Питание и здоровье
По данным Всемирной организации здравоохранения состояние здоровья человека лишь на 15 % зависит от организации медицинской службы, столько же приходится на генетические особенности, а 70 % определяются образом жизни и питанием.
Питание является важнейшей физиологической потребностью человека. Пища – фактор внешней среды, посредством которого человеческий организм вступает в тесный контакт со всеми химическими веществами растительного и животного происхождения. С питанием теснейшим образом связаны все жизненно важные функции организма. Питание обеспечивает развитие и непрерывное обновление клеток и тканей, поступление энергии, необходимой для восстановления энергозатрат организма в покое и при физической нагрузке. Продукт питания – источник веществ, из которых в организме образуются ферменты, гормоны и другие регуляторы обменных процессов. Обмен веществ, лежащий в основе жизнедеятельности, находится в прямой зависимости от характера питания.
Несбалансированность питания может происходить по самым различным компонентам и во многих случаях при этом проявляться на функциональном состоянии и состоянии здоровья.
Так, протеины (белки) участвуют во многих биологических процессах, происходящих в организме человека. Основным строительным материалом для организма служат белки, составляющие 15–20 % массы тела. В организме человека насчитывается около 5 000 000 разнообразных белков. Именно из белков в основном построены клетки – протоплазма, органоиды, мембраны, а также межклеточное вещество. Молекулы белка, имея различное строение, выполняют в организме многочисленные и самые разнообразные функции. В частности, они играют важную роль в формировании гуморального иммунитета, при атерогенезе, метаболизме железа и воспалении.
Когда в пищеварительном тракте или в эксперименте белки расщепляются на более простые соединения, то через ряд промежуточных стадий (альбумоз и пептонов) они расщепляются на полипептиды и, наконец, на аминокислоты. Аминокислоты в отличие от белков легко всасываются и усваиваются организмом.
Аминокислоты, которые синтезируются в нашем организме, называются заменимыми. Другая часть аминокислот, из которых построены белки нашего организма, в нем не синтезируется. Это незаменимые аминокислоты. Они должны поступать в организм с пищей.
Хотя с точки зрения питания все это верно, не следует упускать из виду общую биологическую значимость и незаменимость всех 20 аминокислот. Более того, можно даже заключить, что как раз заменимые аминокислоты более важны для клетки, чем незаменимые, поскольку утрата способности организма (например, организма человека) синтезировать определенные аминокислоты представляется в эволюционном отношении более естественной в отношении менее важных аминокислот. Пищевые потребности в тех или иных соединениях свидетельствуют о том, что зависимость от внешнего источника метаболитов может оказаться более благоприятной для выживания организма, чем способность организма синтезировать эти соединения.
Вместе с тем известно, что некоторые злаки относительно бедны триптофаном и лизином, и в тех районах, где основным источником пищевого белка служат именно эти растения, а другие источники белка (молоко, рыба или мясо) в пище отсутствуют, у населения часто наблюдаются случаи тяжелой недостаточности аминокислот.
Для детского организма незаменимой аминокислотой является еще и гистидин, так как она в детском организме не синтезируется.
При дефиците гистидина снижается образование гемоглобина в костном мозге. Участвует гистидин и в условно-рефлекторной деятельности организма. Из гистидина в организме образуется гистамин – один из медиаторов нервной системы, передающий нервный импульс. Гистидин способствует росту и восстановлению тканей. В большом количестве содержится в гемоглобине; используется при лечении ревматоидных артритов, аллергий, язв и анемии.
Тирозин служит предшественником гормона щитовидной железы, тирамина, фенола и других соединений. Тирозин используется организмом при синтезе белка. Источники – молоко, мясо, рыба. Мозг использует тирозин при выработке норэпинэрфина, повышающего ментальный тонус.
Цистин участвует в обмене метионина, взаимодействует в химических реакциях с содержащими серу ферментами. Если в рационе достаточное количество цистина, организм может использовать его вместо метионина для производства белка. Хорошие источники цистина – мясо, рыба, соя, овес и пшеница.
При недостатке валина нарушается координация движений тела и повышается чувствительность кожи к многочисленным раздражителям, это один из главных компонентов в росте и синтезе тканей тела. Основной источник – животные продукты. Опыты на лабораторных крысах показали, что валин повышает мышечную координацию и понижает чувствительность организма к боли, холоду и жаре.
Дефицит изолейцина приводит к возникновению отрицательного азотистого баланса в организме. Поставляется всеми продуктами, содержащими полноценый белок: мясом, птицей, рыбой, яйцами, молочными продуктами.
Лейцин обеспечивает (вместе с другими факторами) рост организма; при дефиците аминокислоты наблюдаются нарушения в деятельности щитовидной железы и почек. Поставляется всеми продуктами, содержащими полноценый белок, – мясом, птицей, рыбой, яйцами, молочными продуктами. Аминокислота необходима не только для синтеза протеина организмом, но и для укрепления иммунной системы.
Дефицит лизина создает условия для развития анемии, снижения мышечной массы и отложения кальция в костях. Хорошие источники – сыр, рыба. Одна из важных составляющих в производстве карнитина. Обеспечивает должное усвоение кальция; участвует в образовании коллагена, из которого затем формируются хрящи и соединительные ткани; активно участвует в выработке антител, гормонов и ферментов. Недавние исследования показали, что лизин, улучшая общий баланс питательных веществ, может быть полезен при борьбе с герпесом. Недостаток может выражаться в утомляемости, неспособности к концентрации, раздражительности, повреждении сосудов глаз, потере волос, анемии и проблемах в репродуктивной сфере.
Метионин – аминокислота, не только обладающая липотропным действием, но и участвующая в синтезе холина – липотропного вещества, защищающего печень от ожирения. Липотропные вещества играют чрезвычайно важную роль в регулировании холестеринового обмена и профилактике атеросклероза. Участвует метионин в секреции адреналина надпочечниками. Выявлена связь метионина с обменом витамина B12.
Треонин необходим для физического развития организма. Важная составляющая в синтезе пуринов, которые в свою очередь разлагают мочевину – побочный продукт синтеза белка. Важная составляющая коллагена, эластина и протеина эмали; участвует в борьбе с отложением жира в печени; поддерживает более ровную работу желудочно-кишечного тракта; принимает общее участие в процессах метаболизма и усвоения.
Триптофан участвует в белковом обмене, обеспечивает, в частности, азотистый баланс в организме. Необходим для синтеза гемоглобина и сывороточных белков крови. Является первичным по отношению к ниацину (витамину B) и серотонину, который, участвуя в мозговых процессах, управляет аппетитом, сном, настроением и болевым порогом. Естественный релаксант, который помогает бороться с бессонницей, вызывая нормальный сон; помогает бороться с состоянием беспокойства и депрессии; помогает при лечении головных болей при мигренях; укрепляет иммунную систему; уменьшает риск спазмов артерий и сердечной мышцы; вместе с лизином противодействует повышению уровня холестерина.
Фенилаланин образует «скелет» тироксина – гормона щитовидной железы и гормонов надпочечников. Недостаток фенилаланина приводит к нарушению функций щитовидной железы и надпочечников и серьезным гормональным нарушениям в организме. Используется организмом для производства тирозина и трех важных гормонов – эпинэрфина, норэпинэрфина и тироксина. Используется головным мозгом для производства норэпинэрфина, вещества, которое передает сигналы от нервных клеток к головному мозгу; поддерживает нас в состоянии бодрствования и восприимчивости; уменьшает чувство голода; работает как антидепрессант и помогает улучшить работу памяти.
Аргинин. L-аргинин вызывает замедление развития опухолей и раковых образований. Очищает печень. Помогает выделению гормона роста, укрепляет иммунную систему, способствует выработке спермы и полезен при лечении расстройств и травм почек. Необходим для синтеза протеина и оптимального роста. Наличие L-аргинина в организме способствует приросту мышечной массы и снижению жировых запасов организма. Также полезен при расстройствах печени, таких, как цирроз печени.
Аспарагин, аспартовая кислота. Активно участвует в выводе аммиака, вредного для центральной нервной системы. Недавние исследования показали, что аспартовая кислота может повышать сопротивляемость усталости.
Глутамин важен для нормализации уровня сахара, повышения работоспособности мозга, при лечении импотенции, при лечении алкоголизма, помогает бороться с усталостью, мозговыми расстройствами – эпилепсией, шизофренией и просто заторможенностью, нужен при лечении язвы желудка и для формирования здорового пищеварительного тракта. В мозгу преобразовывается в глитаминовую кислоту, важную для работы мозга. Глитаминовая кислота считается естественным «топливом» для головного мозга, улучшает умственные способности, способствует ускорению лечения язв, повышает сопротивляемость усталости.
Глицин активно участвует в обеспечении кислородом процесса образования новых клеток. Является важным участником выработки гормонов, ответственных за усиление иммунной системы.
Карнитин помогает связывать и выводить из организма длинные цепочки жирных кислот. Печень и почки вырабатывают карнитин из двух других аминокислот – глитамина и метионина. В большом количестве поставляется в организм мясом и молочными продуктами. Предотвращая прирост жировых запасов, эта аминокислота важна для уменьшения веса и снижения риска сердечных заболеваний. Организм вырабатывает карнитин только в присутствии достаточного количества лизина, железа и энзимов. Вегетарианцы более чувствительны к дефициту карнитина, так как в их рационе гораздо меньше лизина. Карнитин также повышает эффективность антиоксидантов – витаминов C и E. Считается, что для наилучшей утилизации жира дневная норма карнитина должна составлять 1500 мг.
Орнитин способствует выработке гормона роста, который в комбинации с L-аргинином и L-карнитином способствует вторичному использованию в обмене веществ.
Если в пище недостает белка либо в абсолютном количестве, либо потому, что потребности организма в белке повышены (например, при тяжелой физической работе или в результате болезни), то возникает белковая недостаточность.
Дефицит белка в питании снижает устойчивость организма к инфекциям, так как уменьшается уровень образования антител, обеспечивающих невосприимчивость организма к микробам, нарушается синтез других защитных противомикробных факторов – лизоцима и интерферона; обостряется течение воспалительных процессов, что неудивительно, ибо возбудители в этих условиях начинают вести себя более агрессивно. Недостаток белка в организме неблагоприятно отражается на деятельности сердечно-сосудистой, дыхательной и других систем. Дефицит белка ухудшает аппетит, что в свою очередь уменьшает приток белка с пищей, возникает порочный круг.
Жиры являются составной частью протоплазмы и входят в состав всех органов, тканей и клеток организма человека. Кроме того, жиры представляют собой богатый источник энергии.
Если человек потребляет разные жиры, содержащие олеиновую, пальмитиновую, стеариновую жирные кислоты, то его организм синтезирует специфический для человека жир. Однако если в пище человека будет содержаться только какая-то одна жирная кислота, например олеиновая, если она будет преобладать, то образовавшийся при этом жир будет отличаться от человеческого и приближаться к более жидким жирам. При употреблении же в пищу преимущественно бараньего сала жир будет более твердый. Жир по своему характеру отличается не только у различных животных, но и в разных органах одного и того же животного.
Жиры, как и углеводы, являются в первую очередь энергетическим материалом и используются организмом как источник энергии. При окислении 1 г жира количество освобождающейся энергии в 2 раза и более, чем при окислении такого же количества углеводов или белков. Жир используется организмом не только как богатый источник энергии, он входит в состав клеток. Жир является обязательной составной частью протоплазмы, ядра и оболочки. Остаток поступившего в организм жира после покрытия его потребности откладывается в запас в виде жировых капель.
Жир откладывается преимущественно в подкожной клетчатке, сальнике, вокруг почек, образуя почечную капсулу, а также в других внутренних органах и в некоторых других участках тела. Значительное количество запасного жира содержится в печени и мышцах. Запасной жир является в первую очередь источником энергии, который мобилизуется, когда расход энергии превышает его поступление. В таких случаях жир окисляется до конечных продуктов распада.
Кроме энергетического значения, запасной жир играет и другую роль в организме. Например, подкожный жир препятствует усиленной отдаче тепла, околопочечный – предохраняет почку от ушибов и т. д.
Жира в организме может откладываться в запас довольно значительное количество. У человека он составляет в среднем 10–20 % веса. При ожирении, когда нарушаются обменные процессы в организме, количество отложенного жира доходит до 50 % веса человека. Количество отложившегося жира зависит от ряда условий – пола, возраста, условий работы, состояния здоровья и т. д. При сидячем характере работы отложение жира происходит более энергично, поэтому вопрос о составе и количестве пищи людей, ведущих сидячий образ жизни, имеет очень важное значение.
Избыток жирных кислот вызывает химические реакции, повреждающие клетки печени. Заболевание, известное как жировое неалкогольное заболевание печени (non-alcoholic Fatty Liver Disease – NAFLD), впервые открыто в клинике Мэйо в 1980 г. Эта патология поражает до 1/4 населения в странах Запада. Распространенность NAFLD связана с особенностями диеты и образа жизни.
Ранние симптомы NAFLD состоят в накоплении жира в печени, что наблюдается у 2/3 лиц, страдающих ожирением. Впоследствии у 10 % больных развивается воспалительный процесс, сочетающийся с Рубцовыми изменениями, т. е. неалкогольный стеатогепатит (Nonalcoholic Steatohepatitis – NASH), который сопровождается нарушениями функции печени. Оба эти состояния тесно взаимосвязаны с так называемым метаболическим синдромом, при котором наблюдаются явления диабета второго типа, повышение уровня холестерина, триглицеридов и повышение артериального давления.
По данным доктора Feldstein, один из 10 подростков в возрасте 12 лет, обращающихся к врачу по поводу заболеваний печени, страдает NAFLD и находится на пути к NASH. К другим симптомам этого заболевания относят увеличение печени и незначительное повышение содержания печеночных ферментов в крови. Жировое заболевание печени может быть заподозрено при компьютерной томографии, но диагноз должен быть обязательно подтвержден при биопсии печени.
Процесс начинается с того, что при избытке жира в рационе липиды не могут больше сохраняться в обычных местах – жировых клетках, а начинают накапливаться во внутриклеточном пространстве – цитозоле. Накопление свободного жира в цитозоле запускает процесс жирового перерождения в печени.
Неалкогольный стеатогепатит
НАСГ – неалкогольный стеатогепатит – клинико-патологический синдром, часто ассоциированный с ожирением, сахарным диабетом, особенно у женщин, которые не употребляли алкоголя, однако в биоптатах печени которых могут наблюдаться изменения, не отличные от алкогольного стеатогепатита.
Генез дисфункции эндотелия и инсулинорезистентность наряду с другими проявлениями метаболического синдрома часто ассоциируют с выраженными формами НАСГ у чрезмерно тучных людей.
Патогенез
Патогенез неалкогольного стеатогепатита до настоящего времени практически мало изучен, не выяснены ключевые моменты его формирования. Нарушения углеводного и липидного обменов являются основными патогенетическими механизмами, ведущими к развитию неалкогольного стеатогепатита, особенно у лиц с наследственной предрасположенностью.
Интенсивный липолиз, имеющий место у больных стеатогепатитом, приводит к выделению большого количества свободных жирных кислот (СЖК), преимущественно в портальную циркуляцию и печень. В печени свободные жирные кислоты препятствуют связыванию инсулина гепатоцитами, обусловливая развитие инсулинрезистентности на уровне печени, снижение экстракции инсулина печенью и развитие системной гиперинсулинемии. В свою очередь гиперинсулинемия, нарушая ауторегуляцию инсулиновых рецепторов, усиливает периферическую инсулинрезистентность. СЖК также подавляют тормозящее действие инсулина на глюконеогенез, способствуя увеличению продукции глюкозы печенью. В мышечной ткани СЖК, конкурируя с субстратом в цикле глюкозы, препятствуют утилизации глюкозы миоцитами, что также способствует развитию гипергликемии и компенсаторной гиперинсулинемии. В условиях инсулинрезистентности при неалкогольном стеатогепатите, вероятно, вследствие изменения активности липопротеинлипазы и печеночной триглицеридлипазы замедляется распад липопротеидов, богатых триглицеридами, развивается гипертриглицеридемия, что приводит к обогащению триглицеридами ЛПВП и ЛПНП; происходят увеличение концентрации мелких плотных частиц ЛНП и снижение уровня ЛПВП плазмы. Избыточное поступление СЖК в печень способствует усилению синтеза триглицеридов и секреции ЛПОНП.
Предполагают, что первичным дефектом, лежащим в основе развития инсулинрезистентности, является дисфункция эндотелиальных клеток сосудов. Согласно данным стеатоз печени следует рассматривать как кофактор, способствующий прогрессированию поражения печени, особенно у лиц с вирусом гепатита C (HCV) генотипа 3 а, который при сочетании с висцеральным ожирением играет важную роль в развитии стеатогепатита и стеатофиброза.
Лечение
Лечение неалкогольного ожирения печени должно быть направлено на борьбу с такими состояниями, как ожирение, сахарный диабет и гиперлипидемия, воздержание от приема гепатотоксичных, лекарственных препаратов. По мнению P. Angulo, К. D. Lindor (2001), неалкогольное ожирение печени, связанное с общим ожирением, может редуцировать под влиянием снижения веса тела. Рекомендуемая борьба с гиперлипидемией и сахарным диабетом не всегда является эффективной.
Определенные положительные результаты лечения могут быть получены при применении урсодезоксихолевой кислоты, gemfibrozile, betaine, N-acetylcysteine и alpha-tocopherole.
Липоевая кислота (липамид) является коферментом, участвующим в окислительном декарбоксилировании пировиноградной кислоты и α-кетокислот, играет важную роль в биоэнергетике клеток печени, участвует в регулировании углеводного, белкового, липидного обменов, оказывает липотропный эффект.
Назначается по 2 мл 0,5 %-ного раствора натриевой соли 2 раза в сутки внутримышечно в течение 8–10 дней и в последующем внутрь по 200 мг в сутки.
Курс лечения 3–4 недели.
Витамин E (α-токоферол) обладает антиоксидантным свойством, уменьшает перекисное окисление липидов, предупреждая повреждение мембран гепатоцитов. Усиливает метаболизм холестерина и липопротеидов.
Применяют по 100 мг (2 мл 5 %-ного масляного раствора) в сутки внутримышечно, курс лечения 10 инъекций. Витамины группы B (B2, B6, B12), кокарбоксилаза, фолиевая кислота, аскорбиновая кислота участвуют в обменных процессах в качестве катализаторов различных ферментных систем.
Тиоктан – одна таблетка содержит тиоктамида – 2,5 мг, никотинамида – 30 мг, тиаминмононитрата – 5 мг, витамина B2 – 2 мг, витамина B6 – 2,5 мг, витамина B12 – 12,5 мкг, витамина С – 60 мг, витамина E – 2,5 мг. Регулирует липидный обмен, оказывает липотропный эффект и детоксицирующее действие, улучшает функцию печени. Основным принципом витаминотерапии является ее комплексность, так как дефицит или избыток одного из витаминов ведет к нарушению ферментных систем и тканевого метаболизма.
Эссенциале содержит эссенциальные фосфолипиды и группу витаминов. Препарат стабилизирует клеточные мембраны, способствует улучшению метаболизма гепатоцитов и их регенерации.
Одна капсула эссенциале форте содержит эссенциальные фосфолипиды – 300 мг, тиамина мононитрат – 6 мг, рибофлавин – 6 мг, никотинамид – 30 мг, α-токоферолацетат – 6 мг, цианкобаламин – 6 мкг, пиридоксина хлорид – 6 мг.
Одна ампула эссенциале (5 мл) содержит эссенциальные фосфолипиды – 250 мг, пиридоксина гидрохлорид – 2,5 мг, цианкобаламин – 10 мкг, натрия-D-пантотенат – 1,5 мг, никотинамид – 26 мг. В ампулированном виде применяют при острой и подострой желтой дистрофии печени.
Показания: жировая дегенерация печени различной этиологии (в первую очередь алкогольная), цирроз печени, радиационный синдром, токсемия во время беременности, отравления, профилактика преждевременного старения. Противопоказания неизвестны.
Побочные явления: у некоторых больных могут появиться быстро проходящие диспепсические расстройства.
В начале лечения рекомендуется комбинировать парентеральное введение с приемом внутрь. В зависимости от степени улучшения состояния можно перейти к приему только капсул. Эссенциале применяют по 2–4 ампулы медленно внутривенно в течение суток (5–10 мл в течение 6–8 мин). В течение суток назначают по 2–3 вливания.
Эссенциале форте назначают по 3 капсулы 2–3 раза в день во время еды, проглатывают, не разжевывая, с небольшим количеством жидкости, курс лечения 3 месяца, при необходимости можно повторить.
Рибоксин (инозит-F). В таблетке содержится 200 мг, в 1 ампуле – 400 мг препарата. Проникая через клеточную оболочку, восстанавливает метаболизм клетки. Способствует образованию эндогенного АТФ.
Показания: токсические гепатиты, жировая дистрофия печени. Применяют в суточной дозе 3–12 таблеток в 3 приема, по 1–2 ампулы в день внутривенно или в виде капельной инфузии с растворами глюкозы, электролитов, аминокислот, витаминов; в комплексе с оротатом калия и липоевой кислотой, чтобы избежать дисбаланса витаминов и аминокислот.
Цианиданол–3 (катерген) представляет собой тетра-гидрокси–5,7,3–4-флаванол–3. Является полусинтетическим флавоноидным производным растительного происхождения, гепатопротективное действие которого доказано его эффективностью по предупреждению и уменьшению токсического влияния на печень таких ядов, как галактозамин, четыреххлористый углерод, фаллоидин. Гепатопротективный эффект катергена обусловлен тем, что он может связывать свободные радикалы, высвобождаемые многими гепатотоксическими веществами. Основой терапевтического действия катергена является стимуляция биосинтеза АТФ в печени. Тем самым препарат повышает уровень АТФ в тканях печени и облегчает протекание связанных с затратой энергии биохимических реакций и фосфорилирование в печени. Катерген обладает мембраностабилизирующим действием, уменьшая проницаемость клеточных мембран для низкомолекулярных водорастворимых соединений, транспортируемых путем свободной и обменной диффузии.
Клиническое применение катергена при лечении острых и хронических заболеваний печени различной этиологии указывает на эффективность препарата не только в отношении снижения уровня холестаза, но и в отношении снижения активности трансаминаз.
Назначается препарат по 0,5 г 3 раза в сутки в течение 3–6 месяцев. Показания: гепатозы, включая алкогольные поражения печени.
Силибинин (легалон) является полусинтетическим производным флавоноидов растительного происхождения. Силибинин в случаях воздействия гепатотоксического агента защищает мембраны печеночных клеток и препятствует их деструкции. Силибинин улучшает клеточный обмен, вследствие которого увеличивается митотическая активность клеток, стимулирует образование рибосомной РНК – основного источника биосинтеза белка, необходимого для репаративных реакций в печени. Указывается на влияние силибинина на нарушение обмена жиров, конечным результатом которого является уменьшение ожирения печени и восстановление липидов в крови. Имеются сведения относительно того, что силибинин индуцирует многие обменные восстановительные процессы в клетке, являясь сильным антиоксидантом, увеличивает митотическую активность в печеночных клетках после резекции печени.
Препарат оказывает как терапевтическое, так и профилактическое гепатозащитное действия. Показания: острый гепатит, токсические и метаболические поражения печени, защита клеток печени при введении обременяющих печень веществ.
В драже содержится 35 мг препарата, в жидкой лекарственной форме – 450 мл препарата во флаконе.
При тяжелых формах применяют по 4 драже после еды 3 раза в день, для поддерживающего лечения и при среднетяжелых и легких формах дозы могут быть меньше. Жидкая форма препарата (для детей и пожилых пациентов) рекомендуется следующим образом: при тяжелых формах – 4 раза в день по 1 мерной ложке (400 мг силибинина) после еды; для поддерживающего лечения и при среднетяжелых случаях – 3 раза в день по 1 мерной ложке (300 мг силибинина); в более легких случаях – 3 раза в день по 1/2 мерной ложки (150 мг силибинина). Для детей в тяжелых случаях 3 раза в день по 1 мерной ложке, в острых случаях – по 1/2 л 3 раза.
Профилактика неалкогольного стеатогепатита заключается в профилактике ожирения.
Богатые источники ненасыщеных жиров – все виды растительного масла (подсолнечное, оливковое, соевое, рапсовое, кукурузное), орехи (в первую очередь грецкие). Вместе с тем не следует полностью избегать животных жиров – главного источника холестерина. Дело в том, что холестерин необходим в организме для синтеза многих гормонов. Хорошим источником жиров является молоко средней жирности, а также облегченные сорта масла, которые содержат 25–40 % животных жиров.
Жир синтезируется организмом не только из поступившего жира, но и из белков и углеводов. При полном исключении жира из пищи он все же образуется и в довольно значительном количестве может откладываться в организме. Основными источниками образования жира в организме служат преимущественно углеводы.
Углеводы, или сахариды, – одна из основных групп органических соединений организма.
С превращением моносахаридов, к которым относится глюкоза – универсальный источник энергии, связаны не только обеспечение клетки энергией, но и биосинтез многих других органических веществ, а также обезвреживание и выведение из организма ядовитых веществ, проникающих извне или образующихся в процессе обмена веществ (например, при распаде белков).
Углеводы поступают к нам в организм в виде сложных полисахаридов – крахмала, дисахаридов и моносахаридов. Основное количество углеводов поступает в виде крахмала. Расщепившись до глюкозы, углеводы всасываются и через ряд промежуточных реакций распадаются на углекислый газ и воду. Эти превращения углеводов и окончательное окисление сопровождаются освобождением энергии, которая и используется организмом.
Количество сахара в крови все время поддерживается на определенном уровне. В плазме содержание сахара составляет в среднем 0,1 %. В сохранении постоянного уровня сахара в крови большую роль играет печень. При обильном поступлении сахара в организм его излишек откладывается в печени и вновь поступает в кровь, когда содержание сахара в крови падает. В печени углеводы содержатся в виде гликогена.
При поступлении значительного количества (150–200 г) обычного сахара или глюкозы уровень сахара в крови резко повышается. Такое повышение сахара в крови называется пищевой (или алиментарной гипергликемией). Избыток сахара выводится почками, и в моче появляется глюкоза.
Выведение сахара почками начинается в том случае, когда уровень сахара в крови составляет 0,15–0,18 %. Такая алиментарная гипергликемия наступает обычно после употребления большого количества сахара и вскоре проходит, не вызывая каких-либо нарушений в деятельности организма.
При нарушении внутрисекреторной деятельности поджелудочной железы наступает заболевание, известное под названием сахарного диабета. При этом заболевании уровень сахара в крови повышается, печень теряет способность заметно удерживать сахар, начинается усиленное выделение сахара с мочой.
Значение глюкозы для организма не исчерпывается ее ролью источника энергии. Этот моносахарид входит в состав протоплазмы клеток и, следовательно, необходим при образовании новых клеток, особенно в период роста. Большое значение имеет глюкоза в деятельности центральной нервной системы. Достаточно, чтобы концентрация сахара в крови понизилась до 0,04 %, как начинаются судороги, наступает потеря сознания, при понижении сахара в крови в первую очередь нарушается деятельность центральной нервной системы. Достаточно такому больному ввести в кровь глюкозу или дать поесть обычного сахара, как все нарушения исчезают. Более резкое и длительное понижение уровня сахара в крови (гипогликемия) может повлечь за собой резкие нарушения деятельности организма и привести к смерти.
Витамины – низкомолекулярные органические соединения, необходимые в незначительных количествах для нормального обмена веществ и жизнедеятельности живых организмов.
Эти незаменимые для организма человека органические вещества не имеют питательной ценности (энергия с ними не поступает), но принимают активное участие в поддержании основных физиологических функций. За редким исключением витамины обычно не вырабатываются в организме, а поэтому должны поступать извне. Ни один из известных на сегодняшний день витаминов не в состоянии выполнять функции другого.
Витамины всасываются и усваиваются в том виде, в каком они поступают. Водорастворимые витамины проходят через организм в течение 24–48 ч, поэтому важно, чтобы они постоянно присутствовали в рационе питания. Жирорастворимые витамины запасаются в жире и во время кратковременного отсутствия их в пище поступают из жировой клетчатки.
Витамин А
Одна из форм существования витамина А – β-каротин. В первую очередь он стимулирует многочисленные иммунные процессы, обеспечивая защиту организма на клеточном уровне, выработку разных антител и т. д. Витамин А положительно влияет на зрение, предотвращая куриную слепоту, и различные проблемы с кожным покровом (сыпями и т. п). Кроме того, витамин А улучшает усвоение организмом протеина, что замедляет процесс старения.
Из организма он выводится плохо, при длительном интенсивном употреблении накапливается и может привести к отравлению (так называемому гипервитаминозу).
Витамин B1 (тиамин)
В организме быстро формирует тиамин пирофосфат. Это коэнзим, который делает некоторые важные шаги, связанные с циклом Кребса, такие, как конвертация пирувата в ацетил-Ко-А, и реакцию в самом цикле Кребса. Также тиамин пирофосфат играет роль в трансмиссии нервных импульсов. Улучшает обмен и участвует в формировании жировых тканей и углеводном обмене. Улучшает энергетический обмен, помогает бороться с проблемами роста, повышает способность к обучению, необходим для нормальной работы мышц пищевода, желудка, а также сердечной мышцы.
Симптомы недостатка тиамина включают потерю аппетита, усталость, депрессию, тошноту, раздражение и запоры. В некоторых случаях это может привести к болезни бери-бери. В настоящее время недостаток витамина B1 встречается крайне редко, в основном у алкоголиков и людей на очень низкокалорийном питании. Рекомендованная доза в сутки от 1 до 1,5 мг.
На уровень тиамина в организме плохо влияют антибиотики и оральные контрацептивы.
Витамин B2 (рибофлавин), как и B1, помогает организму в углеводном обмене. Кроме того, он участвует в метаболизме белков и жиров. Важен для правильной работы трех других витаминов B – B6, фолиевой кислоты и ниацина – при формировании красных кровяных тел и построении тканей тела, особенно кожи и глаз. Симптомы недостатка рибофлавина – сухая, чешуйчатая кожа лица, трещины в углах рта, воспаления в полости рта.
Рекомендованная суточная доза 1,5–1,7 мг.
Ниацин, витамин B3 также один из составляющих энергетической реакции в митохондриях. Его недостаток также встречается крайне редко и обычно у алкоголиков. Рекомендуемая суточная доза 13–19 мг.
Витамин B6 (пиридоксин) необходим для синтеза белка. Кроме того, превращает гликоген в глюкозу, которая непосредственно используется мышцами при работе. Также нужен для построения некоторых аминокислот и для преобразования некоторых других в гормоны, из которых один синтезирует ниацин из триптофана. Используется при образовании красных кровяных телец и построении нервных тканей. Также принимает участие в метаболизме некоторых жиров. Признаки недостаточности – воспаления полости рта, насморк, нервность, судороги. Недостаточность пиродоксина сама по себе не распространена, происходит только при общей недостаточности группы В в организме. В избыточном количестве весьма токсичен, вызывает временное или постоянное повреждение нервных тканей. Но это бывает только при долгом употреблении избыточных доз витамина. Витамин теряется при приготовлении пищи (70–75 % – при выпечке, 90 % – при консервировании, 15 % – при заморозке фруктов).
Биотин несет различные функции, одна из которых – формирование оксалоацетата, основного субстракта в цикле Кребса. Содержится в арахисе, шоколаде и яйцах.
Фолиевая кислота необходима для синтеза аминокислот и пурина. Недостаток может повлиять на формирование ДНК. Рекомендованная доза в сутки 400 мкг.
Витамин B12 (цианкобаламин) необходим для нормального пищеварения, синтеза белка, а также метаболизма углеводов и жиров. Кроме того, он благотворно действует на нервную систему, защищая нервные волокна от повреждений, поддерживает способность к воспроизводству, предотвращает анемию и обеспечивает нормальный рост и развитие организма в целом. К недостатку витамина B12 особенно восприимчивы вегетарианцы и пожилые люди. Рекомендованная суточная норма 6 мкг.
Признаки недостатка витамина в организме – нарушения координации движений (заплетающаяся походка), провалы памяти, галлюцинации, расстройства зрения, анемия, а также расстройства пищеварения.
Витамин C – это антиоксидант, который нужен для восстановления и роста тканей, нормальной работы надпочечников и здоровья десен. Помогает нам защититься от воздействия загрязненной окружающей среды, от инфекций, предотвращает рак, укрепляет иммунную систему. Может снизить уровень холестерина и высокое кровяное давление, предотвращает атеросклероз. Важен при образовании коллагена, защищает от коагуляции крови, способствует заживлению ран и выработке антистрессовых гормонов. Участвует в выработке интерферона и необходим для метаболизма фолиевой кислоты, тирозина и фениланина.
Перед витамином C в организме стоят две главные задачи – обеспечение иммунной защиты и стабилизации психики. Витамин С помогает при варикозном расширении вен и геморрое, устраняет складки и морщины. Кроме того, он укрепляет и разглаживает стенки кровеносных сосудов. Его систематическое поступление в организм обязательно, поскольку он не вырабатывается у человека в достаточном количестве.
В зимнее время большинство населения в нашей стране получает сравнительно большие количества данного витамина с картофелем, а также со свежей и квашеной капустой. Хотя в картофеле в это время содержится сравнительно немного витамина C (около 10 мг), а в квашеной капусте менее 20 мг, все же благодаря потреблению их в больших количествах в сумме количество витамина C, поступающего с этими продуктами, значительно.
Высокая температура (варка, тушение и пр.) разрушает аскорбиновую кислоту: варить нужно в закрытой посуде, а овощи помещать в уже кипящую подсоленную воду. Витамин С является сильнейшим стимулятором анаболизма мускулатуры.
Официально рекомендованная суточная доза 200–500 мг, но последние исследования показали, что для людей с повышенной физической активностью имеет смысл ее увеличить: женщинам – до 5 г, мужчинам – до 8 г в сутки.
Избыточный прием витамина C с пищей может блокировать собственную продукцию витамина.
Признаки недостатка витамина C:
1) кровоточивость (воспаление) десен;
2) частые простуды, предрасположенность к воспалению слизистых оболочек;
3) повышенная утомляемость;
4) слабые нервы, плохая концентрация внимания;
5) депрессивные состояния;
6) бессонница;
7) раннее образование морщин;
8) выпадение волос;
9) ухудшение зрения.
Недостаточность витамина С проявляется в повышенной ломкости и кровоточивости сосудов, понижении сопротивляемости организма простудным и инфекционным заболеваниям. Пониженное содержание аскорбиновой кислоты в крови, особенно в зимне-весенний период, является отнюдь не редким явлением.
Каждая сигарета крадет у нас до 30 мг витамина С, а каждая вспышка эмоций (ревность, агрессия, отчаяние) в течение 20 мин стоит нам до 300 мг.
Витамин Д нужен для усвоения и правильного использования организмом кальция и фосфора. Необходим для роста и развития костей и зубов. Солнечный ультрафиолет способствует выработке организмом витамина D.
Витамин Д поступает сначала в печень, затем в почки, где формируется его активная форма (l,25(OH)2D). Производство этой активизированной, гормоноподобной формы витамина Д стимулирует паратиреидный гормон (гормон паращитовидной железы). Например, он вырабатывается при понижении уровня кальция в крови для активизации витамина Д. Активизированная форма витамина Д функционирует подобно стероидному гормону внутри клеток, влияя на производство определенных протеинов, которые управляют всасыванием кальция. Передозировка витамина Д (превышение нормы в 10–100 раз) может быть токсична. Рекомендованное количество в сутки 10 мкг. Витамин Д следует употреблять в комплексе с препаратами кальция.
Витамин E
Мощный витамин и антиоксидант, циркулирующий вместе с кровью и нейтрализующий свободные радикалы, предотвращающий повреждения клеточных мембран и тем самым снижающий риск сердечных заболеваний и рака. Кроме того, витамин E удерживает холестерин (LDL) от преобразования в холестерин, окисленный LDL, который образует бляшки в артериях (атерогенез) и может привести к тяжелым сердечным проблемам. Витамин E ускоряет лечение при ожогах и у послеоперационных пациентов и, как показывают недавние исследования, помогает при остеоартритах и ревматизмах, снижает риск катаракты, укрепляет иммунную систему, замедляет развитие болезни Паркинсона. Жирорастворимый витамин, поступает в двух формах – токоферола и токотриенола. Существует четыре различных вида токоферола, из которых наиболее активный α-токоферол, но необходимы все четыре. Для измерения количества витамина E принят Д-α-токоферол эквивалент (сокращенно α-ТЭ), количество вычисляется в миллиграммах.
Симптомы недостаточности – анемия. Источники – растительные масла (кукурузное, соевое, ячменное), арахисовое масло, печень, зеленые листовые овощи, злаки и орехи. Перемалывание удаляет почти весь витамин E из злаков, рафинирование растительного масла снижает его содержание на четверть. Продукты теряют витамин E при длительном хранении, при заморозке и интенсивной тепловой обработке. Передозировка витамина вызывает расстройства желудка. По сравнению с двумя другими жирорастворимыми витаминами – А и Д – витамин E относительно нетоксичен.
Витамин К известен как улучшающий сворачиваемость крови. Помогает организму вырабатывать, как минимум, четыре белковые составляющие, участвующие в свертывании крови, поэтому его назначают перед хирургическими операциями. Кроме того, витамин К вместе с витаминами А и Д участвуют в образовании костного протеина. Жирорастворимый. В организме вырабатывается в небольших количествах некоторыми бактериями, живущими в пищеварительном тракте. Дневной нормы это количество не обеспечивает. Рекомендуемая суточная доза 60–80 мг.
Симптомы недостатка – плохая свертываемость крови, что недопустимо при хирургических операциях и вообще при повреждении крупных кровеносных сосудов. Риску подвержены новорожденные, поскольку их пищеварительный тракт не содержит нужных для выработки витамина К бактерий и уровень протромбина, основного протеина, участвующего в свертывании крови, невысок.
Источники – капуста, шпинат и другие темные листовые овощи, брокколи, брюссельская капуста, печень, молоко и яйца. Как и витамины A и E, витамин K жирорастворимый, может накапливаться в организме и привести к передозировке и отравлению. Наихудший вариант – повреждение печени или головного мозга, разрушение красных кровяных телец.
Минералы – это отдельные низкомолекулярные вещества, соли и ионы солей, которые даже в микроколичествах поддерживают в норме многие функции организма. Минералы сходны с витаминами тем, что в общем присутствуют в организме в относительно малых количествах, но играют ведущие роли в ключевых функциях организма. Полноценность минерального, в том числе микроэлементного, состава пищи очень важна для оптимизации водно-солевого обмена организма (костно-мышечных тканей, зубов), функций эндокринной системы. Так, ионы кальция обеспечивают прочность костей, соотношение ионов калия и натрия определяют тонус мышц, от содержания железа в организме зависит нормальный уровень гемоглобина и т. д. Без них не работали бы мышцы, нервы не передавали сигналы, организм не синтезировал протеин и глюкозу, ослабились вкус и обоняние. Всего насчитывают более 30 минералов и микроэлементов, без которых невозможно нормальное функционирование организма.
Макроэлементы – это минералы, присутствующие в человеческом организме в количестве от 25 г до 1 кг.
Натрий – это химический элемент (Na), обычно присутствующий в организме как ион с позитивным зарядом (катон Na+) в соединении с хлором (CI—). NaCl наиболее известно как столовая соль. Соль, точнее концентрация соли, необходима организму для правильного функционирования.
Концентрация соли в крови и тканях непосредственно влияет на осмотический приток воды. Высокое содержание натрия вызывает накопление воды в крови и тканях, а высокий уровень жидкости непосредственно связан с гипертонией и высоким давлением. Химические реакции высоко чувствительны к уровню соли, поэтому организм должен поддерживать необходимую концентрацию любым способом. Если в системе присутствует больше натрия, чем требуется, организм растворяет его в большем количестве воды. Рекомендованное количество в сутки 2400 мг, минимум, 500 мг.
Хлор – химический элемент, входит в состав соляной кислоты в желудке. Источники – NaCl, вода. Рекомендованное количество в сутки – минимум, 750 мг.
Калий, как и натрий, – химический элемент, который присутствует в организме как ион (К+). Калий участвует в таких процессах, как трансмиссия нервных импульсов, мышечные сокращения, всасывание глюкозы в кровь из кишечника. Ионы калия также регулируют выработку соляной кислоты в желудке и кишечнике. Недостаток калия может привести к таким симптомам, как раздражительность, слабость, неустойчивый или слабый пульс, мышечные спазмы. Содержится в фруктах, овощах, молоке и мясе. Рекомендованное количество в сутки, минимум 2000 мг.
Фосфор входит в состав структурную функцию костей и зубов, входит в состав клеточных мембран и АТФ, энергетической субстанции, расходуемой в больших количествах во время анаэробных нагрузок высокой интенсивности. Источники – мясо, мясо птицы, рыба, молочные продукты, бобовые и злаки. Рекомендованное количество в сутки – 1200 мг.
Магний важен для структуры костей, трансмиссии нервных импульсов, синтеза белка. Источники – овощи, фасоль, орехи, молоко, фрукты. Рекомендованное количество в сутки – 350 мг.
Кальций важен для структуры костей и зубов, мышечной деятельности, свертываемости крови, проведении нервных импульсов. Длительный недостаток приводит к остеопорозу (мягкости, пористости костей), избыток может быть причиной возникновения камней в почках и задержки всасывания железа и магния. Источники – молочные продукты. Рекомендованное количество в сутки – 1200 мг.
Сера входит в состав различных аминокислот и витаминов, участвующих в процессе свертываемости крови, синтезе коллагена. Источники – куриные яйца, мясо, рыба, мясо птицы, молочные продукты.
Микроэлементы – это минералы, присутствующие в организме в количестве менее 0,015 г.
К ним относится марганец. Он участвует в структурной функции костной ткани, формировании холестерина, метаболизме углеводов. Источники – орехи, злаки, чай, фрукты и овощи. Доза в сутки – 2–5 мг.
Медь. Функции – участвуют в росте тканей, входит в состав многих энзимов. Источники – орехи, злаки, мясо, рыба, птица. Доза в сутки: 1,5–3 мг.
Молибден. Функции – участвуют в задержке фтора. Доза в сутки – 75–250 мг.
Хром принимает участие в обмене глюкозы. Источники – овощи, злаки, сыр, мясные продукты. Доза в сутки – 50–200 мг.
Никель входит в состав энзимов, участвующих в обмене железа. Источники – морские продукты, злаки, овощи. Дневная доза – 16–25 мг на 1000 ккал.
Ванадий входит в состав тканей; влияет на рост костей и зубов, метаболизм; может понижать уровень холестерина. Источники – злаки, растительные масла, мясо и морепродукты. Дневная доза – 0,1–0,3 мг.
Кремний участвует в формировании костей и коллагена. Источники – нерафинированные злаки. Доза не установлена.
Олово. Функции – способствует росту организма. Источники – естественно присутствует в пище, воде и воздухе. Доза – 3–6 мг.
Мышьяк. Функции – способствует росту организма, репродукции, осуществляет метаболизм аминокислоты метионина, участвует в защите от токсичности селена. Источники – рыба, морепродукты.
Бор ответственен за процесс роста, предотвращение потери костных минералов. Источники – алыча, изюм. Доза – не установлена.
Кобальт входит в состав витамина B12 (кобаламин), предотвращает злокачественную анемию. Источники – мясо, мясо птицы, рыба, молоко. Доза, как минимум, – 0,04 мг, стандартная – 300 мг.
Фтор помогает предотвратить разрушение зубов и остеопороз. Источники – фтористая вода, рыба. Доза – 1,5–4 мг.
Железо. Функции: участвует в транспорте кислорода и углекислого газа, входит в состав гемоглобина и миоглобина (мышечного протеина). Источники – мясо, рыба, птица. Доза – 10 мг для мужчин, 15 мг для женщин.
Цинк участвует в формировании протеина, обеспечивает способность к обонянию и вкусу, заживление ран. Источники – мясо, рыба, птица, злаки. Доза – 15 мг.
Йод принимает участие в регуляции образования тиреоидного гормона (контролирует метаболизм). Содержится в йодированной соли, воде, морепродуктах. Доза – 150 мг.
Селен – антиоксидант. Источники: мясо, рыба, птица, молочные продукты. Доза: 70 мг.
По предложению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) рекомендуется различать следующие формы патологических состояний, связанных с неправильным питанием:
1) недоедание – состояние, обусловленное потреблением в течение более или менее продолжительного времени недостаточного по калорийности количества пищи;
2) переедание – состояние, связанное с потреблением избыточного количества пищи;
3) специфическая форма недостаточности – состояние, вызванное относительным или абсолютным недостатком в рационе одного или нескольких пищевых веществ;
4) несбалансированность – состояние, возникающее при неправильном соотношении в рационе необходимых пищевых веществ.
Неадекватное питание, когда энергетическая ценность суточного пищевого рациона не покрывает производимых в течение суток затрат энергии, приводит к развитию отрицательного энергетического баланса. При этом наблюдается мобилизация всех ресурсов организма на максимальную продукцию энергии с целью ликвидации образовавшегося энергетического дефицита. При энергетическом дефиците все пищевые вещества, в том числе белок, используются как источник энергии, причем не только белок, поступающий с пищей, но и белок тканей, что приводит к развитию белковой недостаточности.
Нарушение питания чаще всего способствует развитию заболеваний. На это приходится от 10 до 40 % случаев. Здоровье детей во многом определяется питанием женщин, особенно во время беременности. Эпидемиологические исследования последних 15–20 лет показывают, что роль недостаточного или несбалансированного питания может быть сопоставима с ролью генетических факторов и активных химических или инфекционных воздействий.
Неправильное питание, как недостаточное, так и избыточное, одинаково вредно отражается на здоровье взрослых и детей. Это может выражаться в ухудшении физического и умственного развития, в снижении сопротивляемости организма воздействию различных факторов внешней среды, понижении работоспособности, преждевременном старении и сокращении продолжительности жизни. Сотрудники Института питания РАМН провели широкомасштабные исследования и выявили важные нарушения в питании населения России. Это прежде всего избыточное потребление животных жиров, способствующее увеличению числа людей с различными формами ожирения. И одновременно с этим – дефицит полиненасыщенных жирных кислот, а в отдельных группах – полноценных (животных) белков, дефицит витаминов (особенно антиоксидантов – A, C, E, β-каротина), дефицит макро– и микроэлементов (кальция, железа, йода, фтора, селена и цинка), дефицит пищевых волокон. Нарушение питания приводит к росту количества детей со сниженными показателями физического развития, нарушению иммунного статуса населения, увеличению частоты заболеваний, связанных с дефицитом жизненно важных веществ, обеспечивающих нормальное состояние организма.
Важнейшие нарушения пищевого статуса населения России (1995–1998 гг.) (Тутельян В. А.):
1) избыточное употребление животных жиров;
2) дефицит полиненасыщенных жирных кислот;
3) дефицит полноценных (животных) белков;
4) дефицит витаминов:
а) аскорбиновой кислоты;
б) рибофлавина (B2);
в) тиамина (B1);
г) пиридоксина (B6);
д) фолиевой кислоты;
е) ретинола (A) и β-каротина;
ж) токоферола (E) и др.;
5) дефицит минеральных веществ:
а) кальция;
6) дефицит микроэлементов:
а) селена;
б) йода;
в) фтора;
г) цинка;
д) железа;
7) дефицит пищевых волокон.
Если калорийность суточного рациона значительно превышает расход энергии, наблюдается положительный энергетический баланс, что также характеризуется весьма серьезными последствиями в виде болезней избыточного питания, одним из последствий которого является ожирение.
Ожирение – накопление жира в организме, приводящее к увеличению избыточной массы тела на 20 % и более от средних нормальных величин (идеальной массы тела).
В зависимости от массы тела различают следующие степени ожирения:
1) ожирение I степени (увеличение массы по сравнению с идеальной более чем на 29 %);
2) ожирение II степени (избыток массы тела составляет 30–49 %);
3) ожирение III степени (избыток массы тела равен 50–99 %);
4) ожирение IV степени (избыток массы тела составляет 100 % и более).
Ожирение представляет не только медицинскую, но и социальную проблему, так как в развитых странах лица, страдающие различными формами ожирения, составляют 20–30 % от общего числа популяции.
При определении степени ожирения необходимо принимать во внимание и конституцию человека, с учетом особенностей которой и составлена таблица 34.
Таблица 34
Рекомендуемая масса тела для мужчин (в кг) (Циприян В. И.)
Рекомендуемая масса тела для женщин (в кг) (Циприян В. И.)
Избыточная масса тела и ожирение возникают тогда, когда поступление с пищевым рационом энергии намного превышает потребности в ней организма. Такое энергоизбыточное питание год за годом увеличивает накопление лишних килограммов и повышает риск развития опасных заболеваний: атеросклероза (в 2 раза), гипертонической болезни (в 3 раза), ИБС (в 1,5 раза), сахарного диабета (в 4 раза), холелитиаза (в 6 раз), варикозного расширения вен (в 2–3 раза), полиостеоартроза (в 4 раза), подагры (в 3 раза). Основным механизмом развития ожирения является увеличение количества или объема жировых клеток (адипоцитов) и содержания в них липидов. Этот процесс может наблюдаться в течение всей жизни, однако наиболее критическими периодами для этого являются два последних месяца беременности, первый год жизни и период полового созревания, когда количество и размеры адипоцитов могут достигать максимального значения. Таким образом, перекармливание и избыточная масса тела в эти критические периоды представляют большой риск развития ожирения. В зрелом возрасте теряется способность к воспроизведению потомства. При ожирении сокращается продолжительность жизни.
Кроме того, при одной и той же энергетической ценности рациона питания разные индивидуумы будут по-разному использовать калории в зависимости от уровня физической активности и функционального состояния поджелудочной железы. Обычно поджелудочная железа вырабатывает такое количество инсулина, которое пропорционально подъему уровня глюкозы в крови после приема пищи.
При ожирении вследствие систематического переедания реакция поджелудочной железы на подъем уровня глюкозы в крови изменяется: железа начинает вырабатывать избыточные дозы инсулина, что ведет к гиперинсулизму. В этих условиях, если глюкоза не используется для выполнения работы, образуется большое количество жира. Таким образом, панкреатическая дисфункция является одной из причин ожирения.
Таким образом, как положительный, так и отрицательный энергетический баланс неблагоприятно отражается на состоянии организма, вызывая нарушения обмена веществ, функциональные и морфологические изменения различных систем.
Ожирение является насущной медицинской проблемой, так как может стать причиной ранней инвалидизации организма, способствует росту сердечно-сосудистых заболеваний, ряда эндокринных заболеваний, изменяет психику больного.
Ожирение следует лечить не как косметическую проблему, а как грозную патологию, осложняющуюся гипертонической болезнью, ишемической болезнью сердца, остеохондрозом, остеоартропатиями, мочекаменной болезнью, холециститом, жировым гепатозом и другими заболеваниями.
Общим патогенетическим фактором для всех видов ожирения является изменение баланса между синтезом и расходом жира в организме в сторону его избыточного накопления. Жировая ткань при ожирении может достигнуть 35–50 % массы тела и даже больше.
По морфологическому свойству жировой ткани большинство авторов различают:
1) гипертрофическое ожирение (увеличение в размере уже существующих жировых клеток за счет триглицеридов клеточной вакуоли);
2) гиперпластическое ожирение (увеличение количества самих клеток, количество жира в каждом адипоците не увеличено);
3) смешанное ожирение (увеличение и размеров, и количества жировых клеток).
В зависимости от наличия или отсутствия связи ожирения с другими заболеваниями различают:
1) первичное ожирение – алиментарно-конституциональное;
2) вторичное ожирение.
Кроме того, различают:
1) нейроэндокринное ожирение:
а) гипоталамическое ожирение по типу болезни Иценко – Кушинга;
б) адипозогенитальную дистрофию;
в) пубертатный диспитуитаризм;
г) по типу Барракера – Симмондса;
д) симптом Пиквика;
2) эндокринно-метаболическое ожирение:
а) гипотиреоидное;
б) надпочечниковое (синдром Иценко – Кушинга);
в) гипогонадное;
г) панкреатогенное;
д) болезнь Иценко – Кушинга;
3) диффузно-церебральное ожирение (синдром Лоренса – Муна-Бидля).
Диагностика указанных форм ожирения дает возможность подбора адекватной терапии.
Больные ожирением I и II степеней могут не предъявлять жалоб или жаловаться на общее недомогание, повышенную утомляемость, одышку при нагрузке, головные боли.
Повышение аппетита, понижение чувства насыщения, жажда, увеличение количества мочи, сонливость днем и бессонница ночью, приступообразная потливость характерны для гипоталамического ожирения.
Вялость, апатия, зябкость, запоры обычно сопровождают гипотиреоидное ожирение.
Часто жалобы при ожирении обусловлены сопутствующими заболеваниями.
Отягощенная наследственность является важным критерием выявления конституционального ожирения. У 50 % больных ожирением отмечается тучность у ближайших родственников.
Профессия, режим жизни и питания также играют немаловажную роль в развитии алиментарного ожирения.
Необходимо также учитывать пол, так как у женщин ожирение встречается в 2 раза чаще, чем у мужчин, и возраст (наиболее типичен 30–60 лет).
Встречаются три типа сегментарного отложения жира:
1) верхнее (лицо, туловище, верхняя часть живота);
2) среднее (ягодицы, тазовая область, нижняя часть живота);
3) нижнее (область нижних конечностей).
Равномерное распределение подкожной жировой клетчатки по всему телу отмечается при алиментарно-конституциональном, гипотиреоидном, панкреатогенном и гипоталамическом типах ожирения.
Отложение жира по верхнему типу характерно для гипоталамического ожирения по типу болезни Иценко – Кушинга, при надпочечниковом ожирении и собственно при болезни Иценко – Кушинга. Иногда диспропорциональное отложение жира отмечается и при диффузно-церебральном типе ожирения, при адипозогенитальной дистрофии.
Средний тип тучности характерен для адипозогенитальной дистрофии, гипогонадного ожирения.
Нижний тип встречается при ожирении по типу болезни Барракера – Симмондса, при целлюлярной патологии адипоцитов (ЦПА).
При осмотре могут выявляться:
1) отсутствие или слабое развитие вторичных половых признаков, гипогенитализм, тонкая, белая кожа, что характерно для адипозогенитальной дистрофии, гипогонадного ожирения;
2) наличие багрово-цианотичных полос (стрий) на теле характерно для гипоталамического ожирения по типу Иценко – Кушинга, для надпочечникового ожирения и болезни Иценко – Кушинга.
Эти патологии можно дифференцировать следующим образом:
1) все признаки гипоталамического ожирения также характерны для гипоталамического ожирения по типу болезни Иценко – Кушинга (очень быстрое начало, наличие жажды, повышение аппетита, сонливость, асимметрия АД на обеих руках, лабильность пульса);
2) надпочечниковое ожирение, или синдром Иценко – Кушинга, характеризуется наличием атрофии (гипоплазии) мышц конечностей, гирсутизмом, вирилизацией, сухостью кожи. Атрофия мышц менее выражена при болезни Иценко – Кушинга, но присутствуют пигментация кожи в области шеи, на локтях, коленях, в местах трения одежды, мраморная ее окраска, цианоз ягодиц;
3) стрии также присутствуют при пубертатном диспитуитаризме в области живота, молочных желез, на внутренних поверхностях плеч и бедер, но они в отличие от предыдущих более узкие, красноватого цвета, не атрофического характера;
4) исчезновение жира из жировой ткани на голове и грудной клетке при наличии патологической тучности на нижних конечностях характерно для болезни Барракера – Симмондса;
5) сухая, бледная, пастозная кожа и выраженная отечность на лице и стопах могут соответствовать гипотиреоидному ожирению.
Лабораторные методы диагностики
В общем анализе крови при алиментарно-конституциональном ожирении существенных изменений нет.
Из биохимических показателей можно проследить нарушение обмена жиров:
1) увеличение уровня общих липидов, β-липопротеидов;
2) увеличение холестерина и триглицеридов в крови, НЭЖК (неэстерифицированных жирных кислот).
Изучение углеводного обмена часто показывает на гиперинсулинемию, более характерную для панкреатогенного ожирения, которая проявляется плоской сахарной кривой (низкий уровень сахара крови до и после нагрузки), частыми гипогликемиями.
Электролиты – гипернатриемия и нормокалиемия.
Диспротеинемия – уменьшение альбуминов и увеличение глобулинов в крови.
Гормональный статус:
1) увеличение содержания АКТГ, кортизола, усиливающих ожирение;
2) повышение уровня 17КС, 170КС, характерное для болезни и синдрома Иценко – Кушинга. При гипоталамическом ожирении по типу Иценко – Кушинга такого повышения нет;
3) уменьшение содержания гормонов щитовидной железы (Т3, Т4, ТТГ), характерное для гипотериоидного ожирения;
4) уменьшение уровня ГТГ, экстрогенов, прогестерона, тестостерона, присущее гипогонадному ожирению.
Эти гормональные изменения обеспечивают липогенез.
Алиментарно-конституциональное ожирение встречается более чем 75 % всех случаев заболевания.
К болезням недостаточности питания относят прежде всего заболевания, связанные с белково-энергетической недостаточностью, – кахексию, квашиоркор и маразм.
Наиболее уязвимой группой населения по отношению к недостатку белка являются дети, особенно в период грудного вскармливания и первых лет жизни – от 6 месяцев до 4 лет. Заболевание детей, развившееся вследствие белковой недостаточности, получило название квашиоркор. Квашиоркор, означающий «красный мальчик» или в другом толковании «отнятый от груди ребенок», возникает в результате дефицита в пищевом рационе животных белков. Сопутствующим фактором является недостаток витаминов комплекса В; причиной бывает и монотонная углеводная диета. В ряде районов Западной Африки широко распространены детская дистрофия (квашиоркор) и кахексия. Квашиоркор развивается в тех случаях, когда ребенок после отнятия от груди переводится на обедненную белком крахмальную диету. Квашиоркор характеризуется замедлением роста и развития ребенка, изменением цвета кожи и волос, депигментацией, изменением состояния слизистых оболочек, ухудшением функций многих систем, особенно пищеварительной (диспепсические явления и стойкая диарея). В тяжелых случаях основными проявлениями квашиоркора служат отеки и психические расстройства.
Кахексия является следствием малокалорийной диеты, обедненной специфическими аминокислотами (от греч. kachexfa, kakos – «плохой» и hexis – «состояние»). Состояние глубокого истощения и физической слабости организма. Развитие кахексии проявляется резким похуданием, потерей веса, сухостью и дряблостью кожи, выпадением волос, исчезновением подкожного жира, атрофией мышц и внутренних органов, снижением содержания сывороточного белка; при кахексии могут наблюдаться отеки, кровоизлияния, иногда нарушения психики.
К кахексии приводят длительное недоедание или голодание, тяжелые нарушения обмена веществ, хроническое отравление мышьяком, свинцом, ртутью, фтором, тяжелые поражения пищеварительного тракта (атрофия слизистой оболочки кишечника, состояние после резекции желудка и кишок). Кахексия может также возникать при тяжелом течении туберкулеза и других хронических инфекций, некоторых поражениях желез внутренней секреции (гипофиза, щитовидной железы, надпочечников, поджелудочной железы), обширных и длительно не заживающих ранах, нагноениях, злокачественных опухолях (особенно пищевода и желудка).
Другой наиболее уязвимой группой являются беременные женщины и кормящие матери.
Белковая недостаточность возникает чаще при общем недостатке пищи и характеризуется гипопротеинемией, снижением кислородно-осмотического давления крови и появлением голодных отеков. Это состояние характеризуется как алиментарная дистрофия.
Между тем целый ряд заболеваний можно предотвратить во время беременности исключительно профилактическими и диетологическими методами. То есть во время беременности необходимо следить за тем, чтобы питание женщины было рациональным в плане соотношения основных питательных веществ и микроэлементов. Так, дефицит фолиевой кислоты в питании беременных женщин ведет к высокому риску появления на свет детей с врожденными пороками развития, физическими и умственными дефектами. Дополнение питания беременных кальцием почти в 3 раза снижает частоту преждевременных родов, в 2 раза – частоту рождения детей с низкой массой тела. Ежедневное введение 1 мг фтора беременным женщинам позволило предупредить кариес зубов в 97 % случаев.
Существенное место среди факторов риска возникновения болезней цивилизации занимает проблема пищевого белка. Как недостаток, так и избыток его отрицательно действуют на состояние здоровья человека. Причем следует иметь в виду, что белки невысокого качества, утилизируясь лишь частично, могут приводить к повышенным нагрузкам на метаболические системы организма за счет необходимости утилизировать (перерабатывать до конечных продуктов распада) «лишний» белок. Это в свою очередь создает в крови повышенный пул белковых тел, который, вероятно, может оказывать отрицательное влияние на стенки кровеносных сосудов, что, в частности, является одним из пусковых механизмов в патогенезе их атеросклеротического поражения.
К болезням пищевой недостаточности относятся разнообразные авитаминозы, а также гипо– и субгиповитаминозы (полиневриты, цинга, остеопороз, рахит и гемералопия). Развивающееся при этом патологическое состояние проявляется падением сопротивляемости организма к инфекциям, снижением работоспособности, ослаблением памяти и т. д.
По данным Института питания практически все население России испытывает дефицит витамина С, 40–90 % – дефицит витаминов группы В и фолиевой кислоты, 40–60 % – β-каротина. Даже при сбалансированном и разнообразном рационе современному человеку не хватает 20–30 % большинства витаминов. Особенно страдают от гиповитаминоза дети, подростки, пожилые люди, больные хроническими (в том числе онкологическими) заболеваниями, те, кто ведет активный образ жизни, испытывает длительные физические и психоэмоциональные нагрузки, беременные, кормящие матери.
При обследовании, проводившемся Институтом питания в разных регионах России, у большинства детей дошкольного и школьного возраста обнаружен недостаток необходимых витаминов: у 80–90 % – витамина C, 40–80 % – витаминов группы B и фолиевой кислоты, у более чем у 40 % – витаминов A, E и каротина. По данным Московского НИИ гигиены в столичных школах-интернатах среди детей с гиповитаминозом C значительно больше неуспевающих учеников, чем среди школьников с нормальным содержанием этого витамина в организме. Обследование детей, находящихся в больницах Москвы, Екатеринбурга, Нижнего Новгорода и некоторых других городов, выявило дефицит витамина C у 60–70 %, витамина B1 – у 40–45 %, B2 – 50–60 %, E – у 40–60 % пациентов.
У детей раннего возраста нередко встречается дефицитное состояние – гиповитаминоз. Причины его недостаточное поступление из пищи, избыточные потери или малая утилизация определенных веществ в организме.
Развитие дефицита витаминов обусловливают как внешние (экзогенные) факторы, приводящие к алиментарным авитаминозам и гиповитаминозам, так и внутренние (эндогенные).
Для профилактики развития гиповитаминоза необходимо правильное, разнообразное питание с достаточным использованием овощей и фруктов, особенно весной, когда чаще развивается дефицит витаминов.
При вскармливании ребенка грудным молоком не требуется дополнительного назначения витаминов, кроме Д в зимний период, при условии своевременного введения соков и полноценных прикормов.
Потребность в витаминах возрастает при инфекционных заболеваниях с лихорадкой, хронических заболеваниях органов пищеварения, дыхания, печени, почек, при назначении антибиотиков и сульфаниламидов. В этих случаях в комплекс лечения даже при отсутствии клинических признаков гиповитаминозов должно быть предусмотрено и применение витаминов A, C, B1, B2, B6 в дозах несколько превышающих возрастные физиологические потребности.
Важное значение имеет влияние первых признаков гиповитаминоза в период тренировок и соревнований. Такими признаками являются: повышение утомленности, ухудшение сна, раздражительность, понижение интереса к спортивным занятиям, нежелание работать. К признакам уже развивающегося гиповитаминоза относятся: появление точечных кровоизлияний в области волосяных луковиц на голенях, разрыхление десен, повышенная утомленность – гиповитаминоз C; фурункулез, болезненность по ходу нервов, ненормально повышенная возбудимость – гиповитаминоз B1, изменение кожных покровов, слизистой оболочки полости рта и языка – гиповитаминоз B2 и PP; некоторые ухудшения приспособляемости глаз при переходе от яркого света к полутемноте – гиповитаминоз A.
Если гипо– и авитаминоз действительно наблюдаются, то следует использовать препараты с одним ингредиентом, а не препараты поливитаминов.
Бесконтрольное применение витаминов в больших дозах может привести к интоксикации организма с развитием гипервитаминоза, а также вызвать аллергическую реакцию.
В принципе, сбалансированный ежедневный рацион питания покрывает потребности человеческого организма в витаминах и минералах.
Витаминный статус населения (из доклада академика РАМН Тутельян А. А.) (по результатам изучения фактического питания более 63 000 человек – обобщенные данные 1990–1998 гг.).
70–100 % – дефицит аскорбиновой кислоты (витамина C);
40–80 % – дефицит витаминов B1, B2, B6 и фолиевой кислоты;
40–60 % – дефицит β-каротина.
Как видно из таблицы 33, во всех исследованных регионах России отмечаются группы лиц с дефицитом витаминов.
При недостатке витамина А возникают кожные болезни, волосы становятся тусклыми и ломкими, снижается иммунитет к инфекционным заболеваниям, замедляется рост костей, ухудшается зрение. При недостатке витамина B1 нарушается регуляция углеводного, белкового, жирового и минерального обмена; дефицит витамина B2 приводит к ухудшению зрения, выпадению волос; при гиповитаминозе B6 нарушается сон, развиваются раздражительность, депрессия; следствия недостатка витамина B9 – хрупкость ногтей, выпадение волос; дефицит витамина В12 вызывает малокровие; витамин B9 особенно важен для беременных, так как отвечает за формирование и рост клеток; недостаток витамина C, в частности, повышает риск сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний; при дефиците витамина D развивается рахит у детей, увеличивается хрупкость костей; недостаток витамина E увеличивает риск сердечно-сосудистых заболеваний и воспалительных процессов, ревматизма; при гиповитаминозе К нарушается процесс свертывания крови, возникают носовые кровотечения; дефицит витамина PP проявляется беспокойством, депрессией.
Таблица 35
Обеспеченность витаминами A, E, С и β-каротином населения некоторых регионов России (1992–1994 гг.)
Организация рационального питания
При организации питания основное внимание необходимо обратить на соблюдение следующих положений:
1) соответствие химического состава, калорийности и объема рациона потребностям и особенностям организма с учетом вида нагрузок и восстановления;
2) сбалансированное соотношение основных пищевых веществ в рационе;
3) использование в питании широкого и разнообразного ассортимента продуктов с обязательным включением овощей, фруктов, соков, зелени;
4) замена недостающих продуктов только равноценными (особенно по содержанию белков и жиров);
5) соблюдение оптимального режима питания.
Важным принципом рационального питания является соблюдение правильного его режима. Под режимом понимают время и число приемов пищи в течение дня, интервалы между ее приемами, количественное распределение суточного рациона. Оптимальным является интервал 4–5 ч. Только во время ночного отдыха он удлиняется до 10 ч. Между «легкими» приемами пищи интервал может быть сокращен до 3 ч. Важным принципом правильного режима питания является регулярность питания, т. е. прием пищи в одно и то же время суток, что имеет большое значение для условно-рефлекторной подготовки организма к приему и перевариванию пищи.
Нарушения ритма питания могут формировать следующие патологические состояния – нарушение моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря; развитие гиперсекреции; формирование дуодено-гастрального и гастроэзофагального рефлексов; развитие синдрома толстокишечного стаза. Несбалансированное питание создает: кишечную аутоинтоксикацию с формированием дисбактериоза; ведут к развитию дисмикроэлементоза, гиповитаминоза, синдрома мальабсорбции.
Наиболее распространено 3-разовое питание, однако 4–5-разовое питание следует считать физиологически более правильным, так как оно позволяет создать равномерную нагрузку на органы пищеварения. Лицам, склонным к тучности, и лицам пожилого возраста рекомендуется принимать умеренное количество пищи чаще, до 5–6 раз в день.
При 4-разовом питании рекомендуется потреблять во время завтрака 25 %, обеда – 35 %, полдника – 15 % и ужина – 25 % суточного рациона по энергетической ценности. При работе в вечернюю смену рекомендуется: завтрак – 25 %, обед перед работой – 35 %, ужин на работе – 25 %, второй ужин после работы – 15 % суточного рациона. При работе в ночную смену может быть рекомендован завтрак после работы – 20–25 %, обед после сна – 20–25 %, ужин перед работой – 35 %, второй ужин во время перерыва на работе – 20 %.
Современные данные о потребности организма в пищевых веществах и взаимосвязи между ними обобщены в учении о сбалансированном питании. Согласно этому учению для хорошего усвоения пищи и жизнедеятельности организма необходимо его снабжение всеми пищевыми веществами в определенных соотношениях между собой. Рациональность питания заключается в том, что потребляемые продукты должны содержать все необходимые составляющие в соотношении и количестве, адекватном ферментным наборам пищеварительной системы организма, не содержать вредных веществ и избытка энергии. Ферментные системы приспособлены к тем пищевым веществам, которые содержит обычная для данного биологического вида пища. Эти соотношения пищевых веществ закрепляются как формулы сбалансированного питания.
Особое значение придается сбалансированности незаменимых составных частей пищи, которых насчитывается более 50. Средние величины сбалансированной потребности здорового человека в пищевых веществах могут изменяться в зависимости от пола, возраста, характера труда, климата, физиологического состояния организма (беременности, кормления грудью). У больного человека указанные величины подвергаются изменениям на основе данных об особенностях обмена веществ при конкретном заболевании. Физиологические нормы питания, составление пищевых рационов для здорового и больного человека, разработка новых продуктов – все это основано на учении о сбалансированном питании.
При оценке рационов учитывают их сбалансированность по многим показателям. Так, соотношение между белками, жирами и углеводами в норме принято за 1:1,1:4,1 для мужчин и женщин молодого возраста, занятых умственным трудом, и за 1:1,3: 5 – при тяжелом физическом труде. При расчетах за «1» принимают количество белков. Отмеченные соотношения могут быть неприемлемыми для лечебных диет, в которых приходится изменять содержание белков, жиров или углеводов (в диете при ожирении – 1:0,7:1,5; при хронической почечной недостаточности – 1:2:10 и т. д.). В диетах, близких по химическому составу к рациональному питанию, соотношение между белками, жирами и углеводами должно составлять в среднем 1:1:4–4,5. В питании здоровых людей молодого возраста, живущих в умеренном климате и не занятых физическим трудом, белки должны обеспечивать 13 %, жиры – 33 %, углеводы – 54 % суточной энергоценности рациона, принятого за 100 %. Например, энергоценность рациона – 12,6 мДж (3000 ккал), в рационе содержится 100 г белка, что соответствует 1,7 мДж (400 ккал) и составляет 13,3 % общей энергоценности.
При оценке сбалансированности белков учитывают, что на белки животного происхождения должно приходиться 55 % общего количества белка. Человек должен потреблять белка около 1 г на 1 кг активной массы тела в день (активная, или тощая, масса тела вычисляется как разность между массой тела и массой жира).
Из общего количества жиров в рационе растительные масла как источники незаменимых жирных кислот должны составлять до 30 %. Ориентировочная сбалансированность углеводов – крахмал – 75–80 %, легкоусвояемые углеводы – 15–20 %, клетчатка и пектины – 5 % от общего количества углеводов.
Человек должен потреблять растительных жиров вместе с жирорастворимыми витаминами А, Д, E, К – 0,5 г на 1 кг активной массы тела в день, углеводов – в соответствии с потребностями в энергии, примерно 300–500 г или 1000–1800 ккал.
При составлении рациона питания сначала надо обратить внимание на сбалансированность пищи по незаменимым аминокислотам. Следует знать, что 1,5 л молока, или 200 г говядины, или 200 г трески, или 0,5 кг хлеба могут обеспечить человека с массой 70 кг всеми незаменимыми аминокислотами.
Пища должна иметь необходимый набор минеральных солей и витаминов. Сбалансированность основных витаминов дана из расчета на 4,184 мДж(1000 ккал) рациона: витамин C – 25 мг, B1 – 0,6 мг, B2 – 0,7 мг, B6 – 0,7 мг, PP – 6,6 мг.
Лучшее для усвоения соотношение кальция, фосфора и магния – 1:1,5 0,5.
Введение в рацион питания овощных винегретов с растительным маслом (20 г), включая морковь – 100 г, капусту – 100 г, яблоко – 100 г, лимон – 20 г с кожицей, обеспечит полную суточную потребность в витаминах А, β-каротине, С и половинную потребность в остальных витаминах, минеральных солях и клетчатке. Добавление к рациону ржаного хлеба, овсяной или гречневой каши снимает проблемы с необходимым приемом углеводов и остальной доли минеральных веществ и витаминов.
Все рассмотренные показатели сбалансированности питания должны учитываться при оценке диет.
Специалисты в области питания рассчитали содержание основных пищевых веществ (включая витамины и минералы) практически для любого продукта питания. Поэтому сегодня каждый легко определит, сколько белков, жиров, углеводов и так далее входит в продукты, которые он выбрал для своего рациона (см. табл. 35).
При выборе продуктов питания следует учитывать следующие условия:
1) пища должна утолять голод;
2) пища должна укреплять здоровье;
3) при необходимости она должна способствовать излечению заболевания.
В случаях если в основе при разработке диеты не учитываются эти условия, то такая диета и ее применение на практике не только не позволяют достигнуть поставленной цели, но способны причинить вред здоровью.
Существует большое количество диет, систем очищения и голодания, рекомендаций традиционной и нетрадиционной медицины, включающих знания древнерусских и древневосточных традиций питания. Безусловно, что накопленный столетиями опыт в целом важен для правильной организации питания человека. Однако, постулируя в основном только общие принципы рационального питания, он не позволяет учитывать индивидуальные особенности и специфику каждого конкретного организма. В связи с этим большинство существующих методик питания, как правило, оказывается приемлемыми только для некоего среднего и практически здорового человека. Все, что человек может безбоязненно применять, следуя любым рекомендациям по диетическому питанию, сводится к ограничению сладостей, мучного, алкоголя, консервированной, жареной и копченой пищи. Необходимо также придерживаться определенного режима приема жидкости, распределения приемов пищи в соответствии с биологическими ритмами организма и принципов раздельного питания. Однако для того чтобы устранить возникшие в организме вследствие неправильного питания нарушения и избежать в последующем неблагоприятного воздействия со стороны потребляемой пищи необходимо для каждого конкретного человека подбирать индивидуальное питание.
Диеты в той или иной степени можно подразделить по цели их использования на:
1) диеты лечебные;
2) диеты возрастные;
3) диеты для беременных и кормящих матерей;
4) диеты, направленные на формирование фигуры, ее физических параметров;
5) диеты, направленные на развитие силовых или скоростных качеств организма, спортивные;
6) диеты, учитывающие специфические условия труда и виды нагрузок (космонавтика, работа в Заполярье и др.);
7) диеты идейно-религиозные, вегетарианство.
Суть голодания состоит во временном отказе от пищи примерно раз в неделю, несколько дней в месяц, а суммарно несколько недель или даже месяцев в году. При голодании не только сгорает, уходит избыточный вес, лишний жир, хотя и это немало, но самое существенное, что во время голодания очищается весь организм. Все выделительные системы работают на выброс токсинов. Только через легкие выводится более 150 вредных веществ. Шлаки удаляются также с мочой, с калом, с потом, со слюной. В результате голодания (разгрузочных дней) при некоторых заболеваниях можно наблюдать положительный эффект.
Эта диета базируется на предположении, что нельзя есть одновременно белковую, углеводную и жиросодержащую пищу, так как белки несовместимы с углеводами, но совместимы с жиросодержащими продуктами, а жиросодержащие продукты совместимы с углеводами. Если же все-таки принимать их вместе, как это делают большинство людей, то по утверждению приверженцев этого метода они не смогут перевариться, а просто начнут гнить в кишечнике, отравляя организм. Поэтому эти вещества должны в отдельности поступать в организм с пищей, принимаемой в различное время суток. Так, например, днем необходимо отдавать предпочтение мясу, рыбе или мясу птицы (т. е. белкам), а вечером – картофелю, хлебу и овощам (т. е. углеводам). Жиры же можно употреблять в любое время. Однако истинно белковой или углеводной пищи просто не существует в природе. Например, мясо одновременно содержит и белок, и жиры, а орехи – сразу и жиры, и белки, и углеводы. Кроме того, эти питательные вещества перевариваются в разных отделах кишечника, поэтому ничего страшного не происходит.
Вегетарианство подразумевает питание исключительно растительной пищей. Главные доводы вегетарианцев: жизнь любого существа священна; негуманно и безнравственно убивать живых существ. Истинные вегетарианцы воздерживаются и от молочных продуктов. Однако полное исключение из рациона питания мясных продуктов плохо сказывается на здоровье, поскольку ежедневно организму необходимо поступление из пищи полноценного белка, т. е. содержащего незаменимые аминокислоты. Именно белок животного происхождения максимально приближается по содержанию незаменимых аминокислот к полноценному. Кроме того, именно белок мяса усваивается организмом человека лучше растительного.
Существует в вегетарианстве такое направление, как лактовегетарианство, в котором разрешено употребление в пищу молока, продуктов его переработки, а также яиц.
Сыроедение подразумевает употребление в сыром виде в основном растительной пищи. Однако человеческий организм привык уже на протяжении долгого времени к обработанной тепловым способом пище и поэтому с трудом переваривает сырую пищу. В то же время сыроедение неадекватно для климатических условий проживания в России. Кроме того, при сыроедении также возникает проблема недостатка незаменимых аминокислот.
Сегодня известно около 400 низкокалорийных диет, однако в них запрограммирован значительный процент неудач.
Так, известно, что длительное соблюдение низкокалорийной диеты ведет к потере работоспособности, депрессии из-за развития болезней от недостаточного питания, высокой заболеваемости вследствие ослабления защитных сил организма, запорам, зябкости, обусловленной низким уровнем термогенеза. В этих условиях приступы неконтролируемого потребления пищи неизбежны, что ведет к срыву программы низкокалорийной диеты.
Организм уравновешивает свои энерготраты с поступающей с пищей энергией. Когда уменьшается калорийность питания, организм переходит в режим голодания. Организм человека воспринимает голод как опасность и устанавливает обменные процессы на уровне, необходимом для выживания. Когда организм переходит на нормальное питание, он начинает откладывать больше жиров на всякий случай. Этим объясняются уменьшение темпов снижения массы тела с увеличением времени следования низкокалорийной диете и набор массы тела после возвращения к нормальному питанию. В результате происходит нарушение регуляции обменных процессов вследствие неоднократного и неэффективного использования низкокалорийных диет. Это приводит к колебаниям массы тела и к прогрессирующей сопротивляемости организма любому снижению массы тела.
Закон сохранения энергии, механически перенесенный на организм человека, не учитывает индивидуальных особенностей обменных процессов. При одной и той же энергетической ценности рациона питания разные индивидуумы будут по-разному использовать калории в зависимости от уровня физической активности и функционального состояния поджелудочной железы. Обычно поджелудочная железа вырабатывает такое количество инсулина, которое пропорционально подъему уровня глюкозы в крови после приема пищи.
При ожирении вследствие систематического переедания реакция поджелудочной железы на подъем уровня глюкозы в крови изменяется: железа начинает вырабатывать избыточные дозы инсулина, что ведет к гиперинсулизму. В этих условиях, если глюкоза не используется для выполнения работы, образуется большое количество жира. Таким образом, панкреатическая дисфункция является одной из причин ожирения.
Причиной нарушения расщепления пищевых продуктов может быть и наследственно обусловленная специфика функционирования ферментной системы организма, индивидуальные особенности расщепления, всасывания и скорости усвоения питательных веществ. Влияет на эти процессы особенности нейроэндокринной регуляции обмена веществ, конституциональные факторы, наличие хронических гастритов, энтероколитов, гепатитов и панкреатитов приводящих к ухудшению функционального состояния желудочно-кишечного тракта в виде ферментативной недостаточности, нарушения процессов всасывания отдельных компонентов пищи, замены нормальной микрофлоры кишечника на условно-патогенную и патогенную.
Не вся принятая пища усваивается, часть ее выбрасывается из кишечника в виде шлаков. Усвояемость животной пищи равна в среднем 95 %, растительной – 80 %, смешанной – 82–90 %. На практике расчеты ведутся исходя из 90 % усвоения пищи. Поэтому при расчете калорийность пищи должна на 10–15 % превышать регламентируемое возрастом энергопотребление (см. табл. 36).
Таблица 36
Потребность организма человека в энергии
Единственным натуральным пищевым поливитамином и полноценным пищевым продуктом, удовлетворяющим потребности организма в определенный период, является грудное молоко, в котором содержится ценный набор из многих эссенциальных витаминов (за исключением витамина D, содержание которого крайне незначительно). Молоко женщин содержит липазу, которая расщепляет жир этого молока. Белок женского молока легко створаживается. Грудное молоко защищает ребенка от инфекций. Оно содержит все необходимое для того, чтобы ребенок рос и правильно развивался. В нем содержатся не только все пищевые ингредиенты, но и витамины, микроэлементы, а также вода в достаточном количестве; легко усваивается.
Возникновение чувства голода, а следовательно, и частота кормления определяется временем, через которое освобождается желудок от пищевой массы. Женское молоко выводится из желудка через 2–2,5 ч после приема, искусственные молочные смеси из коровьего молока задерживаются в желудке 3 ч, каши – 3–4 ч, овощи – 4–5 ч.
Вскармливание детей первого года жизни современными адаптированными заменителями грудного молока является адекватным источником основных витаминов и калорий при условии своевременного введения прикормов и дополнительных продуктов питания, но также не гарантирует отсутствие у детей дефицита витаминов. В любом случае (при грудном, искусственном или смешанном вскармливании), по достижении ребенком 4,5–5-месячного возраста ему необходим прикорм.
К 8-месячному возрасту у ребенка формируется микрофлора кишечника; после первого года жизни переваривающая способность желудочно-кишечного тракта ребенка возрастает, вкусовые восприятия становятся все более дифференцированными. Развитие жевательного аппарата позволяет вводить в рацион более твердую пищу, требующую тщательного разжевывания. В этом возрасте дети начинают есть самостоятельно. Разжевывание пищи способствует образованию пищевого комка, который смачивается слюной, что увеличивает ферментативную работу желез. Это определяет консистенцию пищи и ее кулинарную обработку. Дозировка пищи должна соответствовать объему желудка ребенка: для 1–1,5 лет – 1000–1100 мл; для 1,5–3 лет – 1200–1500 мл.
При составлении меню для детей нужно принимать во внимание следующие основные элементы:
1) потребность ребенка в пищевых ингредиентах;
2) состав и значение различных пищевых веществ;
3) распределение питания в течение дня;
4) способ приготовления;
5) вкусовые качества пищи.
Детей до 1,5 лет наиболее целесообразно кормить 5 раз, старше 1,5 лет – 4 раза в день.
В среднем энергетическая потребность детей в возрасте до 3 лет составляет 460 кДж/кг (ПО ккал/кг).
Таблица 37
Потребность взрослого человека в питательных веществах в течение суток
В рационе у детей возраста от 1 до 3 лет рекомендуется, чтобы белки животного происхождения составляли 75 %. Соотношение между белками, жирами и углеводами составляло 1:1:4. Суточный рацион должен содержать белок, в состав которого входят следующие жизненно важные аминокислоты (в мг/кг): гистидин – 32, изолейцин – 90, лейцин – 150, лизин – 150, метионин – 65–85, фенилаланин – 90, треонин – 60, валин – 93, триптофан – 22.
Дети до 2 лет должны ежедневно получать цельное молоко и молочные продукты, причем в большем, чем взрослые, количестве. Но когда они становятся старше и постепенно переходят на общий стол, основные рекомендации начинают распространяться и на них.
Потребность в животном белке должна покрываться на 65 % от суточной нормы для 6-летних детей и на 60 % – для детей старше 7 лет. Сочетание животных и растительных жиров в суточном меню должно составлять 80 % и 20 % соответственно. Сложных углеводов должно быть в 4 раза больше, чем простых. Соотношение белков: жиров: углеводов равно 1:1:4 (для младших школьников – 1:1:6).
Детское питание часто бывает перегружено углеводами за счет избытка кондитерских изделий, сахара, макаронных, мучных изделий, хлеба. Избыток углеводов переходит в жир, создавая избыток веса; сахар создает угрозу развития кариеса. Важную роль в оздоровлении организма с помощью питания играют витамины и минеральные вещества. В организме они, как правило, не воспроизводятся и должны поступать с пищевыми продуктами.
У современных школьников авитаминозы встречаются только в группе бездомных детей, но гиповитаминозы (недостаточность витаминов в питании и в организме) возможны и в благополучных семьях, особенно в зимне-весенний период, когда содержание витаминов в продуктах уменьшается в связи с естественными потерями. При этом дефицит витаминов группы В создает основу для снижения функционального благополучия нервной системы и способствует возникновению неврозов. Поэтому в проблемные периоды года необходима искусственная витаминизация пищи (например, добавление витаминов в третьи блюда из расчета суточной нормы потребления) в школьных столовых или дополнительный прием поливитаминных препаратов в возрастной дозировке в домашних условиях.
Полноценность минерального, в том числе микроэлементного, состава пищи очень важна для оптимизации водно-солевого обмена организма (костно-мышечных тканей, зубов), функций эндокринной системы. Недостаток йода создает дисфункцию щитовидной железы; недостаток цинка приводит к задержке роста и полового созревания детей; недостаток железа – к малокровию. Дефицит фтора способствует развитию кариеса.
Потребность в воде у детей 6–7 лет составляет 60 мл на 1 кг массы тела, у школьников – 50 мл. Но следует также учитывать условия деятельности, климатические условия и др. Для организма одинаково вреден избыток и недостаток воды, так как возникают либо перегрузка системы кровообращения и выделения, либо обезвоживание организма, что создает дисфункцию водного обмена.
Качество воды, используемой для технологических и бытовых целей, должно удовлетворять требованиям ГОСТ 2874. «Вода питьевая. Гигиенические требования и контроль за качеством».
Вода питьевая, применяемая для приготовления пищи, должна отвечать «Санитарным правилам и нормам» (СанПиН 2.1.4. 559-96). Она должна быть прозрачной, бесцветной, не должна иметь постороннего запаха и вкуса, содержать ядовитых веществ и болезнетворных микроорганизмов. Безопасность воды в эпидемическом отношении определяется общим числом микроорганизмов и числом бактерий группы кишечных палочек. Число микроорганизмов в 1 мм3 воды должно быть не более 100, число бактерий группы кишечных палочек в 1 л воды должно быть не более 3, число образующих колонии бактерий в 1 мл (при определении общего микробного числа) не должно превышать 50. В воде регламентируются предельно допустимые концентрации (ПДК) токсичных элементов (мышьяка, свинца и др.). Жесткость воды характеризуется содержанием в ней растворимых солей кальция и магния и выражается в миллиграмм-эквивалентах кальция на 1 л воды (1 мг-экв жесткости соответствует содержанию в 1 л воды 20,0 мг Ca или 21,16 мг Mg). Общая жесткость воды не должна превышать 7 мг-экв/л.
Контроль над качеством воды осуществляется органами санитарного надзора. Отбор проб для анализа воды питьевой и определение ее вкуса, запаха, цветности и мутности осуществляются согласно ГОСТу 24481 и ГОСТу 3351.
В меню школьника часть продуктов должна присутствовать каждый день (мясо, молоко, масло сливочное и растительное, хлеб, овощи, фрукты, мед или сахар), другая часть (сыр, яйца, творог, рыба) может быть включена в состав питания 2–3 раза в неделю. Большое значение для школьника имеет режим питания, который регламентирует число приемов пищи, интервал между ними, количество калорий на прием, качественную полноценность продуктов на отдельный прием, распределение рациона по приемам пищи в течение дня. 5-кратное питание рекомендуется ослабленным детям, имеющим хронические заболевания, а также ученикам начальной школы и группы продленного дня. Кроме того, такое питание желательно организовать школьникам в летний период (каникулярный), когда их энергозатраты значительно выше, чем в зимнее время.
Особого внимания заслуживает проблема обеспечения эссенциальными витаминами подростков 14–18-ти лет. Именно для этого возрастного периода характерны однообразное или не вполне полноценное питание, табакокурение (повышающее потребность в витамине С), злоупотребление продуктами с высоким содержанием углеводов или диетами для избавления от излишней массы тела, отсутствие сознательного отношения к собственному здоровью и т. д. Есть данные о том, что регулярное потребление поливитаминных препаратов в пубертатном и препубертатном периодах позволяет избежать целого ряда хронических заболеваний, повысить сопротивляемость организма.
При составлении рациона питания сначала надо обратить внимание на сбалансированность пищи по незаменимым аминокислотам. Следует знать, что 1,5 л молока, или 200 г говядины, или 200 г трески, или 0,5 кг хлеба могут обеспечить человека с массой 70 кг всеми незаменимыми аминокислотами.
Пища должна иметь необходимый набор минеральных солей и витаминов. Введение в рацион питания овощных винегретов с растительным маслом (20 г, включая – морковь – 100 г, капусту – 100 г, яблоко – 100 г, лимон – 20 г с кожицей) обеспечит полную суточную потребность в витаминах А, β-каротине, С и половинную потребность в остальных витаминах, минеральных солях и клетчатке. Добавление к рациону ржаного хлеба, овсяной или гречневой каши снимает проблемы с необходимым приемом углеводов и остальной доли минеральных веществ и витаминов.
Различают также целый ряд физиологических состояний организма, препятствующих сохранению нормального веса: последствия черепно-мозговой травмы; лактозная непереносимость; недостаточность функции щитовидной железы (гипотиреоз) и другие эндокринные заболевания.
Обычное явление – прибавка в весе во время беременности: приходится есть за двоих. Старение часто сопровождается постепенным увеличением веса тела, поскольку физические нагрузки уменьшаются, в то время как организм все медленнее перерабатывает поступающую пищу, что связано с изменениями в гормональном статусе.
Полноценное питание является важнейшей составной частью качественного лечения. Достаточный сбалансированный пищевой рацион служит залогом высокой толерантности к операционной травме, прочных иммунобиологических реакций и адекватных репаративных процессов. В связи с этим интенсивная терапия любой хирургической патологии и любой другой невозможна без полноценного питания, и его организация входит в круг умений врача любой медицинской специальности.
При развитии заболеваний происходит не только появление клинических симптомов заболеваний, но и развивается ряд патобиохимических процессов, определяющих структурно-функциональные нарушения «метаболического ферментативного конвейера», снижение функции фермента – дефицит метаболита на фоне избытка начального метаболита. Нарушаются все виды обмена веществ в паренхиме органа, соединительной ткани, крови, в адаптационно-регуляторных системах. Происходит усугубление нарушения обмена веществ, накопление веществ извращенного обмена – альдегидов, радикалов, перекисей.
Формирование окислительного стресса, играющего важную роль в хронизации патологического процесса, происходит нарушение пищевого статуса, влекущее за собой избыточное потребление углеводов и животных жиров; дефицит полиненасыщенных жирных кислот; дефицит полноценных (животных) белков; дефицит витаминов C, группы B, E, фолиевой кислоты, ретинола, β-каротина; дефицит минеральных веществ и микронутриентов Ca, Fe, I, F, Se, Zn; дефицит пищевых волокон.
Диетотерапия является наиболее патогенетическим естественным методом лечения. Основу диетотерапии составляет лечебный рацион, который должен отвечать следующим требованиям: необходимо учесть возраст больного; оценить характер заболевания; выделить патогенетические особенности развития заболевания; определить особенности нарушения обмена веществ; установить нозологическую форму и стадию заболевания, наличие осложнений и сопутствующей патологии; определить уровень физического развития больного.
Удовлетворение энергетических и пластических потребностей организма больного обеспечивается сбалансированным питанием. Под этим понимают поступление достаточного количества питательных веществ в соответствии с энергозатратами, которые повышаются при патологическом состоянии в связи с увеличением основного обмена. Оптимальным соотношением этих веществ является суточное поступление белков – 13–17 %, жиров – 30–35 %, углеводов – 50–55 %.
Во время болезни в организме преобладают процессы катаболизма, наибольшее выражение которых проявляется в потере прежде всего белков с коротким периодом полураспада (белков печени и ферментов желудочно-кишечного тракта). Возникающий при этом аминокислотный дисбаланс нередко приводит к токсическим проявлениям.
Липиды обладают высокой энергетической ценностью. Их можно заменить по калорийности другими питательными веществами, например углеводами. Однако некоторые жирные кислоты являются незаменимыми. Они участвуют в формировании фосфолипидов – важнейшей составной части всех клеточных структур. Поэтому включение жиров в рацион питания становится жизненно необходимым.
Углеводы служат одним из основных источников энергии. Недостаток этих питательных веществ приводит к быстрой утилизации жиров и белков для получения необходимого энергетического материала. Такая ситуация чревата необратимыми изменениями обмена веществ в организме, которые могут привести к гибели пациента.
Помимо белков, жиров и углеводов, в рацион питания обязательно входят витамины, микроэлементы и вода. Их количество учитывается при составлении соответствующих диет.
В России существует единая номерная система диетического питания по Н. И. Певзнеру, включающая 15 основных диет. Каждая из них содержит указания о показаниях к применению, цель назначения, общую характеристику главных особенностей химического состава, набора продуктов и их кулинарной обработки, о химическом составе и энергетической ценности, режиме питания, перечень допустимых и противопоказанных блюд и продуктов, а также о некоторых способах их приготовления.
Количество диет, которые применяются в лечебно-профилактическом учреждении, зависит от местных условий и главным образом от профиля обслуживаемого контингента.
Нулевая диета показана после операций на органах желудочно-кишечного тракта, при полубессознательном состоянии (при черепно-мозговой травме). Эта диета обеспечивает максимальное щажение органов пищеварения, предупреждает метеоризм и обеспечивает питание, когда затруднен или невозможен прием обычной пищи.
Диета № 0а назначается на 2–3 дня. Она включает желеобразные и жидкие блюда, свободную жидкость 1,8–2,2 л с температурой пищи не выше 45 °C. Пищу употребляют 7–8 раз в сутки с объемом не более 200–300 г за один прием. Разрешают обезжиренный мясной бульон, рисовый отвар с добавлением сливочного масла, ягодный кисель, процеженный компот, настой шиповника с сахаром, свежеприготовленные фруктово-ягодные соки, чай с лимоном. Спустя 2–3 дня при улучшении состояния добавляют яйцо всмятку, 50 мл сливок. Запрещают плотные и пюреобразные блюда, газированные напитки, цельное молоко.
Диета № 0б назначается на 2–4 дня после № 0а. В нее дополнительно включают жидкие протертые каши из геркулеса, гречи и риса, сваренные на мясном бульоне или воде, слизистые крупяные супы на овощном отваре, паровой белковый омлет, паровое суфле или пюре из нежирной рыбы или мяса. Пищу дают не более 350–400 г на прием 6 раз в сутки.
Диета № 0в является продолжением предыдущего диетического питания и служит для плавного перехода к физиологически полноценному употреблению пищи. В эту диету входят супы-кремы и супы-пюре, приготовленные на пару блюда из протертого отварного мяса, курицы или рыбы, свежий творог, кисло-молочные напитки, протертые овощные и фруктовые пюре, 50–75 г белых сухарей. В кашу можно добавлять молоко. Пища дается 6 раз в сутки.
Диета № 1а назначается через 6–7 дней после операций на желудке. Она предназначена для максимального механического, химического и термического щажения желудочно-кишечного тракта в условиях соблюдения постельного режима. Согласно этой диете пищу готовят в жидком и полужидком виде и принимают ее равномерными порциями каждые 2–3 ч. Для приготовления блюд (парового суфле или пюре) берут нежирных видов рыбу или сорта мяса средней упитанности. Ограничивают суфле из свежеприготовленного творога. Употребляют цельное молоко, сливки, несоленое сливочное масло, молочные жидкие каши из протертых круп или детского питания, гомогенизированные овощи, молочный суп, слизистые отвары на молоке, кисели, желе из некислых ягод, некрепкий чай, отвар шиповника. Исключают вещества, возбуждающие секрецию желудка, горячие и холодные блюда, в том числе сыр, сметану, обычный творог, хлеб, мучные и кондитерские изделия, фрукты и ягоды в сыром виде, соусы, пряности, кофе, какао, газированные напитки.
Диета № 1 показана после операций на желудке как переходное питание от диеты № 1а к физиологически полноценной пище. Она предназначена для уменьшения воспалительной реакции и заживления слизистой путем ограничения термических, химических и механических раздражителей.
По химическому составу и энергетической ценности эта диета физиологична. Блюда готовят в основном в протертом виде, сваренные в воде или на пару. Для приготовления пищи используют нежирные сорта мяса и рыбы. Разрешено употреблять паровые котлеты, биточки, суфле, пюре, зразы, бефстроганов, заливное на овощном отваре. Из молочных продуктов рекомендуют некислый протертый творог, сметану, неострый сыр, вареники, сырники, полувязкую кашу на молоке, пудинг, паровую яичницу или омлет. Разрешается пшеничный хлеб подсушенный или вчерашней выпечки, отварной картофель, морковь, свекла, супы из протертых овощей, сахар, мед, свежие спелые ягоды и фрукты, слабое какао, кофе с молоком, соки из фруктов и ягод. Нельзя использовать блюда в горячем и холодном виде, почти все колбасные изделия, острую и соленую пищу, крепкие бульоны, копчености, кислые и недоспелые ягоды и фрукты, шоколад, мороженое, квас, черный кофе.
Диета № 5а используется при остром холецистите через 3–7 дней от начала заболевания, на 5–6-е сутки после операций на желчевыводящих путях и при остром панкреатите. Употребляемая механически и химически щадящая пища поддерживает функциональный покой всех органов пищеварения. Блюда готовят вареными или протертыми, подают в теплом виде. Пищу принимают 5–6 раз в день. Для приготовления блюд используют нежирное мясо и рыбу в виде изделий из котлетной массы, обезжиренный творог, некислую сметану и сыр. Допустимо употребление парового омлета, каши на молоке пополам с водой, отварной вермишели, пшеничного хлеба, несдобного печенья, картофельного пюре, молочного киселя, протертых сухофруктов, меда, сахара, чая с молоком, лимоном, сладких фруктово-ягодных соков, томатного сока, отвара шиповника.
Исключают из пищи продукты, богатые экстрактивными веществами, грубой клетчаткой, жирные и жареные блюда, копчености, свежий и ржаной хлеб, сдобное и слоеное тесто, грибы, холодную закуску, шоколад, мороженое, пряности, какао, черный кофе, газированные и холодные напитки.
Диета № 9 показана при сахарном диабете. Она способствует нормализации углеводного обмена. При этой диете энергетическая ценность умеренно снижена за счет уменьшенного содержания в пище углеводов и жиров. Исключают из рациона сахар и сладости, вместо них используют заменители, умеренно ограничена поваренная соль. Среди исключаемых продуктов жирные сорта мяса и рыбы, соленые сыры, рис, манная крупа и макароны, изделия из сдобного и слоеного теста, соленые и маринованные овощи, виноград, изюм, бананы, сахар, мед, варенье, конфеты, мороженое, сладкие соки.
Диета № 11 назначается при истощении организма после операции или травмы в случае отсутствия болезней пищеварительной системы. Она целенаправлена на повышение защитных сил организма и улучшение состояния питания. Используемые при этом продукты содержат увеличенное количество белков, витаминов, минеральных веществ. Кулинарная обработка и температура пищи обычная. Питание осуществляется 5 раз в сутки с употреблением свободной жидкости до 1,5 л. Рекомендуемый перечень продуктов очень разнообразен, начиная от мясных и рыбных блюд и заканчивая различными мучными изделиями. Исключение составляет очень жирное мясо и птица, бараний, говяжий и кулинарный жиры, острые и жирные соусы, торты и пирожные с большим количеством крема.
Диета № 15 используется при различных заболеваниях, не требующих специального лечебного режима питания, а также в качестве переходного к обычному питанию после использования других диет. Ее целью является обеспечение физиологически полноценного питания. Белки, жиры и углеводы содержатся в количестве, необходимом для здорового человека, не занятого физическим трудом, а витамины – в повышенном количестве. Температура пищи и ее кулинарная обработка обычные. Свободную жидкость не ограничивают. Пищу употребляют 4–5 раз в день. Рекомендуется ежедневное употребление кисло-молочных продуктов, свежих овощей и фруктов, соков, отваров шиповника. Ограничивают специи и исключают жирные сорта мяса, говяжий, бараний, свиной и кулинарный жиры.
Ведущим фактором, определяющим особенности спортивных диет, является величина физической нагрузки. Сама по себе величина мышечной деятельности человека может быть оптимальной (соответствующей биологическим потребностям организма), чрезмерной (гиперкинезия, гипердинамия) и недостаточной (гипокинезия, гиподинамия).
Для лиц, занимающихся спортом профессионально, существуют нормативные значения суточных энергозатрат, конкретизированные по видам спорта:
I группа – виды спорта не требующие значительных мышечных усилий: шахматы, шашки – 2800–3200 ккал (муж.) и 2600–3000 ккал (жен.). При этом средневесовые значения для мужчин – 70 кг, для женщин – 60 кг (это положение распространяется на все последующие группы);
II группа – виды спорта, требующие кратковременных значительных усилий: акробатика, гимнастика (спортивная, художественная), конный спорт, легкая атлетика (барьерный бег, метания, прыжки, спринт, настольный теннис, парусный спорт, прыжки на батуте, прыжки в воду, прыжки на лыжах с трамплина, санный спорт, стрельба (из лука, пулевая, стендовая), тяжелая атлетика, фехтование, фигурное катание – 3500–4500 ккал (муж.) и 3000–4000 ккал (жен.);
III группа – виды спорта, требующие продолжительных и интенсивных усилий: бег на 400, 800, 1500 и 3000 м, бокс, борьба (вольная, дзюдо, классическая, самбо), горно-лыжный спорт, плавание, многоборья легкоатлетические, современное пятиборье, спортивные игры (баскетбол, волейбол, водное поло, регби, теннис, футбол, хоккей с мячом, с шайбой, на траве) – 4500–5500 ккал (муж.) и 4000–5000 ккал (жен.);
IV группа – виды спорта, требующие длительных, напряженных усилий: альпинизм, бег на 10 000 м, биатлон, велоспорт (шоссейные гонки), гребля (академическая, на байдарках и каноэ), коньки (многоборье), марафон, ходьба спортивная – 5500–6500 ккал (муж.) и 6000 ккал (жен.);
V группа – виды спорта, отнесенные к IV группе в дни соревнований. Расход энергии составляет в сутки 7000–8000 ккал и более.
В соответствии с вышеприведенными данными для каждой группы занимающихся составляется меню с учетом того, что пищевые белки и углеводы поставляют организму 4,1 ккал в 1 г, а жиры – 9,3 ккал/г.
Блюдо разбивается по составляющим его продуктам, которые должны быть выражены в граммах. Для этого существует таблица «Перечень блюд», где состав блюд указывается в граммах на 1 порцию. Каждый продукт раскладывается по всех входящим в него нутриентам исходя из потребленного количества продукта. В таблицах химического состава пищевых продуктов приводятся цифры на 100 г продукта.
Содержание основных нутриентов регламентируется соотношением 1:0,7(0,8–0,9):4(5–6) для спортсменов исходя из среднесуточной нормы белка 1,5–2,5 г/кг массы тела в зависимости от величины мышечной нагрузки.
Режим питания определяется количеством и направленностью тренировочной нагрузки в течение дня. При одной тренировке в день – питание 4-разовое, при 2–3 – 5–6-разовое с включением продуктов повышенной биологической ценности (мясных, рыбных, орехов, меда, пищевых добавок и смесей).
Большую роль играет сбалансированность пищевого рациона по основным нутриентам животного и растительного происхождения, что обеспечивает оптимальное протекание обменных процессов. Принято считать, что содержание животных белков должно составлять 50–60 % от их общего суточного количества, животных жиров – не менее 70 %, а соотношение простых и сложных углеводов – 1:4. Содержание продуктов, обогащенных пищевой клетчаткой, должно приближаться к 500 г в сутки для оптимальной работы пищеварительного тракта. Определенную долю в суточном питании (около 500 г) должны составлять сырые продукты (овощи, фрукты). Желательно включать в меню кисло-молочные продукты (особенно кефир на ночь). Кроме того, следует учесть долю рафинированных продуктов в суточном питании, считающихся неполезными для здоровья (белый хлеб, сахаросодержащие, соль, кофе, копчености, консервы). Их содержание необходимо свести к минимуму.
Объем съеденных за сутки продуктов, как правило, колеблется в пределах 2,5–3 кг (в зависимости от антропометрических размеров человека), при этом 45–50 % этого количества приходится на основной прием пищи – обед.
Энерготраты и калорийность
Энергетические затраты складываются из нерегулируемых и регулируемых волей человека расходов энергии. К нерегулируемым видам энергетических затрат относят расход энергии на специфическое динамическое действие (СДД) и основной обмен. Для человека с массой тела 70 кг уровень основного обмена составляет в среднем 4,1868 кДж на 1 кг в час, или 7117,56 кДж в сутки (1 ккал равна 4,1868 кДж). Основной обмен зависит от пола и возраста. С возрастом основной обмен снижается. У мужчин он на 5–10 % выше, чем у женщин.
Под влиянием приема пищи расход энергии повышается, что обусловлено усилением окислительных процессов. При смешанном питании основной обмен возрастает на 10–15 % в сутки, наибольшее повышение его (на 30–40 %) вызывает прием белков, в то время как при приеме жиров обмен возрастает на 4–14 %, углеводов – на 4–7 %.
Регулируемые затраты энергии определяются расходом ее при выполнении мышечной работы.
Расход энергии человека на выполненную в течение дня работу зависит от характера производственной деятельности, режима труда и отдыха, объема домашней работы, особенностей использования свободного от труда времени. Физическое напряжение характеризуется значительным повышением энерготрат по сравнению с умственной работой. В результате многочисленных исследований с участием больших контингентов исследуемых людей определены средние величины энерготрат при различных видах физической и умственной деятельности. На основании этих исследований составлены специальные таблицы расхода энергии при различных видах деятельности человека (см. табл. 38).
Для расчета энерготрат вначале необходимо провести хронометраж суточной деятельности человека с четким фиксированием времени, затрачиваемого на тот или иной вид работы. Затем используется таблица расхода энергии при различных видах работы.
В современной литературе приводятся гигиенические нормативы суточных энергозатрат для лиц разной профессиональной принадлежности:
I группа – работники умственного труда (руководители предприятий, медики (кроме хирургов), педагоги, научные работники, писатели, работники печатной отрасли, журналисты, студенты). Суточный расход энергии I группы составляет для мужчин 2550–2800 ккал, для женщин 2200–2400 ккал, т. е. в среднем 40 ккал/кг массы тела.
II группа – работники легкого физического труда (рабочие автоматизированных линий, швейники, агрономы, ветеринары, медсестры, продавцы промтоваров, тренеры, инструкторы по физической культуре). Суточный расход энергии представителей II группы составляет 3000–3200 ккал для мужчин и 2550–2700 ккал для женщин; в среднем 43 ккал.
III группа – работники среднего по тяжести труда (водители, хирурги, работники пищевой промышленности, продавцы продовольственных товаров, работники водного транспорта). Суточный расход энергии этой группы составляет 3200–3650 ккал (для мужчин) и 2600–2800 ккал (для женщин), на 1 кг массы в среднем 46 ккал.
IV группа – работники тяжелого физического труда (строители, сельхозрабочие, механизаторы, металлурги, спортсмены). Суточный расход энергии у представителей этой группы составляет 3700–4250 ккал (для мужчин) и 3150–2900 ккал (для женщин), 53 ккал/кг массы.
V группа – лица особо тяжелого физического труда (сталевары, лесорубы, шахтеры, грузчики). Суточный расход энергии у них составляет 3900–4300 ккал у мужчин (61 ккал/кг); для женщин этот расход не нормируется.
Вышеуказанные цифры энергозатрат ориентированы на мужчин и женщин среднего веса (70 кг и 60 кг соответственно). В каждой перечисленной группе следует различать три возрастные категории: 18–29, 30–39 и 40–59 лет. Для лиц 60–74 лет среднесуточный расход энергии составляет 2300 ккал (муж.), 2100 ккал (жен.); старше 75 лет – 2000 ккал (муж.) и 1900 ккал (жен.). Если лица пенсионного возраста работают, то расход энергии у них возрастает на 5–10 %.
Таблица 38
Расход энергии при различных видах работы (включая основной обмен)
Рекомендуемый среднесуточный энергорасход следует учитывать с поправкой на район проживания:
1) северный – +10–15 %;
2) южный – 5 %.
Кроме того, согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения введен и используется для определения энерготрат объективный физиологический критерий, определяющий адекватное количество энергии для конкретных групп. Таким критерием является соотношение общих энерготрат на все виды жизнедеятельности с величиной основного обмена – расходом энергии в состоянии покоя. Последний зависит от пола, возраста и массы тела. Соотношение общих энерготрат с величиной основного обмена дает величину коэффициента физической активности. Если, к примеру, энерготраты на все виды жизнедеятельности в 2 раза выше величины основного обмена для соответствующей группы по полу и возрасту, это значит, что для данной группы коэффициент физической активности будет равен 2 (см. табл. 39, 40, 41, 42).
Таблица 39
Коэффициенты физической активности различных профессиональных групп
Таблица 40
Энерготраты взрослого человека при различной физической активности по отношению к величине основного обмена
Таблица 41
Расчет потребности в энергии у мужчин со средней физической активностью (тяжестью труда)
Таблица 42
Расчет энерготрат взрослого населения в зависимости от массы тела, возраста и физической активности
Примечание.
Для расчета суточных энерготрат необходимо умножить соответствующую возрасту и массе тела величину основного обмена на коэффициент физической активности (КФА) группы населения (см. табл. 43).
Таблица 43
Коэффициенты пересчета суточных энерготрат
При определении потребности в основных пищевых веществах и энергии ключевую роль играет точность рекомендуемого уровня потребления энергии, исключающая возникновение диспропорций между уровнями поступления энергии с пищей и ее расходом. Вероятность возникновения такой диспропорции, в частности, связана с систематическим снижением энергоемкости трудовой деятельности и расхода энергии в быту, которые опережают изменения в сложившемся типе питания и служат причиной распространенной избыточности массы тела. Расчеты потребностей в энергии должны дать величины, необходимые для поддержания желательной массы тела и обеспечения оптимального уровня физической и социальной активности и, следовательно, здоровья в широком смысле.
Для определения суточной калорийности питания существуют различные методы: лабораторный, меню-раскладки (расчетный). Лабораторный метод используется для соответствующей оценки питания в условиях лаборатории ЦГСЭН (центрах государственного санитарно-эпидемиологического надзора), где с помощью специальных методик химическим путем определяется содержание пищевых веществ в пробах продуктов. В настоящее время изучены химический состав и энергетическая ценность всех основных пищевых продуктов (см. табл. 44).
Раскладка – это количество и ассортимент продуктов на каждый день.
Раскладка делается дважды:
1) блюдо разбивается по составляющим его продуктам, которые должны быть выражены в граммах, исходя из рецептуры;
2) каждый продукт раскладывается по всем входящим в него нутриентам исходя из потребленного количества продукта. В таблицах химического состава пищевых продуктов приводятся цифры на 100 г продукта.
Необходимо сделать пересчет на фактически потребленное количество.
Затем подсчитывается суммарное потребление всех нутриентов (белков, жиров и т. д.) и калорий за сутки, сравнивается с нормативными, делается анализ сбалансированности и рациональности фактического питания. Исходя из особенностей питания даются рекомендации по оздоровлению организма путем оптимизации питания.
Гигиена и санитария приготовления пищи
При организации приготовления пищи и ее приема обращается внимание на соблюдение обязательных моментов:
1) требования к персоналу, работающему с продуктами;
2) требования к транспортировке пищевых продуктов;
3) требования к хранению пищевых продуктов;
4) требования к ведению документации;
5) требования к производственному контролю.
Именно этим условиям подчиняются все требования, предъявляемые к организации функционирования кухни, буфетной и других подразделений при организации работы пищеблока (например, в лечебном учреждении).
Пищеблоки бывают централизованными и децентрализованными. В централизованном пищеблоке приготавливают различные блюда и доставляют их в буфеты, откуда пища поступает в столовое отделение или непосредственно в палаты к постели больного. С точки зрения соблюдения гигиены пищу лучше доставлять из центральной кухни, минуя буфетную.
Децентрализованная организация работы пищеблока предполагает наличие центральной заготовочной, в которой готовят полуфабрикаты, и кухни-заготовочной, где пищевые блюда доводят до окончательного приготовления и затем отпускают непосредственно больным.
Готовую пищу транспортируют в буфетные отделения больницы, используя термосы, тележки-термосы, мармитные тележки или посуду, которая плотно закрывается крышкой. Для перевозки и хранения готовой пищи на пищеблоке и в буфетных отделениях категорически запрещается использование эмалированной посуды (ведер, кастрюль). Тележки, используемые для транспортировки пищи, обрабатываются ежедневно, а в случае загрязнения – после каждой перевозки готовых блюд.
Лица, выполняющие доставку пищи в отделение, должны иметь санитарную одежду (халат, рукавицы).
Доставку в отделение и раздачу готовой пищи производят не позднее 2 ч с момента ее приготовления. До момента раздачи первые и вторые блюда должны находиться на горячей плите.
При раздаче первые блюда и горячие напитки должны иметь температуру не ниже +75 °C, вторые – не ниже +65 °C, холодные блюда и напитки – от +7 °C до +14 °C.
Категорически запрещается оставлять в буфетных остатки пищи после ее раздачи больным, а также смешивать пищевые остатки со свежими блюдами.
Раздачу пищи больным производят буфетчицы и дежурные медицинские сестры отделения в халатах с маркировкой «для раздачи пищи». Технический персонал, занятый уборкой палат и других помещений отделения, к раздаче пищи не допускается. Старшая медицинская сестра контролирует раздачу пищи в соответствии с назначенными диетами.
В буфетной допускается хранение хлеба в лотках в шкафах, на стеллажах, полках. Ржаной и пшеничный хлеб хранят раздельно. Крошки с полок сметают специальными щетками, полки не реже 1 раза в неделю протираются 1 %-ным раствором столового уксуса.
Используемое в пищеблоке оборудование и инвентарь должно быть раздельным для сырых и вареных продуктов. Для этого разделочные доски и ножи маркируют («X» – хлеб, «М» – масло). Наиболее гигиеничны цельнометаллические столы с крышкой из нержавеющей стали. Пользуются кухонной посудой, изготовленной из нержавеющей стали, алюминия и оцинкованного железа (только для переноса и хранения воды и сухих сыпучих продуктов). Столовая и чайная посуда должна быть из фаянса, стекла и фарфора, ножи, вилки, ложки – из нержавеющей стали или мельхиоровые. Нельзя пользоваться посудой с отбитыми краями и трещинами.
Кисло-молочные напитки в мелкой расфасовке (кефир, ряженка, простокваша) подают на раздачу в заводской упаковке и порционируют непосредственно из бутылок, пакетов в стаканы больных. Транспортировку хлеба осуществляют в полиэтиленовых или клеенчатых мешках (хранение хлеба в них не разрешается), которые периодически моют и сушат. Допускают перевозку хлеба в закрытых крышкой емкостях (ведрах, кастрюлях) и не разрешают использовать при транспортировке тканевые мешки.
В помещениях пищеблока запрещается проводить мытье столовой посуды из отделений лечебно-профилактического учреждения. Мытье столовой посуды проводят только в моечных буфетах отделений с соблюдением режима обеззараживания посуды, как-то кипячение 15 мин, хлорамин – 0,5 %-ный (30 мин погружение), сульфохлорантин 0,1 %-ный (30 мин), дихлор 1–1 % (30 мин), дезоксон – 1–0,5 %-ный (30 мин).
Таблица 44
Пищевые продукты, их состав и калорийность
В буфетных отделениях предусматривают два раздельных помещения – для приготовления и раздачи пищи и для обработки использованной посуды. В моечной устанавливают 5-гнездную ванну. При наличии 3– и 4-секционных ванн дезинфекцию посуды осуществляют в отдельных емкостях.
Кроме того, выделяют отдельную ванну для мытья кухонной посуды и место для ее хранения. Моечные ванны присоединяют к канализационной сети с разрывом струи не менее 20 мм от верхней приемной воронки. Здесь же устанавливают резервные электрические титаны с подводкой воды к моечным ваннам.
Мытье столовой посуды в 3-секционной ванне осуществляется следующим образом. Остатки пищи механически удаляют щеткой или деревянной лопаткой в специальные бачки для отходов. Затем моют посуду щеткой в первом гнезде в воде с температурой 50 °C с добавлением 1 %-ного тринатрия фосфата или кальцинированной соды, 0,5 %-ного моющего порошка «Прогресс» или других средств, разрешенных к применению Минздравом («Блик», «Жемчуг», «Помощница»).
Следующим этапом обработки является обеззараживание посуды, которое осуществляют методом кипячения в течение 15 мин или погружением во второе гнездо (или отдельную емкость) в течение 30 мин в 0,5 %-ным растворе хлорамина, 0,1 %-ного сульфохлорантине или 1 %-ном дезоксоне-1. При применении моющих средств, обладающих антибактериальным действием, посуду выдерживают в растворе в течение 15–20 мин. В этом случае отдельного замачивания в дезрастворе не требуется.
Посуду ополаскивают в третьем гнезде ванны горячей проточной водой с температурой не ниже 65 °C, используя при этом металлические сетки с ручками или гибкие шланги с душевой насадкой. Просушивание посуды осуществляют на специальных полках или решетках. Не допускается ее вытирание полотенцем.
Режим мытья стеклянной посуды в 2-секционной ванне включает те же этапы. Отличие составляет только то, что обеззараживание производят в специально выделенной маркированной емкости.
Аналогичным образом моют столовые приборы, разделочные доски и ножи. После просушивания доски и ножи ставят на ребро и хранят на стеллажах или в специальных кассетах. Кухонную посуду (кастрюли, ведра, термосы) очищают от остатков пищи, моют горячей водой 50 °C с применением разрешенных средств. Затем ее ополаскивают горячей водой не ниже 65 °C.
Мочалки для мытья посуды и ветошь для протирания столов по окончании уборки промывают горячей водой с добавлением моющих средств, споласкивают, кипятят в течение 15 мин или замачивают в 0,5 %-ном растворе осветленной хлорной извести или 1 %-ном растворе хлорамина на 60 мин. После этого их сушат и хранят в специально выделенном месте.
Все требования, предъявляемые к обработке посуды, оборудования и инвентаря пищеблока, представлены в соответствующей инструкции, которую в обязательном порядке вывешивают в моечной.
Остатки пищи обеззараживают кипячением в течение 15 мин от момента закипания или засыпают сухой хлорной известью, сухой известью белильной термостойкой. Бачки и ведра после удаления продезинфицированных отходов моют 2 %-ным раствором кальцинированной соды, ополаскивают горячей водой и просушивают.
После каждой раздачи пищи производят тщательную уборку помещений буфетной и столовой с применением растворов дезинфицирующих средств.
Уборочный материал после мытья полов заливают 0,5 %-ным осветленным раствором хлорной извести или 1 %-ным раствором хлорамина на 60 мин, далее прополаскивают в проточной воде и сушат. В конце рабочего дня выполняют тщательную уборку помещений, подметают влажным способом и моют полы, протирают мебель, радиаторы, двери, подоконники, моют и дезинфицируют раковины и уборочный инвентарь.
Еженедельно с применением дезинфицирующих средств проводят мытье стен, дверей, радиаторов, осветительной аппаратуры, чистят стекла от пыли и копоти. Один раз в месяц выполняют генеральную уборку с дезинфекцией помещений.
Весь уборочный инвентарь маркируют. После мытья полов на 60 мин его заливают дезинфицирующим раствором в том же ведре, которое использовалось для уборки. Далее инвентарь прополаскивают в воде, сушат и хранят отдельно в выделенных шкафах или стенных нишах. Ветошь, моющие и дезинфицирующие средства хранят в маркированных емкостях в специально отведенных местах.
Для дезинфекции полов, стен, дверей, уборочного инвентаря и тому подобного применяют 1 %-ный осветленный раствор хлорной извести или 0,5 %-ным раствором хлорамина.
Перед проведением работ по дезинфекции пищевые продукты и посуду следует убрать в закрытые шкафы. После окончания указанных мероприятий проводят тщательную уборку.
В санитарной комнате (или в тамбуре туалета для персонала) должно быть предусмотрено место с подводкой воды и отдельным краном на уровне 0,5 м от пола, а также канализация для слива воды после мытья полов.
В целях недопущения залета мух окна (фрамуги) и вентиляционные отверстия закрывают металлической (капроновой) сеткой с размером ячеек 2 х 1,2 мм.
В соответствии с требованиями Минздрава при поступлении на работу в буфетную, раздаточную или другое подразделение общественного питания в больнице необходимо пройти медицинский осмотр и прослушать курс по гигиенической подготовке с обязательной сдачей зачета. На каждого работника заводят личную медицинскую книжку, в которую вносятся результаты медицинских обследований, сведения о перенесенных инфекционных заболеваниях, о сдаче санитарного минимума. Медицинские книжки буфетчиц хранят в буфетных отделениях. В дальнейшем сотрудники пищеблока 1 раз в 3 месяца проходят медицинский осмотр, 1 раз в год – рентгеноскопию легких и периодически по указанию санитарной инспекции – исследование на бактерио– и глистоносительство.
Каждый сотрудник пищеблока несет ответственность за состояние рабочего места, выполнение правил личной гигиены, а также за соблюдение технологических и санитарных требований на своем участке.
Персонал обязан приходить на работу в чистой одежде и обуви. Верхнюю одежду, головной убор и личные вещи оставляют в гардеробной. Перед началом работы моют руки с мылом, надевают санитарную одежду, подбирают волосы под колпак (косынку) или надевают специальную сеточку для волос.
При посещении туалета снимают санитарную одежду в специально отведенном месте, а после посещения тщательно моют руки с мылом, желательно дезинфицирующим.
Сотрудникам пищеблока в рабочее время не разрешается носить ювелирные украшения, покрывать ногти лаком. Они должны быть коротко подстрижены, желательно организовать проведение регулярного гигиенического маникюра. При получении микротравм, при заусеницах, ожогах рук предпринимают меры, направленные на профилактику нагноений.
Запрещается застегивать санитарную одежду булавками при порционировании и раздаче пищи, мытье посуды, принимать пищу и курить на рабочем месте. Это делают в специально отведенном помещении.
Лица с признаками простудного заболевания или кишечной дисфункции, а также с гнойничковыми поражениями кожи временно отстраняются от работы с готовой пищей.
В буфетной должна быть аптечка с набором медикаментов для оказания первой помощи.
Слесари, электромонтеры и другие работники, занятые ремонтным обслуживанием, допускаются к работе в буфетных в чистой санитарной одежде.
В целях предупреждения возникновения и распространения массовых инфекционных заболеваний транспортирование сырья и пищевых продуктов осуществляется специальным, чистым транспортом, на который в установленном порядке выдается санитарный паспорт. Кузов автотранспорта изнутри обивается материалом, легко поддающимся санитарной обработке, и оборудуется стеллажами.
Лица, сопровождающие продовольственное сырье и пищевые продукты в пути следования и выполняющие их погрузку и выгрузку, пользуются санитарной одеждой (халатами, рукавицами и др.), имеют личную медицинскую книжку установленного образца с отметками о прохождении медицинских осмотров, результатах лабораторных исследований и прохождении профессиональной гигиенической подготовки и аттестации.
Скоропортящиеся и особо скоропортящиеся продукты перевозят охлаждаемым или изотермическим транспортом, обеспечивающим сохранение температурных режимов транспортировки. Количество поставляемых скоропортящихся продуктов должно соответствовать емкостям имеющегося в организации холодильного оборудования. Кулинарные и кондитерские изделия перевозятся в специально предназначенном для этих целей транспорте в промаркированной и чистой таре.
Транспортная тара маркируется в соответствии с нормативной и технической документацией, соответствующей каждому виду продукции. Реализация продукции вне организации в потребительской таре осуществляется при наличии информации, предусмотренной действующими гигиеническими требованиями к качеству и безопасности продовольственного сырья и пищевых продуктов.
Таблица 45
Личная медицинская книжка работника пищеблока
Таблица 46
Форма № 4-лп. Журнал по отбраковке консервов на складе и пищеблоке
Таблица 47
Форма № 5-лп. Журнал по контролю за доброкачественностью особо скоропортящихся продуктов, поступающих на пищеблок
Таблица 48
Форма № 6-лп. Журнал по контролю за качеством готовой пищи (бракеражный)
Таблица 49
Форма № 3-лп. Журнал C-витаминизации блюд
Поступающие в организации продовольственное сырье и пищевые продукты должны соответствовать требованиям нормативной и технической документации, сопровождаться документами, подтверждающими их качество и безопасность, и находиться в исправной чистой таре.
Для предотвращения возникновения и распространения инфекционных заболеваний и массовых неинфекционных заболеваний (отравлений) в организации запрещается принимать:
1) продовольственное сырье и пищевые продукты без документов, подтверждающих их качество и безопасность;
2) мясо и субпродукты всех видов сельскохозяйственных животных без клейма и ветеринарного свидетельства;
3) рыбу, раков, сельскохозяйственную птицу без ветеринарного свидетельства;
4) непотрошеную птицу (кроме дичи);
5) яйца с загрязненной скорлупой, с насечкой, «тек», «бой», а также яйца из хозяйств, неблагополучных по сальмонеллезам, утиные и гусиные яйца;
6) консервы с нарушением герметичности банок, бомбажные, «хлопуши», банки с ржавчиной, деформированные, без этикеток;
7) крупу, муку, сухофрукты и другие продукты, зараженные амбарными вредителями;
8) овощи и фрукты с наличием плесени и признаками гнили;
9) грибы несъедобные, некультивируемые съедобные, червивые, мятые;
10) пищевые продукты с истекшими сроками годности и признаками недоброкачественности;
11) продукцию домашнего изготовления.
Продукты следует хранить в таре производителя (бочках, ящиках, флягах, бидонах и др.), при необходимости перекладывать в чистую промаркированную в соответствии с видом продукта производственную тару.
Продукты следует хранить согласно принятой классификации по видам продукции:
1) сухие (мука, сахар, крупа, макаронные изделия и др.);
2) хлеб;
3) мясные, рыбные;
4) молочно-жировые;
5) гастрономические;
6) овощи и фрукты.
Сырье и готовые продукты следует хранить в отдельных холодильных камерах. В небольших организациях, имеющих одну холодильную камеру, а также в камере суточного запаса продуктов допускается их совместное кратковременное хранение с соблюдением условий товарного соседства (на отдельных полках, стеллажах). При хранении пищевых продуктов необходимо строго соблюдать правила товарного соседства, нормы складирования, сроки годности и условия хранения. Продукты, имеющие специфический запах (специи, сельдь и т. д.), следует хранить отдельно от продуктов, воспринимающих посторонние запахи (масло сливочное, сыр, яйцо, чай, соль, сахар и др.).
Хранение особо скоропортящихся продуктов осуществляется в соответствии с гигиеническими требованиями, предъявляемыми к условиям, срокам хранения особо скоропортящихся продуктов.
Холодильные камеры для хранения продуктов следует оборудовать стеллажами, легко поддающимися мытью, системами сбора и отвода конденсата, а при необходимости – подвесными балками с лужеными крючьями или крючьями из нержавеющей стали. Охлажденные мясные туши, полутуши, четвертины подвешивают на крючьях так, чтобы они не соприкасались между собой, со стенами и полом помещения. Мороженое мясо хранят на стеллажах или подтоварниках штабелями. Готовые мясопродукты (колбасы, окорока, сосиски, сардельки) хранят в таре поставщика или производственной таре.
Птицу мороженую или охлажденную хранят в таре поставщика на стеллажах или подтоварниках, укладывая в штабеля; для лучшей циркуляции воздуха между ящиками (коробами) рекомендуется прокладывать рейки.
Рыбу мороженую (филе рыбное) хранят на стеллажах или подтоварниках в таре поставщика.
Сметану, творог хранят в таре с крышкой. Не допускается оставлять ложки, лопатки в таре с творогом и сметаной. Масло сливочное хранят в заводской таре или брусками, завернутыми в пергамент, в лотках, масло топленое – в таре производителя.
При укладке сыров один на другой между ними прокладывается картон или фанера. Мелкие сыры хранят в потребительской таре на полках или стеллажах.
Яйцо в коробах хранят на подтоварниках в сухих прохладных помещениях. Яичный порошок хранят в сухом помещении, меланж – при температуре не выше –6 °C.
Крупу и муку хранят в мешках на подтоварниках в штабелях на расстоянии до пола не менее 15 см. Макаронные изделия, сахар, соль хранят в таре поставщика на стеллажах или подтоварниках.
Чай и кофе хранят на стеллажах в сухих проветриваемых помещениях.
Хлеб хранят на стеллажах, в шкафах. Для хранения хлеба рекомендуется выделить отдельную кладовую. Ржаной и пшеничный хлеб хранят раздельно. Дверцы в шкафах для хлеба должны иметь отверстия для вентиляции. При уборке шкафов крошки следует сметать с полок специальными щетками и не реже 1 раза в неделю тщательно протирать полки с использованием 1 %-ного раствора уксусной кислоты.
Картофель и корнеплоды хранят в сухом, темном помещении; капусту – на отдельных стеллажах, в ларях; квашеные, соленые овощи – в бочках, при температуре не выше +10 °C. Плоды и зелень хранят в ящиках в прохладном месте при температуре не выше +12 °C.
Маркировочный ярлык каждого тарного места с указанием срока годности данного вида продукции сохраняется до полного использования продукта.
1. Форма № 1-лп, № 2-лп, № 3-лп (см. табл. 46)
2. Личная медицинская книжка работника пищеблока (см. табл. 45)
3. Форма № 4-лп, № 5-лп, № 6-лп (см. табл. 47, 48, 49)
4. Журнал «Здоровье».
Во всех организациях независимо от форм собственности организуется производственный контроль. Производственный контроль осуществляется в соответствии с санитарными правилами «Организация и проведение производственного контроля за соблюдением санитарных правил и выполнением санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий. СП 1.1.1058-91», зарегистрированными в Минюсте России, регистрационный № 3000 от 30 октября 2001 г.
Лабораторные исследования по микробиологическим показателям должны проводиться в соответствии с требованиями к санитарно-бактериологическому контролю в организациях общественного питания и торговли пищевыми продуктами.
Порядок и периодичность производственного контроля, в том числе лабораторных исследований, устанавливаются организацией по согласованию с органами и учреждениями Госсанэпидслужбы. Номенклатура, объем и периодичность производственного контроля за качеством и безопасностью поступающего производственного продовольственного сырья и пищевых продуктов, технологическим процессом производства, а также условиями труда, соблюдением правил личной гигиены работниками должны соответствовать виду, типу и мощности организации и определяются с учетом санитарно-эпидемиологической характеристики производства, наличия вредных производственных факторов, степени их влияния на здоровье человека и среду его обитания.
При неудовлетворительных результатах лабораторных исследований продукции повторно исследуется удвоенное количество образцов, проводится дополнительный контроль производства по ходу технологического процесса, сырья, полуфабрикатов, вспомогательных материалов, воды и воздуха, санитарной одежды, рук работников организации, санитарно-гигиенического состояния всех рабочих помещений. При получении неудовлетворительных результатов лабораторных исследований разрабатываются и проводятся необходимые санитарно-гигиенические и противоэпидемические мероприятия.