Это просто потрясает. Я полагаю, что здесь мы наблюдаем болезнь, обусловленную стрессом. Но некоторые важные вопросы все же остаются без ответа. Например, почему после приблизительно трех приступов большой депрессии прямая связь «стресс — депрессия» нарушается. Это связано с тем, что ритм депрессии становится внутренним и больше не зависит от того, действительно ли вас забрасывает стрессами внешний мир. Почему происходит такая перемена? Сейчас имеется много теорий относительно этой проблемы, но очень мало фактических данных.
Но остается самый главный вопрос: почему в депрессию впадают только некоторые люди? Очевидный ответ — потому что одни подвергаются гораздо большему количеству стрессов, чем другие. Но если отследить историю жизни человека, то выяснится, что не только поэтому. Если человек подвергается ужасным стрессам в детстве, то он навсегда останется более уязвимым для любых последующих стрессов. В этом состоит суть аллостатической нагрузки, когда сильные стрессы приводят к уязвимости и преждевременному изнашиванию организма.
Таким образом, избирательная заболеваемость депрессией может объясняться различиями в количестве стресса и/или истории стрессов. Но даже при одинаковом количестве стрессов и одинаковой их истории одни люди все же более уязвимы, чем другие. Почему некоторые люди с большей готовностью поддаются стрессу?
Чтобы начать понимать это, нужно сформулировать вопрос по-другому. Почему некоторым людям удается избежать погружения в депрессию? Судя по всему, наш мир представляется ужасным местом, и поэтому странно, что какие-то люди вообще способны сопротивляться отчаянию.
Ответ заключается в том, что люди от рождения обладают биологическим механизмом восстановления от последствий стрессов, вызывающих депрессию. Как мы видели, стресс и глюкокортикоиды могут вызвать многие из тех изменений в системе нейротрансмиттеров, которые имеют место при депрессии. Одна из самых заметных выявленных связей состоит в том, что стресс истощает запасы норадреналина382. Никто точно не знает, почему происходит истощение, хотя это, вероятно, имеет некоторое отношение к более активному, чем обычно, потреблению норадреналина (а не к замедлению его выработки).
Очень важно, что стресс не только истощает норадреналин, но он также инициирует постепенный синтез большего количества норадреналина. Одновременно с резким падением содержания норадреналина вскоре после начала стресса мозг начинает вырабатывать главный фермент, участвующий в синтезе норадреналина, — тирозингидроксилазу. И глюкокортикоиды, и, косвенным образом, автономная нервная система играют роль в стимулировании выработки новой тирозингидроксилазы. Основной момент здесь заключается в том, что у большинства людей стресс может вызвать истощение норадреналина, но очень ненадолго. Мы увидим, что подобные механизмы действуют и в отношении серотонина. Таким образом, пока повседневные стрессоры вызывают нейрохимические изменения, связанные с депрессией, а также некоторые из ее симптомов — мы испытываем грусть, — одновременно в нас начинает действовать механизм восстановления. Мы преодолеваем негативные чувства, мы оставляем позади неприятности, мы начинаем видеть перспективу, мы продолжаем жить дальше... и мы выздоравливаем.
Так почему же при одинаковом количестве стрессов и одинаковой их истории в депрессию впадают лишь некоторые люди? Существует резонный ответ на этот вопрос, и количество данных, говорящих в его пользу, все время увеличивается. А состоит он в том, что уязвимость к депрессии объясняется слабой сопротивляемостью стрессорам. Вернемся к открытию различных версий «гена Z», когда одна версия увеличивает риск депрессии, но только в том случае, если вы уже подвергались воздействию сильных стрессоров. Оказалось, что этот ген кодирует белок под названием «транспортер серотонина» (5-гидрокистрипотфан транспортный белок, или 5-ГТТ). Другими словами, он кодирует насос, который вызывает повторное поглощение серотонина из синапса. А такие препараты, как прозак, относящиеся к разряду СИОЗС, воздействуют как раз на серотонин, препятствуя его повторному усвоению. Ага. Кажется, сейчас сразу несколько частей головоломки встанут на свое место. Различные аллельные версии гена 5-ГТТ различаются по степени эффективности удаления серотонина из синапса. А как сюда вписывается стресс? Глюкокортикоиды регулируют количество 5-ГТТ, вырабатываемого этим геном. И, что очень важно, глюкокортикоиды отличаются по тому, насколько хорошо они это делают, в зависимости от того, какая аллельная версия 5-ГТТ гена задействована. Это позволяет нам создать рабочую модель вероятности развития депрессии. Это упрощенная модель, а более реалистичная модель должна включать вероятность гораздо большего количества примеров взаимодействий между генами и стрессорами, чем этот простой пример зависимости между стрессом, глюкокортикоидами и 5-ГТТ383. Но, возможно, происходит нечто вроде этого: появляется мощный стрессор и вызывает некоторые нейрохимические изменения, характерные для депрессии. Чем более долгая история стрессов у вас за плечами, особенно в детстве, тем меньше времени требуется стрессору, чтобы вызвать эти нейрохимические изменения. Но тот же самый сигнал стресса, а именно глюкокортикоиды, меняет синтез норадреналина, прекращает процесс истощения серотонина и т.д., таким образом ставя вас на путь к выздоровлению. Если только ваши гены не препятствуют вам успешно восстанавливаться.384
Это сущность взаимодействия между биологией и опытом. Как указывают исследования, при воздействии достаточно серьезного стрессора фактически все люди впадают в отчаяние. Никакие нейрохимические механизмы восстановления не могут заставить вас сохранять равновесие перед лицом некоторых кошмаров, которые может преподнести жизнь. И наоборот, если в вашей жизни почти нет стрессов, то, даже имея генетическую предрасположенность, вы можете не опасаться депрессии — автомобиль с неисправными тормозами не представляет опасности, если на нем никогда не ездят. Но обычно именно наша реакция на неоднозначные события, которые подбрасывает нам жизнь, и биологические механизмы, обусловливающие как нашу подверженность депрессии, так и способность восстанавливаться, определяют, кто из нас становится жертвой этой ужасной болезни.
339 Нейровирусная инфекция в Новой Гвинее. — Примеч. пер.
340 От 5 до 20% населения страдает от тяжелой депрессии: Robins, L., Helzer, J., Weissman, M., Orvaschel, H., Gruenberg, E., Burke, J., and Regier, D., “Lifetime prevalence of specific psychiatric disorders in three sites,” Archives of General Psychiatry 41 (1984): 949; Weissman, M., and Myers, J., “Rates and risks of depressive symptoms in a United States urban community,” Acta Psychiatrica Scandinavica 57 (1978): 219; Helgason, T., “Epidemiological investigation concerning affective disorders,” in Schor, M., and Stromgren, M., eds., Origin, Presentation and Treatment of Affective Disorders (London: Academic Press, 1979): 241. Еще более высокие показатели в Klerman, G., Weissman, M., “Increasing rates of depression,” Journal of the American Medical Association 261 (1989): 2229. Вторая главная причина нетрудоспособности: Science 288: 39.
341Хорошие описания симптомов, выявленных у разных депрессивных подтипов, можно найти в книге Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-III-R), 3d ed., rev. (Washington, D.C.: American Psychiatric Association, 1987). Также см. Gold, P., Goodwin, F., and Chrousos, G., “Clinical and biochemical manifestations of depression: relation to the neurobiology of stress,” New England Journal of Medicine 319 (1988): 348. Положительные и отрицательные эмоции — это не просто противоположности: Zautra, A., Emotions, Stress and Health (New York: Oxford University Press, 2003).
342 Немного статистики самоубийств: женщины в состоянии депрессии склонны совершать попытку самоубийства чаще, чем мужчины; мужчины склонны чаще доводить такие попытки до конца. В группе наибольшего риска — одинокие белые мужчины старше 65 лет, естественно, имеющие доступ к оружию. “Spirit of the age,” The Economist (18 December 1998): 113. Кто подвержен риску депрессии: Whooley, M., and Simon, G., “Managing depression in medical outpatients,” New England Journal of Medicine 343 (2000): 1942.
343 Классическое рассмотрение депрессии как когнитивного расстройства см. в Beck, A., Cognitive Therapy and the Emotional Disorders (New York: International Universities Press, 1976).
344 Вегетативные симптомы: для первого отчета об изменениях сна у многих страдающих депрессией: Diaz-Guerrero, R., Gottlieb, J., and Knott, J., “The sleep of patients with manic-depressive psychosis, depressive type: an electroencephalographic study,” Psychosomatic Medicine 8 (1946): 399. Также см. Coble, P., Foster, F., and Kupfer, D., “Electroencephalographic sleep diagnosis of primary depression,” Archives of General Psychiatry 33 (1976): 1124; Gillin, J., Duncan, W., Pettigrew, K., Frankel, B., and Snyder, F., “Successful separation of depressed, normal and insomniac subjects by EEG sleep data,” Archives of General Psychiatry 36 (1979): 85. Уровни кортизола (глюкокортикоида) повышаются у многих страдающих депрессией; раннюю демонстрацию этого факта см. в Sachar, E., “Neuroendocrine abnormalities in depressive illness,” in Sachar, E., ed., Topics of Psychoendocrinology (New York: Grune and Stratton, 1975): 135. Более современный обзор см. в Sapolsky, R., and Plotsky, P., “Hypercortisolism and its possible neural bases,” Biological Psychiatry 27 (1990): 937.
345 Проблемы с памятью при депрессии: Austin, M., Mitchell, P., Goodwin, G., “Cognitive deficits in depression,” British Journal of Psychiatry 178 (2001): 200.
346 Депрессивная симптоматология может следовать циклическим моделям; классическую демонстрацию этого факта можно найти в Richter, C., “Two-day cycles of alternating good and bad behavior in psychotic patients,”