Мазок из влагалища под микроскопом
Гормональные нарушения, особенно связанные с дефицитом эстрогенов (женских половых гормонов), – тоже частая причина цистита. Как мы уже говорили в самом начале книги, мочевой пузырь очень чувствителен к недостатку женских гормонов. Иногда даже длительное применение оральных контрацептивов становится причиной частых обострений цистита – в таком случае выздороветь помогает отказ от препаратов.
Цистит также нередко возникает на фоне применения или после отмены некоторых гормональных препаратов, которые используются для лечения эндометриоза, нарушений менструального цикла, стимуляции овуляции или прерывания беременности.
Менопауза – прекращение менструации. В этот период количество и соотношение эстрогенов, а также других гормонов, обеспечивающих нормальный менструальный цикл, меняется: становится тоньше слизистая влагалища, уменьшается тонус мышц, меняется форма половых губ. Все это – дополнительные факторы риска возникновения цистита. Иногда именно при приближении менопаузы женщина впервые сталкивается с воспалением мочевого пузыря. Коррекция гормонального фона, а также местное лечение для восстановления и укрепления слизистой влагалища помогают предотвратить возникновение цистита.
Симптомы менопаузы появляются за несколько лет до прекращения менструации.
Эндометриоз – сложное заболевание, при котором ткань, выстилающая полость матки, разрастается за ее пределами. При этом может нарушаться гормональный фон, возникать сильная боль в области малого таза и спазм мышц, способствующий появлению цистита. Кроме того, часто эндометриоз сочетается с синдромом болезненного мочевого пузыря, который раньше называли «интерстициальный цистит» (из-за похожих на обычный цистит симптомов). Эндометриоз редко, но может поражать и сам мочевой пузырь, вызывая как настоящий цистит, так и имитируя его симптомы. Чаще всего такие проявления совпадают с менструацией. Для установления окончательного диагноза может потребоваться цистоскопия или лапароскопия (если очаги эндометриоза находятся снаружи мочевого пузыря).
С гинекологом важно обсудить особенности интимной гигиены, исключить заболевания вульвы, а также наладить контрацепцию и гигиену секса.
Зачем урологу осмотр на кресле
Уролог обязан осматривать женщин на гинекологическом кресле. Без этого прием считается неполноценным. Даже если:
• у пациентки наблюдаются типичные симптомы;
• на руках есть все анализы;
• она только что от гинеколога, и у нее «все хорошо»;
• все мазки в норме;
• она не ведет половую жизнь;
• у нее много лет нет менструации.
Такой осмотр похож на осмотр гинеколога, но цели у него другие, поэтому обойтись без него невозможно.
Только при осмотре на кресле можно увидеть анатомические особенности, которые могут быть фактором риска развития цистита, а также обнаружить новообразования и воспалительные элементы, которые способны имитировать цистит.
Что видит уролог:
1. Расположение и подвижность мочеиспускательного канала. Неправильное расположение уретры (слишком близко к входу во влагалище или даже на его передней стенке), а также большая подвижность тканей (гипермобильность уретры). Все это – серьезные факторы риска возникновения цистита. Кроме того, даже при правильном расположении могут обнаружиться спайки или рубцы, из-за которых нормально расположенная уретра затягивается внутрь влагалища во время полового акта. Обязательно проводится проба Хиршхорна: врач вводит 1–2 пальца во влагалище и смотрит на то, насколько сместилось отверстие уретры. Иногда уретра располагается близко к входу во влагалище, но спрятана в складках и плотно фиксирована – у таких женщин цистит бывает редко, несмотря на расположение.
Если врач не проводил пробу Хиршхорна, а сразу предложил операцию по переносу уретры – найдите другого специалиста!
2. Образования мочеиспускательного канала. Иногда вокруг уретры образуются кисты и дивертикулы (выпячивания), в которых скапливается моча, слизь и секрет желез. Содержимое таких образований может стать источником инфекции и причиной частых рецидивов цистита. Цистит из-за опорожнения кисты или дивертикула уретры, как правило, случается без видимой причины или после полового акта, без какой-то четкой зависимости от других факторов риска. После опорожнения такой кисты найти ее бывает практически невозможно.
3. Состояние мышц тазового дна. Опущение передней стенки влагалища (когда уретра смещается), мочевого пузыря или матки может вызывать учащенное мочеиспускание, а также быть фактором риска развития цистита. Повышенные тонус и спазм мышц тазового дна часто имитируют это заболевание, вызывая очень похожие симптомы (об этом мы поговорим в отдельной главе).
4. Рефлексы, их наличие и сила. Это важный симптом, который может говорить о нарушении работы нервных центров и миофасциальном синдроме (в таком случае причину болезни выяснить бывает непросто).
5. Воспаление половых органов. Некоторые заболевания вульвы и влагалища по симптомам могут быть очень похожи на воспаление мочевого пузыря, а нарушение микрофлоры влагалища – серьезный фактор риска возникновения цистита. Уролог обязан убедиться, что там все хорошо (или плохо – и учитывать это во время лечения).
6. Возрастные изменения. После наступления менопаузы меняется не только состояние слизистой вульвы и влагалища, но и уретры (мочеиспускательного канала). Она истончается и становится уязвима для бактерий. Кроме того, слизистую уретры могут поражать кожные заболевания – появляться полипы, выворачиваться слизистая оболочка. Эти состояния могут имитировать цистит или быть одной из причин его появления.
Склерозирование (зарастание) уретры при склероатрофическом лихене может затруднять мочеиспускание и быть причиной частого цистита. Вылечиться помогает устранение спаек и восстановление нормального мочеиспускания.
7. Мазок из уретры. В некоторых случаях (достаточно редко) появляется необходимость взять мазок не только из влагалища, но и из отверстия мочеиспускательного канала. Это позволит исключить или подтвердить воспаление уретры, а также выявить половые инфекции.
8. Осмотр желез Скина. Рядом с уретрой открываются небольшие железы, которые выделяют вещество, защищающее женщину от цистита. Иногда эти железы забиваются секретом и воспаляются. Уролог сможет осмотреть их протоки, а иногда даже извлечь содержимое.
9. Геморрой, анальные трещины и другие заболевания соседних органов могут имитировать симптомы цистита. Уролог должен убедиться, что нет необходимости посетить проктолога.
Каким бы странным это ни казалось, общие нервные связи могут вызывать учащенное мочеиспускание при поражении прямой кишки.
Некоторые урологи до сих пор не осматривают женщину на кресле, хотя эта процедура входит в стандарты оказания медицинской помощи и прописана в клинических рекомендациях. Почти 90 % информации о причинах цистита врач получает именно во время такого осмотра.
Выдержка из клинических рекомендаций «Цистит у женщин», 2021 г.
При физикальном обследовании пациентов с циститом выявляется болезненность при пальпации в надлобковой области в проекции мочевого пузыря. При локальном осмотре промежности отмечают наличие или отсутствие высыпаний на слизистой оболочке; кондилом; расположение наружного отверстия уретры по отношению к передней стенке влагалища, наличие зуда, выделений из влагалища и характер выделений (слизистые; гнойные; белые, творожистой консистенции и т. д.)…
…При бимануальном влагалищном исследовании обращают внимание на состояние мочеиспускательного канала (особенно у пациентов с рецидивирующей инфекцией нижних мочевых путей), болезненную пальпацию шейки мочевого пузыря.
Какие анализы мне сдать
Главный анализ, который нужен для установления диагноза «цистит» – общий анализ мочи.
На этом можно было бы и закончить, но, поскольку такой ответ никого не устроит, я продолжу.
Общий анализ мочи – это, как становится ясно из названия, анализ, который показывает состояние мочи в целом.
Он включает основные показатели, по которым можно прямо или косвенно судить о состоянии организма вообще и мочевыделительной системы в частности.
Важно оценивать анализ целиком, а не его отдельные показатели, и соотносить результаты с состоянием человека, который его сдал.
Показатели могут различаться в зависимости от чувствительности реактивов, поэтому норма в бланках разных лабораторий иногда отличается.
Показатели, важные при подозрении на цистит, – это лейкоциты, эритроциты, нитриты, лейкоцитарная эстераза и бактерии.
Остальные показатели тоже учитываются, но не имеют принципиального значения.
• Лейкоциты – показатель воспаления. При цистите их уровень всегда будет повышен, потому что очаг воспаления находится очень близко к моче, и туда попадает большое их количество.
Лейкоциты могут попадать в мочу с наружных половых органов и из почек или появляться при других заболеваниях (например, при ОРВИ с высокой температурой).
• Эритроциты – красные клетки крови. Могут отсутствовать при цистите, а могут обнаруживаться в большом количестве, особенно если среди симптомов есть кровь в моче. Сами по себе (без присутствия лейкоцитов) не являются признаком цистита.
• Лейкоцитарная эстераза – фермент, который выделяют активные лейкоциты при уничтожении бактерий. Повышение его уровня говорит об активности воспалительного процесса. Этот фермент первым появляется в моче при воспалении и может сохраняться даже после снижения уровня лейкоцитов.
• Нитриты – вещества, которые образуются в моче в присутствии некоторых видов бактерий. Являются косвенным признаком наличия в моче живых бактерий (но и отсутствие нитритов не гарантия того, что бактерий в моче нет).
• Бактерии – как правило они присутствуют в моче при цистите (поскольку, как мы помним, именно они его чаще всего и вызывают). Однако отсутствие бактерий в моче (при наличии лейкоцитов) не исключает цистит, а также не гарантирует того, что бактерий нет в мочевом пузыре (они могли погибнуть при транспортировке или не попасть в поле зрения микроскопа при проведении анализа). Если в моче есть бактерии (и даже нитриты), но лейкоциты в норме, то цистита нет – стоит помнить, что моча не стерильна.