Утром 14 декабря пациента впервые за время болезни осмотрел его личный врач Джеймс Крейк в сопровождении двоих коллег. Недолго думая, они повторили кровопускание, выпустив пол-литра. По прошествии короткого времени процедура снова повторилась, был выпущен такой же объем крови, а днем – еще литр. Несложно подсчитать, что 14 декабря, на второй день болезни, Джордж Вашингтон потерял около 2300 миллилитров крови! Современные рекомендации по лечению пневмонии включают в себя не выведение жидкости из организма, а, наоборот, восполнение объема циркулирующей крови с помощью солевых растворов. Дело в том, что в результате одышки, потоотделения и образования мокроты организм больного теряет много влаги. Кровопускание резко усугубляет течение заболевания из-за сгущения крови, потери факторов иммунитета, а главное – кислородного голодания тканей.
К вечеру 14 декабря пациенту стало хуже, а врачи… опять провели кровопускание, теперь уже последнее. Кровь была темной (кислородное голодание!) и густой (сгущение после большой кровопотери!). Медики применили некоторые другие медицинские средства вроде присыпания горла порошком из шпанской мушки, но улучшения ненаступило, и в ночь на 15 декабря Джордж Вашингтон умер.
Справедливости ради надо сказать, что пневмония, поразившая Д. Вашингтона, была весьма тяжелой. Велика вероятность, что и без кровопускания она закончилась бы фатально: об этом свидетельствуют одышка и сильная слабость пациента, появившиеся еще до этой процедуры. Но надежда на выздоровление была убита именно ею. Врачи, «лечившие» Д. Вашингтона, вызвали массивную кровопотерю – именно так в настоящее время классифицируется потеря около половины объема циркулирующей крови (у среднестатистического человека циркулирует пять литров крови, а Вашингтон лишился почти трех). При отсутствии адекватной помощи такое состояние неминуемо приводит к смерти.
Итак, кровопускание может привести к трагичным последствиям. Так почему этот методбыл настолько популярен на протяжении тысячелетий? Очевидно, что при некоторых состояниях кровопускание помогало, причем действовало поистине чудесным образом.
Вот как это описано в книге «Остров сокровищ» Р. Л. Стивенсона.
Я вбежал и увидел капитана, который во всю свою длину растянулся на полу. Мать, встревоженная криками и дракой, сбежала вниз мне на помощь. Мы приподняли голову капитана. Он дышал очень громко и тяжко. Глаза его были закрыты, лицо побагровело… Я принес рому и попытался влить ему в рот. Но сильные челюсти его были сжаты как железные. К счастью, дверь отворилась и вошел доктор Ливси, приехавший навестить моего больного отца.
Он взял ланцет и вскрыл вену. Много вытекло у капитана крови, прежде чем он открыл глаза и обвел нас мутным взглядом. Он узнал доктора и нахмурил брови. Потом заметил меня и как будто несколько успокоился.
Мы видим, что кровопускание помогло привести в сознание человека, который, казалось, умирал. Герой книги был сражен транзиторной ишемической атакой – именно так с позиций современной медицины можно назвать это состояние. Вероятно, заболевание возникло на фоне гипертонической болезни, осложнившейся гипертоническим кризом. Кровопускание позволило снизить артериальное давление, в результате чего пациенту стало лучше. Здесь эта процедура зарекомендовала себя с самой лучшей стороны. Как знать, если бы Билли Бонс прекратил употреблять алкоголь и нервничать, то прожил бы еще какое-то время! Однако этого не случилось: вскоре старый пират скончался от инсульта. Второго удара он не пережил, как и предсказывал доктор Ливси.
Да, возможности медицины были именно таковы. Заболевания, вызванные увеличением объема жидкости в организме, временно облегчали кровопусканием. Гипертонический криз или острую сердечную недостаточность можно вылечить с помощью кровопускания. Помните, что основанием для кровопускания Д. Вашингтону явилось появление одышки? Вот и разгадка мотива действий врачей: одышку вследствие поражения легочной ткани они приняли за проявление сердечной недостаточности! Сердечную недостаточность действительно можно облегчить кровопусканием, именно поэтому они так упорно повторяли эту бесполезную при пневмонии процедуру.
Медицина с тех пор шагнула далеко вперед. Изобретены мочегонные средства, позволяющие добиться тех же положительных эффектов, что и кровопускание, но безопасным способом. Как тут не вспомнить афоризм Н. И. Пирогова, который утверждал: «Хирургия – это позор для медицины». Великий хирург имел в виду, что при грамотном терапевтическом лечении необходимость в операциях просто отпадает. Как мы видим, мочегонные средства вполне заменили опасную и в большинстве случаев вредную процедуру кровопускания.
В настоящее время считается, что гипертоническая болезнь практически всегда требует назначения мочегонных. Диуретики вызывают выведение из организма натрия и воды, снижая тем самым объем жидкости в организме, что чрезвычайно эффективно понижает АД.
Я решил начать обзор препаратов, снижающих давление, еще и по той причине, что назначаю их почти всем гипертоникам, что неизменно дает положительный эффект.
Если бы мне предложили оставить только одно средство для того, чтобы оказывать помощь пациентам, страдающим гипертонической болезнью, это был бы мочегонный препарат. Возможно, гипотиазид: им легче маневрировать в лечении, хотя в реальной жизни я назначаю его не так часто – есть более безопасные и легко переносимые препараты мочегонного действия. С помощью только и исключительно мочегонных медикаментов можно помочь практически всем гипертоникам если не полностью нормализовать давление, то хотя бы существенно его понизить.
Существует несколько классификаций мочегонных средств. Не вдаваясь в ненужные читателям подробности, надо упомянуть, что есть тиазидные диуретики, петлевые и калийсберегающие.
К тиазидным относятся гидрохлортиазид (торговое название гипотиазид), хлорталидон и индапамид (торговые названия индапамаид, индап, арифон). Именно тиазидные диуретики чаще всего используются для лечения неосложненной гипертонической болезни.
Петлевые диуретики – это торасемид (торговые названия торасемид, диувер, бритомар) и фуросемид (лазикс). Чаще всего их назначают при гипертонической болезни, сочетающейся с почечной или сердечной недостаточностью и отечным синдромом.
Фуросемид – сильный и быстродействующий мочегонный препарат, который применяется для оказания экстренной помощи при отеке легких или очень высоком повышении давления, которое явилось следствием перегрузки организма жидкостью. Подробнее об этом написано в следующем разделе, в главе 29, посвященной лечению гипертонического криза.
Для того чтобы усилить действие фуросемида в экстренной ситуации, существует такой способ: примерно через полчаса после его приема к пояснице прикладывают грелку, усиливая тем самым кровоснабжение почек. Напомню, середина почки находится на уровне последнего, 12-го ребра. Мои пациенты неоднократно рассказывали мне, что при подобном способе использования фуросемид действует намного сильнее.
Критерием действия фуросемида является отхождение значительного количества мочи (от литра и более). Именно поэтому никогда нельзя заранее сказать, какую дозу надо принять для достижения оптимального эффекта.
Калийсберегающие препараты – это спиронолактон (верошпирон) и эплеренон (инспра, риолма). Они используются как средства резерва, если не удается добиться эффекта с помощью других гипотензивных препаратов, а также для лечения сопутствующей сердечной недостаточности и гипокалиемии (снижения содержания калия в крови).
Считается, что диуретики особенно показаны следующим категориям пациентов:
● пожилым больным;
● пациентам, длительно страдающим гипертонией;
● женщинам, особенно в постменопаузе;
● людям, страдающим ожирением;
● пациентам с хроническими заболеваниями почек, осложнившимися почечной недостаточностью.
Таким образом, пользуясь методом исключения, можно сказать, что мочегонные не нужны молодым худощавым мужчинам со здоровыми почками, недавно заболевшим гипертонией. Эта категория пациентов встречается довольно редко. Всем остальным категориям гипертоников прием диуретиков показан. Естественно, перед их назначением учитываются и противопоказания.
Есть еще одно правило в лечении пациентов с гипертонией.
Если пациент регулярно принимает предписанное ему лечение, но показатели АД не пришли в норму, то первый вопрос, который надо рассмотреть: достаточная ли доза мочегонного препарата ему назначена?
Не назначен ли мочегонный препарат (считается, что это разумеется само собой), а в достаточной ли дозе!
Можно посмотреть на проблему и с другой стороны: а что, если все-таки не назначать препараты этой группы? Несколько раз в жизни я оказывался в ситуации, когда пациенты категорически отказывались от мочегонных.
Один из моих пациентов работает на своей машине, развозя рабочих на стройки. Опасаясь не успеть добежать до туалета, он избегал приема мочегонных. Дело дошло до того, что он принимал четыре разных препарата в максимальных дозах, но это не приносило желаемого результата. После того как он все же согласился на прием мочегонного, три препарата удалось отменить, а четвертый оставить в половинной дозировке.
Здесь уместно начать разговор о том, всегда ли прием мочегонных приводит к учащенному и обильному мочеиспусканию. В ряде случаев пациенты вообще не замечают, что принимают диуретик. И на вопрос, не забывают ли они пить мочегонное, отвечают: «А разве я его принимаю?» Иными словами, просто не фиксируют на этом внимания. Количество мочи возрастает постепенно, вызывая небольшое увеличение каждой порции, что не меняет образа жизни и не приносит дискомфорта. Другая группа пациентов замечает мочегонное действие лишь в начале приема препарата. Потом лишняя жидкость выводится из организма, и все идет как обычно. Некоторые больные рассказывали, что на фоне приема диуретиков у них даже уменьшалось количество ночных походов в туалет: вся лишняя жидкость выходила днем. Справедливости ради надо сказать, что есть и те, кто отмечает учащенное мочеиспускание на всем протяжении приема препаратов. Однако, как правило, люди готовы терпеть такое небольшое неудобство, видя, что это позволяет им поддерживать в норме артериальное давление.