Для взрослых установлена единая норма давления, которая представлена в следующей таблице.
Степень артериальной гипертензии (уровни артериального давления)
Таблица не предусматривает разночтений: если давление, измеренное с соблюдением всех правил, превышает 139/89, оно безоговорочно считается повышенным. Причина столь строгого подхода заключается в том, что повышенное давление поражает артерии человека и тем самым сокращает его жизнь. Считается, что люди, имеющие высокое нормальное давление, имеют многократно худший прогноз по сравнению с теми, АД которых можно охарактеризовать как оптимальное.
Что касается пульса, его оптимальные значения в покое должны быть 60–80 ударов в минуту. Для женщин допустимы значения 90 ударов в минуту.
На пике физической нагрузки максимальное значение пульса можно рассчитать по формуле: 220 – возраст. Так, для 40-летнего человека максимальный пульс при высоких физических нагрузках, например беге, составляет 220 – 40 = 180 ударов в минуту. Пульс хорошо тренированных людей, таких как профессиональные спортсмены, может быть гораздо реже и доходить до 40–45 ударов в минуту.
Считается, что пульс, превышающий 70 ударов в минуту, является самостоятельным фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний наряду с повышенным холестерином, гипертонической болезнью и курением.
Обследования при гипертонии
Глава 5Суточное мониторирование уровня давления
Суточный мониторинг артериального давления (СМАД) является важнейшим методом обследования пациентов. Его назначают всем пациентам с подозрением на гипертоническую болезнь в целях диагностики и контроля эффективности лечения.
В некоторых случаях СМАД позволяет подтвердить гипертоническую болезнь, если у врача есть сомнения в диагнозе. Нередко можно встретить пациентов, у которых на приеме в кабинете врача давление немного повышено. Не всегда понятно, связано ли это повышение с беспокойством пациента, которое обусловлено непривычной обстановкой и страхом выявления опасного заболевания. У врачей существует термин «гипертония белого халата» – повышение давления исключительно во время визита к врачу. Это состояние чаще всего наблюдается у молодых женщин. Как правило, при «гипертонии белого халата» показатели давления превышают норму незначительно, но заставляют задуматься, стоит ли бить тревогу или пациент в лечении не нуждается. На помощь приходит суточный мониторинг артериального давления. Измеряя АД четыре раза каждый час в течение суток, мы получаем достоверные показатели в спокойной обстановке. Так исключается влияние эмоционального компонента на уровень давления.
СМАД позволяет выявить «скрытую гипертонию». Здесь ситуация обратная: у пациента показатели давления на приеме нормальные, но при многократных измерениях могут быть выявлены значения, существенно превышающие норму. Кому необходим СМАД при нормальных цифрах давления в кабинете врача? Прежде всего, мужчинам, имеющим такие факторы риска, как курение, повышение уровня холестерина, плохая наследственность, сахарный диабет, заболевания почек. В среднем скрытая гипертония обнаруживается у каждого восьмого случайно обследованного человека, но если у пациента имеются факторы риска, это происходит намного чаще.
Мониторинг давления можно проводить для оценки эффективности лечения. «Гипертония белого халата» иногда наблюдается и у пациентов с правильно подобранной терапией, и, напротив, у тех, кто демонстрирует нормальные показатели давления на приеме врача, но которое может повышаться в домашних условиях. Оценив уровень давления в состоянии покоя, мы легко можем выявить людей с плохо подобранной терапией и вовремя принять меры.
Важный показатель состояния сосудов человека – пульсовое давление. Это разница между уровнем систолического и диастолического давления. В норме она составляет 40–50 миллиметров ртутного столба; превышение этих цифр увеличивает риск сосудистых катастроф, так как является признаком уплотнения стенки артерий в результате атеросклероза.
А. П. Чехов, который долгое время совмещал занятия литературой с медицинской практикой, еще в конце XIX века имел представление об атероматозном процессе. В письме издателю А. С. Суворину он кратко и ярко описал процесс поражения сосудов атеросклерозом: «Вообразите обыкновенную каучуковую трубку, которая от длительного употребления потеряла свою эластичность, сократимость и крепость, стала более твердой и ломкой. Артерии становятся такими вследствие того, что их стенки делаются с течением времени жировыми или известковыми. Достаточно хорошего напряжения, чтобы такой сосуд лопнул».
Выявление повышенного пульсового давления косвенно свидетельствует о поражении сосудов атеросклеротическим процессом и заставляет задуматься о назначении препаратов, снижающих уровень холестерина в крови. Впрочем, существуют более достоверные методы выявления атеросклероза, о них речь впереди.
Обратный процесс – снижение пульсового давления (маленькая разница между верхним и нижним артериальным давлением) – нередко является признаком хронической сердечной недостаточности.
Если СМАД в целях контроля эффективности лечения выявляет снижение пульсового давления на 5 мм рт. ст. и более, это является одним из критериев правильно подобранной терапии.
СМАД позволяет оценить суточные колебания уровня давления. В норме с полуночи до 4 часов уровень давления находится на минимуме, а часам к 5–6 утра происходит постепенное его повышение. Первый максимум давления приходится на 9–10 часов утра, затем может наступить небольшое снижение. С 11 утра до вечера цифры стабилизируются, и второй пик регистрируется примерно в 19 часов. Затем давление вновь постепенно понижается. Так колеблется давление у здорового человека.
Организм гипертоника не справляется с регуляцией давления, что чаще всего проявляется недостаточным снижением цифр артериального давления в ночное время. Оценить уровень ночного падения давления позволяет суточный индекс. В норме он составляет 10–25 %, что означает, что в среднем ночные цифры меньше дневных как минимум на 10 %. Пациентов, имеющих показатель суточного индекса менее 10 %, называют нондиперами; тех, у кого значительные нарушения саморегуляции приводят к ночному повышению давления, – найтпикерами.
Подъем артериального давления в ночные часы часто наблюдается при вторичной гипертензии; он ассоциируется с высоким риском сосудистых катастроф.
Еще один показатель, на который мы должны обратить внимание, – это вариабельность АД. Большая разница между максимальными и минимальными цифрами ухудшает прогноз и требует пересмотра назначенного лечения. Подробнее о нестабильных показателях давления вы можете прочитать в главе 21.
СМАД позволяет выявить утренний подъем давления, который у больных гипертонией обычно более высокий, чем у здоровых людей. Повышенное утреннее давление ухудшает прогноз и способствует развитию острых заболеваний в утренние часы.
Таким образом, СМАД предоставляет незаменимую информацию для диагностики гипертонической болезни и контроля эффективности ее лечения.
Глава 6Лабораторная диагностика
Всем пациентам с выявленной гипертонией или подозрением на нее назначается биохимический анализ крови для определения следующих показателей:
● липидограмма (общий холестерин, ЛПНП, ЛПОНП, ЛПВП, триглицериды, глюкоза и гликированный гемоглобин);
● АЛТ, АСТ, билирубин;
● креатинин, мочевина, вычисление скорости клубочковой фильтрации;
● мочевая кислота;
● калий, натрий.
Липидограмма – это исследование, необходимое для выявления склонности к атеросклерозу. Мы уже упоминали, что уплотнение сосудов может стать одним из факторов развития и прогрессирования гипертонической болезни. Именно поэтому любой пациент с подозрением на гипертонию, а тем более с достоверно подтвержденным заболеванием, должен сдать кровь на липидограмму и принять меры по снижению уровня холестерина, если он повышен.
Холестерин в крови соединен с белками. Такие соединения называются липопротеидами, поэтому, кроме определения концентрации общего холестерина (ОХ), определяются следующие показатели: липопротеиды высокой плотности (ЛПВП), липопротеиды низкой плотности (ЛПНП), липопротеиды очень низкой плотности (ЛПОНП), триглицериды, а также коэффициент атерогенности.
● Липопротеиды высокой плотности (или ЛПВП) – это соединения холестерина, которые выводят холестерин из сосудистого русла и доставляют в печень, где он подвергается переработке. Нехватка таких липопротеидов ведет к быстрому образованию и росту атеросклеротических бляшек в сосудах. Ранее существовало представление, что повышенный уровень ЛПВП препятствует развитию атеросклероза. В настоящее время считается, что достаточно иметь нормальный уровень этого показателя и не надо стремиться к его чрезмерному повышению. Повысить уровень ЛПВП, если он снижен, можно с помощью физических нагрузок. В настоящее время не существует препаратов, повышающих этот показатель, хотя попытки создания таких лекарств ведутся.
● Липопротеиды низкой плотности (ЛПНП) – это атерогенные, токсичные для организма липопротеиды; именно та фракция холестерина, которая ведет к формированию бляшек. ЛПНП доставляют холестерин в ткани. В настоящее время считается, что следует всеми способами снижать концентрацию таких липопротеидов, причем чем она меньше, тем лучше. Медицина располагает эффективными лекарственными препаратами, которые способны снижать уровень ЛПНП. Прежде всего, это статины, однако существуют препараты из группы моноклональных антител (они продаются в аптеках под названиями репата и пралуент), позволяющие снизить ЛПНП до экстремально низких цифр. Особняком стоит