Но вернемся к теме обсуждения. Диагностика сердечной недостаточности на самом деле не так проста, как кажется. Вы уже увидели, сколько причин задержки жидкости нужно исключить. Помимо симптомов мы ориентируемся на два исследования – это эхокардиография и специальный анализ крови на содержание мозгового натрийуретического пептида.
При эхокардиографии основным показателем, который указывает на снижение сократительной способности сердца, служит фракция выброса – процент от объема крови, которая выталкивается из левого желудочка сердца во время каждого сокращения сердца. Если в желудочке было 100 мл крови, а после сокращения сердца 55 мл попало в аорту, то можно сказать, что фракция выброса составила 55 %. Кстати, этот показатель и является границей нормы. Если фракция выброса при эхокардиографии <55 %, то говорят о систолической сердечной недостаточности.
В последние годы появилась возможность диагностировать сердечную недостаточность даже по анализу крови. Этот тест называется «мозговой натрийуретический пептид» (если вы захотите в лаборатории сдать кровь на этот маркер, то в каталоге лаборатории называться он будет NT-proBNP). Несмотря на то что в названии есть слово «мозговой», на самом деле этот белок в основном вырабатывается в желудочках сердца, просто впервые его когда-то выделили из тканей мозга. Мозговой натрийуретический пептид служит регулятором водно-солевого обмена и артериального давления в организме. Повышение его уровня является дополнительным признаком сердечной недостаточности.
Что можно увидеть на ЭКГ у пациента с сердечной недостаточностью? Да практически все, что угодно. Очень часто расширение камер сердца приводит к развитию фибрилляции предсердий, которая, в свою очередь, ослабляет сократительную способность миокарда. Получается замкнутый круг. При сердечной недостаточности часто встречается экстрасистолия (внеочередные сокращения). Могут регистрироваться разнообразные блокады, изменения после инфаркта. Каждое из выявленных изменений дает подсказку врачу в отношении тактики лечения.
Однако же есть некоторые общие принципы терапии сердечной недостаточности. Прежде всего это постоянный ежедневный прием лекарственных препаратов.
Вновь и вновь повторю, не капельницами и уколами, не грязями и курортами лечат болезни сердца, а ежедневным приемом лекарств. Любая погрешность в терапии может разрушить всю схему лечения и привести к обострению болезни (декомпенсации). Поэтому прошу, не меняйте даже на четверть таблетки лечение, не посоветовавшись с лечащим врачом.
Схема лечения сердечной недостаточности – это как очень сложная машина, в которой каждый препарат играет свою роль, как шестеренка в часовом механизме. Любая погрешность в терапии, малейшее самостоятельное изменение назначенного лечения может привести к разрушению всей схемы и декомпенсации!
Физическую активность мы искусственно не ограничиваем. Физическая активность нужна всегда – для кого-то в пределах планеты, для кого-то в пределах квартиры, для кого-то в пределах кровати. Так или иначе пациент должен двигаться. Пусть медленно, пусть с остановками, не через силу, но обязательно надо двигаться. Искусственно сдерживать пациентов в выполнении посильных (ключевое слово!) нагрузок совершенно не нужно. Движение, как известно, – это жизнь, а для пациентов с сердечной недостаточностью – это жизнь вдвойне.
Немного ограничить придется потребление воды и соли. Считается, что пациенту с сердечной недостаточностью в сутки не стоит употреблять более 1,5–2 л жидкости, а количество соли не должно превышать 3–4 граммов в сутки. Считать жидкость непросто, надо понимать, что вода – это не только напитки, но и супы, фрукты и т. д. Что касается соли, тут на удивление все просто: недосаливайте. Минимум соли уже содержится в готовых продуктах и полуфабрикатах. Если вы все готовите с нуля, тогда это доза на кончике чайной ложки.
Еще несколько подсказок для облегчения контроля за употреблением жидкости:
✓ поменяйте чашку на маленькую;
✓ распределяйте употребление жидкости на протяжении всего дня;
✓ продукты, которые тают (мороженое, замороженные фрукты и т. п.), считаются эквивалентами жидкости. Не забывайте их учитывать.
Для облегчения жажды можно использовать такие приемы:
✓ пососите кубик льда, замороженный фрукт или кислый леденец;
У пожуйте жевательную резинку. Съешьте кусочек лимона;
✓ прополощите рот водой и сплюньте;
✓ избегайте крепкого чая, кофе, алкоголя, а также колы и аналогичных напитков.
Для контроля за балансом выпитой и выделенной жидкости можно использовать очень простой прием, который называется взвешивание. Для этого надо завести дома точные электронные весы, которые смогут оценивать динамику веса с точностью до нескольких сотен граммов.
Правила лечения таковы:
1. Есть «золотой треугольник» лечения сердечной недостаточности:
✓ ингибиторы АПФ (эналаприл, периндоприл, рамиприл и др.) или блокаторы ангиотензиновых рецепторов (лозартан, валсартан, кандесартан);
✓ бета-блокаторы (бисопролол, метопролол, карведилол);
✓ антагонисты альдостерона (спиронолактон (верошпирон) или эплеренон (инспра).
Препараты этих трех групп должны быть назначены обязательно, они продлевают жизнь. Если вы в своей схеме лечения чего-то недосчитались, обязательно поговорите с врачом. Но сначала посмотрите надпись мелкими буквами на упаковке с лекарством. Возможно, у вас тот же препарат, но под другим названием (дженерик).
2. Традиционные мочегонные (фуросемид (лазикс), торасемид (диувер, бритомар) только улучшают качество жизни, выводят воду из организма, но не улучшают прогноз. Доза, разумеется, подбирается индивидуально, но есть два основных принципа лечения:
✓ Чем меньше доза мочегонного, тем лучше.
✓ Принимать мочегонные нужно ежедневно, а не 1–2 раза в неделю в ударной дозе.
Дополнительный прием препаратов калия (панангин, аспаркам) при грамотно подобранной терапии не нужен.
Необходимо периодически определять уровень калия в крови (это делается в биохимическом анализе).
Наука и техника не стоят на месте, и около 10 лет назад появились специальные устройства, которые позволяют улучшить сократимость сердца у пациентов даже с самой тяжелой сердечной недостаточностью. Методика называется СРТ – сердечная ресинхронизирующая терапия. По сути своей это устройство является очень продвинутым кардиостимулятором, который одновременно стимулирует левый и правый желудочки, заставляя их сокращаться синхронно. Пока главное ограничение к широкому применению этого метода – это его высокая стоимость.
Глава 12Не ЭКГ единой. Про дополнительные методы исследования в кардиологии
Как мы с вами уже договорились, обычная ЭКГ не дает исчерпывающего ответа на вопрос: «Доктор, а что у меня с сердцем?». В этом разделе я расскажу о дополнительных инструментальных методах исследования в кардиологии.
Почему холтеровское? Потому что его придумал человек по имени Норман Холтер, американский биофизик. На сегодняшнем жаргоне врачей и пациентов «сделать Холтер» означает при помощи специального аппарата записать ЭКГ на протяжении 24 часов.
Первые холтеровские аппараты были огромными, они записывали показатели на магнитную ленту. И врач вынужден был вручную просматривать эту запись и фактически проживать вместе с пациентом весь его день. Естественно, что один врач больше двух исследований за день обработать не мог. Сейчас холтеровские системы – это прежде всего мощные компьютерные станции, которые большую часть анализа берут на себя. Врачу остается провести экспертную оценку полученной информации (это бывает очень непросто!) и составить протокол.
Пациенту это исследование большого дискомфорта не доставляет. На грудь наклеивают 3–5 электродов, которые передают сигнал на портативный прибор. Главное неудобство – в день исследования нельзя принимать душ. На следующий день прибор возвращается в клинику, информация передается в компьютер и анализируется врачом. Во время исследования обязательно надо добросовестно вести дневник, это поможет нам сопоставить вашу дневную активность и симптомы с изменениями на ЭКГ.
Практически все пациенты, обращающиеся к кардиологу, должны пройти через это исследование, особенно в тех случаях, когда речь идет о нарушениях ритма. После перенесенного инфаркта миокарда, при сердечной недостаточности это исследование на 100 % необходимо, потому что далеко не все серьезные аритмии пациент чувствует сам и не все аритмии попадают на короткую пленку обычной ЭКГ.
Я уже описал смысл этой пробы в разделе, посвященном стенокардии, повторяться не буду. Основной смысл пробы – посмотреть, как реагирует ЭКГ на увеличение частоты сердечных сокращений, появляются ли ишемические изменения, нарушения ритма, повышается ли давление.
Во время исследования обязательно сообщайте врачу обо всех неприятных ощущениях, не стесняйтесь. Для нас это очень важно.
И еще очень важная мелочь: заранее спросите своего врача, нужно ли накануне вечером и утром в день исследования принимать лекарства. Цели исследования бывают разные, поэтому иногда мы просим больных воздержаться от приема таблеток (если нам нужна первичная диагностика), а иногда, наоборот, хотим посмотреть, насколько эффективно работает наша терапия.
Это исследование выполняют с разными целями, чаще для того, чтобы спровоцировать наджелудочковую тахикардию (мы это обсуждали в соответствующем разделе), иногда для того, чтобы оценить функцию синусового узла, иногда для диагностики ИБС. Идея исследования в любом случае – навязать сердцу ритм с частотой, превышающей собственную.