В главе, посвященной оценке биохимического анализа крови, мы упоминали, что любому пациенту, страдающему гипертонией, необходимо знать уровень холестерина крови, причем не только общего, но и его фракций. Повышение холестерина, особенно токсичной фракции ЛПНП, является аргументом в пользу лечения. Можно ли принять решение о приеме препарата только на основании анализа? К сожалению, скорее, нет. В настоящее время даже официально принятые рекомендации относительно нормы уровня холестерина в крови постоянно меняются. То, что еще недавно считалось нормой, теперь рассматривается как показание для лечения. Это может запутать и врачей, не говоря о пациентах. Более того, даже у практикующих врачей не всегда есть четкое мнение о том, надо ли снижать холестерин, а если надо, то кому препараты жизненно необходимы, а кто может пока обойтись без них. Стандарты по этому поводу в медицинском сообществе в настоящее время не выработаны. Чтобы внести ясность в этот вопрос, рассмотрим разные ситуации и решим, в каких требуется лечение.
Пациентов, перед которыми встает вопрос о снижении холестерина, можно разделить на две группы. К первой относятся те, кто не переносил сосудистых катастроф, ко второй – пациенты, болевшие инфарктом или инсультом.
Первичная профилактика – это меры для снижения холестерина тем, кто не перенес сосудистых катастроф. Назначение лекарств в таких случаях не столь очевидно даже при повышенном уровне холестерина. Именно допплерография позволяет принять четко обоснованное решение. Наличие бляшек, даже минимальных атеросклеротических изменений (обычно это утолщение КИМ – комплекса интимамедиа), – весомый довод в пользу начала лечения. Конечно, окончательное решение за врачом, но принимать препараты, скорее всего, придется.
Вторичная профилактика – прием препаратов для снижения холестерина теми, у кого атеросклероз уже проявил себя: вызвал образование бляшки в сосуде, которая привела к тромбозу. Пациенту повезло, и он выжил. Допустить повторной катастрофы нельзя, а вероятность ее крайне высока. Примите как аксиому: если вы уже перенесли инфаркт или инсульт, снижать холестерин надо обязательно! Целевой уровень холестерина ЛПНП – 1,4 ммоль/л. Этого значения необходимо добиваться всеми возможными способами. Не надо бояться максимальных доз статинов: возможный вред от них многократно перекрывается их пользой. Для вторичной профилактики статины – буквально эликсир жизни!
А что делать, если холестерин крови нормальный, а бляшки в артериях есть? В такой ситуации снижать холестерин необходимо: важна склонность организма к образованию бляшек в сосудах. Если это происходит, холестерин надо понижать, даже если он в пределах нормы. Норма ведь индивидуальна, и если существуют дополнительные факторы риска, особенно курение и гипертония, очевидно, что именно у таких людей холестерин должен быть ниже, чем у всех.
Что делать в обратной ситуации: холестерин повышен, а бляшек нет, и даже дифференцировка на слои не нарушена? Я предпочитаю не лечить таких пациентов, а наблюдать. При этом надо регулярно выполнять допплерографию сосудов шеи, хотя бы раз в год. Желательно по возможности обследовать и другие сосуды.
Хочу поделиться с читателями одним интересным наблюдением. Врачи ультразвуковой диагностики смотрят на пациентов под другим углом, иначе, чем кардиологи или кардиохирурги. Нередко мне приходится видеть пациентов, которые в хорошем настроении протягивают мне свежее заключение и сообщают: «Все нормально, доктор ничего плохого не увидел!» Прочитав заключение, я не могу разделить их оптимизм: «ничего плохого» – это 25–45 %-ное (а иногда и выше) поражение сосудов бляшками. Да, действительно, по современным представлениям пациенты с бляшками, перекрывающими менее 75 % просвета сосуда, не нуждаются в операции по их удалению. Однако само присутствие бляшек в сосудах заставляет экстренно начать лечение, направленное на снижение холестерина. Вырасти бляшки могут очень быстро, мириться с ними нельзя!
Это исследование позволяет оценить состояние внутренних органов: печени, поджелудочной железы, селезенки, а главное, почек и надпочечников. Мы помним, что заболевания почек нередко провоцируют развитие гипертензии, в том числе вторичной. Именно поэтому пациентам, страдающим гипертензией, необходимо тщательное исследование структуры почек. УЗИ почек позволяет увидеть:
● Камни и «песок» (мочекаменная болезнь) в просвете почечных лоханок. Предел погрешности метода – 4 мм. Более мелкие образования не будут видны из-за относительно низкой разрешающей способности метода: ультразвуковые лучи рассеиваются в толще глубоко лежащих тканей. Мочекаменная болезнь – важный фактор риска развития воспаления почечных лоханок.
● Нефроптоз – опущение почек. Для оценки положения почек в брюшной полости пациента просят принять вертикальное положение. За ориентир принимают позвонки, которые находятся рядом с почкой. Если при вставании почка сместилась на один позвонок вниз, это первая степень опущения, на два – вторая, на три и более – третья степень. Нефроптоз опасен тем, что нарушает отток мочи, провоцируя тем самым застой. А застой в любом полом органе приводит к его воспалению. Воспаление почечных лоханок (пиелонефрит) – весьма часто встречающаяся причина развития и прогрессирования почечной недостаточности и артериальной гипертензии.
● Новообразования почек. На УЗИ нередко обнаруживаются кисты почек. Как правило, они безопасны и требуют только наблюдения. Гораздо опаснее поликистоз. Нередко он является одной из причин гипертензии. Кроме того, поликистоз свидетельствует о генетическом дефекте синтеза одного из белков, который необходим для нормального функционирования стенки сосудов. Пациенты с поликистозом нередко страдают аневризмами сосудов, в том числе головного мозга. Подчеркну: это касается именно поликистоза, а не единичной кисты. Могут быть обнаружены также злокачественные опухоли, абсцессы, гематомы. К счастью, это случается относительно редко и обычно не является случайной находкой.
● Пиелонефрит. Острый и хронический пиелонефрит имеет свои характерные УЗпризнаки, позволяющие безошибочно диагностировать эти состояния. Как уже упоминалось, диагностика хронического пиелонефрита важна для выявления причин артериальной гипертензии и поиска методов лечения.
● «Сморщивание почки». Длительно существующая гипертония и некоторые другие заболевания, в частности гломерулонефрит и пиелонефрит, могут привести к уменьшению размеров почек – так называемому сморщиванию. Это состояние всегда сопровождается снижением функции почек, что подтверждается анализами на креатинин и мочевину.
УЗИ надпочечников позволяет оценить размеры и исключить новообразования этих органов. Любое выявленное на УЗИ отклонение от нормы требует более точного исследования этихорганов – компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ). Именно с заболеваниями надпочечников связаны самые тяжелые случаи симптоматической гипертензии. Например, такие, как феохромоцитома – опухоль надпочечника, выделяющая в кровь вещества, повышающие давление до экстремально высоких цифр. Существуют анализы, позволяющие диагностировать эту опухоль, но обнаружить ее можно именно на УЗИ.
Допплерография почечных артерий – метод, аналогичный допплерографии сонных артерий. Его разрешающая способность немного ниже, так как почечные артерии располагаются относительно глубоко. Тем не менее даже при таком неудобном расположении сосудов можно оценить их проходимость, размер, а также скорость и тип кровотока. Сужение почечных артерий является противопоказанием для некоторых лекарств, в то же время это состояние может провоцировать развитие гипертензии.
Ультразвуковое исследование требует определенной подготовки. Затруднения при УЗИ возникают главным образом из-за газообразования в кишечнике. Следовательно, накануне исследования необходимо исключить из рациона продукты, способные его вызвать. Прежде всего, это бобовые, кукуруза, черный хлеб, капуста. Нежелательно употребление сладких фруктов, кондитерских изделий, грибов, жирных продуктов, мяса. Естественно, запрещены газированные напитки, любой алкоголь, квас, лимонады и даже свежевыжатые соки. Однако и полный голод нежелателен: он вызывает образование в кишечнике так называемых голодных газов. Рекомендованное питание перед УЗИ: рис, гречневая крупа, картофельное пюре, нежирное мясо, твердый сыр; можно съесть одно яйцо, фрукты и ягоды после термообработки.
Если УЗИ назначено на утро, последний прием пищи должен быть не позднее 19 часов вечера. Если же это исследование назначено на вторую половину дня, необходимо воздержаться от пищи за 4–6 часов до УЗИ; за 1–2 часа до исследования нельзя пить.
ЭХО-КГ – ультразвуковой метод, который позволяет получить изображение сердца на экране монитора. С его помощью оценивают:
● состояние клапанов;
● сократимость сердечной мышцы;
● толщину стенок сердца;
● размеры камер сердца – предсердий и желудочков;
● состояние перикарда, или околосердечной сумки;
● уровень давления в крупных сосудах – аорте и легочной артерии.
Эхокардиография, как и остальные ультразвуковые методы, безвредна и не имеет противопоказаний. Она позволяет выявить пороки сердца и оценить степень поражения сердечной мышцы после инфаркта; обнаружить тромбы в полостях сердца. У людей, страдающих гипертонией, этот метод дает возможность оценить степень гипертрофии миокарда – утолщения в результате повышенной нагрузки, а в динамике (после приема назначенных лекарств) позволяет увидеть регресс патологических изменений. При выявлении на ЭКГ гипертрофии левого желудочка ЭХО-КГ выполняется обязательно.
Глава 8Электрокардиография
Электрокардиограмма (ЭКГ) позволяет: