279 (2000): R1321. Haidt, J., Rodin, J., “Control and efficacy as interdisciplinary bridges,” Review of General Psychology 3 (2000): 317.
330 Стресс и контроль на рабочем месте: Karasek, R., Theorell, T., Health, Work, Stress, Productivity, and the Reconstruction of Working Life (New York: Basic Books, 1990); Schnall, P., Pieper, C., Schwartz, J., Karasek, R., Schlussel, Y., Devereux, R., Ganau, A., Alderman, M., Warren, K., Pickering, T., “Relationship between job strain, workplace diastolic blood pressure, and left ventricular mass index,” Journal of the American Medical Association 263 (1990): 1929; Steptoe, A., Kunz-Ebrecht, S., Owen, N., Feldman, P., Rumley, A., Lowe, G., Marmot, M., “Influence of socioeconomic status and job control on plasma fibrinogen responses to acute mental stress,” Psychosomatic Medicine 65 (2003): 137. Стресс на работе возникает не везде: Kohn, M., Schooler, C., Work and Personality; An Inquiry into the Impact of Social Stratification (Norwood, N.J.: Ablex, 1983). Музыканты оркестра, испытывающие стресс: Levine, R., Levine, S., “Why they are not smiling: stress and discontent in the orchestral workplace,” Harmony 2 (1996): 15–25.
331 Интересно, что эта статья была написана Сеймуром Левином, одним из авторитетов в этой области, и его сыном Робертом, профессиональным музыкантом, играющим в оркестре.
332 Восприятие происходящего, мешающее или помогающее бабуинам занимать более высокое или более низкое место в иерархии: Sapolsky, R., “Cortisol concentrations and the social significance of rank instability among wild baboons,” Psychoneuroendocrinology 17 (1992): 701 (кортизол — это глюкокортикоид, найденный в крови приматов и людей). Родители детей, больных раком: Wolff, C., Friedman, S., Hofer, M., and Mason, J., “Relationship between psychological defenses and mean urinary 17-hydroxycorticosteroid excretion rates,” Psychosomatic Medicine 26 (1964): 576 (17-гидрокортикоиды — это версии глюкокортикоидов, которые выделяют люди).
333 Использование случайного устрашения среди конкурирующих бабуинов: Silk, J., “Practice random acts of aggression and senseless acts of intimidation: the logic of status contest in social groups,” Evolutionary Anthropology 11 (2002): 221.
334 Изменение как источник стресса, даже если оно полезное: Shively, C., Laber-Laird, K., Anton, R., “Behavior and physiology of social stress and depression in female cynomolgus monkeys,” Biological Psychiatry 41 (1997): 871.
335 Предсказывающая информация не работает в случаее значительного запаздывания: Pitman, D., Natelson, B., Ottenweller, J., McCarty, R., Pritzel, T., and Tapp, W., “Effects of exposure to stressors of varying predictability on adrenal function in rats,” Behavioral Neuroscience 109 (1995): 767; Arthur, A., “Stress of predictable and unpredictable shock,” Psychological Bulletin 100 (1986): 379.
336 Сатирическая газета The Onion высмеяла неточность этой прогностической информации в остроумной статье, в которой Том Ридж, министр национальной безопасности, якобы объявляет о новых уровнях опасности. «Недавно добавлены уровни опасности: оранжево-красный уровень, красно-оранжевый, бордовый, красно-коричневый и уровень цвета охры, — сказал Ридж. — Они приведены в порядке возрастания страха: беспокойство, страх, страх до дрожи, почти парализующий страх и ужас, заставляющий обделаться. Пожалуйста, обратите на это внимание» (The Onion 39, № 7, 26 февраля 2003).
337 Особенности контроля: DeGood, D., “Cognitive control factors in vascular stress responses,” Psychophysiology 12 (1975): 399; Houston, B., “Control over stress, locus of control, and response to stress,” Journal of Personality and Social Psychology 21 (1972): 249; Lundberg, U., and Frankenhaeuser, M., “Psychophysiological reactions to noise as modified by personal control over stimulus intensity,” Biological Psychology 6 (1978): 51.
338 Синдром стресса руководителя и язва у обезьян: специальная и популярная версии знаменитого эксперимента с обезьянами-лидерами могут быть найдены, соответственно в Brady, J., Porter, R., Conrad, D., and Mason, J., “Avoidance behavior and the development of gastroduodenal ulcers,” Journal of the Experimental Analysis of Behavior I (1958): 69, и в Brady, J., “Ulcers in ‘executive’ monkeys,” Scientific American 199 (1958): 95. Профессиональные и популярные критические замечания Вайса по поводу этого эксперимента соответственно в Weiss, J., “Effects of coping response on stress,” Journal of Comparative and Physiological Psychology 65 (1968): 251, и в Weiss, J., “Psychological factors in stress and disease,” Scientific American 226 (1972): 104. Профессиональные критические замечания высказываются также в Natelson, B., Dubois, A., and Sodetz, F., “Effect of multiple stress procedures on monkey gastro-duodenal mucosa, serum gastrin and hydrogen ion kinetics,” American Journal of Digestive Diseases 22 (1977): 888. Ко многим идеям этой главы мы снова обратимся в заключительной главе, посвященной управлению стрессом, и в ней будет даны дополнительные ссылки.
14. Стресс и депрессия
Мы болезненно очарованы необычными болезнями. Они заполняют телесериалы, таблоиды и сочинения подростков, надеющихся когда-нибудь стать врачами. Люди викторианской эпохи, страдающие слоновой болезнью, убийцы с разнообразными расстройствами личности, десятилетние дети с прогерией, слабоумные ученые с аутизмом, каннибалы с куру339. Кто бы устоял? Но когда речь идет об обычном человеческом страдании, то здесь типична глубокая депрессия. Она может представлять угрозу жизни, она может разрушить жизни и разрушать семьи страдающих ею. И она удивительно распространена — психолог Мартин Селигман назвал ее простудой психопатологии. По самым достоверным оценкам, от 5 до 20% людей в какой-то момент своей жизни страдают глубокой, вызывающей потерю трудоспособности депрессией, когда долгое время они вынуждены лечиться в больнице и принимать лекарства340. В течение многих десятилетий ее уровень устойчиво повышался — предполагается, что к 2020 году среди всех жителей Земли депрессия окажется основной причиной инвалидности по медицинским показаниям.
Эта глава немного отличается от предыдущих, где на первый план выдвигалось понятие стресса. Сначала может показаться, что если мы обсуждаем депрессию, то стресс здесь вроде бы и ни при чем. Но на самом деле и то и другое неразрывно связано, и понятие стресса проходит красной нитью через каждую страницу этой главы. Невозможно понять биологические и психологические механизмы глубокой депрессии, не признавая важнейшей роли, которую в этом заболевании играет стресс.
Чтобы начать понимать эту связь, необходимо получить некоторое представление об особенностях этого расстройства. Вначале следует разобраться с проблемой семантики. Мы склонны называть депрессией состояния, типичные для повседневной жизни. У нас бывают сильные или не очень сильные огорчения, некоторое время мы хандрим, а потом все проходит. Но в случае с клинической депрессией все бывает иначе. Один ее признак — хронический характер: симптомы клинической депрессии сохраняются в течение по крайней мере двух недель. Другой симптом — тяжесть состояния: это очень разрушительное расстройство, которое вынуждает людей пытаться покончить с собой; ее жертвы теряют работу, семью и все социальные контакты, потому что не могут вынудить себя встать с кровати, или отказываются пойти к психиатру, потому что считают себя не заслуживающими выздоровления. Это ужасная болезнь, и в этой главе я буду рассказывать именно о глубокой, разрушительной форме депрессии, а не о преходящей меланхолии, которую мы походя именуем «депрессией».
Симптомы341
Определяющая особенность большого депрессивного расстройства — потеря удовольствия. Если бы мне нужно было описать большую депрессию в одном предложении, я описал бы ее как «генетическое/нейрохимическое нарушение, вызываемое мощными факторами окружающей обстановки, характерное проявление которого — неспособность любоваться закатами». Депрессия может быть такой же трагедией, как рак или повреждение спинного мозга. Подумайте о том, чем является наша жизнь. Никто из нас не будет жить вечно, и иногда мы действительно верим в это; наши дни заполнены разочарованиями, неудачами, неразделенной любовью. Но, несмотря на это, каким-то немыслимым образом мы не только преодолеваем проблемы, но даже получаем огромное удовольствие от жизни. Я, например, весьма посредственно играю в футбол, но ничто не удержит меня от того, чтобы два раза в неделю предаваться этому занятию. Неизменно бывают моменты, когда мне удается «посадить в лужу» более искусного игрока, чем я; я задыхаюсь, моя грудь ходит ходуном, я счастлив, время для игры еще есть, и дует ветер, и вдруг у меня начинает кружиться голова — такое чувство благодарности за свое животное существование я испытываю. Что может быть трагичнее, чем болезнь, которая — в соответствии с ее определяющим признаком — отнимает у нас эту способность?
Эта особенность называется ангедония: гедонизм — «погоня за удовольствиями», ангедония — «неспособность испытывать удовольствие» (также часто называемая дисфорией — я буду использовать эти термины попеременно). Ангедония постоянно наблюдается у людей, страдающих депрессией. Женщина только что получила продвижение по службе, к которому давно стремилась; мужчина только что обручился с женщиной своей мечты — и, находясь в депрессии, они скажут, что ничего не чувствуют, что эти события для них на самом деле не важны и что они их не заслуживают. Дружба, достижения, секс, еда, юмор — ничто не может доставить удовольствие.
Это классическая картина депрессии, а недавно проведенное исследование, большая часть которого основана на работе психолога Алекса Зотра из Аризонского университета, показывает, что история здесь еще более сложная. В частности, положительные и отрицательные эмоции — не просто противоположности. Если вы возьмете некие темы и в произвольном порядке в течение дня будете отмечать свои эмоции относительно них, частота позитивного и негативного отношения не будет находиться в обратно пропорциональной зависимости. Обычно не существует тесной связи между тем, насколько ваша жизнь полна сильных положительных эмоций, и тем, насколько она полна сильных негативных эмоций. Депрессия представляет собой состояние, где два эти независимых друг от друга фактора влияния сливаются в одну обратную зависимость — слишком мало положительных эмоций и слишком много отрицательных. Естественно, обратная зависимость — это не хорошо, и большинство современных исследований сосредоточены на вопросах вроде такого: характеризуются ли различные подтипы депрессии скорее отсутствием положительных эмоций или огромным изобилием отрицательных?