Нежелательные последствия приема клофелина привели к тому, что в настоящее время врачи практически полностью отказались от его назначения в качестве базовой терапии. Тем не менее для купирования гипертонического криза его можно применять, поэтому наличие его в домашней аптечке очень желательно.
Моксонидин и рилменидин переносятся гораздо лучше и иногда используются для постоянной терапии. Все побочные эффекты, характерные для клонидина, могут проявиться при приеме этих средств, но они, как правило, не столь тяжелые. Правда, и лечебное гипотензивное действие их не такое выраженное.
Все же главная область применения этих препаратов, особенно моксонидина, – лечение гипертонического криза. Если в вашей домашней аптечке есть моксонидин, от гипертонического криза вы всегда сможете вылечиться самостоятельно. Как правило, приема одной дозы (0,2–0,4 мг) достаточно для снижения давления. Подробнее об этом можно прочитать в главе 29.
Альфа-метилдопа стоит особняком не только в группе препаратов центрального действия; он отличается от всех остальных гипотензивных средств. Это лекарство обладает уникальным свойством: его можно использовать для снижения артериального давления у беременных пациенток, причем он безопасен как для матери, так и для плода. Гипертония у беременных – единственная область применения этого препарата, и в такой ситуации ему нет равных. Препарат не обладает тератогенным действием и не ухудшает плацентарный кровоток, поэтому его можно назначать даже на самых ранних сроках беременности. Да, он относительно слаб, и, что еще хуже, при длительном приеме приходится сталкиваться с феноменом ускользания эффекта: со временем требуется увеличение дозировки, чтобы поддерживать давление на нормальном уровне. Но 8–9 месяцев препарат прекрасно выполняет свою функцию, что позволяет избежать тяжелых осложнений, связанных с гипертонией у беременных. В дальнейшем, после родов, его можно заменить другим гипотензивным средством.
Несколько слов о лечении гипертонии у кормящих мам. В инструкции к любому препарату написано, что его нельзя использовать для лечения в период лактации. Это связано с проникновением лекарства в грудное молоко, в результате чего ребенок тоже «принимает» средство для снижения давления. Да, действительно, небольшое количество препарата может вызвать гипотонию и даже обезвоживание ребенка, если его мама пьет мочегонные. Надо ли опасаться этих эффектов? Безусловно, помнить о них необходимо, но оставлять без лечения женщин, страдающих гипертонией, нельзя. Я не призываю к самолечению, но хочу обратить внимание, что гипертонию нельзя игнорировать, это касается и кормящих мам тоже! Обязательно обращайтесь к кардиологу, и вам будет назначен препарат, который позволит снизить давление и не навредит ребенку. Список лекарств, применение которых возможно в период лактации, достаточно широк.
Глава 16Альфа-блокаторы
Международное название препаратов этой группы оканчивается назозин. И чаще всего во врачебной практике используются празозин и доксазозин.
Механизм действия этих средств, как следует из их названия, состоит в блокировании альфа-рецепторов, которые расположены в сосудах или мышечной ткани. Симпатическая нервная система человека, воздействуя на альфа-рецепторы через гормон адреналин, вызывает сужение сосудов. Альфа-блокаторы, препятствуя воздействию адреналина на сосуды, расширяют их, в результате чего снижается давление.
До создания ингибиторов АПФ и мочегонных препаратов альфа-блокаторы использовались относительно часто, так как лечить гипертоническую болезнь было просто нечем. В настоящее же время они применяются намного реже, чем все остальные группы лекарств. Причин этому две: недостаточная эффективность и довольно слабое влияние на прогноз. Напомню, мы снижаем давление не только для того, чтобы улучшить самочувствие, но в основном для уменьшения заболеваемости и смертности, связанной с гипертонией. К сожалению, в ходе клинических исследований альфа-блокаторы не продемонстрировали сколько-нибудь значимого положительного влияния на эти показатели. Более того, в некоторых исследованиях пациенты, принимавшие альфа-блокаторы, получали осложнения гипертонической болезни даже чаще, чем пациенты без лечения. Поэтому эти препараты назначаются, пожалуй, реже всех остальных групп препаратов.
Все же существуют ситуации, когда прием альфа-блокаторов не только оправдан, но и предпочтителен. Прежде всего, это касается пациентов, страдающих гипертрофией предстательной железы и некоторыми другими нарушениями половой сферы. Как мы уже говорили, альфа-рецепторы есть не только в сосудах, но и в мышечной ткани. Воздействуя на мускулатуру предстательной железы, можно улучшить отток мочи, одновременно немного снижая артериальное давление. Таким образом, пожилые гипертоники, у которых диагностирована аденома предстательной железы, – главная категория пациентов, которым могут быть полезны альфа-блокаторы. Но даже им практически всегда дополнительно назначаются препараты других групп, так как эффект альфа-блокаторов незначителен.
Следует рассказать о побочных действиях этих препаратов. Иногда приходится наблюдать так называемый эффект первой дозы, когда в самые первые дни лечения после приема лекарства пациент падает в обморок из-за резкого снижения давления при попытке принять вертикальное положение. В медицине это называется ортостатическим коллапсом. Избежать его довольно просто: соблюдать осторожность и не вставать резко из положения лежа. Через несколько дней регулярного приема риск этого состояния существенно уменьшается.
Второй побочный эффект альфа-блокаторов – недержание мочи. Эффективно бороться с этим практически невозможно; при тяжелом недержании препарат приходится отменять. К счастью, сталкиваться с этим приходится относительно редко.
При лечении альфа-блокаторами часто наблюдаются слабость, сонливость и головокружение. Некоторые исследования показали, что на эти симптомы жалуется чуть ли не каждый седьмой пациент.
Добавить еще что-либо к описанию альфа-блокаторов нечего. Препараты малоэффективные, небезопасные, но при аденоме предстательной железы они полезны.
Глава 17Комбинированные препараты
Комбинированные препараты – это таблетки, содержащие несколько компонентов, снижающих артериальное давление. Как вы уже поняли из предыдущих глав, для лечения гипертонии обычно назначается не один, а несколько препаратов, которые в чем-то дополняют друг друга. Например, блокаторы кальциевых каналов, ускоряющие сердечный ритм, целесообразно сочетать с препаратами из группы бета-блокаторов, которые обладают противоположным действием. Ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов к ангиотензину, задерживающие в организме калий, обычно совмещают с мочегонными средствами, которые выводят калий из организма. Впрочем, мочегонные, будучи универсальными препаратами для лечения гипертонии, хорошо сочетаются с любыми другими группами гипотензивных средств и часто выпускаются в различных комбинациях с ними.
Комбинированные препараты создают иллюзию приема одной таблетки вместо нескольких. Это в какой-то мере снижает психологическую травму от ежедневного приема лекарств. Даже люди, разумно относящиеся к лечению и понимающие, что количество действующих веществ в комбинированном препарате точно такое же, как в его компонентах, принятых отдельно, отмечают, что психологически одну таблетку проглотить легче, чем три или четыре. Что уж говорить о гораздо более многочисленной группе людей, не вдающихся в такие подробности и радующихся, что доктор назначил всего одну таблетку, которая решит сразу все проблемы! Итак, созданием комбинированных препаратов решается проблема приверженности лечению.
Второе достоинство комбинированных средств – меньший риск забыть принять один из препаратов. Впрочем, методика, описанная в главе 25, сводит этот риск практически к нулю.
Третий, наиболее, на мой взгляд, важный плюс – экономия средств. Разберем простой пример. Пациенту назначены два препарата для снижения давления: индапамид 2,5 мг и периндоприл 8 мг – и один для снижения уровня холестерина крови, например розувастатин в дозе 20 мг. Если покупать их по отдельности, стоимость составит примерно 1100–1200 рублей в месяц. При покупке комбинированного препарата, одна таблетка которого содержит все три компонента в тех же дозах, упаковка обойдется всего в 800 рублей.
Правда, существуют и другие способы сэкономить при покупке лекарств, об этом речь пойдет в главе 27.
К сожалению, и неудобств, возникающих вследствие приема комбинированных препаратов, немало. Главный из них – сложность маневра, особенно на этапе подбора лекарства. В начале процесса лечения гипертонии идет постепенный подбор дозы препарата. Пациент записывает уровень давления, наблюдает за собой, регулярно посещает врача или консультируется с ним по телефону. Доза препарата в этот период может измениться, да и целесообразность постоянного приема первоначально назначенного лекарства может быть пересмотрена. В итоге таблетки приходится отменять, заменяя, например, теми же, но с другим соотношением компонентов. В итоге кажущаяся экономия средств оборачивается необоснованными дополнительными тратами.
Надо помнить, что даже хорошо подобранная терапия гипертонии может меняться. Например, летом многие пациенты отмечают существенное снижение давления, что позволяет уменьшить дозу одного из назначенных лекарственных средств. Если пациент принимает несколько разных таблеток, то отмена или уменьшение дозы одного из препаратов не вызывает затруднений. При приеме одного комбинированного препарата это превращается в неразрешимую задачу. Пациенты пытаются делить таблетки пополам, что ведет к уменьшению дозы всех компонентов и предсказуемо вызывает рост давления.
Второй недостаток – путаница в дозировках. Если какой-нибудь комбинированный препарат содержит три-четыре компонента, то существует огромное количество их разных сочетаний в таблетке, а называются они при этом одинаково, отличия состоят только в дозировке. Придя в аптеку, вы можете купить не ту дозировку, а потом удивляться, что давление выросло, несмотря на прием «того же самого лекарства».