Бета-блокаторы, особенно неселективные, нередко вызывают бронхоспазм, поэтому их нельзя принимать при бронхиальной астме. Как правило, вместо бета-блокаторов в такой ситуации назначают верапамил.
Кстати, бета-блокаторы несовместимы с верапамилом. В кардиологии, да и в медицине вообще, мало сочетаний препаратов, которые могут пациента убить. Пожалуй, более опасного сочетания препаратов не существует: совместный прием верапамила с любым бета-блокатором может вызвать остановку сердца!
Бета-блокаторы относительно противопоказаны при сахарном диабете. Они могут маскировать симптомы гипогликемии (что встречается крайне редко) и усугубляют нарушения обмена веществ, которые есть при сахарном диабете.
Мое мнение относительно приема этих препаратов при диабете такое. Конечно, бета-блокаторы способны немного нарушить липидный обмен, усугубить поражение сосудов при диабете. Однако при наличии показаний пользы от них все же больше, чем вреда.
Бета-блокаторы относительно противопоказаны при облитерирующем атеросклерозе сосудов нижних конечностей (ОАСНК). Вызывая спазм сосудов (да, они снижают давление, но не обладают сосудорасширяющим эффектом, а, наоборот, их сужают!), эти препараты ощутимо нарушают питание нижних конечностей. Мне не раз случалось лечить людей, страдающих ОАСНК, которым пришлось отменить или уменьшить дозу бета-блокаторов из-за сильных болей в ногах. В таких случаях можно перейти на прием верапамила либо уже упомянутого кораксана для замедления пульса.
Бета-блокаторы чрезвычайно эффективны для лечения инфаркта миокарда и входят в «большую четверку» препаратов, назначаемых для лечения последствий этого заболевания наряду с ингибиторами АПФ, аспирином и статинами. Безусловно, принимать их и особенно изменять дозу надо под наблюдением врача.
Глава 14Блокаторы кальциевых каналов
Блокаторы кальциевыхканалов – это препараты, международное название которых заканчивается на – дипин. В настоящий момент используются в основном амлодипин и лерканидипин в качестве лекарств базовой терапии, а также нифедипин, имеющий ограниченную область применения.
Особняком в этой группе стоят препараты под названием верапамил и дилтиазем. Они, как видите, отличаются от названий других блокаторов кальциевых каналов необычным для этой группы окончанием. Это не единственное отличие: их фармацевтический эффект также несколько отличается, хотя действуют они через кальциевые каналы.
Однако разберемся по порядку.
Что такое кальциевые каналы? Это структуры, позволяющие ионам кальция проникнуть из межклеточного пространства в мышечные клетки сердца и сосудов. Кальций необходим мышцам для повышения их тонуса, иначе говоря, способствует их сокращению. Блокируя кальциевые каналы, препараты этой группы снижают концентрацию кальция в клетках, уменьшая тем самым их сократимость, что в итоге приводит к снижению артериального давления, уменьшает нагрузку на сердце, улучшает доставку крови к сердцу путем расширения коронарных сосудов (они питают сердечную мышцу).
Блокаторы кальциевых каналов II и III поколения, в частности амлодипин и лерканидипин, обладают чрезвычайно большим периодом полувыведения: он составляет до 52 часов, то есть более двух суток! При регулярном приеме это дает возможность поддерживать постоянную концентрацию лекарства в крови, что обеспечивает равномерное и постепенное сосудорасширяющее действие. Таким образом, современные препараты этой группы выгодно отличаются от старых (например, нифедипина), которые не позволяли достичь постоянной концентрации препарата в крови, а значит, и устойчивого действия. Поэтому нифедипин сейчас для базовой терапии не используется и применяется только «по потребности»: для экстренного снижения давления при гипертоническом кризе.
Препараты группы блокаторов кальциевых каналов известны и весьма популярны уже более 45 лет. В частности, амлодипин входит в десятку самых назначаемых препаратов в США. Причины понятны: лекарства этой группы эффективно и относительно безопасно позволяют снизить давление при гипертонической болезни, а также облегчить симптомы стенокардии благодаря сосудорасширяющему эффекту и снижению нагрузки на сердечную мышцу.
Блокаторы кальциевых каналов обладают также антиатерогенным действием: уменьшают риск прогрессирования атеросклероза и немного – свертываемость крови. Длительное их применение способствует защите почек и даже может снизить уровень мочевой кислоты, что позволяет успешно назначать их при сопутствующей подагре.
Несколько слов о побочных эффектах. Прежде всего, это отечность ног, что встречается, к сожалению, довольно часто. Механизм образования отеков при использовании препаратов этой группы довольно сложен, и описывать его в этой книге не обязательно. Важно знать следующее:
● отечность ног при приеме блокаторов кальциевых каналов не лечится с помощью мочегонных!
● в некоторых случаях (но не всегда!) помогает замена амлодипина на лерканидипин, но не наоборот;
● в некоторых случаях уменьшить отечность позволяет совместный прием ингибиторов АПФ;
● иногда отечность проходит самостоятельно после нескольких месяцев использования препаратов этой группы;
● некоторые люди более склонны к отечности ног при приеме блокаторов кальциевых каналов, и тогда без отмены этих лекарств устранить отечность не представляется возможным. В таком случае проблема решается с помощью эластичных чулок, которые всегда устраняют отеки либо существенно их уменьшают.
Остальные побочные эффекты встречаются реже и больших неприятностей не доставляют. Чаще всего наблюдается небольшое ускорение сердечного ритма (лечится путем совместного применения бета-блокаторов) и покраснение лица (постепенно проходит само).
Несколько слов надо сказать о верапамиле и дилтиаземе. Сейчас они назначаются относительно редко, но в некоторых случаях без них не обойтись. Эти блокаторы кальциевых каналов обладают противоаритмической активностью, замедляя сердечный ритм и препятствуя его нарушениям. В этом они сходны с бета-блокаторами и применяются в тех случаях, когда прием бета-блокаторов невозможен, например при тяжелой бронхиальной астме или по другим причинам. Верапамил и дилтиазем расширяют сосуды, но как гипотензивные средства обычно не используются, так как имеют относительно короткий период выведения.
Я уже писал об этом в предыдущей главе, но повторю еще раз: верапамил и дилтиазем нельзя совмещать с бета-блокаторами, это смертельно опасно. Такое сочетание может вызвать остановку сердца! Другие блокаторы кальциевых каналов, напротив, успешно сочетаются с бета-блокаторами. Существуют даже лекарственные формы, в которых эти препараты для удобства объединены в одной таблетке.
Наряду с мочегонными, ингибиторами АПФ и блокаторами рецепторов к ангиотензину блокаторы кальциевых каналов часто являются первыми препаратами, назначаемыми при выявлении гипертонической болезни, а нередко и единственными. Прием достаточной дозы, например амлодипина, может в некоторых случаях стойко нормализовать уровень давления в несложных случаях гипертонической болезни.
Глава 15Препараты центрального действия
Все препараты центрального действия всегда имеют окончание – нидин.
Это клонидин, моксонидин и рилменидин.
В эту же группу входит и препарат альфа-метилдопа, который отличается от остальных механизмом действия и поэтому имеет нетипичное для этой группы название.
Как следует из названия группы, все лекарства, входящие в нее, тормозят центральную нервную систему и производят следующий эффект:
● снижают артериальное давление, воздействуя на тонус сосудов;
● уменьшают частоту и силу сердечных сокращений;
● препятствуют выделению почками веществ, повышающих артериальное давление.
История применения препаратов центрального действия началась в 1956 году, когда Р. Вудворт впервые синтезировал резерпин из раувольфии змеиной. Это растение издавна использовалось в качестве противоядия от змеиного укуса. Индийские крестьяне до сих пор выращивают раувольфию возле своих жилищ. Неудивительно, что ученые заинтересовались лечебными свойствами этого растения и попытались синтезировать его алкалоиды, чтобы использовать их в медицинских целях. Создание резерпина позволило снизить давление многим гипертоникам, но в настоящее время этот препарат считается устаревшим, что связано с его многочисленными побочными эффектами. Среди них есть довольно тяжелые: кошмарные сновидения, депрессия, паркинсонизм.
Современные препараты, к счастью, лишены этих побочных эффектов, но для постоянного приема все-таки используются относительно редко. Особенно это касается клонидина (обычно он продается в аптеках под торговым названием клофелин). Дело в том, что его регулярный прием неудобен из-за короткого периода действия, к тому же чреват развитием привыкания, а это требует увеличения дозы. Внезапная отмена клонидина часто влечет за собой тяжелый гипертонический криз, который с трудом поддается лечению. Практически у всех пациентов, которые используют клонидин, возникает сухость во рту, что неприятно само по себе и к тому же приводит к развитию кариеса из-за недостаточного увлажнения зубов.
Отдельно нужно предупредить о сонливости, которая беспокоит практически каждого второго пациента, принимающего клонидин, а также недопустимости сочетания его с алкоголем. Даже случайный прием небольших доз алкоголя совместно с клонидином приводит к тяжелейшему отравлению, которое может вызвать летальный исход.
Работая на скорой помощи, я неоднократно успешно купировал гипертонические кризы путем внутривенного введения клофелина. Примедленном введении одной ампулы он действовал относительно безопасно. Но однажды, когда я начал вводить этот препарат 55-летнему мужчине, цифры АД за несколько секунд упали с 250/110 до 100/50. Оказалось, накануне он выпил около бутылки водки, о чем поначалу умолчал. Остатки алкоголя «прореагировали» с клофелином, вызвав резкое снижение давления. Интересно, что такая реакция наступила после введения около 1/20 части ампулы.