Стресс и эффективность технологий искусственного оплодотворения
С точки зрения психологического дистресса очень немногие заболевания могут сравниться с бесплодием — стресс190 в отношениях с близким человеком, эмоциональные проблемы, неспособность сконцентрироваться на работе, отчуждение от друзей и семьи, депрессия191. Поэтому новые методы лечения бесплодия благодаря недавним достижениям в сфере медицинских технологий стали очень важным достижением медицины.
Сегодня перед нами открылся прекрасный новый мир: искусственное оплодотворение; экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО), когда сперма и яйцо встречаются в чашке Петри, а затем оплодотворенные яйцеклетки внедряют в матку женщины; преимплантационный скрининг, который проводится в тех случаях, если у одного из партнеров есть серьезные генетические отклонения; после оплодотворения врачи анализируют ДНК яйцеклеток, и в матку имплантируются только те из них, где нет генетических отклонений. Донорские яйцеклетки, донорская сперма. Инъекции спермы в яйцеклетку, если сперма не может самостоятельно проникнуть через мембрану.
Некоторые формы бесплодия можно устранить сравнительно простыми процедурами, но для лечения других нужны сложные инновационные технологии. Однако с такими технологиями связаны две проблемы. Во-первых, они вызывают очень сильный стресс. Во-вторых, они ужасно дорогие и часто не оплачиваются страховкой, особенно если речь идет о тестировании новейших экспериментальных методов. Много ли молодых пар может позволить себе потратить 10–15 тысяч долларов на каждый цикл в попытках забеременеть? Кроме того, большинство клиник ЭКО находятся рядом с крупными медицинскими центрами, и пациентам часто приходится неделями жить в гостинице, в чужом городе, вдали от друзей и семьи. Некоторые методы генетического скрининга проводятся всего в нескольких клиниках в мире, и к прочим факторам стресса это добавляет долгое ожидание своей очереди.
Но все эти стрессоры бледнеют по сравнению со стрессом, возникающим во время самого процесса. Недели многочисленных, болезненных ежедневных инъекций синтетическими гормонами и гормональными супрессорами, которые часто оказывают негативное влияние на настроение и психическое состояние. Ежедневные анализы крови и сонограммы, постоянные эмоциональные «американские горки» — хорошие сегодня анализы или плохие, сколько фолликул, насколько они большие, каков уровень гормонов в крови? Хирургическая процедура, а потом ожидание: не придется ли проходить через все это снова?
Вторая проблема заключается в том, что успех в этой сфере остается редкостью. Очень трудно оценить, насколько успешны попытки забеременеть естественным путем. Не менее трудно выяснить, каковы показатели успешности для процедур искусственного оплодотворения — в рекламных буклетах клиники редко приводят точные цифры: «Мы не публикуем свои показатели успешности, потому что работаем только с самыми сложными случаями, в результате наши показатели на первый взгляд могут показаться хуже показателей других клиник, которые особо не утруждают себя и берутся только за простые задачи». Поэтому, говорят клиники, нам трудно оценить, каковы ваши шансы на успех. Однако после изнурительного цикла ЭКО шансы все равно остаются небольшими.
Все, о чем мы говорили в этой главе, позволяет предположить, что первая проблема — стресс от процедур ЭКО — создает вторую проблему: низкие показатели успешности. Многие исследователи изучали, влияет ли степень стресса во время прохождения цикла ЭКО на вероятность его благоприятного исхода. Оказалось, что влияет. Почти все исследования показывают, что чем сильнее стресс (его сила определялась по уровню глюкокортикоидов, реакциям сердечно-сосудистой системы на экспериментальный стрессор или по самоотчетам), тем реже цикл ЭКО приводит к успеху. Но некоторые исследования этого не подтверждают. Почему?
С одной стороны, некоторые исследования проводились в течение многих дней или недель, когда женщины уже знали, успешно ли идет процесс; в этих случаях именно симптомы неудачного течения процесса могли вызывать сильную реакцию на стресс, а не наоборот. Даже в тех исследованиях, где уровень стресса измеряется в начале процесса, нужно учитывать, сколько циклов было пройдено до этого. Другими словами, у женщины, переживающей стресс, действительно меньше шансов получить благоприятный результат, но и стресс, и негативный результат могут быть следствием того факта, что она — неудачный кандидат, уже сделала восемь неудачных попыток и подорвала этим свое здоровье.
Другими словами, нужно больше исследований. Если корреляция между стрессом и успешностью методов искусственного оплодотворения подтвердится, можно надеяться, что будут созданы более конструктивные методы лечения, чем советы вроде «старайтесь избегать стрессов, потому что исследования показывают, что это уменьшает шансы на успех ЭКО». А лучше всего, чтобы прогресс в этой области привел к устранению самого главного стрессора, создающего все эти сложности, — а именно бесплодия.
Выкидыш, психогенное прерывание беременности192 и преждевременные роды
Связь между стрессом и самопроизвольным прерыванием беременности известна давно. Еще Гиппократ193 советовал беременным женщинам избегать эмоциональных потрясений. С тех пор эта связь является основанием для самых красивых и романтичных интерпретаций биологии беременности. Анна Болейн считала, что у нее произошел выкидыш после того, как она увидела Джейн Сеймур, сидящую на коленях короля Генриха, а героиня сериала «Ветер перемен» теряет ребенка, испугавшись лошади.
В триллере «Жилец», вышедшем в прокат в 1990 году (он довел эру Рейгана — Буша до логического завершения, заставив нас сочувствовать несчастным владельцам недвижимости, страдающим от происков злонамеренных арендаторов), у владелицы дома в исполнении Мелани Гриффит происходит выкидыш в ответ на психологическое давление со стороны бессовестного квартиросъемщика. А в менее поэтичной и более приземленной сфере повседневной жизни риск выкидыша у женщин увеличивает стресс, связанный с работой, предполагающей высокие требования в сочетании с отсутствием полномочий.
Стресс приводит к выкидышам и у животных. Например, когда ученые по тем или иным причинам (например, для ветеринарного осмотра) ловят беременную самку, живущую в дикой местности или в загоне, или когда самка испытывает стресс из-за транспортировки.
Исследования социальной иерархии у животных, живущих в дикой природе, выявили один особый случай, когда часто происходят стрессогенные выкидыши. У многих социальных видов животных самцы проявляют неодинаковую активность в процессе размножения. Иногда в группе есть только один самец (обычно его называют «хозяином гарема»); иногда самцов много, но право спариваться имеют лишь один или несколько доминирующих самцов194. Предположим, «хозяин гарема» убит или вытеснен другим самцом либо в группу, где несколько самцов, входит новый соперник и занимает первое место в иерархии. Обычно новый доминирующий самец пытается увеличить собственный репродуктивный успех за счет предыдущего лидера. Что делает новый парень? У некоторых видов он пытается уничтожить всех детенышей в этой группе (этот паттерн называют конкурентным детоубийством195, и он наблюдается у многих видов, включая львов и некоторых обезьян), тем самым уменьшая репродуктивный успех предыдущего лидера.
После устранения бывшего лидера у самок пропадает молоко. Вскоре у них происходит овуляция, и они готовы к спариванию с новым доминирующим самцом. Это звучит довольно мрачно и является яркой демонстрацией того, что сегодня хорошо известно большинству эволюционистов; вопреки благостным идеям натуралистов поведение животных редко направлено «на пользу всему биологическому виду». Как правило, они действуют в интересах своего собственного генетического наследия и наследия своих близких родственников. У некоторых видов — например, у диких лошадей и бабуинов — по той же самой логике самцы также систематически нападают на беременных самок, и иногда это вызывает у них выкидыши.
Особенно интересно этот паттерн проявляется у грызунов. Группа самок принадлежит к гарему одного самца. Если из гарема его вытесняет другой самец, то через несколько дней те самки, которые недавно забеременели, не могут имплантировать в матку оплодотворенную яйцеклетку. Примечательно, что такое прерывание беременности не требует физического преследования со стороны самца. Непривычный запах нового «хозяина» вызывает резкое повышение уровня пролактина, и яйцеклетка не приживается. В доказательство этого феномена исследователи могут вызвать его (он называется эффектом Брюса) просто с помощью запаха нового самца. Почему для самки адаптивно прервать беременность, когда на сцену выходит новый самец? Если она этого не сделает, новый «хозяин» уничтожит детенышей. Выбирая меньшее из двух зол, эволюция создала такую реакцию, чтобы по крайней мере сохранить калории, которые были бы потрачены на бесполезную беременность, — лучше ее прервать и овулировать на несколько дней позже196.
Несмотря на всю драматичность эффекта Брюса, стрессогенные выкидыши происходят не так уж часто, особенно у людей. Задним числом легко возложить ответственность за неприятное событие (например, выкидыш) на стресс. Кроме того, часто считается, что причиной выкидыша стала стрессовая ситуация, случившаяся примерно за день до него. На самом деле чаще всего во время выкидыша из тела удаляется эмбрион, который умер уже давно197. Если стрессовое событие и было, то за несколько дней или даже недель до выкидыша, а не накануне.
Но если выкидыши на почве стресса действительно бывают, есть вполне вероятное объяснение того, как это происходит. Поступление крови к эмбриону зависит от кровообращения матери, и все, что уменьшает кровоснабжение ее брюшной полости, уменьшает кровоснабжение эмбриона. Кроме того, сердцебиение плода сильно резонирует с сердцебиением матери, и психологические стимулы, ускоряющие или замедляющие ее сердечный ритм, примерно через минуту вызывают такие же изменения у плода. Это было доказано во многих исследованиях с участием людей и приматов.