эзетимиб (торговое название эзетрол или отрио). Эзетимиб тоже немного снижает уровень ЛПНП за счет нарушения его всасывания в кишечнике. Этот препарат обычно используется как дополнение к статинам или моноклональным антителам; эффективность его невелика.
Некоторые люди, принимающие препараты для снижения холестерина, пугаются, получив анализы с очень низким уровнем ЛПНП. Я глубоко убежден, что такие опасения беспочвенны. Хорошее снижение этого показателя говорит о правильном лечении. В своей практике мне часто приходится видеть пациентов, у которых этот показатель намного ниже так называемых референсных (среднестатистических) значений. Эти люди чувствуют себя хорошо и ведут обычный образ жизни.
Более десяти лет я наблюдаю пациента, который в 53-летнем возрасте перенес инфаркт миокарда. На коронарографии (рентгеновском исследовании сосудов сердца) были выявлены признаки тяжелого атеросклероза. Находясь в стационаре, он сдал кровь на липидограмму, которая показала небольшое повышение уровня ЛПНП: его уровень составлял 1,81 при существовавшей тогда норме для перенесших инфаркт до 1,8 (в настоящее время целевой уровень пересмотрен и составляет 1,4 ммоль/л). Несмотря на столь незначительное превышение нормы, ему был назначен препарат из группы статинов, в результате чего ЛПНП снизился до 1,2. Самочувствие пациента остается нормальным, он ведет активный образ жизни, работает на приусадебном участке, управляет автомобилем, воспитывает внуков. Стенокардия в настоящее время его не беспокоит, повторных инфарктов не было.
В мире обнаружены группы людей, которые в результате генетических мутаций обладают крайне низким уровнем ЛПНП, причем у некоторых из них он составляет менее 1 ммоль/л. Такие люди отличаются чрезвычайно высокой продолжительностью жизни и не страдают сосудистыми заболеваниями. Это еще один аргумент в пользу активного снижения ЛПНП.
● Липопротеиды очень низкой плотности – тоже атерогенная фракция, правда, влиять на нее намного сложнее, чем на концентрацию ЛПНП. К счастью, повышение ЛПОНП встречается относительно редко.
● Триглицериды относятся к «вредным» фракциям жиров. Особенно часто они повышаются у людей, страдающих алкоголизмом, а также у диабетиков. Строгая диета и отказ от алкоголя – главные меры по снижению уровня триглицеридов. Существуют препараты для снижения уровня ТГ (обычно применяются трайкор или липонтил), но они назначаются только в тех случаях, когда диета не дала результата. Эффективность медикаментозного снижения уровня триглицеридов, как правило, низкая.
● Коэффициент атерогенности – расчетная величина, которую каждый может определить самостоятельно. Для этого надо вычесть из концентрации общего холестерина концентрацию ЛПВП, а полученное число разделить на концентрацию ЛПВП. Результат не должен превышать 3; нижней границы нормы для него не существует. Например, ОХ 5,2, ЛПВП 1,8. Разность между этими значениями 3,6. Делим это число на 1,8, получается 2. Это соответствует норме.
● Уровень глюкозы мы определяем для диагностики сахарного диабета. Повышение уровня глюкозы, выявленное при анализе крови, взятой натощак, с высокой вероятностью может свидетельствовать об этом тяжелом заболевании. Нужно помнить, что нормы для венозной и капиллярной крови немного различаются. Если это кровь капиллярная, из пальца (что практикуется при использовании портативных домашних глюкометров), глюкоза должна быть не выше 5,5 ммоль/л. Если для исследования этого показателя кровь взята в лаборатории из вены, допустимы цифры 6,1 ммоль/л.
● Для уточнения состояния углеводного обмена необходима оценка второго важнейшего показателя – гликированного гемоглобина. Он отражает уровень глюкозы крови за последние 3–4 месяца. Если в течение этого срока уровень глюкозы повышался выше нормы, то концентрация гликированного гемоглобина пропорционально повышается. В настоящее время принята такая точка зрения: если у пациента хотя бы однократно был повышен гликированный гемоглобин, у него можно диагностировать сахарный диабет.
● АЛТ и АСТ – это трансаминазы – ферменты печени, которые повышаются при токсических поражениях печени, чаще алкогольных и реже лекарственных. Иногда значение этих показателей возрастает при скрытых, медленно протекающих заболеваниях печени, что требует дальнейшего обследования: УЗИ, компьютерная томография, анализ крови на антитела к вирусу гепатита.
Нередко мои пациенты задают вопрос: не наносит ли регулярный прием лекарств вреда печени? Почему-то именно печень, а не сердце или сосуды беспокоят их больше всего. Так вот, для определения переносимости лекарств бывает полезно сдать кровь именно на трансаминазы. Чаще всего это имеет большое психотерапевтическое значение. Убедившись, что печень здорова, пациенты скрепя сердце соглашаются продолжить лечение.
● Билирубин – вещество, которое содержится в желчи. Его повышение характерно для холецистита, особенно возникшего на фоне наличия камней в желчном пузыре или желчных протоков, что обычно подтверждается с помощью ультразвукового исследования печени и желчного пузыря. В некоторых случаях бессимптомное небольшое повышение уровня билирубина встречается у людей, страдающих синдромом Жильбера. В настоящее время это заболевание легко диагностируется путем исследования генетического материала. Лечить синдром Жильбера не нужно, это состояние доброкачественное.
● Анализы на мочевину и особенно креатинин важны для диагностики заболеваний почек. Как уже упоминалось в главе 1, болезни почек часто выступают провоцирующим фактором развития как гипертонической болезни, так и симптоматической гипертензии. Повышение концентрации этих веществ в крови требует дополнительных анализов и обследований: УЗИ почек, анализ мочи, осмотр уролога и нефролога.
● Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) определяется с помощью специальных таблиц или калькуляторов. Для этого достаточно знать возраст пациента и концентрацию креатинина крови. Доза некоторых лекарств уменьшается при снижении СКФ, а слишком низкая скорость этого показателя (менее 30 мл/ч) является противопоказанием для многих из них. В частности, применение контрастных веществ для проведения компьютерной томографии с контрастированием невозможно при таком снижении СКФ.
● Мочевая кислота – продукт распада белковых структур. Повышение ее концентрации называется гиперурикемией. Это состояние считается дополнительным фактором риска развития сосудистых и почечных заболеваний. Подагра – более тяжелое заболевание, при котором поражаются не только сосуды, но и суставы.
В настоящее время существуют лекарственные препараты, позволяющие снизить уровень мочевой кислоты в крови.
Мочевую кислоту необходимо регулярно контролировать еще и потому, что мочегонные препараты, особенно тиазидовые (о них подробно написано в главе 10), могут вызвать повышение ее уровня. Повышение концентрации мочевой кислоты на фоне приема мочегонных требует коррекции их дозы либо назначения препаратов для ее снижения. В некоторых случаях мочегонные приходится даже отменять, но, как правило, это приводит к подъему давления, с которым справиться очень сложно. Все-таки без мочегонных препаратов гипертония практически неизлечима.
● Калий и натрий – это электролиты крови. Они помогают выявить побочные эффекты некоторых препаратов, главным образом мочегонных, которые способны как понижать, так и повышать уровень этих ионов в крови.
Анализ мочи необходим для оценки состояния почек и мочевыводящих путей.
● Лейкоциты в моче повышаются обычно при воспалительных заболеваниях почек, мочевого пузыря или мочеиспускательного канала. Нередко обнаруженное повышение содержания лейкоцитов является следствием неправильного сбора. Для анализа надо собирать только среднюю порцию мочи!
● Эритроциты в моче могут быть следствием воспалительных заболеваний, мочекаменной болезни, травм (например, в результате катетеризации), опухолевых заболеваний. Нередко они регистрируются при регулярном приеме препаратов, снижающих свертываемость крови.
● Кристаллы и соли (оксалаты, ураты и др.) могут появляться при склонности к камнеобразованию, которое является следствием генетически обусловленного нарушения обмена веществ. Существуют диетические рекомендации для пациентов с разным типом камнеобразования, позволяющие избежать образования и роста камней в мочевыводящих путях.
● Белок в моче чаще всего является результатом воспалительного процесса в почках, но иногда это следствие тяжелых физических нагрузок, травм или злоупотребления белковой пищей накануне сбора материала для анализа. Поэтому при обнаружении белка в моче рекомендуется повторить анализ через 10–14 дней для исключения ошибки.
Гипертоническая болезнь нередко вызывает нефропатию – поражение почек, при котором организм теряет белок. Ранняя стадия нефропатии проявляется микроальбуминурией (умеренным повышением уровня альбумина в моче). Именно белки из группы альбуминов первыми попадают в мочу при начальной стадии поражения почек. Поэтому при выявлении белка в анализе мочи необходимо сдать повторный анализ именно на альбумин в моче. Это позволяет диагностировать поражение почек на самой ранней стадии, а значит, вовремя начать лечение.
Общеклинический анализ – это определение концентрации в крови эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитов и их формулы. Чаще всего этот анализ используется в качестве так называемого скрининга. Специфических изменений клинического анализа крови при гипертонии не бывает, но иногда он позволяет диагностировать сопутствующие состояния, которые нуждаются в дальнейших действиях.
Ко мне обратился 83-летний пациент с жалобами на усиливающуюся тяжесть приступов стенокардии и ухудшение переносимости физической нагрузки. Около 15 лет назад он перенес инфаркт миокарда, после чего сохранялись приступы стенокардии, к которым он привык; развивались они лишь при тяжелых нагрузках, например при быстром подъеме по лестнице на третий этаж. В течение нескольких месяцев ситуация постепенно ухудшилась: приступы стали возникать даже при ходьбе по квартире, а от посещения магазина пришлось отказаться – пройти триста метров по улице даже в хорошую погоду он был не в состоянии.