Возник порочный круг: после эпизодов агрессии Марджи отправляли в больницу для оценки психического состояния, а оттуда ее отправляли назад – и так снова и снова.
К сожалению, подобная ситуация достаточно типична для учреждений, не уделяющих должного внимания обучению сотрудников методам коммуникации с больными. В результате персонал не способен мягко и заботливо скорректировать поведение человека с деменцией. Я согласилась провести несколько часов с Марджи. Я планировала, понаблюдав за ней, затем переговорить с персоналом и предложить им варианты того, как можно справляться с ее возбуждением и агрессией.
Когда я приехала, Марджи была в общем холле с группой других пациентов, которые во что-то играли. Она сидела за столом вместе со всеми, но совершенно не участвовала в общих занятиях. Через несколько минут Марджи встала. Основную часть своего бодрствования она проводила, бродя взад и вперед по коридорам. На самом деле спала Марджи очень мало и почти ни минуты не сидела в неподвижности.
Дочь Марджи Дженнифер представила меня ей как свою знакомую. Пит тоже пришел с нами и поцеловал Марджи в щеку. Она улыбнулась им обоим и поздоровалась со мной. Беседуя, мы прогуливались по коридорам и на несколько минут присели в вестибюле. Было ясно, что Марджи некомфортно долго сидеть. Пит объяснил, что у нее больная спина, и я предположила, что это может быть одной из причин ее постоянного движения. После сорока пяти минут прогулок с Марджи по коридорам я заметила, что персоналу пришло время ее переодеть: она страдала недержанием. Проходя мимо сестринского поста, я тихо, чтобы Марджи не слышала, сообщила об этом. Медбрат попросил нас проводить Марджи в ее палату и обещал прислать кого-нибудь ей в помощь.
Палата была узкой и длинной, с тремя кроватями, которые отгораживались друг от друга шторками; кровать Марджи была дальней от входа. Когда мы вошли, спокойное и ровное настроение Марджи сменилось подозрительностью – как у испуганной жертвы. Она встревожилась и бросила на меня неожиданно недоверчивый взгляд. Я повернулась, чтобы выйти в коридор, а в палату зашли двое медбратьев, чтобы переодеть Марджи.
Они решительно направились к ее кровати и задернули шторку. Не прошло и двух минут, как Марджи выскочила в коридор с расстегнутыми брюками и красным от негодования лицом. Она кричала, ругалась и грозилась, что никогда больше не зайдет в палату.
Марджи подбежала к сестринскому посту, схватила стопку книг, затем книжную стойку – и швырнула всем этим в медсестру. Пит и я подошли к ней сзади и, как могли ласково, начали говорить с ней и гладить ее по рукам. Этот способ всегда выручал Пита, когда ему нужно было унять растревоженную Марджи. Затем Дженнифер смогла увести ее в холл и окончательно успокоить.
Я спросила сестру, нельзя ли пригласить женщину, чтобы переодеть Марджи, – очевидно, что она боялась медбратьев. Медсестра ответила, что это невозможно из-за трудностей с графиком – сестер на каждую смену не хватает. Кроме того, как объяснила нам она, переодевать Марджи должны были мужчины, достаточно сильные, чтобы «в процессе держать ее». Этот ответ неприятно поразил нас с Питом и Дженнифер. Мы напомнили медсестре, что Марджи не проявляла агрессии ни в больнице, ни с женской частью персонала учреждения.
В конечном итоге нам всё равно не пошли навстречу. Самое печальное, что после следующей госпитализации Марджи учреждение специализированного сестринского ухода отказалось снова принять ее, объясняя свое решение тем, что ее поведение слишком трудное и они не справляются с уходом за ней.
Но ведь это так нелепо – раз за разом делать одно и то же и ожидать другого результата. В данном случае негибкость персонала помешала им обеспечить Марджи должный уход.
Чему нас учит эта история
По данным исследований, улучшить поведение больного могут относительно простые приемы, не предполагающие медикаментозного лечения[22]. В нескольких словах сформулировать принцип помощи пациентам с приступами возбуждения можно следующим образом: адаптируйте среду, измените подход, к лекарствам обращайтесь в последнюю очередь. Большинство таких исследований проводились в стационарах и учреждениях сестринского ухода, но те же принципы актуальны и для ухода на дому.
На наших семинарах для людей, профессионально занимающихся уходом, мы всегда повторяем: если вы довольны результатом – продолжайте действовать в том же духе! Но если в результате вы не получаете положительного ответа – значит, пора попробовать другой подход.
Все типы поведения – это средство коммуникации. Когда человек с деменцией устраивает сцену, он тем самым пытается вам что-то сообщить. В виде возбуждения часто проявляется невозможность справиться со стрессом, болью или переутомлением. Самое главное – выяснить, связано ли поведение с конкретным событием или является реакцией на непривычную обстановку, которая вызывает эмоциональный всплеск, перерастающий во вспышку агрессии:
• Поведение, спровоцированное событием. К примеру, произошла какая-то неприятная ситуация, связанная с личной гигиеной: ухаживающий пытается переодеть больного после случая недержания. Человек с деменцией может болезненно переживать вторжение незнакомца в личное пространство. Порой это даже вызывает в памяти пациента какое-то оскорбительное для него событие в прошлом.
• Поведение, спровоцированное внешней обстановкой. Например, пациента перевозят из дома в учреждение, которое очень напоминает больницу, и он приходит в возбуждение. Есть вероятность, что сама больничная атмосфера вызывает у него процесс переживания горя, поскольку ассоциируется с потерей кого-то близкого.
Оба эти типа стимуляции памяти – в общем случае не имеющие никаких отрицательных последствий – могут спровоцировать неприглядные, странные или даже опасные действия со стороны больного деменцией.
Обращайте внимание на типичные признаки и даже едва заметные намеки, свидетельствующие о том, что напряжение растет. Чем раньше вам удастся предупредить приступ возбуждения, тем эффективнее у вас получится скорректировать поведение пациента. Избегайте прямых запретов: не говорите «нет» или «нельзя», не пытайтесь физически помешать человеку что-то сделать или куда-то пойти. Больной может воспринять это как агрессию и почувствовать, что ему нужно защищаться. Чаще приступы гнева происходят ближе к концу дня, когда накапливаются стресс и усталость.
Оценки и подходы
Что делать в случае приступа возбуждения?
Мне случалось весьма успешно использовать музыку, которая хорошо знакома человеку с деменцией. Тихая музыка в духе его предпочтений может подействовать успокаивающе. Музыку бывает полезно включать перед приемом пищи и во время него, поскольку это к тому же способствует пищеварению. Если включать расслабляющую музыку во время мытья, это иногда помогает человеку с деменцией терпимее относиться к гигиеническим процедурам. Выбирайте музыку, знакомую людям, детство которых прошло в тридцатые, сороковые и пятидесятые годы. Пробуйте всё: от умиротворяющей классической музыки до церковных песнопений, спиричуэлс и музыки биг-бендов.
Несложные регулярные физические упражнения поддержат работу суставов – и сделают поведение больного менее проблемным. Прогулки, лучше всего час или два перед обедом, несколько раз в неделю – это здоровый и эффективный способ снизить возбуждение, а кроме того – улучшить аппетит. И, кстати, вам упражнения тоже будут полезны.
Благотворны разные виды деятельности, предполагающие коммуникацию с людьми. Иногда большие собрания с множеством незнакомых людей переносятся плохо, но общение с компаньоном или волонтером, который регулярно проводит время с вашим подопечным, обычно идет ему на пользу.
Кроме того, никогда не забывайте о том, кем человек был до деменции. Занятия, связанные с интересами или профессией больного, – очень действенный способ улучшить его настроение. Наконец, все могут получать удовольствие от простых вещей: можно вместе предаваться воспоминаниям, беседовать, петь.
Но самое главное – спокойствие ухаживающего. Это волшебная палочка, которая всегда поможет справиться с возбуждением пациента. Больной деменцией крайне чувствителен к вашему настроению и вашим эмоциям и будет отражать всё, что сам получает от вас. Поэтому, входя к нему, оставьте собственное волнение, тревогу и стресс за порогом.
Глава 13. Гарри. Банный день
Я родилась и выросла в Денвере, в прекрасном штате Колорадо. Отец моего отца, Гарри Уильям, родился в Англии и эмигрировал в Соединенные Штаты, будучи мальчиком тринадцати лет. Он прошел через пункт приема иммигрантов на Эллис-Айленд, много работал, женился и вырастил двух детей – одним из них был мой отец Джек. Когда Гарри вышел на пенсию, он построил бревенчатый домик в живописной деревушке Ред-Фетер-Лейкс в Скалистых горах Колорадо.
Я была младшей из пяти детей, и к тому же мы часто принимали сирот, которым нужна была временная семья в ожидании постоянного усыновления. Каждое лето мы все на несколько недель приезжали погостить к дедушке Гарри. Мы носились по склонам, взбирались на скалы, рыбачили, ловили лягушек, искали дождевых червей и жарили в камине попкорн. Из бревен дедушка мастерил для нас деревянных лошадок, на которых мы с удовольствием катались, и своими руками построил нам домик для игр.
У дедушки в доме не было водопровода и электричества. Для обогрева служил камин, а воду дедушка Гарри носил из колодца. Можно представить, какими грязными мы делались, целый день играя в этом горном раю. Сейчас я думаю, что и запашок от нас шел, должно быть, не самый приятный.
Однако дедушка Гарри держался традиции своей молодости: мыться строго раз в неделю. Когда мы приезжали к нему, на нас тоже распространялся этот привычный распорядок: суббота – банный день. Дедушка нагревал воду для мытья на дровяной печи в кухне и наливал ее в огромную алюминиевую бадью. И все мы по очереди, начиная со старших, отмывались в этой ванной, каждый следующий – во всё более грязной остывающей воде.