● Хроническая сердечная недостаточность. Это нарушение насосной функции сердца, возникающее после перенесенного инфаркта миокарда, при пороках сердца, кардиомиопатиях и просто длительно протекающей нелеченой гипертонической болезни. Главный симптом сердечной недостаточности – одышка. Применение ингибиторов АПФ позволяет не только бороться с главным проявлением сердечной недостаточности, но и существенно продлевать жизнь пациентам. Это свойство препаратов данной группы известно с конца 80-х годов ХХ века, когда состоялось одно из первых клинических исследований эналаприла. Пациентов, страдающих тяжелой сердечной недостаточностью, разделили на две группы. Пациенты первой группы получали эналаприл. Второй группе было назначено плацебо («пустышка» под видом таблетки). Предполагалось, что исследование продлится в таком формате пять лет. Однако уже через год это сочли неэтичным. Пациенты, принимавшие эналаприл, чувствовали себя настолько лучше, чем получавшие плацебо, что продолжать эксперимент просто не представлялось возможным. В итоге обеим группам был назначен эналаприл, что позволило существенно продлить жизнь всем больным, участвовавшим в исследовании. Интересно, что больные, получавшие эналаприл с самого начала, на протяжении всего исследования чувствовали себя лучше, чем присоединившиеся к приему через год. Это дополнительный аргумент в пользу раннего начала лечения. Считается, что эналаприл увеличивает продолжительность жизни пациентов с сердечной недостаточностью примерно в полтора раза. Современные препараты этой группы действуют еще более эффективно.
● Перенесенный инфаркт миокарда. Ингибиторы АПФ относятся к так называемой большой четверке препаратов, использующихся для лечения пациентов, которые перенесли инфаркт миокарда. Кроме ингибиторов АПФ, в нее входят бета-блокаторы, статины и препараты, разжижающие кровь. Обычно после инфаркта миокарда сердечная мышца неравномерно растягивается, в результате чего сердце приобретает форму шара. Своевременно (в первые же часы от начала заболевания) начатый прием препаратов группы иАПФ препятствует этому процессу, и сердце сохраняет свою нормальную, овальную форму. В результате даже после относительно обширных инфарктов удается сохранить нормальную сократимость сердца, а следовательно, хорошее самочувствие пациента в долгосрочной перспективе.
● Хроническая почечная недостаточность. Препараты этой группы препятствуют развитию почечной недостаточности и замедляют ее прогрессирование, если она уже возникла в результате любых причин: сахарного диабета либо осложнения той же гипертонической болезни. Применение иАПФ уменьшает выраженность протеинурии и микроальбуминурии – выделения белка с мочой.
Перечисленные заболевания – лишь основные показания для назначения ингибиторов АПФ. В реальной практике они эффективно помогают при сахарном диабете (приостанавливают его развитие и облегчают течение уже развившегося), препятствуют появлению жизнеугрожающих аритмий, замедляют прогрессирование атеросклероза. Прием препаратов этой группы удерживает калий, следовательно, они хорошо сочетаются с мочегонными, которые, напротив, выводят его из организма. Интересно, что не все эффекты ингибиторов АПФ можно связать с их свойством снижать артериальное давление. Многие механизмы препаратов этой группы до сих пор недостаточно изучены.
Без преувеличения можно сказать, что мы живем в эру ингибиторов АПФ и блокаторов рецепторов к ангиотензину II. Эти лекарства позволяют многим неизлечимым ранее пациентам жить полноценной жизнью.
О побочных эффектах упомянуть придется: они, к сожалению, есть. На первом месте среди них – сухой кашель. Этот симптом беспокоит, по разным оценкам, от 5 до 10 % пациентов, принимающих ингибиторы АПФ. Этот симптом, как правило, заявляет о себе не сразу, но, однажды появившись, не исчезает никогда. Замечено, что при возникновении кашля в результате приема одного из препаратов этой группы менять его на другой ингибитор АПФ бесполезно: кашель останется. Надо либо мириться с этим побочным эффектом, если он не очень сильно беспокоит, либо начать прием соответствующих доз препарата из группы БРА. Они редко вызывают появление кашля при прочих сопоставимых положительных воздействиях.
Интересное исследование состоялось в Китае. Там проводилось длительное наблюдение за двумя группами пациентов. Первую составили пациенты, не пожелавшие прекратить прием ингибиторов АПФ, которые вызывали у них кашель. Пациентам из второй группы ингибитор АПФ заменили препаратом из группы БРА. Через пять лет сравнили результаты лечения. Оказалось, что ни по одному из критериев не было существенной разницы: заболеваемость и смертность в группах практически не отличались. Единственный критерий, по которому первая группа выгодно отличалась от второй, – эти пациенты значительно реже болели пневмонией. По-видимому, частое покашливание механически удаляло возбудителей заболевания из дыхательных путей. Таким образом, это исследование убедительно показало, что кашель, возникающий из-за приема ингибиторов АПФ, в долгосрочной перспективе ничем не угрожает пациентам и даже немного улучшает прогноз.
Остальные побочные эффекты встречаются довольно редко. К ним относятся аллергические реакции, кожная сыпь, гипотония, особенно так называемая гипотония первой дозы. Этот термин обозначает избыточное снижение давления после впервые принятой дозы препарата. Сразу скажу, в своей практике мне с этим приходится сталкиваться чрезвычайно редко. Для предотвращения гипотонии первой дозы я назначаю уменьшенную дозу препаратов в течение первых двух-трех дней. Ступенчатое увеличение дозы позволяет сделать прием ингибиторов АПФ более безопасным. Кстати, для периндоприла гипотония первой дозы нехарактерна.
Ингибиторы АПФ категорически противопоказаны при беременности. Они могут вызвать нарушения развития плода.
Для ингибиторов АПФ описан такой феномен, как ускользание эффекта. Считается, что в некоторых случаях действие препарата может постепенно ослабевать, что требует увеличения дозы или дополнительного введения препаратов других групп. Практика показывает, что ускользание эффекта действительно встречается, но относительно редко. Во всяком случае, мне известны десятки пациентов, которые, регулярно принимая постоянную дозу препарата этой группы, чувствуют себя хорошо и на повышение давления не жалуются.
В целом надо сказать, что ингибиторы АПФ весьма безопасны. Прием даже очень больших доз обычно не вызывает сколько-нибудь значимых последствий.
Однажды, около 15 лет назад, я лично имел возможность убедиться в безопасности периндоприла. В тот день на даче мы всей семьей сели обедать. Я почувствовал, что борщ имеет странный лекарственный привкус и горчит. Все остальные члены семьи ели его с удовольствием, поэтому я не стал капризничать и съел всю порцию. На самом дне тарелки я заметил несколько наполовину растворившихся таблеток, внешне похожих на таблетки периндоприла, который тогда принимала моя бабушка. Упаковка с таблетками пропала… Оказалось, что мой трехлетний племянник решил «посолить» борщ, подражая взрослым. Солонки на столе не оказалось, и вместо нее он использовал почти полный флакончик периндоприла. «Подсоленная» тарелка досталась мне.
В первые несколько минут я, конечно, испытывал некоторое волнение, но потом успокоился. На всякий случай позвонил дежурному токсикологу в НИИ скорой помощи, но он заверил меня, что такие дозы препарата для здорового человека совершенно безопасны. Действительно, в тот день я не почувствовал никаких неприятных ощущений, хотя прислушивался к себе очень внимательно.
До сих пор не знаю точно, сколько периндоприла я тогда принял, но скорее всего не менее 100 мг, что в десять раз превышает максимальную терапевтическую дозу. Препараты практически любых других групп при такой передозировке вызвали бы тяжелое отравление.
Ингибиторы АПФ настолько прочно вошли в нашу жизнь, что мы уже просто не понимаем, как можно лечить больных без этих поистине волшебных препаратов. Когда мои пациенты начинают жаловаться на обилие назначенных таблеток («как же надоело каждый день глотать эту химию!»), я напоминаю, что с их помощью мы излечиваем настолько тяжелое заболевание, что прием нескольких таблеток в день не кажется слишком высокой ценой.
Глава 12Блокаторы рецепторов к ангиотензину
Международные названия таких препаратов оканчиваются на – сартан (лозартан, вальсартан, кандесартан, телмисартан, азилсартан).
Первый препарат этой группы появился в арсенале врачей лишь в середине 1990-х годов – это был лозартан. Вскоре добавились новые, и к настоящему времени синтезировано девять «сартанов». К моменту начала применения первого «сартана» ингибиторы АПФ успешно использовались более двух десятилетий. Ввиду сходного механизма действия и практически одинаковых показаний фармацевтическим фирмам пришлось с большим трудом внедрять эти препараты в клиническую практику. Действительно, зачем врачам назначать, а пациентам принимать какие-то новые лекарства, если ингибиторы АПФ успешно справляются с аналогичными задачами? Для этого должны быть веские основания. И такие основания нашлись! Во-первых, «сартаны» не вызывают сухого кашля, который, как мы помним, является самым распространенным побочным эффектом ингибиторов АПФ. Заменив «прил» на эквивалентную дозу «сартана», мы гарантированно избавляем пациента от кашля. Блокаторы рецепторов к ангиотензину – единственная группа препаратов, которые практически не вызывают побочных эффектов. По крайней мере, их количество при приеме «сартанов» сравнимо с таковым при приеме плацебо, то есть «пустышки». Учитывая, что ингибиторыАПФ переносятся несколько хуже и при их длительном применении возможно ускользание эффекта, назначение «сартанов» выглядит более предпочтительным.
Однако врачи ценят «сартаны» не только за хорошую переносимость. Длительное изучение препаратов этой группы показало, что каждый из них обладает «изюминкой», которая отличает его от других лекарств, сходных по механизму действия. Это позволяет индивидуально подойти к каждому пациенту, назначив ему именно то, что необходимо, с учетом сопутствующих заболеваний, пола, возраста и даже особенностей течения гипертонической болезни. Безусловно, препараты любой группы чем-то различаются. Но столь яркими отличиями обладают все-таки только «сартаны».