Archives of Neurology and Psychiatry 39 (1938): 587. Хороший обзор сезонных аффективных расстройств (САР) см. в Rosenthal, N., Sack, D., Gillin, C., Lewy, A., Goodwin, F., Davenport, Y., Mueller, P., Newsome, D., and Wehr, T., “Seasonal affective disorder,” Archives of General Psychiatry 41 (1984): 72. Демонстрации использования светотерапии для лечения больных САР см. Rosenthal, N., Sack, D., Carpenter, C., Parry, B., Mendelson, W., and Wehr, T., “Antidepressant effects of light in seasonal affective disorder,” American Journal of Psychiatry 142 (1985): 163; Wehr, T., Jacobsen, F., Sack, D., Arendt, J., Tamarkin, L., and Rosenthal, N., “Phototherapy of seasonal affective disorder,” Archives of Gen eral Psychiatry 43 (1986): 870. Клетки сетчатки глаза направляют информацию лимбической системе: Barinaga, M., “How the brain’s clock gets daily enlightenment,” Science 295 (2002): 955.
347 Нейрохимия депрессии — это обширная тема, по которой написано много статей, причем многие из них противоречат друг другу. Авторитетное и вполне доступное рассмотрение недоразумений по поводу того, вызвана ли проблема норадреналином, дофамином или серотонином, и связана ли она с наличием слишком большого или слишком малого количества нейротрансмиттеров или слишком большого или слишком малого количества рецепторов, см. Kandel, E., “Disorders of mood,” in Kandel, E., Schwartz, J., and Jessell, T., eds., Principles of Neural Sciences, 3d ed. (New York: Elsevier, 1991). Отличное и доступное введение в тему нейротрансмиттеров можно найти в Barondes, S., Molecules and Mental Illness (New York: Scientific American Library, W.H. Freeman, 1993).
348 Наблюдающийся сегодня ажиотаж вокруг зверобоя получил некоторое признание в консервативных научных кругах. Зверобой препятствует захвату серотонина, дофамина и норадреналина и, по всей видимости, является почти таким же эффективным антидепрессантом, как прозак. Кроме того, у людей, которые не принимают других препаратов, зверобой вызывает меньше побочных эффектов, чем СИОЗС. Однако также увеличивается количество доказательств того, что он может значительно уменьшать эффективность многих других лекарств. Зверобой как эффективное средство: DiCarlo, G., Borrelli, F., Ernst, E., Izzo, A., “St. John’s wort: Prozac from the plant kingdom,” Trends in Pharmacological Sciences 22 (2001): 292. Зверобой, подрывающий эффективность других видов медикаментозного лечения: Vogel, G., “How the body’s ‘garbage disposal’ may inactivate drugs,” Science 291 (2001): 35.
349 Краткий рассказ о ЭСТ: немногие медицинские процедуры нашего времени имеют более плохой общественный имидж. В прошлом ЭСТ предполагал использование количества электричества, достаточного для того, чтобы причинить вред мозгу и вызвать потерю памяти, а также вызвать конвульсии, способные привести к телесным повреждениям. Гораздо хуже то, что использование ЭСТ для всех видов проблем, кроме непреодолимой депрессии, — бихевиоральных расстройств, подростковой преступности и т.п. — имело привкус медико-политического контроля и наказания. Однако сейчас ЭСТ выполняется совсем иначе — используется намного меньше электричества, и нет никаких свидетельств того, что современная форма ЭСТ вызывает повреждение мозга или потерю памяти. Более того, люди теперь обычно успокаиваются во время сеансов ЭСТ, что практически исключает опасность получения физических травм вследствие конвульсий. Но важнее всего то, что при правильном осуществлении ЭСТ может спасти человеку жизнь. Для людей, которые лечились разными методами психотерапии, принимали все известные антидепрессанты или перепробовали и то и другое, но при этом продолжали находиться в глубочайшей депрессии, ЭСТ может быть единственным из известных методов, способным вернуть их к нормальной жизни. Она может оказаться чрезвычайно полезной процедурой, и многие люди, ранее страдавшие депрессией, излечились благодаря ей. Обсуждение истории ЭСТ и ее безопасного применения в наше время см. в Fink, M., “Convulsive therapy: fifty years of progress,” Convulsive Therapy I (1985): 204. Механизмы действия ЭСТ: некоторые статьи, показывающие воздействие ЭСТ на многие рецепторы норадреналина и родственных нейрорансмиттеров: Kellar, K., and Stockmeier, C., “Effects of electroconvulsive shock and serotonin axon lesions on beta-adrenergic and serotonin-2 receptors in rat brain,” Annals of the New York Academy of Sciences 462 (1986): 76; Chiodo, L., and Antelman, S., “Electroconvulsive shock: progressive dopamine autoreceptor subsensitivity independent of repeated treatment,” Science 210 (1980): 799; Reches, A., Wagner, H., Barkai, A., Jackson, V., Yablonskaya-Alter, E., and Fahn, S., “Electroconvulsive treatment and haloperidol: effects on pre- and postsynaptic dopamine receptors in rat brain,” Psychopharmacology 83 (1984): 155. Devan, D., Dwork, A., Hutchinson, E., Bolwig, T., Sackeim, H., “Does ECT alter brain structure?” American Journal of Psychiatry 151 (1994): 957. Также см.: Fink, M., Electroshock: Restoring the Mind (New York: Oxford University Press, 1999).
350 Проводящие пути удовольствия в мозге; историю изучения этой области одним из двух ее первопроходцев см. в Milner, P., “The discovery of self-stimulation and other stories,” Neuroscience and Biobehavioral Reviews 13 (1989): 61. Другой общий обзор этой темы см. в Routtenberg, A., “The reward system of the brain,” Scientific American (November 1978). Демонстрацию того, что такая стимуляция проводящих путей способна обеспечивать большее подкрепление, чем пища, можно найти в Routtenberg, A., and Lindy, J., “Effects of the availability of rewarding septal and hypothalamic stimulation on bar pressing for food under conditions of deprivation,” Journal of Comparative and Physiological Psychology 60 (1965): 158. Раннее исследование роли норадреналина в проводящих путях удовольствия см. в Stein, L., “Effects and interactions of imipramine, chlorpromzaine, reserpine, and amphetamine on self-stimulation: possible neurophysiological basis of depression,” in Wortis, J., ed., Recent Advances in Biological Psychiatry, vol. 4 (New York: Plenum, 1962): 288. Это исследование показало, что исчерпание запасов норадреналина у крысы ослабляет самостимулирование проводящих путей удовольствия. В последние годы в этой области произошел отказ от рассмотрения норадреналина в качестве главного нейротрансмиттера проводящих путей удовольствия, подобно тому как произошел отказ от признания его единственным виновником депрессии. Нейротрансмиттер под названием дофамин выходит на передний край в качестве первого среди равных трансмиттеров, участвующих в подаче сигнала об удовольствии. Это имеет определенный смысл, так как кокаин воздействует главным образом на дофаминовые синапсы. Однако, хотя норэпинофрин, вероятно, является не самым важным нейротрансмиттером восприятия удовольствия, нарушение норадреналинового регулирования в этой части мозга с большой вероятностью может иметь разрушительные последствия. При рассмотрении того, как разные нейротрансмиттеры используются во многих синаптических этапах этих проводящих путей удовольствия, может помочь следующая аналогия: длинная якорная цепь может состоять из звеньев, изготовленных как из более, так и из менее прочных материалов, но при этом разрыв цепи в любом месте вызовет серьезные проблемы, и норадреналиновое звено может оказаться именно тем местом, где произойдет разрыв. Этот вопрос рассматривается в Milner, P., “Brain-stimulation reward: a review,” Canadian Journal of Psychology 45 (1991): 1. Обзор литературы о проводящих путях удовольствия и самостимулировании у людей можно найти в Heath, R., “Electrical self-stimulation of the brain in man,” American Journal of Psychiatry 120 (1963): 571.
351 Поскольку мозг не чувствителен к боли, многие операции подобного рода проводятся, когда пациент бодрствует (кожу на голове, конечно, обезболивают). Нечувствительность мозга к боли оказалась на руку врачам, потому что до появления современных методов визуализации врачи должны были поддерживать контакт с пациентом, чтобы получать от него обратную связь. Поместите электрод в мозг, стимулируйте — и пациент дернет рукой. Продвиньте электрод чуть глубже, стимулируйте — и пациент дернет ногой. Быстро сверьтесь со своей дорожной картой мозга, определите свое местонахождение, продвиньтесь на пару сантиметров глубже, поверните налево за третий нейрон, и вот она — опухоль. Вот такая вещь.
352 Субстанция Р действует как антидепрессант: Bondya, B., Baghaia, T., Minova, C., Schulea, C., Schwarza, M., Zwanzgera, P., Rupprechta, R., Mullera, H., “Substance P serum levels are increased in major depression: preliminary results,” Biological Psychiatry 53 (2003): 538. Также обсуждается в Fava, M., Kendler, K., “Major depressive disorder,” Neuron 28 (2000): 335.
353 Что еще меняется после этой операции? Если кора больше не может посылать абстрактные мысли в остальную часть мозга, человек должен потерять способность не только к абстрактному страданию, но также к абстрактному удовольствию, и именно это и происходит; но такие операции делают только пациентам, полностью выведенным из строя болезнью, тем, кто проводит десятилетия в парке какой-нибудь государственной больницы, трясясь и сжимаясь в оцепенении и с определенной регулярностью предпринимая слабые попытки покончить с собой.
354 Обсуждение аргументов против и на удивление большого числа аргументов за, касающихся цингулотомии (и всестороннее рассмотрение споров по поводу хирургического лечения психических заболеваний) см. в Konner, M., “Too desperate a cure?” originally published in The Sciences (May 1988): 6; reprinted in Konner, M., Why the Reckless Survive (New York: Viking Penguin, 1990). Специальное обсуждение результатов цингулатомий см. в Ballantine, H., Bouckoms, A., Thomas, E., and Giriunas, I., “Treatment of psychiatric illness by stereotactic cingulotomy,”