Некоторые пациенты возражают против приема диуретиков, мотивируя это нормальным объемом суточной мочи и даже слишком частыми позывами в туалет. Возражу: естественно, если нет тяжелой почечной недостаточности, так и бывает. В противном случае мочегонные уже не нужны – требуется гемодиализ. Действие мочегонных не ограничивается выведением из организма жидкости. Второй, не менее важный эффект применения препаратов этой группы – выведение из организма натрия, который способствует повышению тонуса сосудов. Есть и другие механизмы гипотензивного действия мочегонных, о которых говорить подробно нет смысла.
Следует сказать несколько слов о режиме приема мочегонных препаратов. Раньше считалось, что можно раз в неделю принять сильный препарат, например фуросемид, чтобы потом всю неделю отдыхать от этих таблеток. В настоящее время врачи придерживаются такого мнения: лучше ежедневно принимать более слабый препарат, чем редко, но сильный. Регулярная стимуляция почек полезнее, чем однократное форсирование. Существуют лекарственные формы, обеспечивающие длительное постепенное высвобождение препарата и, соответственно, круглосуточную стимуляцию почек.
Что касается целесообразности приема препаратов калия одновременно с мочегонными, это зависит от конкретного диуретика. Фуросемид или гипотиазид иногда требуют одновременного назначения панангина или аспаркама, чтобы не спровоцировать возникновение аритмии или мышечной слабости. Калийсберегающие лекарственные средства (триампур, верошпирон, эплеренон и некоторые другие) можно и нужно принимать без калия. При одновременном назначении препаратов из группы сартанов или ингибиторов АПФ вопрос решается индивидуально, так как они задерживают калий в организме и дополнительное его назначение может оказаться излишним. В некоторых случаях делают анализ крови на калий, чтобы ответить на этот вопрос.
Мочегонные обычно принимают утром натощак. Исключение составляют диувер и верошпирон: прием после завтрака обеспечивает наилучший эффект.
Часто встречается такой побочный эффект мочегонных, как повышение концентрации в крови мочевой кислоты, что ограничивает назначениеэтих препаратов при подагре. Ревматологи, которые занимаются лечением подагры, как правило, не рекомендуют прием диуретиков, не предлагая ничего взамен. Мой опыт показывает, что такие вопросы решаются индивидуально. В инструкции к мочегонным всегда написано, что подагра является относительным противопоказанием, а не абсолютным.
Вообще надо помнить, что побочные эффекты развиваются обычно при приеме максимальных доз препаратов, которые, кстати, назначаются довольно редко. Используя незначительную дозу слабого мочегонного, опасаться нечего.
В своей практике мне приходилось сталкиваться с избыточным снижением АД после длительного курса небольших доз мочегонных. Лечится это относительно просто: на некоторое время прекращается прием именно этих лекарств, и давление нормализуется само собой. Чтобы не допустить такого явления, необходимо регулярно измерять давление, а не ориентироваться на свое самочувствие. Спохватиться можно слишком поздно, когда препарат уже проявит излишнее гипотензивное действие.
Мочегонные препараты не следует принимать для похудения! Удивительно, но до сих пор находятся люди (и их немало: в интернете значительная часть запросов на мочегонные средства соседствует с запросом «для похудения»), не страдающие никакими заболеваниями, но регулярно принимающие мочегонные, в том числе сильные. Увы, мне приходилось видеть весьма тяжелые последствия такого безответственного самолечения.
Однажды ко мне в реанимацию привезли 40-летнюю пациентку в состоянии комы. Был диагностирован ишемический инсульт, что нехарактерно для женщин такого возраста. Поскольку я не мог опросить пациентку (она была без сознания), то для выяснения обстоятельств, предшествовавших заболеванию, вышел в интернет и довольно быстро нашел ее аккаунт в одной из социальных сетей. Пациентка рассказывала там, что с целью снижения излишнего веса (в действительности она не была полной) она ходила в спортзал, принимая при этом сильное мочегонное. Спасти ее не удалось – через трое суток она скончалась. Самолечение украло у нее лет 30 активной жизни.
Прием мочегонных может вызвать сгущение крови, что в совокупности со склонностью к образованию тромбов, а иногда и без таковой, способно повлечь за собой тромбообразование в сосудах, питающих головной мозг, что и приводит к инсульту.
Надо вспомнить и о другом часто встречающемся побочном эффекте мочегонных. Они нередко вызывают судороги, особенно в ногах. Не все судороги, конечно, связаны с приемом диуретиков (очень часто это следствие поясничного остеохондроза), но бывает и такое. Мой опыт показывает, что при появлении судорог в ногах требуется уменьшить дозу препарата либо перейти на более легкий. Иногда помогает дополнительное назначение Магне В6 или его аналогов. Если они помогают, принимать их можно долго, посоветовавшись, конечно, с лечащим врачом.
Другие побочные эффекты – появление сухости во рту, снижение концентрации магния, натрия, кальция и т. д. – при соблюдении дозировки встречаются редко.
Глава 11Ингибиторы АПФ
Прежде чем говорить о препаратах из группы ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) и блокаторов рецепторов к ангиотензину (БРА), нужнообъяснить, как устроена система регуляции артериального давления в нашем организме.
Как вы помните, уровень артериального давления зависит от силы и частоты сердечных сокращений, тонуса сосудов и объема циркулирующей жидкости. При гипертонической болезни в организме обычно увеличивается концентрация вещества, которое называется ангиотензин II. Избыточное его количество токсично, следовательно, надо постараться снизить его всеми возможными способами. Выработка ангиотензина II происходит в несколько этапов:
● печень вырабатывает белок, который называется ангиотензиноген;
● почки вырабатывают белок ренин, который, взаимодействуя с ангиотензиногеном, превращает его в ангиотензин I;
● ангиотензинпревращающий фермент соединяется с ангиотензином I, преобразуя его в ангиотензин II;
● ангиотензин II – это и есть вещество, повышающее артериальное давление за счет:
○ прямого сосудосуживающего эффекта (повышает тонус сосудов);
○ препятствия выделению жидкости (увеличивая объем циркулирующей крови);
○ стимуляции выработки других гормонов (норадреналина, вазопрессина, альдостерона), которые также повышают тонус сосудов и увеличивают силу и частоту сердечных сокращений.
Кроме того, избыточное количество ангиотензина II стимулирует рост жировой ткани, усиливает чувство жажды, увеличивает потребность в соли.
Следовательно, предотвратив выработку ангиотензина II либо как-то иначе нейтрализовав его действие, можно снизить артериальное давление, воздействуя на все три механизма его повышения. Для этого и предназначены препараты из группы иАПФ и БРА.
Ингибиторы АПФ (их еще называют «прилы», так как название каждого препарата из этой группы оканчивается на – прил) препятствуют образованию ангиотензина II.
Сартаны (названия всегда оканчиваются на – сартан) тормозят негативное влияние на организм уже образовавшегося ангиотензина II.
Информация, с которой вы только что ознакомились, с трудом воспринимается неспециалистами, однако спешу успокоить: вам совсем не обязательно знать точный механизм действия препаратов, о которых пойдет речь далее. Главное – понять, что современная медицина способна повлиять на тонкие механизмы регуляции артериального давления в организме человека, что позволяет добиться невиданных ранее успехов в лечении не только гипертонической болезни, но и сопутствующих заболеваний.
Первый препарат из группы ингибиторов АПФ тепротид синтезировали в 1971 году из яда гремучей змеи. Как и первые мочегонные средства, он не был удачным по точно таким же причинам: токсичность и невозможность использования в виде таблеток; в клинической практике тепротид применялся только путем внутривенных вливаний – чрезвычайно неудобный способ!
В 1975 году синтезировали каптоприл. Его уже выпускали в виде таблеток; продолжительность действия позволяла ограничиться двух-трех-разовым приемом в течение суток. Стоимость создания этого препарата оказалась чрезвычайно высокой. Расходы составили сумму, достаточную для постройки авианосца. Но препарат полностью оправдал расходы: помимо безопасного снижения артериального давления, он обладал множеством дополнительных эффектов, которые нельзябыло связать только с гипотензивным действием. Рассказ об этом далее.
Каптоприл (обычно под торговым названием капотен) активно назначается по сей день. Его используют как для базовой терапии гипертонической болезни, так и для оказания скорой помощи при гипертоническом кризе.
В группу ингибиторов АПФ входят также эналаприл, периндоприл, фозиноприл, рамиприл и многие другие. На данный момент синтезировано более 50 препаратов группы ингибиторов АПФ, и их список регулярно пополняется. Знать все читателю необязательно, достаточно понимать, зачем врачи назначают эти лекарства, каковы показания для них и в каких случаях они могут быть полезны.
● Гипертоническая болезнь, в том числе вторичная. Ингибиторы АПФ показаны практически всем пациентам, страдающим гипертонической болезнью. Они обладают высокой эффективностью, исключительно хорошей переносимостью, а главное – существенно улучшают прогноз: не просто снижают давление, но и предотвращают сердечно-сосудистые осложнения. Чаще всего первый препарат, который назначают при только что выявленной гипертонии, – именно ингибитор АПФ. При недостаточной эффективности его комбинируют с мочегонным. Такая схема позволяет нормализовать давление у подавляющего большинства больных.