Кстати, повышение концентрации мочи – фактор риска образования почечных камней. В 1991 году во время операции «Буря в пустыне» у американских военнослужащих, проходивших службу в условиях жаркого климата и недостатка воды, часто возникали почечные колики. Именно тогда были проведены научные исследования, подтвердившие, что острая обезвоженность организма с последующей концентрацией мочи способствует камнеобразованию.
Ориентируясь на жажду и цвет мочи, а не на усредненные рекомендации, мы можем легко определить собственную потребность в воде.
Употребление лишней жидкости приносит ощутимый вред при хронической сердечной недостаточности, гипертонической болезни и некоторых других заболеваниях. Как мы знаем, увеличение объема циркулирующей жидкости – один из механизмов повышения давления. Мне регулярно приходится видеть людей, которые принимают препараты для лечения гипертонии, но при этом пьют слишком много жидкости. Прекратив «оздоровление», они нередко замечают, что и давление постепенно приходит в норму.
Летом 2021 года мне позвонила из Турции 85-летняя пациентка. Она поехала на отдых с детьми и внуками и вскоре заметила, что ее давление, несмотря на регулярный прием гипотензивных препаратов и соблюдение бессолевой диеты, существенно повысилось в последние две недели, совпавшие с пребыванием на морском курорте. Ухудшение состояния она почему-то связывала с жарой. В разговоре удалось выяснить, что с целью профилактики обезвоживания в жарком турецком климате пациентка по настоянию дочери ежедневно пила около двух-трех литров воды, хотя пить ей не хотелось. Более того, через несколько дней такой интенсивной водной нагрузки даже вид воды вызывал у пациентки отвращение до тошноты, и тогда же она начала замечать повышение давления.
Я рекомендовал пересмотреть питьевой режим: употреблять ровно столько воды, сколько хочется. Давление пришло в норму буквально через два дня без каких-то дополнительных назначений. Цвет мочи (я акцентировал внимание пациентки на наблюдение за этим показателем) был нормальным – соломенно-желтым.
О пожилых людях необходим отдельный разговор. Не секрет, что чем человек старше, тем выше вероятность расстройства саморегуляции водного баланса. Особенно это касается людей, перенесших инсульт, и других малоподвижных пациентов. Они могут не просить пить, не жаловаться, но родственники вдруг начинают замечать, что такие пациенты становятся вялыми, безучастными, а потом у них «почему-то» снижается артериальное давление. Именно это нередко становится поводом для обращения к врачу.
Недавно мне позвонил пациент, которого я наблюдаю по поводу гипертонической болезни. Он пожаловался, что его 88-летняя мама в последние дни стала вялой, давление не превышает 110/70, а обычно еще меньше. В течение шести месяцев она почти не встает с постели после перелома шейки бедра, но за последние две недели ее состояние заметно ухудшилось.
При подробном разговоре выяснилось, что пить пациентка практически не просит, ест намного меньше, чем всегда. Цвет мочи, определяемый по памперсу, стал темнокоричневым. Примерный подсчет показал, что женщина пьет не более 300 мл воды в сутки. Больше не дают, так как она не просит.
Рекомендовано напоминать ей о питье, поить понемногу, но при каждой возможности.
Буквально за неделю ее состояние заметно улучшилось. Пациентка чувствует себя нормально, принимает участие в семейных разговорах, смотрит телевизор, попросила очки, чтобы читать книги.
Кстати, если мы не знаем, каков цвет мочи у пациента, есть простой и надежный способ определить степень обезвоженности. Надо взять кожу тыльной стороны кисти в складку. Если она не расправляется сразу, воды в организме не хватает. Можно также осмотреть слизистую оболочку языка: при обезвоженности она сухая.
● Здоровый человек должен пить столько, сколько ему подсказывает чувство жажды. Не надо заставлять себя пить (это ухудшает течение хронических заболеваний – сердечной недостаточности, гипертонии и т. д.), но и не надо ограничивать, если пить хочется (ограничение способствует камнеобразованию в почках).
● Цвет мочи при недостатке воды в организме становится коричневым. Этот признак обезвоженности более надежный, чем чувство жажды, прежде всего у пожилых.
● Пожилым и особенно лежачим пациентам надо часто напоминать о необходимостипить. Этим мы можем предотвратить обезвоженность и спасти им жизнь.
Глава 32Гипотензивные препараты и инсульт
Еще один вопрос требует развернутого ответа. Затронуть эту тему необходимо. Широко распространено мнение, будто инсульт может развиться в результате снижения давления на фоне приема гипотензивных препаратов. Так считают многие пациенты, особенно те, кто негативно настроен к приему таблеток. Попробуем разобраться в проблеме.
Начнем с того, что различают инсульты двух типов: геморрагический и ишемический.
Причина геморрагического инсульта – разрыв артерии, снабжающей один из участков головного мозга. Чаще всего дефект артерии возникает вследствие атеросклероза. Атеросклеротическая бляшка может привести к истончению сосудистой стенки, что является главным предрасполагающим фактором. Провоцирующий фактор, непосредственно приводящий к разрыву стенки артерии, – повышение уровня артериального давления.
Геморрагический инсульт, как правило, протекает намного тяжелее ишемического. Именно для него характерно быстрое и необратимое угнетение жизненно важных функций, особенно при кровоизлиянии в область ствола головного мозга и мозжечка.
У В. Пикуля в его «Исторических миниатюрах» написано о смерти великого скульптора барона Петра Клодта следующее:
В ноябре 1867 года задували метели, когда он жил на даче в «Халола», и внучка просила дедушку вырезать ей лошадку. Клодт взял игральную карту и ножницы.
– Деточка! Когда я был маленьким, как ты, мой бедный отец тоже радовал меня, вырезая из бумаги лошадок…
Лицо его вдруг перекосилось, внучка закричала:
– Дедушка, не надо смешить меня своими гримасами!
Клодт покачнулся и рухнул на пол.
По-видимому, П. К. Клодт скончался от геморрагического инсульта, поразившего ствол головного мозга. О локализации инсульта можно судить по гримасам, которые успела заметить внучка: ядро лицевого нерва (он обеспечивает мимику) находится именно в стволе. А быстрая, практически мгновенная смерть возможна при кровоизлиянии в эту область. Ишемический инсульт даже в этой жизненно важной области обычно протекает не так тяжело.
Ишемический инсульт встречается в нескольких вариантах.
● Атеротромботический. Протекает по стандартному для атеросклероза сценарию. В артерии, которая питает одну из областей головного мозга, появляется и постепенно растет бляшка. Она сперва увеличивается, а затем ее целостность нарушается в результате внезапного и значительного повышения давления. Нарушение целостности внутренней выстилки сосуда организм воспринимает как наружное кровотечение – начинает формироваться тромб, который полностью закрывает просвет артерии, и участок головного мозга перестает получать кровоснабжение. Это наиболее распространенный вариант ишемического инсульта.
● Эмболический. Уровень давления не влияет на риск возникновения заболевания. В полостях сердца (обычно при мерцательной аритмии или после инфаркта миокарда) образуются тромбы, которые мигрируют по кровеносному руслу и попадают в одну из артерий головного мозга.
● Лакунарный. Этот вариант инсульта возникает в небольших артериях, следовательно, очаг, как правило, не превышает полутора сантиметров. Такой инсульт протекает относительно легко. Возникает он практически только на фоне повышенного давления.
● Гемодинамический. Развивается при резком снижении артериального давления только в пораженных атеросклерозом артериях. Если бляшек нет, гипотония переносится хорошо.
Предметом нашего разговора является именно гемодинамический инсульт как единственный вариант, возникающий только на фоне понижения давления. Статистика утверждает, что он встречается в 15 % случаев. Из этих 15 % необходимо вычесть те инсульты, которые развиваются на фоне физиологических причин гипотонии (в основном это сон), а также острого снижения давления вследствие осложненного инфаркта, массивного кровотечения и других причин. На долю лекарственной гипотонии остается не более 3–5 % случаев, что в абсолютных цифрах не так и много.
Итак, примерно 5 % инсультов действительно обусловлены остро развившейся гипотонией, вызванной приемом лекарственных средств. Подчеркну, что такие инсульты лечатся легче всего. Иногда они протекают бессимптомно и практически никогда не вызывают тяжелых последствий.
Отдельный разговор о том, для какой категории пациентов характерно развитие гемодинамического инсульта. Прежде всего, это дряхлые старики. Не просто старые, а именно дряхлые. Сосуды таких пациентов давно утратили свою эластичность, а процесс атеросклероза зашел достаточно далеко, чтобы гипотония могла вызвать расстройства кровотока в головном мозге.
Возможен ли такой вариант инсульта у молодых людей? Иногда бывает. Он возникает у тех пациентов, которые пренебрегали лечением гипертонии и не снижали уровень холестерина. Их сосуды быстро поражаются атеросклерозом, что и приводит к преждевременному инсульту.
Следует признать, что избыточное снижение АД действительно может спровоцировать гемодинамический вариант ишемического инсульта. Однако это не повод отказываться от препаратов, снижающих давление. Лечение должно идти по подобранной схеме, которая стабилизирует давление и препятствует развитию гипертонических кризов. Нередко избыточное снижение давления при кризе и приводит к медикаментозной гипотонии, последствием которой может быть гемодинамический ишемический инсульт.
Подведем итог
1. Прием препаратов для лечения гипертонии препятствует развитию атеросклероза, а значит, уменьшает риск инсульта.