При осмотре обратила на себя внимание выраженная бледность пациента. Несмотря на его уверения, что бледность лица присуща емус молодых лет, я настоял на срочной сдаче клинического анализа крови, который выявил анемию: гемоглобин составлял 68 г/л при норме от 120. Пациент был экстренно госпитализирован. Причиной потери крови оказался хронический геморрой, к которому мужчина так привык, что не обращал внимания на ежедневные небольшие кровотечения. К счастью, никаких более тяжелых заболеваний не было выявлено, и после курса лечения он вернулся в привычное для себя состояние.
Кстати, о срочности. Бывает, что стандартными правилами сдачи анализов (об этом далее) приходится пренебречь. Если возникает подозрение на заболевание, лечение которого необходимо начать как можно раньше, то забор крови можно производить буквально сразу. Конечно, точность немного снизится, но быстро полученная информация может спасти жизнь или существенно приблизить выздоровление. Двадцатилетний опыт работы в реанимации показывает, что любой анализ, взятый у пациента при поступлении, важен и информативен. Естественно, эти анализы сдаются не натощак, пациент не соблюдает никаких правил перед сдачей материала – чаще всего он вообще не предполагает, что окажется в реанимации, – такое обычно случается внезапно. Тем не менее анализы дают важную информацию и позволяют быстро сориентироваться в ситуации.
В начале 2021 года (напомню, тогда бушевал коронавирус) меня попросили осмотреть 79-летнего пациента, у которого неожиданно повысилась температура. При осмотре он жаловался на сухой кашель. Необходимо было срочно определить причину ухудшения состояния: если это бронхит, вызванный бактериями, показан антибиотик, а если коронавирусная инфекция, то противовирусный препарат. Несмотря на то что был вечер и пациент незадолго до осмотра поужинал, я взял кровь на общеклинический анализ и сразу отнес в коммерческую лабораторию. На следующее же утро пришел ответ. Анализ был типично «воспалительный»: уровень лейкоцитов существенно превышал норму. При коронавирусной инфекции анализ показал бы лейкопению – снижение концентрации лейкоцитов в крови. Сомнений в диагнозе не осталось, был назначен антибиотик, и пациенту стало лучше буквально в тот же день.
Это исследование дает представление о свертывающей системе крови пациента, то есть ее склонности к избыточному тромбообразованию или, наоборот, кровоточивости. В коагулограмму входят анализы на АЧТВ (активированное частичное тромбопластиновое время), МНО (международное нормализованное отношение), протромбин, фибриноген. В некоторых случаях исследуется уровень Dдимера.
Главное показание для направления на коагулограмму – необходимость оценить действие препаратов, снижающих свертываемость крови. По тому, насколько повысились МНО или АЧТВ, можно сделать вывод, насколько эффективно работают лекарства для предотвращения тромбозов.
Коагулограмма назначается всем пациентам, которым предстоит плановое оперативное вмешательство; тем, кто вынужденно находится в неподвижном состоянии, например после тяжелой травмы, а также тем, кто перенес кровотечение.
Нормальные показатели коагулограммы не всегда означают, что пациенту не угрожает острый тромбоз. Для углубленной оценки риска тромбоза существует дополнительный анализ – генетические маркеры тромбофилии.
Летом 2021 года ко мне на прием пришла 37-летняя пациентка. За несколько дней до этого она внезапно почувствовала слабость в правой руке и ноге, затруднение речи. В областной больнице, куда ее доставили через час с момента возникновения симптомов, диагностировали транзиторную ишемическую атаку – состояние, которое отличается от инсульта лишь тем, что симптомы быстро и бесследно исчезают. Действительно, ухудшение самочувствия продолжалось всего лишь 10–15 минут, после чего двигательные и речевые функции полностью восстановились.
Я рекомендовал ей выполнить МРТ головного мозга, дуплекс артерий шеи и анализы крови, в том числе коагулограмму. Патологии выявлено не было – все показатели оказались нормальными. В сосудах шеи обнаружены минимальные признаки начинающегося атеросклероза, но они не могли объяснить столь тяжелую симптоматику.
При подробном расспросе выяснилось, что в течение двух месяцев пациентка принимает гормональные контрацептивы, назначенные гинекологом. Ей было рекомендовано срочно прекратить прием контрацептивов и сдать кровь на генетические маркеры тромбофилии. Этот анализ выявил генетическую патологию, которая и вызвала повышенную склонность к тромбообразованию. Пациентка осмотрена гематологом, назначен постоянный прием препарата для снижения свертываемости крови.
Исследования на выявление мутаций генов свертывающей системы крови необходимо делать женщинам, которые планируют прием гормональных контрацептивов, а также готовятся к операции по удалению матки, яичников: они значительно повышают риск тромбозов. Женщинам, планирующим беременность, также желательно выполнить такой анализ: многие мутации генов свертывающей системы крови во много раз повышают риск невынашивания, отслойки плаценты и других осложнений беременности.
Если кто-то из ваших родственников страдает тромбофилией, такое исследование обязательно: это может спасти вашу жизнь.
Кровь на анализы надо сдавать после 12-часового воздержания от пищи. Утром в день забора крови можно и даже желательно выпить немного воды. Безусловно, все препараты, назначенные для утреннего приема, должны быть приняты! Мне не раз приходилось видеть пациентов, которые приходили утром на сдачу крови в состоянии гипертонического криза, слишком буквально поняв значение слова «натощак» и не выпив даже необходимые им таблетки.
Кровь надо сдавать в состоянии эмоционального и физического покоя, не курить хотя бы за 30 минут до взятия крови, алкоголь исключить как минимум за 24 часа до процедуры.
Глава 7Ультразвуковые методы исследования
Допплерография артерий шеи рекомендована всем пациентам с выявленной гипертонической болезнью. Это исследование позволяет увидеть:
● толщину и плотность сосудистой стенки;
● внутрисосудистые образования (обычно атеросклеротические бляшки);
● диаметр сосудов;
● скорость движения крови по сосудам;
● патологические извитости, перегибы артерий (кинкинг) и петлеобразование (койлинг);
● сдавление сосудов извне (обычно по причине искривления позвоночника).
Как правило, это исследование назначается с целью скрининга – выявления заболеваний, которые пока себя никак не проявили. Прежде всего, допплерография позволяет диагностировать атеросклероз. Напомню, что гипертония и атеросклероз очень часто сочетаются, взаимно усугубляя тяжесть состояния пациента. Поэтому врачей не удивляет выявление атеросклеротических бляшек в сонных артериях у пациентов, страдающих гипертонией.
Мы знаем, что атеросклероз – процесс, равномерно поражающий сосуды человека. Если бляшки видны в сосудах шеи, то вероятность обнаружить их в других артериях крайне велика. Напротив, если сосуды шеи здоровые, то и остальные сосуды, скорее всего, атеросклерозом не поражены.
Почему же мы выполняем допплерографию именно шейных, а не других артерий? Во-первых, сонные артерии находятся близко к коже, что позволяет получить высококачественное изображение, а значит, повысить точность исследования. Во-вторых, своевременная оценка их состояния может предотвратить инсульт.
Летом 2019 года ко мне на амбулаторный прием пришла 58-летняя пациентка, страдающая умеренной артериальной гипертензией. Анализы крови показывали немного повышенный уровень холестерина. АД – от 150/90 до 160/100, несмотря на регулярный прием гипотензивного препарата. После коррекции терапии показатели давления пришли в норму, а от приема препаратов из группы статинов пациентка отказалась, мотивируя отказ нежеланием рисковать развитием побочных эффектов. Уговоры не помогали, и в качестве последнего аргумента я рекомендовал выполнить допплерографию сонных артерий. Обычно выявление бляшек, угрожающих инсультом, действует на пациентов отрезвляюще. Так получилось и в этот раз: из кабинета ультразвуковой диагностики пациентка вернулась с заплаканными глазами. Правая сонная артерия была перекрыта на 85 %, а левая – на 90 %. В тот же день женщина начала прием статина, а через полтора месяца она уже лежала на операционном столе – была проведена плановая операция по удалению бляшки из левой сонной артерии.
Благодаря приему статина в максимальной дозе и добавленного позднее препарата из группы моноклональных антител уровень холестерина удалось снизить до целевого значения: ЛПНП составил 1 ммоль/л при общем холестерине 2,8 ммоль/л.
Пациентка оставалась под наблюдением сосудистого хирурга, в течение двух лет рассматривалась возможность удаления бляшки из правой артерии. Несмотря на то что размер бляшки немного уменьшился, ровно через два года после первой операции, в сентябре 2021 года, она была удалена.
На данный момент пациентка чувствует себя хорошо, показатели давления и холестерина остаются нормальными. Побочных эффектов от статинов не зафиксировано. Прием препаратов продолжается.
Подчеркну: в 2019 году пациентка пришла на прием, не предъявляя никаких жалоб. Повышенного давления она не замечала, жалоб на состояние центральной нервной системы не было. На момент первого обращения работала бухгалтером в крупной фирме, с работой справлялась безупречно. При этом риск инсульта у пациентки был чрезвычайно велик, каждый день она ходила по краю пропасти, не подозревая об этом.
Итак, допплерография позволяет выявить показания для оперативного вмешательства на сонных артериях, а также принять решение о том, нужно ли пациенту снижать уровень холестерина. Об этом необходим более подробный разговор.