Гигиена детского и подросткового возраста
Глава 6. Гигиена детей и подростков
Гигиена детей и подростков как научная дисциплина и практическая область здравоохранения призвана обосновывать и разрабатывать профилактические мероприятия, направленные на сохранение и укрепление здоровья подрастающего поколения. Эта дисциплина изучает влияние различных факторов окружающей среды, анализирует, оценивает и прогнозирует их воздействие на растущий организм. На основе научных данных разрабатываются гигиенические нормативы, санитарно-гигиенические и санитарно-противоэпидемические правила и нормы, обосновываются лечебно-профилактические и оздоровительные мероприятия, направленные на снижение заболеваемости, совершенствование функциональных возможностей, повышение работоспособности и гармоническое развитие детей и подростков. Гигиена детей и подростков опирается на гигиенические знания и опыт коммунальной гигиены, гигиены питания, труда, эпидемиологии, социальной гигиены. Гигиена детей и подростков тесно связана с различными клиническими, биологическими и педагогическими, а также техническими науками.
Гигиена детей и подростков является профилактической отраслью медицины и науки, охватывает все стороны жизни детского населения. Ее ведущими направлениями являются:
1) гигиена обучения и воспитания детей в различных учебно-воспитательных и оздоровительных учреждениях;
2) гигиена трудового и профессионального обучения подростков;
3) гигиена физического воспитания и спорта;
4) гигиенические основы проектирования, строительства и оборудования детских и подростковых учреждений;
5) гигиена питания детей и подростков;
6) состояние здоровья детей и подростков.
Критериями гигиенической оценки и гигиенического нормирования гигиены детей и подростков являются влияние разнообразных факторов на здоровье ребенка и его последующее развитие, степень соответствия достигнутого уровня развития ребенка, его функциональные возможности на данном возрастном этапе, функциональная подготовленность к воздействию этих факторов. Влияние разных факторов на организм детей и подростков определяется путем изучения его ответных реакций. Большинство исследований носит характер естественного эксперимента, т. е. изучают воздействия окружающей среды в условиях воспитания и обучения детей. Следовательно, задачей гигиены является создание наиболее благоприятных условий (факторов) для взаимодействия организма ребенка со средой путем гигиенического нормирования факторов окружающей среды и выработки у организма способностей максимальной адаптации к различным воздействиям.
Государственный санитарный надзор является важным звеном в системе охраны здоровья детей и подростков. В качестве основного учреждения санитарно-профилактического профиля принята СЭС (санитарно-эпидемиологическая станция).
Надзор за детскими учебно-воспитательными и лечебно-профилактическими, подростковыми учреждениями осуществляет отделение гигиены детей и подростков санитарно-гигиенического отдела СЭС в форме предупредительного и текущего санитарного надзора за выполнением государственными органами, предприятиями, учреждениями, организациями, должностными лицами и гражданами законодательства РФ, Министерства здравоохранения РФ, соответствующих органов здравоохранения по вопросам охраны здоровья детей и подростков; за проведением и соблюдением санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий, направленных на оздоровление условий обучения и воспитания детей и подростков.
Предупредительный санитарный надзор осуществляет контроль за соблюдением гигиенических норм и санитарных правил при предоставлении земельных участков и привязке проектов строительства детских и подростковых учреждений, а также контроль за ходом их строительства. В процессе строительства (реконструкции) зданий проверяется соответствие проводимых работ утвержденному и согласованному с органами санитарно-эпидемиологической службы проекту.
Работники СЭС входят в состав государственной комиссии по приему выстроенных (реконструированных) зданий и сооружений для детей и подростков; разрабатывают и вносят предложения о приостановлении или запрещении отдельных видов работ по строительству зданий и сооружений до проведения необходимых мероприятий по устранению нарушений санитарно-гигиенических норм. Они могут отказаться подписать акт приемки, если здание или сооружение не готово к приему детей (не закончены строительные или отделочные работы, благоустройство участка, не работает санитарно-техническое оборудование и т. п.).
Сотрудники СЭС готовят заключение о соответствии вводимых в эксплуатацию зданий и сооружений для детей и подростков действующим санитарно-гигиеническим и санитарно-противоэпидемическим правилам и нормам; при необходимости приостанавливают до принятия санитарных и противоэпидемических мер эксплуатацию различных объектов.
К области предупредительного санитарного контроля относится рассмотрение СЭС проектов отраслевых стандартов, другой нормативно-технической документации на детскую и подростковую мебель, учебно-наглядные пособия, школьные учебники, одежду, обувь, детские игрушки и другие предметы детского обихода. При этом особое внимание уделяется вопросам возможности (с гигиенической точки зрения) использования синтетических и полимерных материалов в производстве изделий для детей и подростков.
Важными компонентами являются определение профессий, работ и специальностей, к которым допускаются подростки с учетом их возраста, пола и состояния здоровья; условий производственной среды и режима, при которых могут проводиться обучение и профессиональная подготовка учащихся общеобразовательных школ; организация надзора за соблюдением законодательства о труде подростков. Одним из направлений предупредительного санитарного контроля является работа по организации летнего отдыха детей и подростков.
Текущий санитарный надзор начинается с вводом в эксплуатацию учреждений для детей и подростков.
Основу текущего санитарного контроля должны составлять целенаправленные тематические и выборочные обследования учреждений для оценки условий и режима воспитания и обучения детей и подростков, влияния этих условий на их здоровье и физическое развитие. Особое внимание при этом необходимо обращать на профилактику расстройств зрения, нарушений опорно-двигательного аппарата и инфекционных заболеваний. В связи с этим контролируются санитарное состояние и содержание учреждений, обеспеченность их оборудованием, соответствующим ростовозрастным особенностям детей и подростков; правильность рассаживания детей за партами и ученическими столами; достаточность естественного и искусственного освещения в помещениях для пребывания детей; наличие условий для соблюдения правил личной гигиены детьми и персоналом; своевременность и полнота проведения предварительных и периодических медицинских осмотров; работа медицинского персонала учреждений и др.
При обследовании учреждений проверяют соответствие их устройства и содержания действующим санитарно-гигиеническим и санитарно-противоэпидемическим нормам и правилам, а также соблюдение режима дня, учебных и производственных занятий. Важное значение принадлежит гигиенической организации уроков в общеобразовательных школах (использованию наглядных пособий, чередованию различных видов деятельности в течение урока, проведению физкультминуток и физкультпауз и т. п.) и организации педагогического процесса в дошкольных учреждениях. В ходе проверки учреждений обращают внимание на организацию и проведение мероприятий по физическому воспитанию подрастающего поколения.
При осуществлении текущего санитарного контроля за учебно-воспитательными и оздоровительными учреждениями ведется контроль за организацией и качеством питания детей. Особое внимание уделяют соблюдению санитарных правил приготовления пищи и хранения пищевых продуктов; сроков реализации скоропортящихся пищевых продуктов, а также выполнению мероприятий по обеспечению полноценного питания, в том числе витаминизации готовой пищи, и осуществлению мер профилактики пищевых отравлений.
В порядке текущего санитарного контроля контролируются предприятия, выпускающие детское оборудование, учебно-наглядные и школьные пособия, предметы детского обихода, одежду, обувь, игрушки и т. п., а также учреждения, реализующие их. Проверяют при этом соответствие выпускаемой продукции действующей нормативно-технической документации и соответствующим санитарным требованиям.
Обязательно в деятельности СЭС широкое использование современных инструментальных и лабораторных исследований с целью объективной оценки гигиенических условий воспитания и обучения в детских и подростковых учреждениях. С этой целью проводится лабораторный контроль за состоянием воздушной среды и микроклимата помещений, качеством воды, санитарным состоянием почвы земельных участков, качеством питания детей и подростков, санитарно-эпидемиологическим режимом в учреждениях. Кроме того, проводят измерение уровня освещенности и спектра шума в помещениях пребывания детей, гигиеническую оценку детской мебели, выборочное исследование предметов детского обихода и др. Лабораторные исследования и инструментальные замеры проводят в соответствии с положением о СЭС и планом, составленным с учетом количества и характера учреждений, санитарного состояния и содержания объекта надзора, состояния инфекционной заболеваемости в районе расположения учреждения, планируемых тематических обследований объектов надзора. Инструментальные замеры и отбор проб для лабораторного исследования должны сопровождаться санитарным обследованием учреждения. При оценке результатов лабораторного исследования и инструментальных замеров учитывают данные обследования. Работа санитарного врача по гигиене детей и подростков и его помощник строится в соответствии с планом, разработанным на основе конкретной местной санитарно-эпидемической обстановки. В плане выделяются главные вопросы и объекты первостепенной важности, а также объекты, требующие более широкого использования лабораторных методов исследования при осуществлении надзора; определяются объем и характер работы, очередность и частота санитарных обследований.
При необходимости обследование учреждений проводится комплексно (с привлечением эпидемиологов, санитарных врачей по коммунальной гигиене, гигиене питания и гигиене труда). В обследовании принимает участие руководитель объекта или уполномоченное им лицо. К обследованию могут быть привлечены представители предприятий, учреждений и организаций, в ведении которых находится объект обследования.
В своей деятельности санитарный врач по гигиене детей и подростков и его помощник руководствуются действующим законодательством, государственными стандартами.
Санитарный врач по гигиене детей и подростков должен проводить анализ санитарного состояния и содержания всех детских и подростковых учреждений и разрабатывать на основе действующих санитарно-гигиенических и санитарно-противоэпидемических правил и норм соответствующие оздоровительные и профилактические мероприятия, а также осуществлять контроль за их выполнением.
Санитарный врач и его помощник по гигиене детей и подростков осуществляют контроль за соблюдением гигиенических требований в проектах, в процессе строительства, реконструкции и эксплуатации детских учреждений. Они имеют право беспрепятственно посещать объекты надзора в любое время суток и давать предложения об устранении обнаруженных санитарных нарушений, требовать сведения и документы, необходимые для выяснения санитарного и эпидемического состояния объектов; производить выемку пищевых продуктов, изделий, предметов и материалов для лабораторного анализа и гигиенической экспертизы, забор пробы готовой пищи для лабораторного исследования ее качества.
Помощник санитарного врача имеет право давать следующие рекомендации: о временном отстранении от работы лиц, которые могут являться источниками распространения инфекционных заболеваний; об обязательной госпитализации инфекционных больных, представляющих опасность для окружающих; об установлении карантина для лиц, имеющих контакт с инфекционными больными. Помощник санитарного врача обязан требовать проведения дезинфекции предметов, находившихся в пользовании больного и представляющих опасность в отношении распространения инфекционных болезней, а также помещений, где находился больной, и окружающей территории.
Важным разделом работы санитарного врача и его помощника является контроль за постановкой гигиенического обучения и воспитания детей и подростков.
Результаты обследования оформляются путем записи в санитарный журнал подконтрольного объекта или составления акта обследования. При неудовлетворительном санитарном состоянии обследуемого объекта предъявляются требования о проведении санитарных и противоэпидемических мероприятий с указанием конкретных сроков исполнения. В случае их невыполнения применяются меры, предусмотренные в постановлении «О государственном санитарном надзоре в Российской Федерации»: денежные штрафы во всех случаях нарушения санитарно-гигиенических и санитарно-противоэпидемических правил и норм; закрытие (временное или постоянное) объектов; отстранение лиц, виновных в нарушениях, от занимаемой должности; передача дел в следственные органы для привлечения к уголовной ответственности виновных в нарушении установленных правил и норм.
Санитарные врачи и их помощники постоянно повышают свою квалификацию, осваивают и внедряют в практику новые эффективные методы и средства профилактики, новые организационные формы и методы работы СЭС.
Пользуясь предоставленными правами, помощник санитарного врача может успешно решать поставленные перед ним задачи, грамотно выполнять возложенные на него обязанности. При этом основополагающими документами при организации работы должны быть:
1) инструкция о работе санитарно-эпидемиологической станции по разделу гигиены детей и подростков, утвержденная приказом Министерства здравоохранения РФ;
2) инструктивно-методические указания по организации санитарно-гигиенических и бактериологических исследований в санэпидстанциях по разделу гигиены детей и подростков, утвержденные Главным государственным санитарным врачом РФ;
3) методические указания по оценке эффективности деятельности отделений гигиены детей и подростков санитарно-эпидемиологических станций первого уровня, утвержденные Министерством здравоохранения РФ.
Санитарный врач постоянно контролирует работу своего помощника, оказывает ему необходимую помощь в проведении обследований, оформлении различных документов, анализе материалов, организует повышение его квалификации.
Действенности государственного санитарного надзора в значительной степени способствует широкое участие в проведении оздоровительных мероприятий населения. Для этого создается специализированный актив санитарно-эпидемиологической службы, куда входят общественные санитарные инспекторы из числа наиболее активных членов нашего общества.
В учебно-воспитательных учреждениях общественные санитарные инспектора следят за чистотой учебных и других помещений, в том числе столовой, наличием необходимого и качественного оборудования, соблюдением детьми и персоналом правил личной гигиены и т. п. Они могут оказывать помощь медицинскому персоналу детских и подростковых учреждений в проведении профилактических медицинских осмотров детей и подростков, в организации и проведении оздоровительных мероприятий среди них, в контроле за своевременным прохождением персоналом учреждений обязательных медицинских осмотров. Работа общественных санитарных инспекторов осуществляется под руководством санитарного врача по гигиене детей и подростков или его помощника.
Охрана здоровья подрастающего поколения является важнейшей государственной задачей, так как известно, что фундамент здоровья взрослого населения страны закладывается в детском и подростковом возрасте. Неблагоприятные сдвиги в состоянии здоровья детей и подростков наносят большой социальный и экономический ущерб, являясь причиной ограничений к освоению ряда массовых профессий большой народно-хозяйственной важности.
Разработка эффективных мер, направленных на охрану и укрепление здоровья детей и подростков, базируется на данных о состоянии здоровья этих контингентов. Эти данные должны не только максимально точно и объективно характеризовать уровень здоровья, но и учитывать факторы, влияющие на его формирование. Материалы о состоянии здоровья детского населения – основа для планирования санитарно-профилактических и лечебно-оздоровительных мер в масштабах страны, для разработки программ социально-экономического развития республики, области, города, района. Динамика показателей здоровья детей и подростков используется также для оценки профилактических мероприятий, являясь одним из критериев качества и эффективности работы детских поликлиник, медицинского персонала дошкольных учреждений, школ, подростковой службы, а также СЭС по разделу «Гигиена детей и подростков».
Санитарным врачам и их помощникам по гигиене детей и подростков отводится важная роль в охране и укреплении здоровья подрастающего поколения.
Само понятие «здоровье» достаточно сложно. До настоящего времени нет единого определения его в специальной литературе. В современном обществе под здоровьем понимают такое состояние организма, когда функции всех его органов и систем уравновешены с окружающей средой и отсутствуют какие-либо болезненные изменения. Таким образом, здоровье рассматривается как динамический процесс, учитывающий не только биологические, но и социальные функции растущего организма. Так, для детей раннего и дошкольного возраста показателем нормального функционального состояния организма является возможность посещать дошкольные учреждения, овладевать всеми знаниями, навыками и умениями, которые предусмотрены программой дошкольного воспитания, для детей школьного возраста – способность овладения всеми знаниями и умениями, предусмотренными программой школы. Ограничение ребенком игровой и познавательной деятельности, а подростком – общественно полезной и профессиональной необходимо расценивать как потерю здоровья.
Физиология развития ребенка
Медицинский работник СЭС, осуществляющий контроль за здоровьем и развитием подрастающего поколения, может правильно оценить полученную информацию о развитии, только лишь учитывая возрастные физиологические особенности детского организма. Физиология является теоретической основой медицины, которая изучает законы жизнедеятельности организма, значение нормальных изменений, происходящих в ходе развития организма, взаимоотношения организма человека с окружающей средой, определяет роли условий жизни в осуществлении всех функций организма. Только на основе физиологии развития ребенка можно открыть новые методы предупреждения и лечения заболеваний, составить правильный режим его дня в организованных коллективах, организовать учебно-воспитательный процесс, питание, физическое воспитание, а также осуществить гигиеническое нормирование факторов окружающей среды.
Организм человека является одним целым, в котором все тесно взаимосвязано и взаимообусловлено. Так, рост и развитие являются двумя взаимосвязанными сторонами одного того же процесса. Рост – это общебиологическое свойство живой материи, выражающееся в количественных изменениях: увеличении органов и организма в целом за счет увеличения размеров и массы отдельных клеток, непрерывном увеличении количества самих клеток в связи с их делением. Развитие – это качественное изменение, переход из простого состояния в более сложное. Оно заключается в морфологической дифференциации клеток, тканей, органов, т. е. проще говоря, превращении в процессе индивидуального развития организма первоначально одинаковых, неспециализированных клеток зародыша в специализированные клетки тканей и органов.
Организм ребенка отличается от организма взрослого особенностями строения и функций отдельных органов и систем. Так, например, размеры тела у детей и подростков увеличиваются неравномерно. Рост и развитие происходят тем интенсивнее, чем моложе организм. Это особенно заметно в первые годы жизни. Затем интенсивность роста заметно ослабевает и только в период полового созревания (у девочек в 12–16 лет, у мальчиков в 14–18 лет) вновь усиливается. Вес тела увеличивается за счет развития двигательного аппарата и внутренних органов, т. е. в детском и подростковом возрасте идет прогресс в развитии организма. В зрелом возрасте в организме человека уже наблюдается регресс. Одним из факторов этого процесса является, например, изменение деятельности желез внутренней секреции: к 40–45 годам ослабевают функции половых желез, снижается выделение ими гормонов, что приводит к понижению интенсивности обмена веществ в тканях, вследствие этого количество молодых клеток в организме уменьшается.
Главная особенность организма ребенка – это состояние непрерывного роста и развития. Постоянно происходят количественные и качественные изменения в организме, при этом количественные изменения, постепенно нарастая, переходят в качественные.
Развитие растущего организма подчиняется определенным закономерностям, которые находят свое отражение в морфологических и функциональных особенностях, которые характерны для каждого возрастного периода. Ребенок рождается с определенными унаследованными биологическими свойствами, являющимися основой, фундаментом для дальнейшего физического и психического развития организма. Определяющими факторами, влияющими на ход этого процесса с первых месяцев жизни ребенка, являются окружающая среда, половые различия. В отдельные возрастные периоды рост и развитие органов происходят неравномерно. Отмечается наличие «критических» периодов развития, когда организм наиболее чувствителен к неблагоприятным воздействиям: период новорожденности, время первого прикорма и переход на новые виды пищи; начало самостоятельной ходьбы, возраст 6–7 лет, период полового созревания.
Примером указанных закономерностей являются последовательные изменения длины и массы тела, уровня деятельности всех систем организма, наблюдаемые сначала у ребенка, затем у новорожденного, грудного ребенка, дошкольника, школьника и далее у подростка. Рост и развитие ребенка происходят неравномерно, периоды ускоренного развития сменяются периодами замедления. Интенсивный рост тела в длину наблюдается в первый год жизни и в период полового созревания. Неравномерность роста отдельных частей тела изменяет и его пропорции. Например, размер головы новорожденного составляет четверть от длины тела, а у взрослого – всего лишь 1/8 часть; за весь период роста длина ног увеличивается в 5 раз, рук – в 4 раза, а туловища – в 3 раза. Очень красочным примером неравномерного развития организма является тот факт, что масса тела во внутриутробном периоде увеличивается за 9 месяцев в 1 млрд 20 млн раз, а за 20 лет после рождения – всего лишь в 20 раз.
К закономерностям роста и развития относятся половые различия. Период полового созревания наступает не одновременно: у девочек раньше, чем у мальчиков. Половые различия проявляются не только в темпах роста и развития, но и в деятельности эндокринной, нервной и других систем организма, вследствие чего определяется разница в поведении и интересах мальчиков и девочек.
Организм ребенка с момента рождения испытывает разнообразные воздействия, которые имеют важное значение для его роста и развития. Например, вопрос о двигательной активности не так прост. Так, физические упражнения способствуют развитию костного аппарата. Однако если ребенок (или подросток) выполняет чрезмерную, непосильную для него работу, то это оказывает неблагоприятное воздействие: происходит преждевременное окостенение и прекращение роста трубчатых костей. Размеры и вес сердца увеличиваются параллельно с размерами и весом тела. Развитию сердечной мышцы способствуют занятия физическими упражнениями. При этом важным условием является правильный выбор объема и интенсивности нагрузок. Применение этих нагрузок может сопровождаться чрезмерной гипертрофией сердечной мышцы.
Обобщая вышесказанное, можно сделать вывод, что двигательная активность является важным фактором в развитии и росте ребенка (биологическая потребность организма в движении называется кинезофилией). Если она систематически удовлетворяется, то организм растет и развивается нормально. А недостаточная активность или физические перегрузки способствуют формированию различных видов патологии у детей и подростков (например, ожирения, болезней органов пищеварения, сердечно-сосудистой системы, опорно-двигательного аппарата, органов зрения и др.).
Еще одним важным фактором в развитии и росте ребенка является биологический. Все жизненные процессы в организме протекают ритмично. В определенном ритме работают сердце, легкие, почки, печень, также ритмично изменяются температура тела, электрическая активность головного мозга. Все физиологические процессы, происходящие в организме, подчинены единому суточному ритму, который формируется под влиянием гелиофизических и социальных сигналов. К гелиофизическим сигналам относятся смена дня и ночи, суточные колебания температуры, влажность воздуха, атмосферное давление, геомагнитные бури и т. д. Социальными сигналами являются режим дня, характер деятельности и т. д. Самым важным видом биологического фактора, оказывающим максимальное влияние на физиологическое развитие организма ребенка, является формирующая биологические ритмы его организма смена дня и ночи. Все жизненные процессы, происходящие в организме, соответствуют этой периодичности. В суточном цикле можно выделить несколько пиков и спадов деятельности организма: первый пик приходится на временной промежуток суток от 8 до 12 ч, второй – от 17 до 19 ч. Учет данных биоритмологии чрезвычайно важен в гигиене детей и подростков, включающей в себя режим дня, определение времени для учебных занятий в школе и выполнения домашних заданий дома, для отдыха и занятий физкультурой.
Чтобы правильно организовать медицинское наблюдение за развитием и ростом детей и подростков, за учебно-воспитательным процессом, необходимо разделить отдельные возрастные периоды, в пределах которых рост и развитие, связанные с ними физиологические особенности организма были равны, а реакции на воздействие факторов относительно однотипны (возрастная периодизация). Одна из первых возрастных периодизаций была создана русским педиатром Н. П. Гундобиным в начале XX в. В настоящее время используется возрастная периодизация, основанная на биологических принципах. Детский, подростковый и юношеский возрасты представлены 7 периодами.
1. Период новорожденности (от рождения до 10 дней). Этот период длится от рождения до момента отпадения пуповины и характеризуется процессами приспособления организма ребенка к новым условиям уже внеутробного существования. В данный период основные функции организма находятся в состоянии неустойчивого равновесия. Это связано с морфологической и функциональной незаконченностью строения органов и систем, в первую очередь нервной системы. Проявлениями незавершенности развития организма новорожденного являются различные функциональные сдвиги: в первые 2–4 дня наблюдаются снижение массы тела (на 6–10 %); желтушное окрашивание, связанное с временной недостаточностью деятельности печени и усиленным распадом эритроцитов; недостаточная терморегуляция (температура тела легко изменяется при изменении температуры окружающей среды). К началу второй недели жизни при соблюдении нормальных условий питания и ухода за новорожденным большинство указанных изменений почти полностью исчезает.
2. Грудной возраст (от 10 дней до 1 года). В данный период у детей отмечается наибольшая интенсивность роста и развития. Длина тела увеличивается примерно в 1,5 раза, а масса – в 3 раза. С 6 месяцев начинают прорезываться зубы. Наблюдается быстрый темп нервно-психического развития: с первых месяцев развивается деятельность всех органов чувств, формируются положительные эмоции. К году ребенок может уже самостоятельно ходить, формируются подготовительные этапы развития речи, начинается развитие высших психических функций: внимания, памяти, мышления. Некоторая относительная слабость органов и систем на фоне интенсивного роста и развития в данный период жизни может привести к учащению случаев острых заболеваний, формированию отклонений в здоровье (часто бывает экссудативный диатез, рахит, анемия, различные расстройства пищеварения).
3. Раннее детство (от 1 года до 3 лет). В этот период заканчивается процесс прорезывания молочных зубов. После 2 лет абсолютные и относительные величины ежегодного прироста размеров тела быстро уменьшаются. Второй год жизни ребенка особо выделяется в раннем детстве в связи с началом формирования сложных функций мозга, быстрым развитием речи (словарный запас составляет 200–300 слов). Быстрый темп морфологического и функционального развития всех органов и систем, незавершенность иммунитета в этот период предполагают, что дети могут заболеть в результате самых незначительных нарушений в питании и гигиеническом уходе. Каждое перенесенное заболевание может привести к развитию хронических болезней или повлечь за собой отставание в физическом и нервно-психическом развитии.
4. Первое детство (дошкольный возраст от 3 до 7 лет). Для этого периода характерен более медленный темп роста. Увеличение длины тела в год составляет в среднем 8 см, увеличение массы тела – около 2 кг. В этот период мальчики и девочки практически не отличаются друг от друга по размерам и формам тела. Начиная с 6 лет появляются первые постоянные зубы. В этот период продолжаются рост и функциональное совершенствование всех органов и систем, а также интенсивное развитие интеллектуальных способностей.
5. Второе детство (от 7–8 лет до 12 лет мальчики, до 11 лет девочки). В этот период выявляются половые различия в размерах и форме тела, начинается усиленный рост тела в длину. Темпы роста у девочек выше, чем у мальчиков, так как половое созревание у девочек начинается в среднем на 2 года раньше. Примерно в 10 лет девочки обгоняют мальчиков по длине и массе тела, по ширине плеч. В среднем к 12–13 годам у мальчиков и девочек заканчивается смена молочных зубов на постоянные. В период второго детства повышается секреция половых гормонов (особенно у девочек), в результате чего начинают развиваться вторичные половые признаки. Последовательность появления вторичных половых признаков довольно постоянна: у девочек сначала формируются молочные железы, затем появляются волосы на лобке, в подмышечных впадинах (половые органы развиваются одновременно с формированием молочных желез). В гораздо меньшей степени процесс полового созревания выражен у мальчиков.
6. Подростковый возраст (от 13 до 16 лет мальчики, от 12 до 15 лет девочки). Его называют также пубертатным. К началу подросткового периода у мальчиков только начинается половое созревание, у девочек оно уже завершается. В это период наблюдается дальнейшее увеличение скорости роста (пубертатный скачок), который касается всех размеров тела. Наибольшая прибавка длины тела у девочек наблюдается в возрасте 11–12 лет, у мальчиков – в возрасте 13–14 лет.
В подростковом возрасте происходит перестройка основных физиологических систем организма (мышечной, кровеносной, дыхательной, пищеварительной и др.). К концу периода функциональные характеристики подростков приближаются к характеристикам взрослого. У мальчиков особенно интенсивно развивается мышечная система. Формируются вторичные половые признаки. У девочек продолжаются развитие молочных желез, рост волос на лобке и в подмышечных впадинах. Наиболее четким показателем степени полового созревания женского организма является первая менструация, появление которой свидетельствует об относительной зрелости матки.
7. Юношеский возраст (от 17 лет до 21 года юноши, от 16 до 20 лет девушки). В этот период в основном заканчивается процесс роста и формирования организма, и все основные размеры тела достигают окончательной величины взрослого.
В начале XIX в. высокоразвитых странах (а в XX в. во всех) в физиологическом развитии детей и подростков было выделено такое явление, как акселерация (от лат. accelerate – «ускорение») – ускорение роста и полового созревания детей и подростков по сравнению с предшествующими поколениями. За последние 50 лет наблюдений за этим явлением масса тела новорожденных увеличилась на 100–300 г, а длина – на 1,5 см; удваивается масса тела в 4–5 месяце в жизни, а не в 5–6, как ранее. На год раньше у детей происходит смена молочных зубов на постоянные. В подростковом возрасте акселерация выражается особенно ярко. Отмечается ускорение полового созревания на 1,5–2 года. Масса тела 12-летних девочек соответствует массе тела 14-летних и т. п. Существует множество различных гипотез и теорий, пытающихся найти объяснение данному явлению. Акселерация – феномен сложной комплексной структуры, где тесно связаны между собой воздействия как биологического характера, так и в еще большей степени социального порядка. При оценке состояния здоровья детей и подростков нельзя ограничиваться только выявлением патологических сдвигов в организме, необходимо располагать широким кругом показателей, отражающих развитие как биологических, так и социальных функций растущего организма.
С. М. Громбах выделил следующие признаки, определяющие здоровье:
1) наличие или отсутствие в момент обследования хронических заболеваний;
2) уровень достигнутого физического и нервно-психического развития и степень его гармоничности;
3) уровень функционирования основных систем организма;
4) степень сопротивляемости организма неблагоприятным воздействиям.
Именно эти критерии здоровья должны учитываться врачами во время обследования детей и подростков при оценке состояния их здоровья.
Уровень заболеваемости детей и подростков во многом определяется и санитарно-гигиеническими условиями в детских и подростковых учреждениях.
Основными причинами высокой острой заболеваемости детей в дошкольных учреждениях являются:
1) нарушение санитарно-гигиенических условий и перегрузка групп, способствующая распространению инфекции в детском коллективе;
2) нарушение противоэпидемического режима (поздняя изоляция заболевших детей, дефекты в организации карантинных групп, несоблюдение персоналом дошкольного учреждения необходимых санитарных требований);
3) недостатки в организации режимных моментов, прогулок, отсутствие закаливающих процедур;
4) плохая подготовка ребенка к поступлению в дошкольное учреждение (оздоровление ребенка, проведение профилактических прививок, работа с родителями);
5) недостаточная лечебно-оздоровительная работа среди часто болеющих детей.
Наряду с острой заболеваемостью для планирования профилактических мероприятий и оценки их эффективности большое значение имеет так называемая общая заболеваемость, т. е. все случаи заболеваний, зарегистрированные при обращении, выявленные во время медицинских осмотров, с потерей и без потери трудоспособности. Имеется определенная система учета и анализа общей заболеваемости. Учитываются первичные обращения по поводу заболеваний в данном календарном году – заболеваемость по обращаемости (эти сведения содержатся в официальных статистических отчетах детских поликлиник и подростковых кабинетов поликлиник для взрослых). Данные периодических медицинских осмотров детей и подростков существенно дополняют сведения о заболеваемости по обращаемости. При анализе заболеваемости используются следующие основные показатели: показатель интенсивности (частота, распространенность), который отражает, как часто заболевание встречается среди населения района, детей детского сада, учащихся школы и др., число выявленных заболеваний, отнесенное к численности изучаемого контингента, – на 100 или на 1000 обследованных); показатель экстенсивности (удельный вес), характеризующий структуру заболеваемости и ведущую патологию (удельный вес данного заболевания в общем числе всех заболеваний, он выражается в процентах, за 100 % принимается общее число всех заболеваний).
Уровень функционирования основных систем организма – критерий, характеризующий здоровье детей и подростков с позиций морфологической и функциональной зрелости организма с учетом возрастных особенностей. У ряда детей и подростков при отсутствии какого-либо заболевания могут выявляться функциональные отклонения. Причины формирования данных отклонений различны: быстрый темп роста и развития в определенные возрастные периоды (в 6–7 лет у всех детей, в 11–13 лет у девочек и в 13–15 лет у мальчиков), что приводит к несоответствию структуры и функций органов и систем; воздействие не соответствующих возможностям детей и подростков больших учебных, спортивных нагрузок; неблагоприятные семейно-бытовые условия и др. При оценке функционального состояния организма детей и подростков большое значение придается определению функционального состояния сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, крови, нервной системы (частота пульса, дыхания, уровень артериального давления, содержание гемоглобина в крови и др.). Непосредственным отражением функционального состояния ЦНС является поведение ребенка. Оценивается, как ребенок (особенно раннего возраста) спит, бодрствует, каковы его аппетит, настроение, эмоциональное состояние, как он общается с детьми; для детей более старшего возраста важно знать, как они усваивают учебную программу, утомляются ли в процессе занятий. Характеризуя функциональное состояние организма дошкольников, школьников, подростков, надо помнить о половых, возрастных, сезонных колебаниях большинства функциональных показателей, а также о влиянии на их уровень факторов среды. Обычно весной увеличивается число детей со сниженным содержанием гемоглобина в крови, с низким уровнем артериального давления. Специальными исследованиями установлено, что у детей, проживающих в районах с высокой загрязненностью атмосферного воздуха, отмечаются учащение пульса, увеличение частоты дыхания, умеренный эритроцитоз, тенденция к повышению содержания гемоглобина в крови.
Определение уровня физического развития является неотъемлемой частью общего врачебного обследования, так как здоровье детского населения определяется не только наличием или отсутствием заболеваний, но и гармоничным, соответствующим возрасту развитием. Характеристика физического развития детей в педиатрии и гигиене детей и подростков служит основой разработки тактики врачебного наблюдения, определяет направление лечебно-профилактических мероприятий, помогает дифференцированно подойти к нормированию учебной, трудовой, спортивной деятельности школьников. Отклонения в физическом развитии учащихся школ разного профиля формируются по-разному. Если в общеобразовательных школах и школах с преподаванием ряда предметов на иностранном языке относительно часто (в 11–12 % случаев) встречаются отклонения в физическом развитии за счет избыточной массы тела, то в школах продленного дня и интернатах эти изменения вдвое реже (5–6 %), а преобладающим является относительная недостаточность массы тела (11–13 %). Отклонения в физическом развитии могут свидетельствовать и об общем отставании роста и развития ребенка; доля таких детей, минимальная в обычных школах (1–1,5 %), значительно выше (5–5,5 %) в детских коллективах школ и интернатов для детей с нарушениями состояния здоровья (слабовидящих, слабослышащих и т. д.). Это указывает на необходимость дифференцированного подхода при организации профилактических и оздоровительных мероприятий для учащихся школ различного профиля. Выявлена и качественная разница в здоровье школьников с разным физическим развитием. Так, у детей с недостаточной массой тела значительно чаще, чем у учащихся с нормальным физическим развитием, определяются различные функциональные отклонения (низкое артериальное давление, пониженное содержание гемоглобина в крови, функциональные нарушения ЦНС). У 75–80 % детей с избыточной массой тела имеются различные хронические заболевания (ожирение, заболевания органов пищеварения и др.). Низкий рост в 60 % случаев является свидетельством общего отставания ребенка в физическом, а нередко и в психическом развитии, у значительного числа таких детей имеются хронические заболевания. Систематическое наблюдение за физическим развитием проводится с целью выявления закономерностей роста и развития детей и подростков; оценки состояния здоровья как отдельного ребенка, так и детского коллектива в целом; изучения влияния факторов окружающей среды, учебной, трудовой, спортивной деятельности на детский и подростковый организм; оценки эффективности как индивидуальных, так и массовых профилактических и оздоровительных мероприятий. Для оценки физического развития используются следующие показатели: соматометрические – длина, масса тела, окружность грудной клетки; соматоскопические – степень полового созревания, состояние костной и мышечной систем, жироотложение; физиометрические – жизненная емкость легких (ЖЕЛ), мышечная сила рук.
Соматометрическое обследование детей до 1 года проводится ежемесячно, от 1 до 3 лет – ежеквартально, от 3 до 7 лет – раз в полугодие, от 7 до 17 – ежегодно. В дошкольных учреждениях массу тела детей от 6 месяцев до 1 года определяют раз в 15 дней, от 1 года до 3 лет – раз в месяц, от 3 до 7 лет – раз в квартал. Это позволяет своевременно выявить начинающееся отставание в массе тела в результате недостаточного питания, а также превышение вследствие избыточного потребления жиров и углеводов. Исследования обычно выполняются средним медицинским персоналом детских поликлиник, дошкольных учреждений, школ. Техника и методика соматометрии требуют определенных практических навыков. Необходимы точность, аккуратность и внимательность. При измерении и взвешивании ребенок должен быть в трусах, без обуви. Взвешивать и измерять детей лучше всего в одни и те же часы – утром или после дневного сна (особенно дошкольников).
При проведении измерений необходимо постоянно следить за исправностью всех инструментов (весов, ростомера и др.).
Длину тела у детей до 2 лет измеряют при помощи деревянного горизонтального ростомера, у дошкольников старше 2 лет, школьников и подростков – деревянным вертикальным ростомером или складным антропометром. При измерении вертикальным ростомером ребенок становится спиной к вертикальной стойке ростомера, касаясь ее пятками, ягодицами и межлопаточной областью. Голова ребенка находится в положении, при котором нижний край глазницы и верхний край козелка уха расположены на одной горизонтальной линии.
Подвижную планку ростомера опускают до соприкосновения с головой ребенка (без надавливания). Необходимо следить за тем, чтобы ребенок не запрокидывал голову и не прикасался к стойке затылком. Точность измерения до 0,5 см.
Масса тела определяется при помощи медицинских весов. Детей раннего возраста (до двух лет) взвешивают на детских чашечных весах, дошкольников старше 2 лет, школьников и подростков – на рычажных весах. При взвешивании ребенок должен стоять на середине площадки весов. Точность измерения до 100 г. Определение окружности грудной клетки связано с различными погрешностями, возникающими вследствие нарушений правил измерения (косое наложение сантиметровой ленты, старая растянутая лента, различная степень ее натяжения при измерении и др.), что приводит к неточности данных. Этот показатель находится в тесной зависимости от массы тела, в силу чего дополнительной информации для оценки физического развития не представляет. Поэтому для облегчения процесса измерения данный параметр в настоящее время не используется для оценки физического развития детей и подростков (от 3 до 17 лет).
Окружность головы измеряют наложением сантиметровой ленты сзади на уровне затылочного бугра, а спереди – над бровями (обследование проводится детям до 1 года).
Степень полового созревания оценивается по выраженности вторичных половых признаков: у мальчиков – по степени развития волосяного покрова на лобке (Pubis – P) и в подмышечных ямках (Axilaris – Ax), у девочек, кроме того, – по выраженности молочных желез (Mammae – Ma).
Развитие волосяного покрова на лобке:
P0 – отсутствие волос;
P1 – короткие единичные волосы;
P2 – волосы в центре лобка, густые, длинные;
P3 – оволосение всей лобковой области, волосы густые, длинные;
P4 – волосы расположены на бедрах и вдоль белой линии живота (у юношей).
Развитие волосяного покрова в подмышечной ямке:
Ax0 – отсутствие волос;
Axl – единичные волосы;
Ax2 – волосы в центре ямки хорошо выражены;
Ax3 – волосы по всей подмышечной области, густые, вьющиеся.
Развитие молочных желез:
Ma0 – детская стадия;
Ma1 – железы не выдаются, сосок поднимается над околососковым кружком;
Ma2 – околососковый кружок увеличен, вместе с соском образует конус, железы несколько выдаются;
Ma3 – железы поднимаются на большом участке, сосок и околососковый кружок сохраняют форму конуса;
Ma4 – сосок поднимается над околососковым кружком, молочная железа сформирована.
Уровень полового созревания принято обозначать формулой, в которой фиксируются стадии выраженности всех указанных признаков, например: Axl P1 или Ma1 Axl P2. У девочек с 11-летнего возраста к половой формуле добавляются данные о наличии (Ме+) или отсутствии (Me-) менструаций.
Определенное значение для характеристики физического развития имеют данные наружного осмотра, степень развития мускулатуры и жироотложения, которые оценивают по трехбальной шкале. На основании выраженности рельефа мускулатуры и ее тонуса определяется слабое (1 балл), среднее (2 балла) и сильное (3 балла) развитие. По выраженности или сглаженности костного рельефа отмечают слабую (1 балл), среднюю (2 балла) и сильную (3 балла) степени развития жироотложения. Жироотложение считается слабым при ясно выраженных очертаниях костей плечевого пояса, лопаток, межреберных промежутков. При сильной степени выражены складки на животе, бедрах. Резкое истощение и избыточное жироотложение рассматриваются как патологические отклонения в развитии. Об отклонениях в развитии могут свидетельствовать также остаточные признаки рахита (деформация грудной клетки, X– и О-образные нижние конечности и др.), нарушение осанки, изменение формы стопы.
Дополнительными показателями физического развития школьников и подростков являются ЖЕЛ, мышечная сила кисти. ЖЕЛ определяется при помощи спирометра. Ребенок подходит к аппарату, в правую руку берет мундштук спирометра, делает глубокий вдох и, плотно захватывая мундштук губами, выдыхает весь воздух в трубку. Испытание проводится 3 раза, регистрируют максимальный результат. После определения ЖЕЛ мундштук заменяют на новый, дезинфекция использованных проводится кипячением. Мышечную силу кисти определяют при помощи ручного динамометра. Ребенок стоит прямо, отведя правую руку немного вперед и в сторону, кистью обхватывает динамометр, который затем по команде исследователя максимально сжимает. Испытание также проводится трижды, регистрируется максимальный результат. Собранные данные вносят в учетно-отчетные формы медицинской документации (№ 025–1/у, № 026/у, № П2/у), в которые заносят также сведения о поле, возрасте и национальности ребенка. Оценка физического развития детей и подростков в основном базируется на показателях морфофункционального состояния – соотношении параметров длины и массы тела. При оценке длину и массу тела каждого обследованного ребенка сопоставляют с нормативными значениями для детей того же пола и возраста, проживающих в том же регионе (с региональными стандартами). Стандарты составляются с применением различных способов статистического анализа, поэтому существует несколько методов оценки физического развития:
1) метод сигмальных отклонений (профили физического развития);
2) метод параметрического анализа (регрессионный метод – шкалы регрессии);
3) метод непараметрического анализа (центильный метод – центильные каналы).
Традиционным в нашей стране является использование для оценки физического развития шкал регрессии, учитывающих зависимость между основными параметрами физического развития (длиной и массой тела). Оценочные таблицы составляются на основе вариационно-статистической обработки результатов измерений этих признаков у выборочной группы детей (не менее 100–150 человек) одного возраста и пола.
В настоящее время в практическом здравоохранении для оценки физического развития детей и подростков в основном используется схема, разработанная во ВНИИ гигиены детей и подростков Министерства здравоохранения СССР. Она позволяет выделять детей и подростков с физическим развитием, соответствующим возрасту (нормальное физическое развитие), а также с отклонениями в физическом развитии (за счет дефицита или избытка массы тела, низкого роста).
При оценке физического развития прежде всего определяют возраст ребенка.
Анализ физического развития не ограничивается индивидуальной оценкой. В деятельности медицинских работников СЭС по гигиене детей и подростков особое значение приобретает обобщенная характеристика физического развития детского и подросткового населения района, конкретных детских и подростковых коллективов.
В зависимости от поставленных задач анализ физического развития делают с целью сравнения в динамике по годам и за пятилетие в целом (выявляет общие тенденции, характерные для данного района, города, области и т. д.); сопоставления развития детей в отдельных учебно-воспитательных учреждениях; обобщения данных по всем однотипным учреждениям района (выявляет влияние факторов окружающей среды, организации учебного процесса, режима дня, питания, физического воспитания и др.).
Состояние здоровья детей и подростков формируется под воздействием факторов окружающей среды, которые могут оказывать как положительное, так и отрицательное влияние на растущий организм. Под окружающей средой понимается целостная система взаимосвязанных биологических факторов и социальных явлений, в которых протекает жизнь детей и подростков. Это и здоровье родителей, и особенности течения беременности, родов и раннего развития ребенка, домашние условия (материально-бытовые), микроклимат в семье, условия общественного воспитания и обучения, организация занятий и отдыха, физического воспитания и питания, санитарно-гигиенические условия в дошкольных учреждениях, школах, состояние атмосферного воздуха и др.
За последние десятилетия достигнуты определенные успехи в охране здоровья детей и подростков. Значительно улучшилось их физическое развитие (в среднем 85 % детей и подростков в настоящее время имеет нормальное физическое развитие), резко снизилась частота инфекционных заболеваний, многие формы патологии приняли более доброкачественное течение. Однако, несмотря на достигнутые положительные результаты, наблюдается еще значительное распространение у детей и подростков ряда неинфекционных заболеваний и отклонений, в частности заболеваний носоглотки, органов пищеварения, аллергических заболеваний и реакций, нарушений зрения, опорно-двигательного аппарата, нервной, сердечно-сосудистой систем. Характер отклонений в состоянии здоровья, так же как и степень выраженности патологического процесса, зависит от возраста детей. У детей 2–4 лет в основном выявляются обратимые сдвиги функционального характера, чаще возникают острые заболевания и лишь в единичных случаях определяется уже сформированная хроническая патология. Хронические заболевания в основном формируются в более старшем возрасте (главным образом, в школьные годы), однако у отдельных детей они появляются уже в возрасте 4–7 лет (заболевания носоглотки, органов пищеварения, нарушения осанки, болезни нервной системы, кожи и др.). Первое место среди выявляемой у школьников патологии занимают заболевания носоглотки, среди которых превалирует хронический тонзиллит (поражение небных миндалин). Установлено, что большинство часто болеющих школьников страдают хроническими заболеваниями носа, глотки, придаточных пазух. У детей с заболеваниями носоглотки, особенно у тех из них, кто подвержен частым простудным заболеваниям, в дальнейшем нередко развивается тяжелая хроническая бронхолегочная патология, возникают болезни сердечно-сосудистой системы, почек.
Формированию патологии носоглотки у детей и подростков способствуют неблагоприятные климатические условия, загрязнение атмосферного воздуха, плохие бытовые гигиенические условия, нерациональное питание, гиподинамия.
Близорукость занимает особое место в структуре школьной патологии не только вследствие достаточно большого распространения, но и в связи с тем, что прочно занимает второе место среди причин инвалидности, в том числе лиц молодого возраста (у 1/5 школьников в результате близорукости ограничен выбор профессии).
Наряду с наследственными факторами формированию близорукости способствуют гиподинамия, неблагоприятные гигиенические условия зрительной работы, особенно на занятиях в школе (низкий уровень освещенности в классе, неправильная рабочая поза из-за несоответствия школьной мебели гигиеническим требованиям, мелкий шрифт в учебниках и др.). У учащихся специализированных школ (математических, с углубленным изучением иностранных языков и др.) близорукость формируется в 1,5 раза чаще, чем у учащихся общеобразовательных школ.
Значительно распространены также нарушения осанки, плоскостопие, причем за период школьного обучения число детей с данной патологией увеличивается (в 1,5 раза возрастает количество детей с нарушениями осанки, в 2,5 раза – с плоскостопием). Формированию этой патологии способствуют, помимо перечисленных выше неблагоприятных факторов, и такие, как ношение учебников в портфеле, а не в ранце, нерациональная обувь, ранняя спортивная специализация.
В последние годы наблюдается отчетливая тенденция роста числа заболеваний органов пищеварения, особенно у детей 5–6 и 9–12 лет. Наряду с наследственной предрасположенностью (особенно опасны в этом плане заболевания органов пищеварения у матери) формированию нарушений пищеварительной системы способствуют неблагоприятный микроклимат в семье, нерациональное питание, в том числе недостатки в организации питания в школьных столовых, глистные инвазии, малая двигательная активность, недостаточные отдых и сон. Предрасполагающими моментами являются также несанированные зубы, неправильный прикус.
Профилактика нервно-психических расстройств у детей и подростков является важной медицинской и социальной проблемой. С одной стороны, пластичность и повышенная ранимость психофизиологических функций растущего организма, усложнение социальных условий (специфика современного ритма жизни в крупных городах, стремительный рост потока информации, малая двигательная активность), с другой – создают предпосылки для перегрузки нервной системы и развития нервно-психических отклонений в детском и подростковом возрасте. Количество детей с данными отклонениями увеличивается в старших классах, что в значительной степени объясняется переутомлением в связи с возрастающей в этих классах учебной нагрузкой. Отклонения в ЦНС значительно чаще формируются у детей и подростков, страдающих хроническими заболеваниями. Формированию данных отклонений способствуют нарушения режима дня: недостаточные сон (в основном в связи с длительным приготовлением домашних заданий и просмотром телепередач), отдых (особенно на свежем воздухе), преобладание двигательно-пассивных видов внешкольной деятельности (дополнительные занятия музыкой, иностранным языком, рисованием и др.). Важное значение имеет также неблагоприятная обстановка в семье, особенно если родители страдают алкоголизмом.
У значительного числа школьников к концу учебного года наблюдается ухудшение здоровья. Если в младших классах это отчетливо проявляется только у детей с хроническими заболеваниями, то в средних и особенно в старших классах наблюдается появление отрицательных сдвигов и у здоровых школьников. Число детей с заболеваниями увеличивается от младших классов к старшим (отмечается рост числа заболеваний органов пищеварения, опорно-двигательного аппарата, близорукости, отклонений в ЦНС, сосудистых расстройств).
Наиболее неблагоприятная динамика прослеживается у детей и подростков, обучающихся в специализированных школах (математических, с углубленным изучением иностранного языка и др.), в которых объем суммарной учебной нагрузки значительно выше, чем в общеобразовательных школах.
Следует отметить, что сочетанное действие биологических и социально-гигиенических факторов может вызвать и оздоровительный эффект. Так, оптимальная двигательная активность повышает устойчивость организма к неблагоприятным воздействиям окружающей среды и учебным перегрузкам.
Выделены следующие группы здоровья, которые определяют степень врачебного наблюдения и помощи данным категориям детских коллективов.
Группа I – здоровые. К данной группе относятся дети, не имеющие хронических заболеваний, с соответствующим возрасту физическим и психическим развитием, редко болеющие.
Группа II – здоровые с морфофункциональными отклонениями. В эту группу также входят дети, у которых отсутствуют хронические заболевания, но имеются те или иные отклонения морфологического или функционального характера (например, дети с отклонениями в физическом развитии, не связанными с эндокринной патологией, с нарушениями осанки, уплощением стопы, с близорукостью слабой степени, часто болеющие и т. д.).
Группа III – больные хроническими заболеваниями в стадии компенсации. Данную группу составляют дети, которые, несмотря на наличие хронического заболевания, редко болеют острыми заболеваниями, хорошо себя чувствуют, имеют высокую работоспособность.
Группа IV – больные хроническими заболеваниями в стадии субкомпенсации. К данной группе относятся дети с хроническими заболеваниями, часто болеющие, со сниженной работоспособностью.
Группа V – больные хроническими заболеваниями в стадии декомпенсации. Дети этой группы практически не встречаются в дошкольных учреждениях, общеобразовательных школах, так как по состоянию здоровья вынуждены находиться в специальных лечебных или учебно-воспитательных учреждениях.
Комплексную оценку состояния здоровья дает врач поликлиники дошкольного учреждения, школы. Такое разделение на группы позволяет выделить разную «степень здоровья» как среди здоровых (выделяются дети с морфофункциональными нарушениями, составляющие группу повышенного риска по формированию хронической патологии), так и среди больных (распределяются дети по группам в зависимости от тяжести заболевания и функциональных возможностей организма).
Дети и подростки, отнесенные к разным группам здоровья, нуждаются в дифференцированном подходе при проведении лечебно-профилактических мероприятий. Для относящихся к I группе здоровья учебная, трудовая и спортивная деятельность организуются без каких-либо ограничений в соответствии с существующими программами учебно-воспитательного процесса; периодические медицинские осмотры проводятся в установленные согласно возрасту детей сроки. Дети и подростки, составляющие II группу здоровья, нуждаются в особом внимании со стороны медицинских работников как группа риска по формированию хронической патологии, в периодическом медицинском контроле, проведении комплекса оздоровительных мероприятий, направленных на повышение неспецифической резистентности организма (занятия физкультурой, закаливание, рациональный режим дня). Дети и подростки, входящие в III, IV и V группы здоровья, должны находиться под постоянным врачебным наблюдением (диспансерным наблюдением), получать лечение. Сроки врачебных обследований и характер лечебных мероприятий зависят от формы патологии и степени компенсации. В детских и подростковых учреждениях для детей этих групп здоровья создается щадящий режим дня, увеличиваются продолжительность и объем физических нагрузок.
Особенности режима и гигиенического воспитания в различные периоды ребенка
Воспитание здорового молодого поколения с гармонично развитыми духовными и физическими силами неразрывно связано с разработкой рационального режима дня и гигиенической регламентацией различных сторон жизнедеятельности подрастающего поколения.
Деятельность является основным фактором развития растущего организма. Здоровье растущего организма определяется прежде всего созданием благоприятных условий для различных видов деятельности в учебно-воспитательных учреждениях и дома, рациональным питанием, правильным чередованием труда и отдыха, соблюдением правил личной гигиены, разумной организацией досуга, предупреждением вредных привычек. Все это должно учитываться при построении режима дня. Рациональный режим предполагает соответствие его содержания, организации и построения определенным гигиеническим принципам.
Эти принципы обоснованы законами высшей нервной деятельности человека, анатомо-физиологическими особенностями и психологическими возможностями растущего организма.
Приучать детей выполнять режим дня необходимо с ранних лет, когда легче всего вырабатывается привычка к организованности и порядку, к систематическому труду и правильному отдыху с максимальным проведением его на свежем воздухе. Делать это необходимо постепенно, последовательно и ежедневно. У детей еще относительно слабы процессы внутреннего торможения, мала подвижность нервных процессов. Последнее затрудняет, а иногда делает совершенно невозможным быстрый переход нервных клеток от состояния возбуждения к состоянию торможения.
Такая сложная для нервной системы ребенка перестройка может вредно повлиять на его здоровье и работоспособность и привести к хроническому переутомлению.
Эти физиологические особенности определяют один из гигиенических принципов построения правильного режима дня – строгое его соблюдение, недопустимость частых изменений, а также постепенность перехода к новому режиму обучения и воспитания.
Содержание режима и суммарная продолжительность всех режимных моментов (суточный бюджет времени) определяются вторым гигиеническим принципом: все виды деятельности и отдыха должны учитывать возрастные особенности организма. Характер и длительность различных видов деятельности должны соответствовать функциональным возможностям детского организма; отдых должен обеспечивать полное восстановление всех физиологических систем организма.
Основными компонентами режима являются сон, пребывание на открытом воздухе (прогулки), учебная деятельность, игровая деятельность и отдых по собственному выбору (свободное время), прием пищи, личная гигиена. Содержание и длительность каждого из компонентов, а также их роль в определенные возрастные периоды закономерно изменяются, приобретая новые характерные черты и особенности.
Режим дня считается правильным, если обеспечивает достаточное время для выполнения всех необходимых элементов жизнедеятельности и высокую работоспособность на протяжении всего периода бодрствования, предупреждает развитие утомления, повышает общую сопротивляемость организма. Этим определяется ведущая роль режима в системе мер профилактики заболеваний.
Организация режима дня и постановка учебно-воспитательного процесса во всех типах учреждений являются важными разделами деятельности медицинских работников, санитарного врача по гигиене детей и подростков (и его помощника).
Режим дня детей всех возрастных групп должен предусматривать время для самообслуживания и проведения гигиенических процедур. В школьном возрасте детям должно быть предоставлено время для творческой деятельности по собственному выбору, так называемое свободное время.
Организм человека формируется с детства, поэтому чем раньше будут приняты меры к сохранению и укреплению здоровья, тем они эффективнее. В формировании высокой санитарной культуры населения, грамотности в вопросах охраны здоровья немаловажную роль играет гигиеническое воспитание. В Российской Федерации имеется созданная еще при СССР государственная система гигиенического воспитания и обучения различных групп населения с учетом национальных, профессиональных, возрастных и других особенностей.
Гигиеническое воспитание тесно связано с общим образованием, политехническим и трудовым обучением, с нравственным и эстетическим воспитанием.
Систематичность гигиенического воспитания и обучения детей различных возрастных групп основывается на таких принципах, как систематичность, преемственность, целенаправленность, дифференцированность. В задачу гигиенического воспитания и обучения входят систематическое сообщение обучающимся основных сведений об охране здоровья, привитие осознанных прочных гигиенических навыков.
Принцип преемственности заключается в том, что содержание гигиенического воспитания должно не только учитывать, но и закреплять, углублять уже имеющиеся у детей навыки и знания.
Гигиеническое воспитание должно содержать сведения о личной и общественной гигиене, гигиене умственного труда, об оздоровительном значении физической культуры и спорта, закаливании, гигиене питания, профилактике травматизма, гигиенических аспектах нравственного (полового) воспитания.
Для детей этого возраста характерны быстрый темп физического и нервно-психического развития, большая чувствительность и низкая сопротивляемость организма различным неблагоприятным факторам окружающей среды. Отличительной особенностью высшей нервной деятельности детей этого возраста является преобладание процессов возбуждения над процессами торможения. Ребенка данного возраста легче научить чему-либо, чем заставить его воздержаться от чего-нибудь. В этом возрасте ребенку недоступно длительное торможение. Кроме того, у таких детей отмечены сравнительно быстрое образование положительных условных рефлексов и трудность их переделки, а также недостаточная регулирующая роль коры полушарий большого мозга в деятельности подкорковых отделов. Поэтому поведение ребенка находится в большой зависимости от удовлетворения его органических потребностей – утоления голода и необходимости сна. Периоды бодрствования у детей раннего ясельного возраста очень короткие, они используются для гигиенических процедур и занятий индивидуального характера. Обязательным является проведение всего периода бодрствования в манеже; дети 7–8 месяцев по мере овладения навыком ползания должны находиться на полу. Для стимулирования самостоятельной деятельности ребенка обязателен набор разнообразных яркоокрашеных игрушек.
По мере роста ребенка режим его дня необходимо менять в сторону сокращения времени, отведенного для сна и питания, и, соответственно, увеличения периода бодрствования, т. е. создается возможность для более продолжительных, разнообразных организованных и самостоятельных игр и специальных занятий. Так, для детей 1,5–2 лет в течение недели планируются 10–11 занятий, в том числе по развитию речи и ознакомлению с окружающим, дидактические игры по развитию органов чувств и движений, музыкальные занятия. Ежедневно предусматривается проведение двух занятий продолжительностью 8–10 мин каждое (в первую и вторую половины дня).
Правильно организованный режим дня, точное выполнение и соответствие его возрасту, функциональным возможностям ЦНС ребенка, индивидуальный подход к детям, имеющим отклонения в состоянии здоровья, способствуют нормальному росту и развитию, сохранению и укреплению здоровья, развитию основных движений, становлению речевой функции.
Детям уже с раннего возраста необходимо разъяснять смысл и значение каждого гигиенического навыка, необходимость их выполнения систематически, последовательно, в одно и то же время.
Прививать гигиенические навыки детям должны прежде всего родители, медицинские работники, воспитатели, учителя, педагоги, общественность. Все заинтересованные в этом процессе лица должны действовать в тесном взаимодействии друг с другом, дополнять один другого. Санитарные врачи учебно-воспитательных учреждений должны не только следить за соблюдением санитарно-гигиеническим норм, но и должны оказывать постоянную консультативную, методическую помощь работникам других учреждений в деле гигиенической подготовки детей и подростков. Функциональная особенность этих работников состоит в специальной гигиенической и санитарной подготовке обслуживающего персонала детских учреждений, так как они все являются проводниками санитарной культуры в детских коллективах.
Быстрота и прочность усвоения знаний детьми зависит от условий, которые окружают их, от соблюдения санитарно-гигиенических норм в семье, учебно-воспитательных учреждениях, требовательности воспитателей (которыми являются родители, учителя и педагоги) к себе и окружающим, ведь всегда аккуратный и подтянутый, опрятный и строго выполняющий все правила личной гигиены воспитатель является хорошим примером для подражания.
Привитие гигиенических навыков детям является одним из этапов в развитии у детей эстетического чувства и вкуса. Также дети учатся заботиться не только о себе, своем здоровье, но и о здоровье своих близких, родных и друзей.
При разработке режима дня для детей данного возраста также необходимо принимать во внимание особенности их высшей нервной деятельности. В этом возрасте у детей наблюдаются ярко выраженная потребность в движениях, двигательная активность, мыслительная деятельность и совершенствование речевой функции. Основными компонентами режима являются обязательные организованные занятия, игры, прогулки, прием пищи, сон, проведение гигиенических процедур. По сравнению с режимом детей первых лет жизни в данном режиме отводится уже меньше времени для сна и увеличивается время для самостоятельного труда детей (приема пищи, подготовки к занятиям и прогулкам), а также увеличивается время для организованных занятий. Режим дня в детском саду дифференцируется по группам. К ясельному возрасту относят детей до 2 лет, всех остальных включают в дошкольные группы. В режиме дня для детей младших групп (2–3 и 3–4 года) больше времени должно отводиться на ночной и дневной сон (соответственно, 12,5 и 2–2,5 ч), на прием пищи, воспитание культурно-гигиенических навыков, которыми они уже начинают овладевать. Пребывание на воздухе (прогулки) должно составлять не менее 3–4 ч в день, летом желательно в течение всего дня (в том числе сон на свежем воздухе). Организованное занятие (рисование, развитие речи, лепка) предусматривается раз в день продолжительностью 10–15 мин.
Режим дня для детей 4–5 лет отличается от режима в младших группах тем, что больше времени отводится для проведения организованных занятий (15–20 мин) и несколько усложняется характер этих занятий.
В режиме дня детей старшей и подготовительной групп для сна отводится 11,5 ч (10 ч – ночной сон, 1,5 ч – дневной). Занятия приобретают характер обучения и проводятся ежедневно: для первой группы – два занятия продолжительностью 25–30 и 15–20 мин; для второй – не менее трех занятий продолжительностью 25–30 мин каждое. Во всех группах в середине занятий следует проводить физкультминутки длительностью 1,5–2 мин. Продолжительность перерывов между занятиями должна быть 10–12 мин. Во время перерывов следует проводить подвижные игры умеренной интенсивности. Во всех группах домашние задания не задаются.
При составлении расписания занятий рекомендуется планировать равномерное распределение учебной нагрузки в течение дня, недели и года; в начале и конце учебной недели необходимо предусматривать более легкие по содержанию и сложности программного материала занятия.
Начиная со средней группы, необходимо предусматривать каникулы на летнее время, а также в начале января и в конце марта. Во время каникул дети посещают детский сад, но учебные занятия (за исключением физкультурных и музыкальных) не проводятся. Больше времени в режиме дня в этот период отводится спортивным и подвижным играм, физическим упражнениям (предпочтительно на свежем воздухе), прогулкам.
В подготовительной группе в начале учебного года определяется функциональная готовность детей к обучению. Судить о готовности ребенка к обучению в школе следует не только по степени его умственного развития, которое в значительной мере определяется социальными условиями, но и по степени морфофункциональной зрелости организма. Для детей, функционально не готовых к обучению и имеющих дефекты в произношении звуков, следует предусмотреть в режиме детского сада занятия со специалистами; для детей со слабым развитием мелких мышц кисти – специальные упражнения для их развития; для детей с отклонениями в состоянии здоровья – необходимые лечебные и оздоровительные мероприятия.
На занятиях надо широко использовать наглядные пособия, дидактические игры и др. Занятия необходимо проводить в такой форме, которая, с одной стороны, соответствует особенностям восприятия детей, а с другой – вызывает их заинтересованность, активность, побуждает к творчеству. В известной мере это определяется развитием второй сигнальной системы и характером ее взаимоотношения с первой. Так, у детей 3–5 лет в выработке условных рефлексов непосредственные сигналы играют большую роль, чем слово; у 5–7-летних под влиянием воспитательного процесса вторая сигнальная система достигает более высокого уровня развития, взаимодействие двух сигнальных систем становится более прочным и роль словесных сигналов возрастает. Тем не менее у детей 5–7 лет наиболее эффективно условные рефлексы формируются при сочетании наглядного показа со словесной инструкцией. Физиологические особенности деятельности мозга детей данного возраста требуют максимального использования в их обучении наглядного метода.
Игровая деятельность является одним из основных и эффективных средств воспитания детей дошкольного возраста. В режиме дня всех возрастных групп игровой деятельности отводится значительное время. Детские игры по характеру и содержанию многообразны: спокойные, подвижные, индивидуальные, коллективные, дидактические.
В играх разного вида решаются многообразные педагогические задачи: воспитание нравственных качеств, чувства коллективизма, воли. Во время игры дети познают окружающий мир. Игры способствуют формированию логического мышления, произвольного внимания, развитию памяти, воображения, речи. Подвижные игры оказывают влияние на развитие двигательных навыков, ловкости, способствуют воспитанию находчивости, смелости, активности и др. Они помогают восстановить работоспособность за счет удовлетворения потребности в активной двигательной деятельности. Вместе с тем следует учитывать, что характер, интенсивность игр и связанные с ними энергозатраты различны, соответственно, неодинаково их влияние на организм детей.
При организации игровой деятельности в течение дня необходимо рационально сочетать различные режимные моменты и характер сдвигов, которые под их влиянием происходят в организме детей.
Непосредственно с игрой связан и труд детей. В младших группах трудовое воспитание складывается из работ по самообслуживанию (умение самостоятельно одеваться, раздеваться, умываться, аккуратно есть), по подготовке к занятиям, сервировке стола, уходу за растениями и т. п.
Виды и содержание трудовой деятельности детей старшего дошкольного возраста разнообразнее и сложнее. Это уже осмысленная помощь по уборке помещений, заправке постелей, соблюдению чистоты одежды (обуви и т. д.), сервировке стола, подготовке к занятиям; мытье и чистка игрушек, уход за животными, растениями (работа на участке); ручной труд, направленный на совершенствование двигательных возможностей кисти ребенка (изготовление поделок из бумаги, природных материалов, картона, работа с тканями, нитками, спицами, крючками и др.).
Дети с удовольствием и интересом выполняют различные поручения по труду, но он их утомляет. Поэтому продолжительность труда не должна превышать в старшей и подготовительной группах 20–25 мин. Работа, связанная с интенсивной деятельностью (вскапывание грядок, прополка, полив растений, расчистка дорожек от снега и т. п.), должна продолжаться в средней группе не более 10 мин, в старшей – 15 мин.
Многообразная деятельность приводит к снижению функционального состояния всех систем организма – к утомлению. Для восстановления работоспособности необходим длительный и полный отдых – ночной и дневной, так как дети в состоянии непрерывного бодрствования могут находиться не более 5,5–6 ч. Более продолжительное бодрствование – чрезмерная нагрузка для нервной системы детей. Достаточно продолжительный сон является надежным средством профилактики невротических состояний у детей. Обязательное условие для нормального сна – строгое соблюдение режима, т. е. определенных часов отхода ко сну, что формирует у детей рефлекс на время: они быстрее засыпают. Кроме того, необходимо соблюдение ряда гигиенических требований, например, тихие и спокойные игры перед сном; проведение гигиенических процедур; наличие опрятной и удобной постели, одежды; обеспечение доступа свежего воздуха, так как во время сна потребление кислорода увеличивается; оптимальной температуры воздуха в помещении для сна (19 °C для средней полосы). Еще лучше организовать сон (особенно дневной) на свежем воздухе (на открытых верандах).
Правильный режим дня школьника – это целесообразно организованный, соответствующий возрастным особенностям распорядок суточной деятельности. Чрезвычайно важно, чтобы все элементы режима проводились строго последовательно и в одно и то же время. Это способствует образованию устойчивых условных рефлексов.
При этом каждый предыдущий этап дневного ритма является условным сигналом для выполнения последующего. Учащиеся, которые строго соблюдают режим дня, быстрее втягиваются в работу, быстрее засыпают и меньше устают. Рациональный режим дня способствует, нормальному функционированию и четкому взаимодействию всех органов и систем организма. Он предохраняет нервную систему от переутомления; обеспечивает высокую работоспособность на протяжении учебного дня (недели, года); создает благоприятные условия для физического и психического развития детей и подростков.
Основными режимными моментами в суточном бюджете времени учащихся являются учебные занятия в школе и дома, подвижные игры, спортивные развлечения, закаливающие мероприятия, прогулки, общественно полезный труд, свободное время, прием пищи, гигиенические процедуры, ночной сон, самообслуживание и помощь семье.
При разработке рационального режима дня предусматриваются достаточная продолжительность и правильное распределение основных режимных компонентов. С возрастом меняется соотношение отдельных компонентов режима во времени, появляются новые виды деятельности, меняется характер организации и проведения тех или иных режимных моментов. Главными в распорядке дня должны быть разумное чередование умственной и физической нагрузок с отдыхом, рациональное питание.
Учебные занятия в школе регламентируются учебным планом.
Домашние учебные занятия являются важным звеном самостоятельной подготовки школьников в процессе обучения. Добросовестное выполнение домашних заданий способствует закреплению и углублению знаний, развитию и совершенствованию умений и навыков, получаемых на уроках в школе. Подготовку домашних заданий (самоподготовку) надо начинать всегда в определенные часы и при полном восстановлении функций. Перед началом самоподготовки следует включить в режим активный отдых, желательно на свежем воздухе; для учащихся 6–7 лет – дневной сон. Эти виды отдыха наиболее эффективно обеспечивают высокий уровень работоспособности к началу занятий. У школьников, привыкших заниматься всегда в одни и те же часы, появляется к этому времени настрой всего организма к напряженной умственной деятельности. Большую роль в повышении продуктивности умственного труда играют также привычка к постоянному месту работы, создание рабочей обстановки, включающей рабочее место, рабочую зону (письменный стол, стул, определенный порядок на столе, наличие необходимых письменных принадлежностей и т. д.), освещение рабочего места и др.
Во время занятий должно быть устранено все, что может отвлекать от работы (громкие разговоры, радио, телевидение и т. п.). Самих школьников необходимо приучить работать сосредоточенно, не отвлекаясь.
При выполнении домашних заданий должен быть сохранен школьный стереотип: через каждые 40–45 мин занятий короткие (10–5 мин) перерывы с выполнением физических упражнений (физкультпаузы, физкультминутки), которые быстро восстанавливают работоспособность.
Уставом средней общеобразовательной школы предусмотрена максимальная продолжительность подготовки домашних заданий:
1) ученики первых классов должны отводить на выполнение домашней работы до 1 ч;
2) ученики вторых классов должны отводить на выполнение домашней работы до 1,5 ч;
3) ученики третьих, четвертых и пятых классов должны отводить на выполнение домашней работы до 2 ч;
4) ученики шестых, седьмых и восьмых классов должны отводить на выполнение домашней работы до 2,5 ч;
5) ученики девятых классов должны отводить на выполнение домашней работы до 3 ч;
6) ученики десятых и одиннадцатых классов должны отводить на выполнение домашней работы до 5 ч.
Учащиеся 6-летнего возраста задания на дом не получают.
Школьники должны стремиться не выходить за рамки указанного времени, а при возможности и значительно его сокращать. Превышение времени занятий отрицательно сказывается на общем развитии и состоянии здоровья ребенка. Длительное приготовление уроков ведет к снижению внимания, ослаблению памяти и другим функциональным изменениям, а в общем режиме приводит к уменьшению времени пребывания детей на свежем воздухе, к снижению их двигательной активности, к систематическому недосыпанию и т. д.
Увеличение времени на домашние задания связано не только с возросшим его объемом, но и с отсутствием у школьников умения рационально организовать свою работу.
В начальных классах учителя, как правило, рекомендуют начинать приготовление уроков с письменных заданий, а затем переходить к устным. Учащиеся старших классов должны сами устанавливать порядок выполнения заданий на основе наблюдений за своей работоспособностью.
Напряженная умственная работа без отдыха, без перерывов не может долго быть эффективной. При выполнении домашних заданий важно правильное чередование труда и отдыха. Активный отдых на открытом воздухе (прогулки) включается в режим дня равномерно. Это обеспечивает сохранение оптимальной работоспособности на протяжении всего периода бодрствования.
Содержание и длительность отдыха на воздухе меняются в зависимости от его места в режиме дня и назначения.
Прогулка в течение 20–30 мин до начала занятий в школе снижает охранительное торможение после сна, повышает возбудимость клеток головного мозга к началу уроков. Дневная прогулка после окончания занятий в школе снимает утомление после относительной неподвижности на уроках; содержание ее составляют подвижные и спортивные игры, развлечения, физические упражнения. Эта прогулка называется спортивным часом, длительность ее зависит от количества уроков: 30 мин при 5 уроках, 1 ч при 4 уроках; при 6 уроках прогулка не проводится. Для детей 6-летнего возраста такая прогулка предусмотрена после 3-го урока и носит характер динамического занятия.
Дневная прогулка после обеда (до самоподготовки) обеспечивает высокую работоспособность к началу приготовления домашних заданий. Длительность ее – 1–1,5 ч. Прогулка проводится в виде общественно полезного труда (в том числе помощи семье), экскурсий, спортивных игр и т. п. Для детей 6-летнего возраста данная прогулка предусмотрена после дневного сна, тихих игр и полдника, т. е. в конце пребывания их в школе.
Вечерняя прогулка после ужина, перед сном длительностью 20–30 мин снимает утомление, нарастающее к концу дня, уравновешивает процессы торможения и возбуждения, способствует быстрому засыпанию.
Общая продолжительность пребывания на воздухе должна составлять для детей младшего школьного возраста не менее 3–3,5 ч, старшего возраста – 2–2,5 ч. Как показывают наблюдения гигиенистов, в современных условиях перегрузки школьников нередко нарушается именно этот компонент режима дня.
В суточном бюджете времени каждого школьника предусматривается так называемое свободное время, которое учащиеся используют сообразно своим интересам, личным склонностям, желаниям. Оно включается в режим дня после самоподготовки. Характер его может быть самым разнообразным: занятия в различных кружках, спортивных секциях, художественная самодеятельность, танцы, посещение театра, просмотр кинофильмов, чтение художественной литературы и т. д. Занятия должны строиться только на добровольных началах, без элементов принуждения, должны предполагать максимальную активность самих детей, тогда они будут настоящим отдыхом.
Внеучебные занятия должны быть регламентированы так же, как и любая другая деятельность школьников. Например, занятия в кружках и секциях должны проводиться не чаще 2 раз в неделю длительностью для младших школьников не более 1 ч, для старших – не более 1,5 ч; общешкольные мероприятия – не чаще 1–2 раз в месяц. Такое зрелищное мероприятие, как просмотр телевизионных передач (кинофильмов и др.), при всей их занимательности, пользе для общего развития ребенка представляют значительную физиологическую нагрузку на ЦНС, органы зрения и слуха. Установлена максимальная продолжительность просмотра детьми телевизионных передач: для младших школьников – 1 ч, для школьников среднего возраста – 1,5 ч, старшего возраста – 2 ч и не более 2–3 раз в неделю.
Чтение занимает ведущее место среди всех общекультурных интересов школьников во внеучебное время. Чтение сопровождается значительным напряжением коры большого мозга. В связи с этим длительность непрерывного чтения учащимися художественной литературы не должна превышать 2 ч.
Большую пользу для здоровья и радость детям приносят совместные с родителями экскурсии и загородные прогулки. Они имеют и оздоровительное, и воспитательное, и образовательное значения.
В свободное время учащиеся должны оказывать посильную помощь семье. Школьников младших классов привлекают к уборке комнаты, мытью посуды, уходу за комнатными растениями и др. Более старшие школьники помогают в уходе за младшими детьми в семье, в приготовлении пищи, уборке квартиры, выполняют садово-огородные и другие работы, связанные как с самообслуживанием, так и с общественно полезным трудом. Посильный труд не только способствует правильному воспитанию детей, но и содействует наилучшему их физическому развитию и укреплению здоровья.
В режиме дня детей школьного возраста следует также предусматривать достаточное время для гигиенических процедур. Чрезвычайно важными элементами режима дня школьников являются сон и питание.
Личная гигиена включает в себя утренний и вечерний туалет, утреннюю гимнастику с последующими водными процедурами, а также соблюдение правил личной гигиены в период бодрствования; сюда могут быть отнесены и переодевания после школы и для прогулки, прием пищи. Каждый из этих элементов режима требует немного времени, но в сумме на них затрачивается не менее 3 ч; дети младшего возраста, особенно 6 лет, тратят времени больше. В их суточном бюджете времени на личную гигиену выделяется не менее 3–4 ч.
После напряженного учебного дня школьнику нужны хороший отдых и полноценный сон. Под гигиенически полноценным сном понимается сон, имеющий достаточную для возраста продолжительность и глубину, точно установленное время отхода ко сну и пробуждения.
Наиболее рационален подъем детей в 7 ч; более ранний подъем отрицательно сказывается на самочувствии детей и увеличивает период врабатывания на первом уроке.
По современным данным сон представляет собой разлитое торможение, которое возникает в коре полушарий большого мозга и оберегает нервные клетки от перевозбуждения, истощения и разрушения. Во время сна происходит изменение всей жизнедеятельности организма. Замедляется сердечная деятельность, расслабляется мускулатура, уменьшается потоотделение, понижаются обмен веществ и функция пищеварения. Чтобы сон школьника был полноценным отдыхом, необходимо выполнение определенных гигиенических правил. Важнейшим из них является соблюдение режима сна.
Значительная часть детей недосыпает. Установлено чрезвычайно неблагоприятное влияние недосыпания на высшую нервную деятельность школьника: появляются слабость, головные боли, раздражительность, понижается работоспособность, быстро нарастает утомление. Все эти нарушения вначале носят обратимый характер и исчезают при установлении правильного режима сна. Длительное недосыпание может привести к переутомлению.
Известно, что сон детей часто сокращается за счет периода засыпания. Причиной длительного засыпания может быть неправильная организация отдельных моментов режима дня, таких как, например, приготовление домашних заданий и проведение свободного времени, просмотр поздних программ телевидения, активные физические и эмоциональные нагрузки в вечерние часы.
Для полноценного отдыха центральной нервной системы и всего организма все эти отрицательно действующие на процесс засыпания и сам полноценный сон моменты необходимо исключить.
Основными задачами гигиенического воспитания детей дошкольного и младшего школьного возраста являются сообщение им элементарных гигиенических сведений, формирование на их основе умений, навыков и привычек, а также воспитание культуры поведения.
Детям необходимо с ранних лет прививать гигиенические умения и навыки (мытье рук, умывание, чистка зубов и т. д.), и к 6 годам они переходят в привычку. Для того чтобы это стало возможным, необходимо использовать детскую тягу к подражанию, наблюдательность и любознательность ребенка, т. е. не надо забывать, что родители, медицинские работники, учителя являются примерами для подражания детей, тем самым приучают их к выполнению самых первых и основных санитарно-гигиенических навыков. На этом должна основываться вся санитарно-просветительская работа. В этот период дети наиболее восприимчивы к различного рода сведениям о важности, смысле, значимости того или иного гигиенического навыка для сохранения и укрепления здоровья. К 6 годам дети должны самостоятельно, уже без дополнительно контроля со стороны взрослого, выполнять все правила личной гигиены, уметь чистить свою одежду, содержать свои игрушки и рабочее место в порядке, соблюдать порядок в игровой комнате и спальне дошкольного учреждения. Дети должны быть обучены правилам поведения за столом при приеме пищи; уметь пользоваться столовыми приборами, салфетками, правильно есть (не спеша, тщательно пережевывая пищу). Старшие дошкольники должны уметь выполнять посильную работу, связанную с сервировкой стола, уборкой своего уголка дома, групповой комнаты спальни и т. д.
В дошкольном возрасте прививаются интерес и уважение к труду, умение трудиться в коллективе и в семье. Например, работа детей в живом уголке связана с кормлением животного. Необходимо разъяснить ребенку, что после общения с животным, его кормления, необходимо тщательно мыть руки во избежание возможности заразиться от животного каким-либо заболеванием (в том числе глистными). Если ребенок работает на приусадебном участке, огороде, необходимо приучить ребенка есть ягоды, овощи и фрукты, только хорошо вымытые в чистой воде, при этом разъяснив опасность отравления немытым продуктом (возможно, он обработан каким-либо химикатом) или заражения какой-либо инфекцией (мышиной лихорадкой, например).
В целях профилактики детского травматизма детей старшего дошкольного возраста необходимо научить пользоваться острыми, колюще-режущими предметами, тогда при работе с ножами, вилками, ножницами, иголками, они сами смогут избежать получения травмы и не нанесут ее другим.
Методы и формы гигиенической подготовки детей дошкольного возраста разнообразны, в основном включают в себя наглядный показ правильного выполнения гигиенических процедур, демонстрацию плакатов, диапозитивов, фотографий, детских видео-, кино и мультфильмов на различные гигиенические темы. Одной из важных и показательных форм гигиенического воспитания является игра. Например, играя с детьми в дочки-матери, больницу, детский сад или школу, необходимо спокойно и ненавязчиво подсказывать, как правильно выполнять ту или иную гигиеническую процедуру.
В дошкольном возрасте ребенок приобретает начальные навыки гигиенического знания, которые необходимо выполнять регулярно, систематически, иначе они теряют свое значение. В младшем школьном возрасте проводят дальнейшее их закрепление и совершенствование.
Правильное гигиеническое воспитание детей школьного возраста имеет важное значение для сохранения и укрепления здоровья на протяжении не только периода обучения, но и всей дальнейшей жизни. Объем гигиенических навыков и знаний определяется возрастом детей. Важными условиями в осуществлении работы по гигиенической подготовке школьников являются преемственность и постепенность возрастания объема знаний от младшей возрастной группы к более старшей.
Преподавание основ гигиены и правил культурного поведения в начальных классах ведется во время уроков и во внеучебное время. Задачами санитарного врача являются создание, организация консультативно-методической и практической помощи педагогам при разборе специальных программ гигиенического обучения; предупреждение инфекционных заболеваний, последствий вредных привычек, нравственное воспитание и т. д. Для изучения гигиенического материала, включенного в учебные программы, лучше использовать урок с объяснительным чтением или беседу. Занятия, обосновывающие отдельные гигиенические положения, должны быть краткими, подкрепляться наблюдениями и фактами из жизни, собственного опыта детей и их сверстников. Для лучшего усвоения сведений, которые даются детям, необходимо использовать наглядные материалы, пособия, под руководством учителя обучать правилам выполнения тех или иных гигиенических норм, т. е. сочетать усвоение гигиенических знаний и овладение практическими навыками.
Необходимо рассказывать детям о правильном построении режима дня, его значении и его выполнении, разъяснять значение режима дня для укрепления здоровья, повышения работоспособности, объяснять, почему необходимо чередовать умственный и физический труд, активный отдых.
Санитарный врач должен разъяснять детям и закреплять у них знания об уходе за телом, зубами; научить их контролировать чистоту и опрятность. Ежедневная проверка выполнения правил личной гигиены путем осмотра и опроса ребят постепенно приучает их к самостоятельному выполнению того или иного гигиенического навыка.
Дети начальных классов должны знать и четко выполнять правила уличного движения. Для предупреждения несчастных случаев на улице необходимо использовать уроки во время прогулок, экскурсий.
Санитарный врач должен знакомить детей с правилами поведения в обществе и в быту. Беседы по предупреждению уличного, спортивного и бытового травматизма необходимо для лучшего усвоения сопровождать показом видео-, кино– и мультпозитивов, а также некоторыми практическими приемами. Дети должны знать, что заниматься в спортзале нужно только в спортивной форме и в присутствии преподавателя физкультуры или заменяющего его взрослого.
Врач школы проверяет волосы на педикулез, гигиену в классе и наличие сменной обуви. Они же вместе с дежурными следят за чистотой классного помещения, регулярными его проветриваниями.
Дети в 8–9 лет получают первоначальные сведения о строении человека, жизнедеятельности отдельных органов и систем, о значении сна и гигиенических условиях его проведения. Сообщение элементарных сведений о скелете имеет важное значение для выполнения правил посадки и сохранения правильной осанки.
Дети 8–10 лет знакомятся с правилами общественной гигиены, которые играют определенную роль в формировании у них правильных представлений о здоровье коллектива, в воспитании чувства коллективизма, товарищества, взаимопомощи.
Детям данного возраста даются элементарные понятия о вредном влиянии воздуха плохо проветриваемых или вообще не проветриваемых помещений на здоровье человека, а также их приучают к соблюдению санитарно-гигиенического режима.
Особого внимания требует организация режима дня школьников в период их подготовки к экзаменам. В этот период режим дня должен соблюдаться четко и аккуратно; необходимо стремиться к тому, чтобы изменения в режиме были минимальными. Должны быть сохранены привычное время пробуждения и отхода ко сну, продолжительность и порядок занятий, часы приема пищи и пребывания на свежем воздухе.
Школьники должны знать и владеть навыками рационального построения режима самостоятельных учебных занятий и планирования времени отдыха в период подготовки к экзаменам.
Общая продолжительность подготовки к экзаменам не должна превышать ежедневной продолжительности учебных занятий в школе и подготовки домашних заданий. Режим занятий должен соответствовать индивидуальным особенностям организма школьников. Готовиться к экзаменам лучше всего на своем привычном рабочем месте; заниматься лучше в утренние и дневные часы, когда работоспособность наиболее высока.
Одним из главных условий поддержания высокой работоспособности в течение длительного времени подготовки к экзаменам является правильная смена видов деятельности. Большая умственная нагрузка требует активного отдыха (спортивных и подвижных игр на свежем воздухе, работы на участке и т. п.). Между экзаменами по отдельным предметам следует устанавливать 3–4-дневный перерыв, чтобы день экзамена и по возможности следующий день были для школьников «разгрузочными», для снятия напряжения, возникшего во время экзамена, для восстановления сниженной работоспособности, для переключения на другой предмет. Экзамены следует проводить в привычной для школьников обстановке, в помещении, где созданы все необходимые гигиенические условия по соблюдению освещенности, проветривания и др.
Работа по гигиеническому воспитанию детей среднего и старшего школьного возраста должна быть направлена на закрепление приобретенных и получение новых знаний в области гигиены, так как не закрепленные и не развиваемые у детей данной возрастной группы гигиенические знания и навыки, которые они получили в дошкольном и младшем школьном возрасте, исчезают, и на смену им нередко приходят антигигиенические навыки, дурные привычки.
Гигиеническое воспитание
Физическое воспитание является организованным процессом воздействия на человека физических упражнений, гигиенических мероприятий и естественных сил природы для обеспечения определенного уровня физического развития, формирования и совершенствования двигательных качеств, умений и навыков с целью улучшения подготовки к разнообразной деятельности.
Средствами физического воспитания являются подвижные игры, физические упражнения, ходьба, бег, спортивные игры, физический труд, воздействие естественных факторов природы (солнечных лучей, воздуха и воды). Перечисленные средства могут использоваться в различных формах. Основными, включенными в государственную программу физического воспитания детей в различных типах учебно-воспитательных учреждений являются занятия и уроки физкультуры.
Физическое воспитание детей и подростков направлено на укрепление здоровья, совершенствование функциональных возможностей и обеспечение всестороннего физического развития организма, развитие силы, быстроты, выносливости и ловкости, волевых и моральных качеств, воспитание дисциплинированности, коллективизма, чувства дружбы и товарищества, рациональных гигиенических навыков, овладение знаниями по гигиене физических упражнений и самоконтролю. Вместе с тем основное значение физического воспитания – это достижение оздоровления детей и подростков.
Оздоровительная роль физического воспитания заключается в совершенствовании реакций терморегуляции, повышении неспецифической устойчивости организма к патогенным микроорганизмам и неблагоприятным факторам окружающей среды, что способствует снижению заболеваемости в первую очередь простудными заболеваниями. Физическое воспитание стимулирует процессы роста и развития организма, способствует нормализации нарушенной деятельности отдельных органов и систем, а также коррекции врожденных или приобретенных дефектов физического развития. Физвоспитание способствует также повышению работоспособности путем своевременного формирования двигательного анализатора и специфического развития основных физических качеств, охране и укреплению психического здоровья путем повышения тонуса коры большого мозга и создания положительных эмоций.
Физическое воспитание оказывает благоприятное влияние на растущий организм только тогда, когда оно организовано в соответствии с гигиеническими принципами.
Гигиеническими принципами правильной организации физического воспитания детей и подростков являются:
1) наличие оптимального двигательного режима с учетом биологической потребности растущего организма в движениях и его функциональных возможностей;
2) дифференцированное применение средств и форм физического воспитания в зависимости от возраста, пола, состояния здоровья и физической подготовленности детей и подростков;
3) систематичность занятий, постепенное увеличение нагрузок и комплексное использование разнообразных средств и форм физического воспитания, способствующих гармоничному развитию, охране и укреплению здоровья;
4) создание благоприятных условий окружающей среды во время занятий физкультурой и спортом.
Оздоровительное влияние физических упражнений на организм детей и подростков наилучшим образом достигается при сочетании их с использованием естественных природных факторов (воздуха, солнца и воды).
Одним из основных средств укрепления здоровья является закаливание, т. е. система мероприятий, дающих возможность организму быстро и адекватно приспособиться к воздействиям окружающей среды. Правильно используя естественные факторы природы, удается повысить сопротивляемость вредным воздействиям, патогенным микроорганизмам, а также достигнуть благоприятных сдвигов в функциональном состоянии организма: улучшаются основной обмен, работа сердечно-сосудистой и дыхательной систем, совершенствуется процесс терморегуляции, повышается мышечный тонус.
Научные исследования по изучению влияния различных видов и методов закаливания на физиологические функции организма позволили сформулировать принципы организации закаливания:
1) постепенность закаливания, т. е. постепенное увеличение силы воздействия закаливающего фактора;
2) систематичность закаливания, так как длительный перерыв в закаливании ведет к постепенному угасанию выработанных условных рефлексов;
3) разнообразие средств закаливания, так как длительное применение какого-либо раздражителя в целях закаливания повышает сопротивляемость организма только к данному раздражителю.
Целесообразно проводить закаливание во время занятий физическими упражнениями и спортом. Утренняя гимнастика с последующими водными процедурами, подвижные и спортивные игры на воздухе, купание в открытом водоеме, туристические походы, лыжные и пешие прогулки, проводимые в различных метеорологических условиях, содействуют увеличению закаливающего эффекта.
Проведение всех закаливающих процедур требует постоянного контроля со стороны медицинских работников. Это контроль за условиями, в которых проводится закаливание, их рациональным использованием и влиянием на организм.
Закаливание воздухом – самое распространенное и всем доступное средство закаливания. Воздух воздействует на организм человека в течение всей его жизни. Необходимо, чтобы это постоянное воздействие всегда оказывало благоприятное влияние, стимулирующее правильный рост и развитие организма. Действие воздуха воспринимается нервными окончаниями кожных покровов и слизистых оболочек дыхательных путей. Характер влияния воздуха на организм определяется соотношением его качественных показателей: температуры, влажности, движения, давления, ионизации.
При проведении воздушных ванн необходимо учитывать состояние здоровья детей и их индивидуальную реакцию. Нельзя допускать резкого охлаждения, а тем более переохлаждения. Поэтому во время приема воздушных ванн рекомендуется проводить подвижные игры, а с целью усиления их положительного влияния на организм целесообразны после них водные процедуры (купание в водоеме, душ, обливание или обтирание).
Физиологическое действие водных процедур и результат их влияния на организм подобны действию воздушных ванн. В порядке нарастания силы раздражения водные процедуры распределяются следующим образом: обтирание, обливание, ванна, душ, купание в открытом или закрытом водоеме. Сила раздражения водой достигается увеличением площади соприкосновения с ней, снижением температуры воды и удлинением времени ее воздействия. Выбор водных процедур определяется врачом с учетом возраста детей и данных об их здоровье. Водные процедуры начинают проводить водой нейтральной температуры (34–36 °C) продолжительностью от 2 до 15 мин. Для здоровых детей температуру воды каждые 2 дня снижают на 1–2 °C, доводя до 18–20 °C в зависимости от возраста.
Полезно купание в открытых и закрытых водоемах, особенно в море, так как оно сопровождается физической нагрузкой и вызывает положительные эмоции. Купаться следует 1 раз в сутки. Рекомендуется купаться при температуре воды не ниже 22 °C и при температуре воздуха не ниже 24 °C, в тихую погоду.
Солнечные ванны оказывают на организм наиболее сильное физиологическое действие по сравнению с другими природными факторами закаливания. Многостороннее влияние ультрафиолетовых лучей на организм при условии их правильного использования выражается в улучшении состояния и физического развития, повышении защитных сил организма, его сопротивляемости инфекциям и другим вредным факторам воздействия окружающей среды. Повышается интенсивность обмена веществ, улучшается состав крови, нормализуются функции и взаимодействие всех органов и тканей.
Для растущего, постоянно изменяющегося организма чрезвычайно важно рациональное питание, обеспечивающее поступление в организм таких пищевых веществ, которые составляют основу формирования новых клеток, различных органов и тканей, возмещают энергетические затраты организма, способствуют нормальному физическому и нервно-психическому развитию детей, повышают сопротивляемость организма к инфекционным заболеваниям, улучшают работоспособность и выносливость. Под рациональным питанием следует понимать питание, обеспечивающее растущий организм необходимыми для его гармоничного роста и развития энергией и пищевыми веществами в правильном (качественном) соотношении и достаточном количестве.
Жизнедеятельность организма ребенка связана с непрерывными затратами энергии и веществ, входящих в состав тканей тела. В организме происходят распад этих веществ – диссимиляция (катаболизм) и одновременно синтез их – ассимиляция (анаболизм). Эти процессы в своем течении тесно переплетаются и сочетаются.
В растущем организме обмен веществ протекает особенно интенсивно и, как правило, с некоторым преобладанием процессов ассимиляции. У детей величина основного обмена веществ в 1,5–2 раза выше, чем у взрослого человека. Кроме того, у ребенка своеобразные соотношения между поверхностью тела и его массой, в силу чего на единицу поверхности тела приходится большая потеря тепла, чем у взрослых. Значительный расход энергии обусловливается также большой подвижностью детей.
Энергетическая ценность пищи, а также расход энергии согласно Международной системе единиц (СИ) измеряются в джоулях (Дж). Ранее применялись единицы «калория» (кал) и «килокалория»; 1 ккал = 1000 кал = 4,187 X 103 Дж.
При организации питания учитываются не только интенсивные процессы роста и обмена веществ, но и большие умственные нагрузки, связанные с овладением основами науки и увеличением потока информации, а также нагрузки, обусловленные общественно полезным и производительным трудом, занятиями физкультурой и спортом. Огромное значение имеет соответствие питания по количеству и качеству потребностям детей, так как растущий организм чувствителен не только к дефициту, но и к избытку пищевых веществ.
Нормы физиологической потребности детей в пищевых веществах и энергии разработаны Институтом питания АМН СССР и утверждены Министерством здравоохранения РФ. В этих нормах предусматривается дифференциация потребностей в энергии, жирах, белках, углеводах в зависимости от района проживания.
Ребенок должен есть разнообразную пищу, содержащую все необходимые для его развития пищевые ингредиенты: белки, жиры, углеводы, минеральные соли, витамины, воду.
Белки – структурные элементы новых тканей и клеток. Это незаменимые ингредиенты, в то время как сами белки могут заменять жиры и углеводы. Белки входят в состав ферментов (веществ, играющих роль ускорителей биохимических реакций в организме), гормонов (регуляторов обменных процессов в организме), нуклеопротеидов (веществ, ответственных за синтез белка в организме). Наиболее благоприятные условия белкового питания детей соблюдаются в том случае, если они получают белок в количестве, соответствующем потребностям их организма.
При белковой недостаточности отмечаются серьезные нарушения высшей нервной деятельности, задержка роста, страдает образование новых условно-рефлекторных связей, развиваются малокровие и авитаминоз, снижается сопротивляемость инфекциям.
Неблагоприятные последствия отмечаются и при избытке белка в пище. Так, нарушаются обменные процессы в организме, чаще сопровождающиеся ожирением; усиливается предрасположенность к аллергическим заболеваниям, повышается возбудимость ЦНС и др.
В увеличении суточной нормы белка нуждаются дети и подростки, испытывающие повышенные физические нагрузки. Рацион питания устанавливается индивидуально с учетом энергетических затрат.
Белки по своему происхождению делятся на животные и растительные. Более полноценны белки животного происхождения, так как по аминокислотному составу они ближе к белкам организма человека. В белках животного происхождения в большом количестве содержатся незаменимые аминокислоты, т. е. не синтезируемые в организме человека, а поступающие в него только с пищей. Поэтому в рационе питания детей белки животного происхождения должны составлять не менее 60–65 % от общего количества белка.
Усвояемость белка зависит от содержания других пищевых ингредиентов. Белки усваиваются полностью, если в пище такое же количество жиров и в 3–4 раза больше углеводов.
Жиры входят в состав клеток организма, регулируют процессы роста и развития, принимают участие в обмене веществ, обеспечивают нормальное состояние иммунитета, играют роль запасного питательного, защитного и теплоизоляционного материала. Жиры необходимы и для покрытия энергетических затрат организма. Суточная потребность организма в жирах такая же, как и в белках.
В рационе питания детей необходима комбинация жиров животного и растительного происхождения. Жиры растительного происхождения должны составлять не менее 20 % от общего количества жира, так как не синтезируемые в организме человека полиненасыщенные жирные кислоты в основном содержатся в подсолнечном, хлопковом, конопляном, оливковом маслах.
Не рекомендуется вводить в питание детей твердые жиры – говяжье и особенно баранье сало. Наиболее ценны молочные жиры, входящие в состав молока и кисломолочных продуктов (сливочного масла, сливок, сметаны и др.).
Чрезмерное употребление жиров, так же как и значительный их недостаток, отрицательно сказывается на гармоничном развитии детей. Ожирение, возникающее при питании избыточно жирной пищей, приводит к уменьшению выносливости организма и глубоким нарушениям обменных процессов.
Углеводы – основной источник энергии. Они принимают участие в водном обмене, способствуют правильному использованию белка и жира, служат резервом питательных веществ в организме. Суточная потребность организма детей и подростков в углеводах составляет 212–400 г.
Количество легкоусвояемых углеводов (сахарозы, фруктозы) должно составлять не более 20 % от общего содержания углеводов в рационе. Употребление избыточного количества углеводов на фоне недостатка других ингредиентов ухудшает секрецию пищеварительных желез, снижает аппетит и может привести к возникновению разного рода болезненных явлений (например, задержке роста, кариесу зубов и др.). Поэтому много сахара, конфет, кондитерских изделий детям давать не рекомендуется.
Запасы углеводов в организме человека невелики и очень быстро иссякают при выполнении интенсивной физической работы. Углеводы поступают в организм ребенка с продуктами растительного происхождения в виде крахмала, сахарозы, фруктозы.
К углеводам относятся и так называемые балластные вещества (например, клетчатка), которые почти не перевариваются, но очень нужны для нормальной деятельности желудочно-кишечного тракта.
Минеральные вещества необходимы для роста и развития скелета. Они входят в состав клеток нервной ткани, многих ферментов, секретов, гормонов, участвуют в процессах обмена, поддерживают неизменным состав крови и осмотическое давление, придают крепость костям. Минеральные соли входят в состав продуктов питания.
При правильно организованном, разнообразном питании потребность организма в них полностью удовлетворяется, за исключением хлорида натрия (поваренной соли). Особенно бедна поваренной солью растительная пища, и ее следует подсаливать.
В большом количестве различные минеральные вещества содержатся в молоке и кисломолочных продуктах, овощах, фруктах и соках. Эти продукты должны ежедневно включаться в рацион детей и подростков.
Витамины – обязательная составная часть рациона. Они принимают активное участие во всех процессах жизнедеятельности организма. Практически все продукты питания, особенно овощи, фрукты, ягоды, содержат витамины в достаточном количестве. Усваиваются витамины в организме только при определенных условиях, например жирорастворимые витамины и каротин усваиваются лишь при достаточном количестве в пище жира. При пище, бедной белком, многие витамины выводятся из организма, не принося надлежащей пользы.
При неправильной кулинарной обработке продуктов питания витамины разрушаются. Так, при варке овощей в открытой кастрюле теряется до 20 % витаминов, в закрытой – только 3–5 %.
Поэтому рекомендуется овощи варить только в плотно закрытой кастрюле, строго соблюдая при этом установленное время варки каждого продукта. Рекомендуемое время варки: капуста квашеная – 1,5 ч, свежая – 20–25 мин, морковь – 15–25 мин, картофель, нарезанный кубиками, – 12–15 мин, шпинат и свежие помидоры – 6–8 мин.
В состав питания детей в обязательном порядке должны включаться свежие овощи, фрукты, ягоды в больших количествах. При отсутствии свежих продуктов рекомендуется заменять их квашеной капустой и соками. Натуральные соки, помимо витаминов, содержат еще минеральные соли, пектиновые вещества и клетчатку. Чем больше в соках мякоти, тем больше в них витаминов и других полезных веществ.
В весенне-зимний период, при больших физических нагрузках, в летний период в климатических районах с высокой температурой воздуха потребность организма детей и подростков в витаминах значительно возрастает, что необходимо учитывать при составлении меню.
Вода входит в состав всех органов и тканей человеческого тела. Она составляет основную массу крови, лимфы, пищеварительных соков; без воды не могут происходить биохимические процессы в организме. Известно, что без пищи человек может прожить несколько недель, а без воды – не более 3–4 суток. Для удовлетворения потребности детей в воде в их рацион нужно вводить жидкие блюда, овощи, фрукты, ягоды, различные напитки: чай, молоко, соки и др. Необходимо помнить, что для ребенка одинаково вредно как недостаточное, так и избыточное потребление воды. Избыточное потребление жидкости перегружает работу сердца, почек, а также способствует выведению из организма минеральных солей и витаминов. Особенно вредно потребление воды после больших физических нагрузок.
Принципы рационального питания:
1) правильно организованный его режим, т. е. строгое соблюдение времени приемов пищи и интервалов между ними;
2) рациональная в физиологическом отношении кратность приемов пищи;
3) правильное количественное и качественное распределение пищи на отдельные приемы;
4) условия приема пищи и поведение детей во время еды (культура поведения за столом).
Рекомендуется принимать пищу не ранее чем через 3–3,5–4 ч и не позже 4–4,5 ч после предыдущего приема, так как примерно через 3–4 ч пища покидает желудок. При несоблюдении этого требования ухудшается пищеварение и снижается аппетит.
Рациональным режимом питания здоровых детей в возрасте старше 1 года является 4–5-кратный прием пищи. Время отдельных приемов пищи определяется режимом работы детского учреждения. При построении режима питания необходимо правильно распределить суточный рацион. Желательно, чтобы последний прием пищи был не позднее, чем за 2 ч до сна.
Продолжительность отдельных приемов пищи должна также регламентироваться: для завтрака и ужина – 15–20 мин, для обеда – 20–25 мин, для полдника – 10–15 мин. Этого времени вполне достаточно для неторопливого и тщательного прожевывания ребенком пищи.
После больших физических и эмоциональных нагрузок (спортивных тренировок, занятий хореографией, подвижных игр и т. д.) в режиме питания детей должен предусматриваться 30–35-минутный отдых перед приемом пищи. Это вызвано тем, что большие физические нагрузки угнетающе действуют на работу органов пищеварительной системы.
Большое значение для усвоения пищи имеют и условия ее приема. Задача родителей, педагогов, медицинских работников учебно-воспитательных учреждений – прививать детям культурно-гигиенические навыки и эстетический вкус, связанные с приемом пищи. Это в первую очередь соблюдение правил личной гигиены, умение вести себя за столом (сидеть за столом прямо, не облокачиваться на стол локтями, не чавкать во время еды, есть не торопясь и т. п.), правильно пользоваться столовыми приборами и др. Пища должна приниматься в помещениях, специально отведенных и подготовленных для этой цели. Опрятно накрытый стол, вкусный запах пищи, свежий воздух в помещении, порядок и чистота, вежливое обращение и ряд других как будто бы незначительных моментов внешней обстановки в столовой на самом деле являются важными факторами, положительно действующими на аппетит и процессы пищеварения.
Питание детей должно быть адекватным возрастным возможностям организма, в частности уровню развития пищеварительной системы. Оно должно быть достаточным в количественном отношении, по содержанию питательных веществ и обеспечиваться за счет легкоусвояемых организмом продуктов. Все это необходимо учитывать при составлении меню. Составляет меню медицинский работник совместно с поваром и руководителем учебно-воспитательного учреждения.
Рацион должен включать вещества в сбалансированном соотношении с возрастными потребностями организма детей, а также по отношению друг к другу. Наиболее благоприятным соотношением белков, жиров и углеводов является 1:1:4. Для детей школьного возраста и при усиленной физической нагрузке целесообразно увеличивать количество углеводов до 4,5; при повышенной умственной деятельности, а также ослабленным детям увеличивают количество белка.
Меню составляют из расчета 3–4–5-разового питания в зависимости от продолжительности пребывания детей в учебно-воспитательном учреждении. Целесообразно составлять меню на 7 или 14 дней. Необходимо руководствоваться примерным меню, разработанным Институтом питания АМН СССР для каждого типа детского и подросткового учреждения, внося изменения с учетом местных условий снабжения, национальных особенностей, сезона года и т. д. При этом должно учитываться, что одни продукты (мясо, молоко, масло, сахар, хлеб, овощи) в рацион включаются ежедневно, другие (сметана, сыр, творог, яйцо, рыба) – не каждый день. Однако весь полагающийся набор продуктов в течение 7 дней ребенок должен получить полностью.
Меню следует составлять таким образом, чтобы мясные, рыбные и другие богатые белками продукты дети получали в первую половину дня, так как они повышают обмен веществ и оказывают возбуждающее действие на нервную систему. Кроме того, эти продукты, особенно в сочетании с жиром, дольше задерживаются в желудке.
Очень важно сочетать блюда и продукты. Например, к мясным блюдам лучше давать овощные гарниры; если суп заправлен крупой, на второе должны быть овощи, и наоборот; рекомендуются сложные гарниры из овощей и т. д. Разнообразным должен быть ассортимент овощей (в виде салатов, заправленных растительным маслом), фруктов, ягод, зелени как источников не только витаминов, минеральных солей, углеводов, но и ферментов, органических кислот, пектиновых веществ, которые необходимы для нормального функционирования желудочно-кишечного тракта.
В меню надо включать различные крупяные блюда. В последние годы практикуется приготовление каш из различных смесей круп: пшена с рисом, риса и гречневой крупы и др. Употребление различных круп в сочетании с продуктами, содержащими белки животного происхождения, создает сбалансированный аминокислотный состав рациона.
При отсутствии того или иного продукта, включенного в меню, его заменяют только равнозначными продуктами, особенно по содержанию белка и жира. Неправильно заменять овощи крупой или мучными изделиями, молоко – чаем, киселем и т. п., его можно заменить только молоком порошковым или сгущенным. Если нет мяса, можно приготовить блюдо из рыбы или творога, но не крупы и т. д. Однако к замене следует прибегать как можно реже. В отдельных случаях (при отсутствии натуральных продуктов) могут использоваться консервированные (молочные, мясные, овощные, фруктовые), лучше всего приготовленные для детского питания. Они имеют достаточно высокую биологическую ценность.
Примерное 7–14-дневное меню должно быть четко рассчитано и учитывать основные положения рационального питания, действующий набор продуктов и отпущенные на питание ассигнования.
На основе примерных меню ежедневно составляется меню-раскладка. В нем указывают количество детей и персонала, получающих питание; перечень блюд на каждый прием пищи и расход продуктов на каждое блюдо. При расчете массы готового блюда (выход блюда) учитываются потери при холодной и тепловой обработке мяса, рыбы, овощей, а также привар и припек при кулинарной обработке изделий из муки, круп.
Наряду с примерными меню в учебно-воспитательных учреждениях рекомендуется иметь картотеку готовых блюд. Большая картотека готовых блюд с указанием рецептуры, химического состава, калорийности, технологии приготовления дана в различных руководствах по детскому питанию.
Оптимальные показатели относительной влажности воздуха – 30–50 %, подвижности воздуха – 0,06–0,25 м/с, не более 0,3 м/с. В игровых и групповых помещениях, расположенных на первом этаже, температура поверхности пола в зимний период должна быть 23 °C.
В различных климатических районах при выполнении разных видов деятельности детьми и подростками наблюдается разный уровень теплообразования и теплоотдачи организма. Чтение, письмо, тихие игры детей сопровождаются малым выделением тепла. При выполнении физических упражнений, работе в мастерских в организме учащихся образуется большое количество тепла. В помещении с высокой температурой воздуха, особенно в сочетании с высокой влажностью и малыми скоростями движения воздуха, отдача тепла затрудняется, что неблагоприятно отражается на тепловом состоянии детей и их работоспособности.
Дети с ослабленным здоровьем должны заниматься в помещении с несколько повышенной температурой. Оптимальные показатели температуры воздуха помещений могут быть снижены путем закаливания детей.
Для поддержания оптимальных условий микроклимата помещений применяют различные системы отопления. Наиболее широко используется центральное водяное отопление низкого давления с температурой воды-теплоносителя для дошкольных учреждений 85 °C, для школ и других учебных заведений – 95 °C. При водяном отоплении нагревательные приборы (конвекторы, радиаторы) отдают тепло омывающему их воздуху помещения, при этом температура стен остается низкой и вызывает отрицательную радиацию, т. е. потерю тепла организмом путем излучения.
Лучистые системы отопления (или панельное отопление) представляют собой заключенные в ограждающие конструкции трубы или каналы, по которым циркулирует нагретая вода или воздух. При этом теплоотдающими поверхностями могут быть пол, потолок или стены помещения.
Лучистая система отопления имеет преимущества, как-то: равномерность температуры воздуха в помещении, отсутствие пригорания пыли, возможность лучше проветривать помещение, так как тепловой комфорт детей обеспечивается при более низкой температуре воздуха. Для обеспечения оптимального теплового состояния детей рекомендуется температура нагрева панелей полов детских дошкольных учреждений не выше 24 °C, потолков – 28 °C, стен – 30–35 °C.
В последнее время в школьных зданиях широкое распространение получило воздушное отопление. При этой системе наружный воздух поступает в воздухозаборную шахту, затем в приточную камеру, после чего подвергается кондиционированию (нагреву, очистке и увлажнению) и через приточные отверстия подается в учебные помещения в количестве 16 м3/ч на одного учащегося. Температура факела воздуха не должна превышать 40 °C.
Одновременно из учебных помещений предусматривается естественная вытяжная вентиляция через рекреации с последующей вытяжкой из санитарных узлов. В детских дошкольных учреждениях и школах малой вместимости в сельской местности допускается печное отопление. При этом должны соблюдаться следующие условия: обеспечение нормируемого уровня нагрева воздуха, суточные колебания температуры воздуха не более 3 °C, нагрев поверхности печи не выше 90 °C, расположение топливников и задвижек вне учебного помещения.
Вентиляция обеспечивает приток чистого воздуха и удаление загрязненного, способствует поддержанию в помещениях оптимальных микроклиматических условий и чистоты воздуха.
Естественная вентиляция предусматривает поступление наружного воздуха под влиянием теплового или ветрового напора и удаление загрязненного через вытяжные каналы. Приток воздуха осуществляется через фрамугу. Правильно устроена фрамуга тогда, когда наружная створка открывается наружу на петлях, укрепленных в верхней части фрамуги, а внутренняя – внутрь на петлях, укрепленных в нижней части фрамуги. При таком устройстве фрамуги наружный воздух направляется к потолку и в зону нахождения детей поступает уже обогретым, не вызывая их охлаждения. В теплое и переходное время года аэрация помещений может осуществляться непрерывно в присутствии детей. Для обеспечения достаточного притока воздуха отношение площадей сечения фрамуги и пола должно быть не менее 1: 50.
Чистота воздуха помещений достигается правильной организацией проветривания классных помещений во время перемен. Продолжительность проветривания определяется температурой наружного воздуха. До начала занятий рекомендуется сквозное проветривание.
Продолжительность проветривания спальных и игровых комнат перед приходом детей устанавливается в соответствии с рекомендациями для проветривания классных помещений в большие перемены.
В холодное время года аэрация групповых должна проводиться до прихода детей и заканчиваться за 30 мин до их появления. В спальных помещениях фрамуги, форточки следует закрывать за 30 мин до сна детей, открывать во время сна с одной стороны и закрывать за 30 мин до подъема детей.
Быстрое улучшение качества воздуха достигается сквозным проветриванием (одновременно открыты фрамуги и дверь), но обязательно в отсутствие детей. Эффективность сквозного проветривания в 5–10 раз выше по сравнению с обычным только через фрамуги или форточки.
Система вытяжной вентиляции, основанная на естественном движении воздуха малоэффективна, она обеспечивает полутора-двукратный воздухообмен.
Механическая вентиляция позволяет увеличить кратность воздухообмена до 4–6 объемов в час. При такой вентиляции резко возрастает скорость движения воздуха (до 0,3–0,8 м/с), но учащиеся, сидящие в первом ряду у окон, испытывают тепловой дискомфорт. Кроме того, установлено неправильное перемещение воздуха с первых этажей здания в верхние, в результате чего загрязняется воздух рекреаций трех этажей. Этот загрязненный воздух вследствие наличия в классах вытяжных каналов поступает в классы. В настоящее время для вентиляции учебных помещений рекомендуется использовать механическую приточную вентиляцию, которая может быть организована в двух вариантах, таких как децентрализованный приток неподогретого воздуха и централизованный, совмещенный с отоплением (воздушное отопление).
Разработана вентиляционная установка, обеспечивающая местный приток атмосферного воздуха в помещение. Она состоит из вентилятора, приточных коробок, съемного противопылевого фильтра. Струи воздуха, нагнетаемые вентилятором, направляются к потолку, продвигаются по нему к противоположной стене, оттуда постепенно опускаются. Система обеспечивает оптимальные условия воздушной среды в сочетании с панельным отоплением, но использование ее ограничено температурой наружного воздуха (не ниже 15 °C).
Предпочтительнее система централизованной подачи подогретого воздуха – совмещение отопления с вентиляцией. Путем регуляции объема и нагрева воздуха в зависимости от наружной температуры можно создать оптимальный воздушный и тепловой режим в помещении.
Действующими нормами предусматривается приток воздуха в классные помещения, учебные кабинеты и лаборатории 16 м3 в час на 1 человека, в мастерские – 20 м3/ч.
При проектировании системы вентиляции обязательным требованием является создание правильного направления движения воздуха – из чистого помещения в помещение с более загрязненным воздухом и предотвращение возможности обратного его поступления. С этой целью предусматривается устройство независимых систем вытяжной или приточно-вытяжной вентиляции для классов, кабинетов, лабораторий, актовых залов, мастерских, кухонь, медпунктов, кабинетов зубного врача.
С целью локализации и удаления загрязнений непосредственно у места их выделения предусматривается местная вытяжная вентиляция: в кабинетах химии, учебно-производственных мастерских, в варочном цехе пищеблока, в сушильных шкафах раздевальни. Объем удаляемого воздуха от вытяжного химического шкафа должен составлять 1100 м3/ч.
Основные знания по гигиенической и медико-санитарной подготовке дети получают в школе при изучении таких предметов, как ботаника, зоология, анатомия. Почти в каждой программе по этой теме имеется материал, тесно связанный с вопросами охраны и укрепления здоровья.
В средней школе дети, помимо закрепления знаний о режиме дня, личной гигиене, об уходе за жильем, классным помещением, о предупреждении ряда инфекционных и глистных заболеваний, об оздоровительном значении физкультуры и закаливания, получают сведения о физиологических механизмах формирования осанки, о таких понятиях, как круглая или плоская спина, искривление позвоночника, плоскостопие, а также о мерах их профилактики.
Дети 10–14 лет получают знания о значении благоприятной внешней среды для поддержания высокого уровня работоспособности, о роли зеленых насаждений в оздоровлении внешней среды, влиянии пыли и загрязненного воздуха в помещениях на распространение инфекционных заболеваний. Также дети должны получить сведения о полезных и вредных бактериях, ядовитых грибах и растениях. На уроках биологии дети получают первоначальные представления о размножении растений и животных, на уроках зоологии – о вредных насекомых, червях-паразитах, клещах и др. В процессе изучения курса анатомии и физиологии, а также гигиены человека углубляются знания по основным вопросам гигиены слуха, зрения, питания, физического воспитания, умственного труда и отдыха, физического труда и сна, понятия об инфекционных и простудных заболеваниях, вредных привычках и путях и способах их преодоления, вопросах нравственного воспитания. Курс гигиенический знаний должен в значительной мере дополняться и корректироваться при изучении ряда таких предметов, как физика, химия, литература, обществоведение, уроки физического и трудового воспитания и др.
Одно из ведущих мест в гигиенической подготовке детей должна занимать профилактика детского транспортного травматизма. Вопросы безопасности уличного движения необходимо связывать с учебным материалом по физике, математике, литературе, рисованию, физкультуре и другим школьным дисциплинам.
На уроках литературы и обществоведения разбираются такие нравственные понятия, как дружба, любовь, привязанность, семья, религия, взаимоотношения между девочками и мальчиками, юношами и девушками, женщинами и мужчинами, в более старшем возрасте детей необходимо знакомить с понятиями об инстинктах и разуме, благородстве, мужском достоинстве и девической чести, товарищеских взаимоотношениях юношей и девушек. При изучении темы о развитии человека учащиеся получают сведения об анатомо-физиологическим строении и особенностях мужского и женского организма, физиологических явлениях в период полового созревания, дети должны получить информацию в краткой, но доступной форме о болезнях, которые передаются по наследству, венерических заболеваниях, СПИДе. Рассказывая об основах физиологии и гигиены пола, необходимо подчеркнуть важность физических и моральных последствий ранней половой жизни, сексуальных извращений, а также абортов. Особое внимание должно быть уделено вопросам влияния вредных привычек, таких, как алкоголизм, наркомания, курение, токсикомания, на развивающийся организм и его будущее потомство.
Помимо гигиенических знаний, умений и навыков, предусмотренных учебной программой, учитель под непосредственным руководством и при участии медицинского работника проводит с детьми внепрограммную работу в виде бесед, которые он связывает с непосредственными ситуациями. Например, в период повышенной частоты простудных и инфекционных заболеваний проводятся беседы о мерах профилактики этих заболеваний; групповые или индивидуальные беседы (раздельно для мальчиков и девочек) по вопросам нравственности и полового воспитания. В школе должна быть первичная организация, которая состоит из педагогов, учащихся, обслуживающего персонала, которые работают в тесном контакте с медицинскими работниками и общественными организациями.
В сферу влияния первичной организации вовлекаются и родители школьников, что помогает воспитать единство требований школы и семьи в вопросах нравственного и гигиенического воспитания подрастающего поколения.
В школах уже давно заложилась традиция, а впоследствии закрепилась и непрерывно продолжает совершенствоваться определенная система санитарного просвещения. Она вооружает детей, подростков и молодежь гигиеническими знаниями и навыками, которые необходимы для того, чтобы в годы детства и юности и на протяжении всей последующей жизни умело использовать заложенные в современном обществе огромные возможности для сохранения и укрепления здоровья, увеличения продолжительности жизни человека.
В систему медико-санитарной подготовки должны вовлекаться дети с 11 лет. В некоторых школах по-прежнему организуются классные и школьный санитарный посты. Санитарные посты формируются из учащихся – активных членов первичной организации общества и прошедших специальную подготовку в медико-санитарных кружках школы. Медицинские работники должны регулярно проводить тренировочные занятия с личным составом санитарных постов с целью повышения гигиенических знаний, а также проверки глубины закрепления и правильности их выполнения. Обучение школьников в медико-санитарных кружках проводится в соответствии с тем объемом знаний и практических навыков, которые предусмотрены для каждой возрастной группы.
Юный санитарный инструктор – это учащийся, знающий и образцово выполняющий все правила личной и общественной гигиены, имеющий отличные теоретические знания и прочные навыки оказания первой помощи при травмах, несчастных случаях, острых заболеваниях, всегда аккуратный и подтянутый. Эти учащиеся оказывают большую практическую помощь медицинским работникам и персоналу школы в проведении санитарно-просветительской работы среди учащихся: при подготовке и проведении оздоровительных мероприятий, оформление уголков здоровья, санбюллетней, стенной печати по вопросам охраны здоровья подрастающего поколения.
Врач и медицинская сестра учреждения в соответствии с планом работы проводят санитарно-просветительскую работу среди персонала, родителей и детей. Медицинские работники не реже 2–3 раз в году выступают на педсоветах, перед родителями, знакомят их с показателями здоровья детей и теми лечебно-оздоровительными мероприятиями, которые планируется провести в течение года.
Медицинские работники в учебно-воспитательных учреждениях по согласованию с работниками СЭС, детских поликлиник и других организаций здравоохранения ежегодно составляют планы работы по гигиеническому обучению и воспитанию детей, родителей, персонала учреждения. Планы составляются на основании комплексных планов основных мероприятий по гигиеническому воспитанию и обучению населения государства, определяющих задачи и обязанности министерства и ведомств, общественных организаций, в том числе Министерства здравоохранения России, Госкомитетов России по профессионально-техническому образованию, физкультуре и спорту, в решении данных вопросов. Планы включают гигиеническое воспитание и обучение наиболее важных групп населения, в частности тех, которые заняты производством и реализацией продуктов питания, в сфере обслуживания, в детских и подростковых учреждениях.
Запланированные мероприятия должны обеспечить высокий уровень и полный охват указанных контингентов гигиенической подготовкой. Последняя должна проводиться планомерно, по программам, специально разработанным для подготовки различных групп населения и утвержденным Министерством здравоохранения России, в полном объеме и с четким соблюдением периодичности повторных занятий. Гигиенической подготовкой должны быть охвачены все работники, в том числе и руководители учебно-воспитательных и оздоровительных учреждений.
Для усиления действия санитарного просвещения необходима методическая подготовка кадров – пропагандистов здорового образа жизни. Ими должны стать практически все медицинские работники. Такую подготовку при правильном ее планировании обеспечивают отделы санитарного просвещения совместно со специалистами СЭС путем проведения специальных семинаров, конференций. Медицинские работники должны находиться в постоянной готовности к развертыванию широкой просветительной работы в случаях осложнения эпидемической обстановки.
Наиболее эффективным является сочетание пропаганды при помощи средств массовой информации (радио, телевидения, кино, печати) с так называемыми малыми формами: памятками, листовками, брошюрами и др. Средства массовой пропаганды позволяют почти мгновенно информировать огромное количество населения. Дома санитарного просвещения располагают необходимыми исходными материалами – примерными текстами статей, выступлений, различными методическими материалами, памятками, листовками, плакатами и др. В офисах кинопроката имеется достаточное количество санитарно-просветительских кино– и мультфильмов, фонд которых должен регулярно пополняться и обновляться.
Малые формы пропаганды играют роль условного сигнала, напоминающего о необходимости соблюдения правил гигиены. Такие формы должны использоваться только там, где это необходимо. Например, памятка «Вымой руки» должна висеть перед умывальником; «Мойте овощи и фрукты» – на рынке, на кухне и т. д.
Гигиеническое воспитание детей и подростков осуществляется через воздействие на их родителей. Санитарное просвещение родителей должно начинаться еще задолго до рождения ребенка и активизироваться после его рождения. При поступлении ребенка в дошкольное учреждение санитарное просвещение родителей ведется в форме индивидуальных бесед, инструктажа на утреннем приеме детей, на родительских собраниях и т. д.
Для родителей организуются школы и университеты, где работники здравоохранения, и прежде всего СЭС, проводят индивидуальные беседы, читают лекции, демонстрируют санитарно-просветительные фильмы, отвечают на вопросы и т. д.
В повышении знаний родителей по гигиене учебно-воспитательного процесса, нравственного воспитания детей и подростков имеет большое значение педагогический всеобуч, организуемый органами народного образования.
Ответственность за организацию и проведение гигиенического воспитания и обучения детей, их родителей, персонала несут руководители учебно-воспитательных и оздоровительных учреждений и медицинские работники этих учреждений.
Методическое руководство по воспитанию и обучению детей и подростков, их родителей, а также по гигиенической подготовке персонала, в том числе медицинского, учреждений для детей и подростков осуществляется Домами санитарного просвещения.
Санитарно-просветительские усилия медицинского персонала, в том числе санитарных врачей (и их помощников), по гигиене детей и подростков в сочетании с высоким качеством профилактической работы и усилением государственного санитарного надзора за соблюдением государственными органами, предприятиями и учреждениями, организациями и должностными лицами, гражданами санитарно-гигиенических и санитарно-противоэпидемических правил и норм внесут огромный вклад в обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия нашей страны.
В общей системе оздоровительных мероприятий пребывание детей и подростков в летних оздоровительных учреждениях имеет важное значение. Сеть летних оздоровительных учреждений включает дачи для детей дошкольного возраста, лагеря для отдыха детей школьного возраста (загородные, городские, санаторного типа), лагеря для учащихся старших классов (оздоровительно-спортивные, оборонно-спортивные, оздоровительные).
В течение летнего отдыха оздоровительное влияние на детей и подростков оказывается длительным пребыванием на свежем воздухе, воздействием ультрафиолетовой радиации. Благоприятно действуют на растущий организм закаливающие мероприятия, высокая двигательная активность, полноценное питание, обогащенное свежими овощами и фруктами. Все это способствует укреплению здоровья и физическому развитию детей.
Летний оздоровительный период требует тщательной подготовки. Он строится на принципе комплексности в деятельности профсоюзных организаций, органов здравоохранения, просвещения.
Детские дачи располагаются в пригородных зонах населенных мест, вблизи лесов, водоемов, в стороне от шоссейных дорог. При выборе участка должно учитываться наличие удобных подъездных путей, связывающих его с базами снабжения и лечебными учреждениями.
Для летних дач выделяются земельные участки большей площади, чем для городских, (до 150 м2 на одного ребенка). Здесь размещают несколько площадок, солярий, плавательный бассейн. Оборудование площадки должно включать гимнастическую стенку, гимнастические бревна, скамьи, мишени для метания и бросания. Необходимы также беговая дорожка не менее 40 м по прямой и яма для прыжков длиной 3 м, шириной 1,5 м, глубиной до 30 см. Вблизи спортивно-физкультурной площадки целесообразно выделить затененные участки для установки теннисного стола, устроить площадки для игры в городки, бадминтон, волейбол.
Строительство летних детских дач производится по установленным нормам ВСН «Детские дошкольные учреждения». При использовании проектов круглогодичных учреждений обязательным условием является наличие спальни в каждой детской группе. Предпочтительнее одноэтажные здания. Для достижения оздоровительно-воспитательного эффекта в летний период особое значение имеет рациональное построение режима дня. Предусматривается максимальное пребывание детей на свежем воздухе. Сокращаются обязательные занятия до одного в день, которые проводятся в виде физкультурных, музыкальных занятий (они относятся к категории легких). На 15–20 мин удлиняется дневной сон. После ужина организуется прогулка. Все формы физического воспитания проводятся на свежем воздухе.
СЭС осуществляет предупредительный и текущий надзор за летними оздоровительными учреждениями. На каждый объект составляется санитарный паспорт, в котором отражается фактическое санитарное состояние объекта. В процессе предупредительного и текущего санитарного надзора в него вносятся изменения и уточнения.
Ежегодно для каждого оздоровительного учреждения составляются планы-задания, которые направлены на обеспечение надлежащих санитарных условий в период летнего отдыха детей. Особое внимание уделяется вопросам водоснабжения, канализации, отопления и санитарного благоустройства.
Готовность летних оздоровительных учреждений для детей и подростков проверяет специальная приемная комиссия, в которую обязательно входит представитель СЭС. Комиссия определяет готовность учреждения к эксплуатации с позиций обеспечения полной безопасности жизни и здоровья детей, условия для полноценного отдыха, физического, культурно-массовой, лечебно-профилактической работы. По результатам проверки комиссия оформляет акт по приему оздоровительного учреждения.
В течение всего периода летней оздоровительной кампании под руководством санитарного врача по гигиене детей и подростков его помощник осуществляет санитарный надзор за состоянием помещений, территории, качеством питьевой воды, местами купания, пищевыми блоками и местами хранения продуктов, за выполнением режима дня, проведением оздоровительных мероприятий.
При обследовании летних оздоровительных учреждений проводится лабораторный контроль состояния воздушной среды, микроклимата, условий освещения; проверяют соблюдение санитарно-противоэпидемического режима, качество питания. На основании данных обследования санитарного состояния объектов врач совместно с помощником составляет план мероприятий по улучшению условий воспитания, отдыха детей и контролирует их выполнение.
Органы и учреждения здравоохранения обеспечивают каждое летнее оздоровительное учреждение квалифицированным медицинским персоналом в соответствии со штатным расписанием.
На каждого ребенка, въезжающего в летнее оздоровительное учреждение, составляется заключение о состоянии здоровья с определением группы здоровья и рекомендациями по индивидуализации режима дня.
Основной заботой в работе с детьми с функциональными отклонениями в психическом здоровье и II и III групп здоровья является щадящий оздоровительный режим.
Особое внимание в летний период следует уделять обеспечению достаточной двигательной активности детей в течение дня. Эффективность двигательного режима зависит от времени, объема и интенсивности двигательной деятельности детей. Двигательная активность должна равномерно распределяться на первую и вторую половины дня. В первой половине дня следует шире использовать организованные формы двигательной деятельности: подвижные игры, элементы спортивных игр, пешеходные прогулки и экскурсии.
В физкультурные занятия необходимо включать до 50 % беговых упражнений, упражнений корригирующего характера для профилактики нарушений осанки и свода стопы.
Для детей II и III групп здоровья физкультурные занятия в соответствии с назначением врача следует проводить с индивидуальным дозированием физических нагрузок путем уменьшения числа повторений упражнений, снижения их интенсивности и длительности. Летние месяцы очень благоприятны для организации пешеходных прогулок, экскурсий. Длина пути для 6–7-летних детей должна быть не более 1,5 км в один конец, для детей 4–5 лет – не более 1 км. Продолжительность их не должна превышать 30–40 мин. После 10–15 мин пути следует устраивать остановки для отдыха продолжительностью 15 мин.
Организационная деятельность обязательно должна включать посильный систематический труд дошкольников на воздухе – работу в цветнике, огороде, на участке.
Один из важных элементов режима дня – самостоятельная двигательная активность детей, которая в основном реализуется во второй половине дня. Для обеспечения достаточной двигательной активности следует широко использовать оборудование спортивных площадок, физкультурные пособия на участках, велосипеды, самокаты, игрушки, кегли, городки, мячи, скакалки и др.
В режиме дня детского учреждения большое внимание должно уделяться проведению закаливания детей. Самым доступным закаливающим фактором является воздух. В помещениях детского учреждения должен поддерживаться правильный воздушный режим путем регулярных проветриваний. Во время прогулки необходимо менять одежду в зависимости от погодных условий, времени дня, вида деятельности, индивидуальных особенностей. Первые 2–3 недели (период адаптации) в загородных условиях дети должны одеваться теплее. По мере привыкания к этим условиям для закрепления и поддержания эффекта от специальных закаливающих процедур одежда должна становиться более облегченной.
Одной из специальных закаливающих процедур является солнечно-воздушная ванна на открытом воздухе.
Закаливание водой проводят в сочетании с гигиеническими процедурами при умывании, мытье ног, купании, обмывании. Водные процедуры (местные и общие) проводят, как правило, после прогулки. Сильно воздействующей процедурой является купание в открытых водоемах.
Важно обеспечение смены различных видов деятельности в режиме дня. Систематическое проведение закаливающих мероприятий способствует правильному функционированию всех систем организма ребенка и его оздоровлению.
По окончании оздоровительного периода врач дошкольного учреждения на основании индивидуальных характеристик состояния здоровья проводит оценку эффективности летнего отдыха отдельно каждого ребенка, каждой группы и всего коллектива в целом.
Эффективность оздоровления учитывают по следующим показателям:
1) по улучшению состояния здоровья:
а) переход из одной группы здоровья в другую;
б) динамика клинического состояния носоглотки, увеличение содержания гемоглобина, улучшение состояния осанки и свода стопы; уменьшение частоты острых заболеваний;
2) по результатам расширенной оценки физического развития, включающей антропометрические и физиометрические показатели.
При оценке влияния оздоровительного периода на группу детей и весь коллектив в целом оздоровление считается эффективным в том случае, если у 60 % (и более) детей улучшились показатели.
Наиболее распространенным типом летних оздоровительных учреждений для детей 7–15 лет являются загородные лагеря отдыха, которые должны подразделяться на два типа:
1) на один отряд – отдельный лагерь вместимостью не более 400 человек;
2) на два и более отряда – не более 1600 человек.
Лагеря отдыха комплектуются группами по 25–30 детей младшего школьного возраста и отрядами по 35–40 детей среднего и старшего школьного возраста.
Земельный участок принимается по нормам в зависимости от вместимости из расчета на одно место от 200 м2 в лагерях на 160 мест и до 135 м2 на 1600 человек.
На участке лагеря должны выделяться: площадка для общего сбора, спортивная, медицинская, служебно-хозяйственная. Зеленые насаждения должны занимать не менее 50 % площади.
В зоне лагеря должны размещаться здания спальных помещений, отрядные площадки, сооружения культурно-массового назначения, площадка для общей линейки, костровая площадка, уголок юного натуралиста.
В спортивной зоне располагаются спортивные площадки и сооружения.
На территории служебно-хозяйственной зоны находятся здания приемно-вестибюльной группы, служебно-бытовые помещения, централизованная кухня и др.
В программе оздоровительных мероприятий широко используется купание детей в естественных водоемах. Зону купания следует располагать не менее 500 м выше по течению от места спуска сточных вод, стойбищ, водопоя скота, портовых сооружений и др. При выборе мест для купания следует обращать внимание на возможность таких природных процессов, как оползни, обвалы берега, выходы грунтовых вод с низкой температурой, водовороты, воронки, скорость течения воды (не более 0,5 м/с). Дно водоема должно быть плотным, свободным от тины, водорослей, коряг, острых камней и др. Глубина водоема должна составлять от 0,7 до 1,3 м. Пляж и берег у места купания должны быть отлогими, без обрывов и ям. На пляже должны быть хорошо инсолируемые площадки, защищенные от ветра.
На пляжах предусматриваются пункт медицинской помощи и спасательная станция с наблюдательной вышкой.
При отсутствии естественных водоемов устраивают открытые плавательные бассейны. Искусственное дно в бассейне должно быть ровным, гладким. Вода в бассейне должна по всем показателям соответствовать требованиям ГОСТа 2874–82 «Вода питьевая» и подвергаться обеззараживанию независимо от принятой системы заполнения бассейна.
Лагеря отдыха для детей и подростков могут проектироваться как для летнего, так и для круглогодичного функционирования в расчете на использование их во внеканикулярное время для отдыха взрослых. Спальные помещения должны размещаться в отапливаемых или неотапливаемых зданиях в зависимости от климатических условий и времени использования. Печное отопление в спальных корпусах для детей не допускается.
Спальные корпуса должны быть не выше 2 этажей, допускаются трехэтажные здания для круглогодичного функционирования. В одном здании допускается размещать не более 4 отрядов (160 мест). Спальные помещения каждого отряда (на 40 мест) должны иметь самостоятельный выход на участок. Количество мест в спальных комнатах лагерей летнего функционирования составляет 5–10, круглогодичного – 3–4.
Допускается размещение старших школьников в палатках с дощатыми полами на уровне 0,2 м от земли и непродуваемыми бортами высотой 0,6–0,8 м, оборудованных кроватями. Тип палаток (одно-, двух– и трехслойные) определяется в зависимости от природно-климатических особенностей местности.
В состав помещений медицинского назначения лагерей отдыха для детей входят медицинский пункт, включающий кабинет врача (смотровую), кабинет зубного врача, процедурную, комнату медицинской сестры, уборную на один унитаз с умывальником в шлюзе и изолятор, количество коек в палатах которого, включая боксы, принимается из расчета 1,5–2 % от вместимости лагеря.
Столовую размещают в отдельном здании. Площадь обеденного зала должна предполагать одновременное обслуживание всех детей в одну смене по норме 0,9 м2 на одно место. Количество мест в обеденном зале не должно превышать 200. При обеденных залах обязательно предусматриваются умывальники; в лагерях летнего функционирования допускается размещение умывальников для столовой на участке, под навесом.
Здания лагерей оборудуются системами хозяйственно-питьевого, противопожарного и горячего водоснабжения, канализацией и водостоками. При отсутствии канализации должна быть обеспечена механизированная подача воды в пищеблок, изолятор, прачечную, душевые. В лагерях круглогодичного функционирования должна быть обеспечена механизированная подача воды в умывальники, кабины личной гигиены девочек. При размещении лагерей отдыха в районах, не имеющих централизованной канализации, допускаются устройства местных систем удаления и очистки сточных вод. Вопросы о выборе и устройстве местных систем водоснабжения и канализации решаются по согласованию с органами и учреждениями санитарно-эпидемиологических служб в зависимости от местных условий.
В комплексе оздоровительных мероприятий важное место занимает правильная организация режима дня. Основой функциональной организации режима дня является правильное сочетание разнообразных видов деятельности с учетом возрастных половых особенностей детского организма, состояния здоровья и функциональных возможностей организма детей.
В летнее время в режиме дня больше времени отводится для сна детей за счет послеобеденного отдыха, удлиняется продолжительность активного отдыха. Рекомендуются два варианта режима дня – для детей младшего школьного возраста (7–9 лет) и среднего возраста (10–14 лет).
Режим дня в лагере отдыха для детей младшего школьного возраста
Подъем – 7.30.
Утренняя гимнастика – 7.35–7.50.
Уборка постелей, водные процедуры – 7.50–8.20.
Утренняя линейка – 8.20–8.30.
Завтрак – 8.30–9.00.
Работа отрядов, кружков – 9.00–10.40.
Оздоровительные гигиенические процедуры (воздушные ванны, солнечные ванны, душ, купание), обучение плаванию – 10.40–12.00.
Свободное время (тихие игры, индивидуальное чтение и др.) – 12.00–13.00.
Обед – 13.00–14.00.
Послеобеденный дневной отдых – 14.00–16.00.
Полдник – 16.00–16.30.
Занятия в кружках, спортивных секциях, проведение общелагерных и отрядных мероприятий, игры – 16.30–18.30.
Ужин – 19.00–20.00.
Отрядные мероприятия, массовая работа, костры, вечера – 20.00–20.30.
Вечерний туалет – 20.30–21.00.
Сон – 21.00–7.30.
Режим дня в лагере отдыха для детей среднего школьного возраста
Подъем – 7.30.
Утренняя гимнастика – 7.35–7.50.
Уборка постелей, водные процедуры – 7.50–8.20.
Утренняя линейка – 8.20–8.30.
Завтрак – 8.30–9.00.
Работа отрядов, кружков – 9.00–10.40.
Оздоровительные гигиенические процедуры (воздушные ванны, солнечные ванны, душ, купание), обучение плаванию – 10.40–12.00.
Свободное время (тихие игры, индивидуальное чтение и др.) – 12.00–13.00.
Обед—13.00–14.00.
Послеобеденный дневной отдых – 14.00–16.00.
Полдник – 16.00–16.30.
Занятия в кружках, спортивных секциях, проведение общелагерных и отрядных мероприятий, игры – 16.30–18.30.
Ужин—19.00–20.00.
Отрядные мероприятия, массовая работа, костры, вечера – 20.00–21.30.
Линейка – 21.30–21.45.
Вечерний туалет – 21.45–22.00.
Сон – 22.00–7.30.
Особое внимание следует уделять постановке физического воспитания и питания детей.
Физическое воспитание должно способствовать всестороннему физическому закаливанию детей при максимальном пользовании природных факторов.
Мероприятия по физическому воспитанию должны соответствовать возрасту детей, состоянию их здоровья, физическому развитию и уровню физической подготовленности детей, составлять не менее 3 ч в общем режиме дня.
План физкультурной работы в лагере составляется с обязательным участием врача и включает утреннюю гимнастику, закаливание, занятия физической подготовкой в отрядах, обучение плаванию, прогулки, экскурсии и походы с играми на местности, спортивные соревнования.
При проведении закаливающих процедур должны соблюдаться последовательность приучения организма к изменениям температуры воздуха и воды, постепенность дозировки, строгий учет характера закаливающих процедур.
Купание детей проводится 1 раз в день между завтраком и обедом. В жаркие дни детям основной группы разрешается повторное купание во второй половине дня.
Для средней полосы купание в лагерях следует начинать при температуре воздуха не ниже 24 °C и воды 20 °C. При регулярном купании его можно продолжать и при более низких температурах: воздуха 18 °C, воды – 16 °C. Продолжительность купания 30–35 мин для детей 8–12 лет и 35–40 мин для 13–14-летних.
Для детей, отнесенных к подготовительной и специальной физкультурной группам, продолжительность купания определяет врач.
Каждому ребенку во избежание перегрузки рекомендуется заниматься в 1–2 кружках независимо от профиля и в одной спортивной секции. В режиме дня необходимо выделять не менее 1,5 ч свободного времени.
Питание детей во время отдыха должно обеспечивать оптимальную потребность в пищевых веществах в соответствии с их возрастом и характером деятельности. Для покрытия повышенных энергозатрат энергетическая ценность питания должна быть увеличена на 10 % за счет всех пищевых веществ (белков, жиров и углеводов). Исходя из средних величин физиологической потребности детей 7–10 и 11–15 лет среднесуточный набор продуктов должен содержать 100 г белков, 100 г жиров и 400 г углеводов при энергетической ценности около 2800–3000 ккал.
Правильная организация питания предусматривает точное соблюдение режима питания. Суточное количество пищи распределяется на 4 приема с интервалами между отдельными приемами пищи не более 4 ч. Рекомендуется в лагерях отдыха вводить второй ужин (молочнокислые продукты за 30 мин до отбоя).
Выполнение суточного режима дня должно находиться под постоянным контролем медицинских работников лагеря и систематически контролироваться СЭС.
Работа медицинского персонала в загородном лагере отдыха ответственна, многогранна и складывается из шести разделов:
1) организационно-подготовительного;
2) противоэпидемического;
3) оздоровительного;
4) лечебно-профилактического;
5) санитарно-просветительного;
6) анализа эффективности пребывания детей в лагере.
Оценку эффективности оздоровления детей за период их пребывания в лагере проводит врач по показателям динамики развития, уровню заболеваемости. Кроме того, используются дополнительные показатели функционального состояния организма (жизненная емкость легких, мышечная сила рук), а также сравнительная оценка двигательных навыков (скорость бега, высота и дальность метания мяча).
В городских лагерях отдыха дети и подростки находятся только днем – с 9 до 18 ч.
Участок городского лагеря должен быть огражден, хорошо озеленен, иметь необходимый набор спортивных площадок и оборудования.
Медицинское обслуживание лагеря осуществляется районной поликлиникой, которая закрепляет за лагерем врача и медицинскую сестру. Санитарный надзор проводится районной или городской СЭС. Медицинский персонал обязан проводить оздоровительные, противоэпидемические мероприятия среди детей, контролировать соблюдение детьми правил личной гигиены, следить за санитарным состоянием и содержанием лагеря.
Столовая должна находиться непосредственно в лагере или располагаться на расстоянии не более 0,5 км от него при обязательном выделении в ней специального зала либо столов в общем зале; она должна отвечать санитарным требованиям, предъявляемым к пищевым блокам оздоровительных детских учреждений.
Оказание помощи детям при отравлениях. Профилактика отравлений
Острые отравления развиваются вследствие попадания в организм человека химических соединений в токсической дозе, т. е. в количестве, способном вызвать нарушения жизненно важных функций и создать угрозу жизни.
Первая домедицинская помощь оказывается родителями или родственниками пострадавшего, сотрудниками детских дошкольных или школьных учреждений.
Необходимо сделать следующее:
1) создать покой, уложить больного в постель;
2) ребенка без сознания, с явлениями угнетения или возбуждения центральной нервной системы следует фиксировать: детей ясельного и грудного возраста пеленают, у детей старшего возраста фиксируют конечности;
3) во избежание аспирации голову больного надо повернуть на бок;
4) если произошла рвота, необходимо пальцем, используя простыню, пеленку или полотенце, очистить рот от пищевых масс;
5) срочно вызвать бригаду «скорой медицинской помощи».
Первая медицинская помощь состоит из таких основных моментов, как:
1) общие назначения, рекомендованные для первого этапа;
2) детоксикационная терапия (использование антидотной и симптоматической терапии;
3) удаление яда.
При отравлении через кожные покровы ребенок должен быть удален из зараженной атмосферы, освобожден от одежды, кожу необходимо тщательно промыть теплым раствором мыльной воды. Обрабатывают сначала загрязненные участки, а затем всю поверхность тела.
При отравлении через конъюнктиву слизистые оболочки глаз промывают струей теплой воды, используя для этого резиновую грушу или 20-граммовый шприц. По окончании процедуры в конъюнктивальныи мешок вводят 1 %-ный раствор новокаина или 0,5 %-ный раствор дикаина с адреналином (1:1000).
В случае попадания ядовитого вещества на слизистые оболочки носоглотки и ротовой полости детям старшего возраста, находящимся в сознании и способным вступить в контакт, проводят многократное полоскание рта и промывание носа теплой водой. Детям, находящимся в бессознательном состоянии, производят повторное обтирание слизистых оболочек марлевым тампоном, смоченным теплой водой.
При попадании яда в желудок показано промывание желудка и удаление яда из кишечника. Промывание желудка проводят во всех случаях сразу же после отравления или как можно в более ранние сроки. Для промывания используют питьевую воду температуры 35–40 °C. Количество однократно введенной в желудок воды или другой жидкости не должно превышать возрастной дозы. Манипуляцию проводят многократно до получения чистых промывных вод. Необходимо помнить, что отравление могло произойти после приема пищи, поэтому первая порция введенной в желудок жидкости не должна превышать половины всей дозы. При задержке воды в желудке следующая порция уменьшается на такое же количество. Иногда во время промывания может развиться рвота в результате переполнения желудка или чрезмерного беспокойства ребенка. В этом случае голову ребенка следует наклонить, а введение последующей порции воды уменьшить наполовину. Перед началом промывания при помощи зонда следует убедиться в том, что зонд находится в желудке. Достоверным признаком этого является выделение желудочного содержимого, его можно получить, массируя желудок через брюшную стенку. Если это не дало ожидаемого результата, необходимо убедиться, что через зонд нет движения воздуха соответственно частоте дыхания. Первую порцию промывных вод собирают для токсикологического исследования. Наличие крови в желудочном содержимом не является противопоказанием для промывания желудка, а количество жидкости, вводимой одномоментно, должно быть уменьшено до 2/3 дозы. В конце промывания через зонд вводят антидоты или адсорбенты. После экспозиции 5–10 мин желудок повторно промывают; заканчивают промывание введением слабительного. Детей младшего возраста перед промыванием необходимо пеленать. Больным с нарушением сознания, неадекватным поведением после надежной фиксации промывание производится в положении на боку с несколько опущенной головой.
В некоторых случаях проводят повторное промывание желудка с интервалом 20–30 мин. Такая необходимость возникает при отравлении большим количеством ягод, растений, грибов, таблетированных лекарств, способных длительное время находиться в желудке в нерастворенном состоянии; при отравлении некоторыми химическими веществами, обладающими способностью повторно выделяться в просвет желудка. Больным при отравлении концентрированными растворами кислот или щелочей перед началом промывания производят обезболивание внутривенным введением промедола и атропина.
Опорожнение кишечника производится во всех случаях попадания яда в желудок. Для этого используют слабительное, очистительную клизму. Солевые слабительные (сульфат магния и сульфат натрия) не должны применяться у больных с отравлениями прижигающими ядами и с явлениями гастроэнтерита. Предпочтение в этом случае необходимо отдавать вазелиновому или растительному маслу в дозе 3 г/кг.
Наиболее распространенным способом выведения яда из крови является водная нагрузка. Во всех случаях отравления начинают форсированный диурез в объеме 3–5 мл/ч на 1 кг массы тела ребенка. Детям старшего возраста с легкой степенью интоксикации назначают растворы электролитов через рот, детям младшего возраста и всем детям с нарушением сознания эти растворы вводят в желудок через зонд, оставленный в желудке после промывания и фиксированный лейкопластырем к коже лица.
Объем неотложной симптоматической терапии и последовательность проводимых методов лечения определяются тяжестью состояния ребенка. При нарушении жизненно важных функций организма корригирующая терапия предшествует детоксикационному лечению или проводится одновременно.
Транспортировка ребенка в стационар осуществляется бригадой СМП. Детей с тяжелыми отравлениями перевозят без родителей, но родители обязательно должны приехать в приемное отделение стационара для беседы с лечащим врачом. В некоторых случаях острый период при отравлении высокотоксичными соединениями протекает у детей с минимальными проявлениями интоксикации. Это усыпляет бдительность родителей, а часто и медицинских работников. В подобных случаях лечение начинают не сразу, так как дети, как правило, поступают в стационар со значительным опозданием, с выраженными нарушениями со стороны внутренних органов. В связи с этим должны соблюдаться следующие принципы госпитализации:
1) все дети с подозрением на возможное отравление, даже без клинического проявления отравления, после предварительного очищение желудка и кишечника госпитализируются для активного наблюдения и обследования;
2) больным с интоксикацией легкой степени проводится умеренное детоксикационное лечение с использованием через рот водной нагрузки в объеме 5–7 мл/ч на 1 кг массы тела и антидотной терапии. Таких больных при отсутствии специализированного отделения можно госпитализировать в любое терапевтическое, а при отравлении прижигающими ядами – в хирургическое или отоларингологическое отделение;
3) все больные с интоксикацией средней тяжести и тяжелой, больные, находящиеся в терминальном состоянии, госпитализируются только в специализированные токсикологические или реанимационные отделения для проведения интенсивного детоксикационного лечения, реанимационных пособий, инфузионной симптоматической и патогенетической терапии.
Пищевые отравления бактериальной природы (пищевые интоксикации)
Пищевые интоксикации возникают в результате употребления пищи, обсемененной микробами (группой сальмонелл, стафилококками и др.), и протекают с преимущественным поражением желудочно-кишечного тракта.
Клиническая картина
Начало острое, обычно через 2–4 ч после приема пищи. Заболевание протекает по типу острого гастроэнтерита: тошнота, рвота, понос, боль в подложечной области, затем по всему животу, повышение температуры тела. В тяжелых случаях отмечают резкое нарушение водного и электролитного баланса: обезвоживание организма, судороги в мышцах конечностей, коллапс с олигоанурией.
Дифференцировать надо от острого отравления грибами или паратифа. Если больной ел незадолго до этого (обычно за несколько часов) грибы, надо думать прежде всего об отравлении грибами. При затянувшейся повышенной температуре следует подозревать паратиф.
Неотложная помощь
На догоспитальном этапе фельдшер СМП проводит промывание желудка с последующим введением в желудок солевого слабительного (30 г сульфата магния или сульфата натрия развести в 1–2 стаканах теплой воды). При судорогах внутривенно вводят 10 мл 10 %-ного раствора хлорида кальция и 10 мл 10 %-ного раствора хлорида натрия. При низком артериальном давлении назначают сосудистые средства: кордиамин (1 мл подкожно, внутримышечно), коразол (1 мл 10 %-ного раствора подкожно), мезатон (1 мл 1 % раствора подкожно, внутримышечно). Показана госпитализация в инфекционную больницу. В стационаре при обезвоживании подкожно или внутривенно вводят изотонический раствор хлорида натрия (1,0–1,5 л).
Отравления этиловым спиртом и суррогатами алкоголя (этанолом, алкогольными напитками)
Избирательное токсическое действие – психотропное (наркотическое).
Клиническая картина
При приеме внутрь токсических доз после общеизвестных симптомов опьянения быстро развивается кома. Кожа холодная, липкая, гиперемия лица и конъюнктив, снижение температуры тела, рвота, непроизвольное выделение мочи и кала. Зрачки сужены, а при нарастании расстройства дыхания расширяются. Горизонтальный нистагм. Дыхание замедленное, пульс частый, слабый. Иногда судороги, аспирация рвотных масс, ларингоспазм. Возможна остановка дыхания в результате механической асфиксии с последующим падением сердечно-сосудистой деятельности. Смертельная доза – около 300 мл (96 %), у привычных к алкоголю людей она значительно выше.
Неотложная помощь
На догоспитальном этапе фельдшер СМП должен произвести туалет полости рта, взять язык на языкодержатель, отсосать слизь из полости глотки. Для восстановления нарушенного дыхания вводят атропин – 1 мл 0,1 %-ного раствора, кордиамин – 2 мл, кофеин – 2 мл под кожу, внутривенно вводят глюкозу – 40 мл 40 %-ного раствора с 15 ЕД инсулина, витамин B6 – 2 мл и B1 – 5 мл внутримышечно.
Отравления суррогатами алкоголя
Наиболее распространенными суррогатами алкоголя, вызывающими острые отравления, являются гидролизный и сульфитный этиловые спирты (технический спирт с примесью метилового спирта, альдегида и др.), одеколоны и лосьоны (содержат 60 % этилового спирта, метиловый спирт, альдегид, эфирные масла и др.); клей БФ (фенольно-формальдегидная смола и поливинилацеталь, растворенные в этиловом спирте, ацетоне, хлороформе); политура (токсический этиловый спирт с содержанием большого количества ацетона, бутилового и амилового спиртов, иногда с примесью анилиновых красителей); спирт метиловый (метанол, древесный спирт).
Симптоматика и лечение при отравлениях суррогатами алкоголя в основном такие же, как и при отравлениях этиловым спиртом. Следует учитывать, что суррогаты алкоголя токсичнее этилового спирта.
Метиловый спирт образует в организме формальдегид и муравьиный спирт.
Избирательное токсическое действие – психотропное (наркотическое), нейротоксическое (дистрофия зрительного нерва), нефротоксическое.
Клиническая картина
Опьянение выражено слабо, отмечаются тошнота, рвота, мелькание «мушек» перед глазами. На 2–3-е сутки появляется неясность видения, наступает слепота. Боли в ногах, голове, нарастание жажды. Кожа и слизистые оболочки сухие, гиперемированы, с синюшным оттенком, язык обложен серым налетом, зрачки расширены, с ослабленной реакцией на свет. Тахикардия с последующим замедлением и нарушением ритма. Выраженный метаболический ацидоз. Артериальное давление сначала повышено, затем падает. Сознание спутанное, возможны психомоторное возбуждение, судороги, кома, гипертонус мышц конечностей, ригидность затылочных мышц, токсический шок, паралич дыхания. Смертельная доза – около 100 мл (без предварительного приема этанола).
Неотложная помощь
На догоспитальном этапе фельдшер СМП делает промывание желудка, дает солевое слабительное. При тяжелом состоянии вводят преднизолон – 25–30 мг внутривенно, витамин B6 – 5 мл 5 %-ного раствора и аскорбиновую кислоту – 20 мл 5 %-ного раствора внутривенно, АТФ – 2–3 мл 1 %-ного раствора внутримышечно; инъекции повторяют. В качестве противоядия используют 30 %-ный этиловый спирт – 100 мл внутрь, затем каждые 2 ч по 50 мл 4–5 раз. При коматозном состоянии внутривенно капельно вводят этиловый спирт в виде 5 %-ного раствора из расчета 1 мл на 1 кг массы тела в сутки.
Укусы пчел и змей
Клиническое проявление отравления ядом змеи представляет собой ряд патологических синдромов, отражающих расстройства функций различных органов и тканей, которые поражаются ядом в связи с его избирательной токсичностью. Наиболее часто обнаруживаются психоневрологические расстройства, клиническими проявлениями которых являются токсическая кома и интоксикационный психоз, изменения величины зрачков, нарушение терморегуляции, повышение секреции потовых, слюнных или бронхиальных желез.
Нарушения дыхания с развитием острой дыхательной недостаточности являются частыми осложнениями острых отравлений, которые выражаются в аритмии дыхания, резком цианозе кожи и слизистых оболочек, одышке (часто связанной с закупоркой верхних дыхательных путей).
Также обнаруживаются поражения желудочно-кишечного тракта, проявляющиеся в виде диспепсических расстройств (тошноты, рвоты).
Неотложная помощь
При укусе змеи необходимо введение специфической противозмеиной сыворотки, гепарина. При укусе пчелы необходимо удалить жало из ранки, к месту поражения можно приложить ватно-марлевую салфетку, смоченную в воде с добавлением соды.
Но встречаются такие случаи острых заболеваний живота, брюшной полости или лимфатических узлов, которые по клинической картине практически одинаковы с проявлениями острых отравлений. Для этого приводятся ниже некоторые из них, чтобы в случае необходимости правильно оценить ситуацию.
Острый аппендицит
Типичная клиническая картина острого аппендицита у детей в большинстве случаев отчетлива, а после 10 лет очень сходна с клинической картиной острого аппендицита у взрослых.
Клиническая картина
У детей младшего возраста заболевание характеризуется преобладанием общих симптомов над местными. Это объясняется генерализованной реакцией детского организма на выраженный воспалительный процесс независимо от локализации. Жалобы на боль в правой подвздошной области встречаются сравнительно редко. Гораздо большее значение имеют указания на изменение поведения ребенка. Как правило, родители отмечают, что ребенок стал менее активным, вялым, капризным. Беспокойное поведение больного следует связать с нарастанием боли. Непрерывность боли ведет к нарушению сна, что типично при этом заболевании для детей раннего возраста. Характерными особенностями течения аппендицита в этом возрасте являются наличие многократной рвоты (чаще 3–5 раз) и повышение температуры тела (до 38–39 °C и выше). Нередко отмечается жидкий стул. Расстройство стула наблюдается в основном при гангренозно-перфоративном аппендиците.
Все дети с острыми заболеваниями органов брюшной полости подлежат срочной госпитализации в детский хирургический стационар.
Диплококковый перитонит
Заболевание наблюдается в основном у девочек в возрасте от 3 до 7 лет. Существует мнение, что инфекция проникает в брюшную полость из влагалища, хотя не исключаются гематогенный и энтерогенный пути. У детей более старшего возраста диплококковый перитонит встречается редко. Это объясняется появлением во влагалище палочек Дедерлейна, которые, создавая кислую среду, препятствуют развитию патогенной микрофлоры.
Клиническая картина
Характерно острое и бурное начало заболевания. Отмечаются сильные боли в животе, обычно в нижних отделах. Температура тела повышается до 38–39 °C. Рвота может быть многократной. Нередко появляется жидкий стул. Наблюдается значительная тяжесть общего состояния, несмотря на непродолжительный срок, прошедший от начала заболевания. Ребенок беспокоен, стонет.
Кожные покровы бледные, глаза блестящие; язык сухой, обложен белым налетом. Живот резко болезнен во всех отделах, но больше справа. Отмечается разлитая, умеренно выраженная ригидность мышц, несколько большая ниже пупка и справа. Симптом Щеткина – Блюмберга также положительный. Во многих случаях удается отметить слизисто-гнойные выделения из влагалища. При исследовании крови обнаруживают высокий лейкоцитоз (до 30 109/л).
Мезаденит (воспаление брыжеечных лимфатических узлов)
Заболевание преимущественно детского возраста, чаще всего наблюдается у детей 6–13 лет. У большинства детей при мезадените удается выявить хронические очаги инфекции (гаймориты, кариес зубов, тонзиллиты), которые создают аллергическую настроенность организма.
Клиническая картина
Заболевание напоминает острый аппендицит, но имеет некоторые отличия. Боль при остром мезадените чаще имеет приступообразный характер и локализуется в области пупка или справа от него. О чрезвычайной интенсивности болей свидетельствует выраженное беспокойство детей, что связано со спазмами стенок кишечника или раздражением нервных рецепторов брыжейки. Нередко наблюдается бледность кожных покровов. Температура повышается до 38 °C и более. Больные жалуются на тошноту; иногда бывает рвота. Пальпаторно определяемая болезненность при остром мезадените бывает выраженной, стойкой, выявляется по ходу расположения корня брыжейки тонкой кишки или (чаще) в правой подвздошной области (илеоцекальный мезаденит).
В большинстве случаев диагноз острого мезаденита устанавливается только во время операции, так как исключить диагноз острого аппендицита бывает чрезвычайно трудно.
Поскольку мы чаще встречаемся с пищевыми отравлениями у детей, которые чаще всего случаются в случае попадания в организм некачественных продуктов питания, то нужно учитывать следующие требования, рекомендованные Санэпиднадзором.
Все продукты, попадающие на кухню дома или предприятия общественного питания, должны быть доброкачественными и подвергаться обязательному осмотру (бракеражу): внешний вид, цвет, запах, консистенция, вкус. На скоропортящиеся продукты должен иметься сертификат с указанием даты и часа выработки, а также даты конечного срока реализации. В первую очередь это касается молока, творога и кисломолочных продуктов, а также мясных, рыбных и других полуфабрикатов.
Не допускается употребление продуктов, доброкачественность которых вызывает сомнение, а также продуктов с истекшим сроком реализации. Такие продукты могут стать причиной пищевого отравления или острого кишечного заболевания (особенно это касается учреждений с круглосуточным пребыванием детей). Проверяют закладку продуктов и выход блюд в сопоставлении с меню-раскладкой.
Особое внимание обращают на следующее:
1) соответствие массы каждого продукта до и после кулинарной обработки;
2) выход каждого блюда. Взвешивают несколько порций и сравнивают с установленным выходом по раскладке. Результаты записывают в журнал «Контроль за качеством готовой пищи». Наблюдают за раздачей пищи по группам, проверяют, выставлены ли контрольные блюда, соответствует ли объем блюда возрастным потребностям детей, остается ли пища и почему;
3) процент отходов при холодной обработке продуктов (мясо, рыба, овощи). Проверяют периодически путем сравнения фактических отходов с установленными нормами отходов по сезонам года, по категории продуктов. Полученные результаты записывают в журнал «Бракераж сырой продукции» и выясняют причины несоответствия нормам (если таковые отмечены);
4) ведение журнала «Бракераж сырой продукции»;
5) соблюдение технологического процесса при изготовлении блюд, от правильности которого зависят сохранность пищевых веществ и их вкусовые качества;
6) проведение ежемесячного анализа средневзвешенного набора продуктов на одного ребенка в день и расчета его химического состава.
Расчет химического состава рационов питания и анализ его на физиологическую полноценность производят медицинские работники и персонал СЭС. Предъявляемые на анализ наборы продуктов должны быть достоверными, соответствующие документы подписаны и заверены руководителем учреждения.
С целью контроля за доброкачественностью готовящейся пищи в пищеблоке детских и подростковых учреждений всех типов должна оставаться суточная проба питания. Ее отбирают из всех приготовленных блюд в стерильную стеклянную посуду с крышкой, гарниры – в отдельную посуду. Пробу хранят сутки в холодильнике в специально отведенном месте при температуре 4–8 °C. Контроль за правильностью отбора и хранением суточной пробы возлагается на медицинского работника.
В питании детей и подростков (в организованных детских коллективах) запрещается использовать:
1) фляжное, бочковое непастеризованное молоко без термической обработки;
2) молоко-самоквас в натуральном виде, а также для приготовления творога, сырковой массы (разрешается использовать его только для приготовления теста);
3) макароны с мясным фаршем (по-флотски), блинчики с мясом, студни, зельцы, паштеты, окрошки; морсы, напитки; изделия во фритюре, грибы; пирожные и торты с кремом;
4) яйца водоплавающей птицы (разрешается использовать только для приготовления теста);
5) мясо, не прошедшее ветеринарного контроля;
6) консервированные продукты домашнего приготовления;
7) творог и сметану без термической обработки.
Не рекомендуются детям дошкольного и школьного возраста острые приправы (перец, горчица, уксус). В питании детей можно использовать только свежеприготовленную пищу. Запрещается смешивать свежую пищу с остатками от предыдущего питания, а тем более с пищей, приготовленной накануне. До момента отпуска первые и вторые блюда могут находиться на плите не более 2 ч.
Условия транспортировки пищевых продуктов должны полностью исключать возможность их загрязнения. Для этого необходимо использовать специальный транспорт и соответствующую тару. Категорически запрещается доставка продуктов в детские и подростковые учреждения случайным транспортом, что может послужить причиной их загрязнения (механического, химического, бактериального и др.). Недопустимо использовать продуктовые машины для перевозки других товаров и людей. На транспортные средства ежегодно оформляют санитарные паспорта.
Тара, в которой перевозят продукты, должна быть удобной как для транспортировки, так и для очистки и мытья. Чтобы тара использовалась по назначению, ее следует маркировать. Особого контроля требует тара, предназначенная для перевозки пищевых продуктов, идущих в пищу без дополнительной термической обработки (хлеба, масла, сыра и т. п.).
Поступившие в учебно-воспитательные учреждения продукты хранят в специальных складских помещениях, расположенных в непосредственной близости от пищеблока: кладовой для хранения сухих продуктов, кладовой для хранения овощей, охлаждаемых камерах для хранения скоропортящихся продуктов. Медицинский работник должен контролировать правильность размещения пищевых продуктов, соблюдение установленных сроков их реализации, санитарное состояние и содержание складских помещений, температуру холодильных установок.
Кладовая для сухих продуктов должна размещаться в сухом, хорошо проветриваемом помещении и оборудоваться полками, ларями, шкафами, стеллажами. Расстояние между нижней полкой и полом должно быть не менее 15 см, а полкой для хлеба – 35 см. Сыпучие продукты в мешках и продукты в картонных коробках можно хранить на специальных решетчатых подставках (подтоварниках). Запас сыпучих продуктов в детских и подростковых учреждениях допускается не более чем на 1 месяц.
Кладовая для овощей оборудуется в специальном сухом, хорошо вентилируемом, без естественного освещения помещении. В ней должны быть лари, закрома, стеллажи. Запас овощей должен быть не более чем на 20 дней; в специальных овощехранилищах – на всю зиму. Рядом с овощными кладовыми рекомендуется размещать помещения для первичной обработки овощей, чтобы не загрязнять производственные помещения пищеблока.
Кладовые для скоропортящихся продуктов, как правило, представляют собой холодильные шкафы, холодильные установки, холодильники. Хранение скоропортящихся продуктов без холодильников не допускается. Условия и сроки хранения скоропортящихся продуктов регламентированы общесоюзными санитарно-гигиеническими и санитарно-противоэпидемическими правилами и нормами Санпин 42-123-4117-86 от 20.06.1986.
Максимальные сроки хранения (в часах) при температуре 2–6 °C скоропортящихся продуктов:
1) полуфабрикаты (крупнокусковые из говядины, свинины, баранины – 48;
2) субпродукты скота охлажденные – 48;
3) субпродукты скота замороженные – 24;
4) колбасы вареные (первого сорта), сосиски, сардельки – 48;
5) колбаски для детского питания – 48;
6) колбасы вареные, упакованные в полимерную пленку под вакуумом – 48;
7) молоко пастеризованное, сливки, ацидофилин, кефир – 36;
8) сметана – 72;
9) творог жирный и обезжиренный, диетический – 36;
10) овощи отварные неочищенные – 6;
11) сырково-творожные изделия – 36.
Профилактика пищевых отравлений достигается строгим соблюдением поточности производственных процессов, технологии приготовления пищи, а также достаточным количеством кухонного инвентаря и столовой посуды, отвечающих гигиеническим требованиям. Для обработки сырых и вареных продуктов выделяется раздельное технологическое оборудование, которое маркируется в соответствии с назначением: МС – мясо сырое; ОВ – овощи вареные; PC – рыба сырая; X – хлеб; М – масло и т. д. Разделочные столы делают цельнометаллическими из нержавеющей стали или дюралюминия. Допускаются столы, обитые алюминием или оцинкованные железом, с закругленными углами, плотно прилегающими к основе стола, с тщательной пропайкой швов. Столы, покрытые оцинкованным железом, применяются только для обработки сырого мяса и рыбы. Для разделки теста и овощей могут быть использованы столы с деревянными крышками из твердых пород дерева, с гладко выструганной поверхностью. Хранить доски и ножи необходимо только установленными на ребро в специальных кассетах или непосредственно на рабочих местах.
Кухонная посуда должна быть из нержавеющей стали, чугуна (сковороды), алюминиевая, железная нелуженая (противни). Баки и ведра для хранения питьевой воды, посуда для перевозки и хранения сыпучих продуктов (крупа, мука) должны быть из оцинкованного железа. Вся кухонная посуда должна храниться на специальных стеллажах или полках, мелкий инвентарь – в шкафах.
Для мытья кухонной посуды устанавливают металлические ванны из нержавеющей стали, алюминия, дюралюминия и др. Обработку столовой посуды проводят либо с помощью механических моечных машин, либо вручную. Посуду моют горячей водой (45–50 °C) с применением моющих средств, ополаскивают водой температуры не ниже 65 °C и просушивают на решетчатых полках. Металлический инвентарь после мытья следует прокаливать в духовом шкафу. Мочалки, ветошь (салфетки) после мытья посуды, кухонного инвентаря, столов промывают, кипятят в течение 15 мин, просушивают и хранят в закрытой посуде; щетки, ерши промывают, сушат и хранят в специально выделенном месте.
Отходы и отбросы собирают в металлические ведра с крышками или педальные бачки, очистка которых производится по мере заполнения их не более чем на 2/3 объема. В конце дня ведра и бачки независимо от наполнения необходимо очищать, промывать 2 %-ным раствором кальцинированной соды, а затем ополаскивать горячей водой и просушивать.
В помещениях пищеблока должна проводиться постоянная борьба с мухами, тараканами и грызунами путем обеспечения правильного хранения продуктов и пищевых отходов, а также путем применения механических средств истребления. Использование химико-бактериологических препаратов для борьбы с мухами, тараканами и грызунами в детских учреждениях категорически запрещается.
Все помещения пищеблока должны содержаться в чистоте, для чего ежедневно необходимо проводить тщательную уборку (мытье полов, обметание паутины, удаление пыли, протирание радиаторов, подоконников), а еженедельно – уборку с применением моющих средств (мытье стен, осветительной арматуры, очистку стекол от пыли и копоти и т. п.). Раз в месяц производят генеральную уборку с последующей дезинфекцией всех помещений, оборудования и инвентаря. В детских и подростковых учреждениях в качестве моющих и дезинфицирующих средств должны использоваться только разрешенные Министерством здравоохранения РФ; применение других средств категорически запрещается.
Особое внимание уделяется чистоте рук и санитарной одежды персонала. Для мытья рук на пищеблоке предусматривается специальный умывальник; каждый работник пищеблока обеспечивается мылом и полотенцем. Медицинские работники учреждения ежедневно осматривают руки, лицо и другие открытые части тела сотрудников пищеблока с целью выявления гнойничковых заболеваний кожи, ожогов, незаживающих ран, порезов и т. п. Лица, у которых обнаружено то или иное заболевание, временно отстраняются от работы на пищеблоке. Результаты проведенных осмотров заносят в специальный журнал.
Согласно действующему санитарному законодательству к работе на пищеблоке допускаются здоровые лица, прошедшие предварительное медицинское обследование на носительство возбудителей кишечных инфекций, наличие гельминтов, туберкулеза, а также осмотр терапевтом, дерматовенерологом с проведением лабораторных исследований на гонококк и крови на сифилис и наличие ВИЧ-инфекции. В дальнейшем работники пищеблока проходят ежеквартально обязательные медицинские осмотры и обследования; обследование на туберкулез – один раз в 6 месяцев.
Одной из важнейших функций государственного санитарного надзора в области гигиены детей и подростков является осуществление контроля за проведением санитарно-противоэпидемических мероприятий, направленных на оздоровление условий обучения и воспитания детей и подростков, за соблюдением в учреждениях для них санитарно-гигиенических и санитарно-противоэпидемических правил и норм. Это во многом определяет санитарно-эпидемическое благополучие детских и подростковых коллективов страны.
С целью выполнения указанной задачи государственного санитарного надзора санитарные врачи по гигиене детей и подростков (с привлечением помощников) в своей работе предусматривают следующее:
1) составление годовых перспективных планов профилактических и санитарно-противоэпидемических мероприятий; участие в разработке заинтересованными организациями и учреждениями комплексных планов санитарно-оздоровительных мероприятий;
2) разработку планов-заданий по дальнейшему улучшению санитарного состояния учреждений для детей и подростков и анализ эффективности мероприятий;
3) участие в разработке санитарно-противоэпидемических мероприятий по предупреждению инфекционных, паразитарных, грибковых и других заболеваний в детских коллективах и осуществление контроля за их выполнением;
4) контроль за соблюдением санитарно-гигиенических и санитарно-противоэпидемических правил и норм, а также за проведением дезинфекционных мероприятий в учреждениях для детей и подростков;
5) проведение анализа показателей, характеризующих санитарное состояние подконтрольных объектов и разработку мероприятий по ликвидации выявленных нарушений.
Санитарно-эпидемическое благополучие детских и подростковых коллективов может быть обеспечено при следующих условиях:
1) строгом выполнении гигиенических требований по размещению детей и подростков в учреждениях (учитывают наполняемость групповых помещений, классов, соблюдение принципа групповой изоляции и т. д.);
2) правильном (по назначению) использовании всех помещений учебно-воспитательных и оздоровительных учреждений;
3) полном обеспечении всех учреждений инженерным и санитарно-техническим оборудованием (водоснабжением, канализованием, устройствами для создания оптимального воздушно-температурного режима в помещениях); соблюдении питьевого режима; правильном использовании источников водоснабжения, а также мест купания для детей и подростков;
4) соблюдении правил доставки и хранения продуктов, а также сроков реализации скоропортящихся продуктов; соблюдении технологии приготовления пищи, ее хранения, раздачи, удаления пищевых отходов; мытье и обработке кухонной и столовой посуды;
5) строгом выполнении правил приема на работу персонала учреждений, своевременной организации обязательных профилактических медицинских осмотров и занятий по программе санитарного минимума;
6) строгом соблюдении правил приема детей в учреждение (вновь поступающих и после перенесенного заболевания);
7) соблюдении персоналом и детьми правил личной гигиены;
8) ежедневном осмотре персонала пищеблока и дежурных детей с целью выявления гнойничковых заболеваний;
9) выполнении всех режимных моментов, способствующих профилактике инфекционных заболеваний (проведении прогулок, закаливающих мероприятий, занятий физкультурой и спортом; правильной организацией питания и т. д.);
10) наличии и правильном использовании дезинфицирующих и моющих средств, необходимого (и в достаточном количестве) уборочного инвентаря и спецодежды.
Ответственность за выполнение перечисленных требований возлагается на руководителей учреждений для детей и подростков, ежедневный контроль – на медицинского работника этих учреждений, а периодический – на органы и учреждения санитарно-эпидемиологической службы.
При планировании работы по контролю за выполнением санитарно-противоэпидемических мероприятий на подконтрольных объектах особое внимание уделяют учреждениям для детей дошкольного возраста, так как этот контингент наиболее восприимчив к различным инфекциям (воздушно-капельным, желудочно-кишечным и др.), а также интернатным учреждениям, где наиболее тесный контакт в детском коллективе. Если в детском или подростковом учреждении обнаружены случаи инфекционного заболевания, санитарный врач по гигиене детей и подростков (и его помощник) принимает участие (основную работу должен проводить эпидемиолог или его помощник) в установлении причин возникновения заболевания, а также его распространения. Затем разрабатывают мероприятия по ликвидации причин и исключению их повторения. Выполнение данных мероприятий подлежит строгому контролю.
Освещение в детских и подростковых учреждениях
Солнечный свет оказывает биологическое действие на организм, особенно детский, способствует нормальному росту и развитию, оказывает положительное психологическое воздействие, улучшает иммунобиологические показатели. Ультрафиолетовая часть солнечного света обладает выраженным бактерицидным свойством и тем самым способствует оздоровлению окружающей среды. Также огромно значение света в профилактике зрительного утомления и наиболее распространенных расстройств зрения (одним из таких расстройств является близорукость), так как именно в детском возрасте формируется рефракция глаза, влияющая на уровень зрительных функций и зрительную работоспособность. Поэтому в помещениях для детей и подростков должны быть созданы оптимальные условия освещения, требующие первостепенного внимания при проектировании и строительстве детских и подростковых учреждений.
Основные гигиенические требования к условиям освещения заключаются в обеспечении достаточного уровня освещенности, равномерности распределения светового потока и яркостных контрастов в помещении, отсутствии прямого и отраженного блескости.
Естественное освещение помещений детских и подростковых учреждений зависит от ряда факторов: светового климата местности, конфигурации здания и его расположения на участке, размеров и конструкции окон, ориентации их по сторонам горизонта и др.
При размещении зданий детских учреждений должны соблюдаться разрывы от жилых и общественных зданий: не менее 2,5 высоты противостоящего наиболее высокого здания со стороны окон основных помещений для детей.
Оптимальной ориентацией окон основных учебно-воспитательных помещений во всех климатических районах является южная (Ю). Она обеспечивает лучшую освещенность в течение всего года, максимальное проникновение солнечных лучей в помещение зимой и умеренную солнечную радиацию в весенне-летние месяцы. Благоприятными считаются восточная (В), юго-восточная (ЮВ) и юго-западная (ЮЗ) ориентации. В помещениях, ориентированных на Ю, ЮВ, В, ЮЗ, особенно при большой площади остекления, обязательно применение солнцезащитных устройств для устранения прямой и отраженной блескости, высоких яркостей в поле зрения и перегрева помещений: жалюзи, штор, металлизированной пленки. Ориентация групповых, спален, учебных помещений на север запрещается, за исключением кабинетов для рисования и черчения, где требуется постоянное равномерное освещение. Ограничивается ориентация основных помещений на запад из-за перегрева помещений.
Наилучшей конфигурацией здания является прямой корпус, вытянутый экваториально.
В связи с большим колебанием естественной освещенности в течение дня и года нормирование естественного освещения осуществляется не по абсолютным уровням освещенности, а по относительной величине – коэффициенту естественной освещенности (КЕО). КЕО представляет собой отношение освещенности данной точки в помещении в люксах (лк) к освещенности под открытым небом в той же горизонтальной плоскости и выражается в процентах. Согласно действующим нормам освещения приняты оптимальные значения КЕО для групповых и спальных помещений детских дошкольных учреждений, а также для классов, учебных кабинетов, кабинета врача 1,5 %.
Нормируемые значения КЕО обеспечиваются при соблюдении ряда гигиенических требований, предъявляемых к строительству и эксплуатации зданий.
На величину освещенности помещения большое влияние оказывают форма окон и их размеры (площадь), увеличение которых повышает уровень освещенности. Рекомендуется отношение площади остекления к площади пола (световой коэффициент – СК) для основных помещений детских и подростковых учреждений не менее 1: 4–1: 5. От высоты верхнего края окна зависит глубина проникновения световых лучей в помещение. Поэтому оконные проемы должны быть максимально подняты вверх, чтобы расстояние от потолка до верха оконного проема было не более 15–30 см.
Глубина помещений, в которых занимаются зрительной работой, не должна превышать удвоенную высоту верхнего края окна над полом. Наличие простенков в светонесущей стене создает неравномерность освещения, особенно вблизи окон, поэтому их ширина не должна превышать 50 см.
Основной поток света в учебных помещениях должен быть с левой стороны от учащихся. При этом высота подоконников в дошкольных учреждениях составляет 0,5–0,6 м, а в средних учебных заведениях – 0,7–0,8 м. Это создает необходимые условия для отдыха аккомодационного аппарата глаза при переводе взгляда с близкого (30–35 см) расстояния при чтении, письме на удаленные объекты за окном. При недостаточности левостороннего освещения в помещениях с большой глубиной допустимо устройство дополнительного правостороннего подсвета. Располагать окна сзади от учащихся неприемлемо, так как ученик своим корпусом будет затенять рабочее место.
Крайне нецелесообразны в учебном помещении слепящие глаза источники света. При взгляде на ярко освещенный предмет или яркий свет зрачок суживается гораздо быстрее, чем происходит его расширение после перевода взгляда на нормально освещенный предмет. При этом ребенок плохо различает текст или предметы. Поэтому устраивать световые проемы спереди от учащегося недопустимо.
Комфортность освещения достигается также соотношением яркостей различных поверхностей, находящихся в поле зрения учащихся. Установлены пределы соотношения яркостей отдельных поверхностей:
1) между книгой (тетрадью) и крышкой парты 3:1;
2) между книгой (тетрадью) и окружающим фоном пола, стен, классной доской 10:1;
3) между световым проемом и окружающим его фоном стены 20:1.
Рекомендуемые соотношения яркостей достигаются правильной конструкцией окон, наличием солнцезащитных устройств, рациональной окраской поверхностей интерьера. Цветовая отделка интерьера должна обеспечивать высокие коэффициенты отражения поверхностей и благоприятное распределение яркостей и их контрастов в поле зрения детей. Белый цвет отражает до 90 % света, желтый – до 80 %, зеленый – до 60 %.
Наиболее благоприятной (по данным проверки зрительной работоспособности детей) для учебных помещений является желто-зеленая цветовая гамма. Стены помещений для младших классов рекомендуется окрашивать в теплые тона (оранжево-желтый, бледно-розовый и т. п.), для старших школьников – лучше в холодные цвета, например голубой. Красный цвет используется для окраски частей оборудования как предупреждение об опасности. Стены и покрытия столов должны быть матовыми, чтобы избежать блескости.
В процессе эксплуатации детских и подростковых учреждений необходимо осуществлять регулярно очистку оконных стекол. Не допускается закрашивать нижние части окон краской, закрывать верхнюю часть окон шторами, расставлять на подоконниках цветы. Шкафы и оборудование следует устанавливать у задней стены помещения.
Так как уровень естественной освещенности в течение года значительно изменяется, поддержание необходимого постоянного уровня освещенности в помещении осуществляется с помощью «светового календаря» или установки автоматического регулирования света. Недостаточное естественное освещение дополняется включением искусственного освещения.
Система искусственного освещения должна обеспечивать достаточное и равномерное освещение помещения, не вызывая ослепленности. Нормы освещенности помещений различного назначения принимаются в соответствии со СНиПом II–4–79 «Естественное и искусственное освещение. Нормы проектирования». В настоящее время для освещения учебных помещений используются преимущественно люминисцентные лампы. По спектральному составу свет от таких лам близок к естественному. Кроме того, эти лампы имеют ряд техническо-экономических преимуществ: обладают большей светоотдачей и сроком службы, что позволило увеличить норму освещенности в 2 раза по сравнению с лампами накаливания.
В учебно-воспитательных учреждениях рекомендуется использовать люминисцентные лампы следующих типов: ЛБ —9 (белого цвета), ЛХБ (холодно-белого цвета), ЛТБЦ (тепло-белого цвета), ЛЕ (естественного цвета) – и ограничивать использование ламп ЛД (дневного света).
Освещенность люминисцентными лампами групповых комнат для музыкальных и физкультурных занятий должна составлять не менее 200 лк. В помещениях для обучения 6-летних детей уровень освещенности на столах должен быть 300 лк; в классах, учебных кабинетах и лабораториях школ – 300 лк на столах и 500 лк на вертикальной поверхности классной доски; в спортивных залах – 200 лк.
Для общего освещения основных помещений учебно-воспитательных учреждений используют светильники рассеянного света типа ЛС002, ЛС004, ЛП001, ЛП002, Л2010 М.
В учебных помещениях предусматриваются 12 светильников, которые располагают в 2 ряда параллельно линии окон. Для освещения классной доски используют 2 светильника типа ЛПО–12. В учебно-воспитательных учреждениях следует использовать светильники с пускорегулирующим аппаратом (ПРА) и особо низким уровнем шума, в школьных мастерских и крытых бассейнах рекомендуется использовать люминисцентные светильники, так как эти помещения характеризуются большими пылевлаговыделениями.
Из выпускаемых в настоящее время светильников с лампами накаливания наиболее рациональны светильники типа ПКР–300 (полиэтиленовый, кольцевой, рассеянного света с лампой мощностью 300 Вт).
В районах Крайнего Севера (севернее 65° с.ш.) в системе общего люминисцентного освещения применяются эритемные лампы (ЭУВ). Источники ультрафиолетового излучения предусматривают из расчета 1 лампа ЭУВ–30 на 5 м2 при экспозиции 240 мин или на 10 м2 при экспозиции 480 мин в течение дня.
Во всех основных помещениях учебно-воспитательных учреждений предусматривается скрытая электропроводка.
Гигиенические требования к оборудованию детских и подростковых учреждений
Предметы оборудования, предназначенные для детей и подростков, должны отвечать педагогическим и гигиеническим требованиям. Учебно-производственное оборудование помещений должно обеспечивать проведение воспитательной и учебной работы, развивать художественный вкус.
Гигиенические требования к детской мебели и инструментам включают соответствие их анатомо-физиологическим возможностям организма с учетом роста и возраста детей и подростков. Конструкция мебели и других предметов оборудования должна быть прочной, устойчивой, достаточно легкой, доступной для поддержания ее в чистоте. Покрытие мебели должно быть водостойким, выдерживать частое мытье горячей водой с моющими средствами и обработку дезинфицирующими средствами. Строительные и отделочные материалы не должны выделять в воздух помещений вредных химических веществ.
В процессе учебных занятий организм детей испытывает статическую нагрузку вследствие необходимости поддерживать длительное время вынужденную рабочую позу. Занятия за партой (чертежным столом и др.) связаны преимущественно со статическим положением тела, вызывающим напряжение мышц спины, шеи, живота, ног. Статическая нагрузка резко увеличивается при неправильном устройстве мебели, несоответствии ее размеров росту и пропорциям тела ребенка. При этом возникают условия, которые вызывают нарушения функционального состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем, сдавление передних отделов межпозвоночных дисков, нарушения осанки и зрения.
Положение тела считается правильным, если сохраняются устойчивое равновесие, нормальная деятельность сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной систем, слухового и зрительного анализаторов.
Физиологическими исследованиями установлено, что при письме менее утомительна поза с малым наклоном корпуса вперед.
Для поддержания физиологически рациональной позы важным условием является соответствие размеров мебели антропометрическим данным. Так, при определении высоты сиденья принимают во внимание длину голени со стопой, глубины сиденья – неполную среднюю величину длины бедра. Мышечное напряжение уменьшается за счет достаточного количества площадей опоры (к ним относятся сиденье, спинка стула, пол или подножка).
В мебели для детей и подростков должно быть выдержано правильное соотношение основных элементов: крышки стола, сиденья и спинки стула (скамьи). Эти соотношения нормируются величинами дифференции, дистанции сиденья и дистанции спинки.
Дифференция – это расстояние (по вертикали) от заднего края стола до сиденья. Оно равно разности высоты сиденья и высоты локтя свободно опущенной руки сидящего школьника плюс 5–6 см. Заниженная или завышенная дифференция вынуждает школьника опускать или поднимать правое плечо во время письма, что приводит к искривлению позвоночника или увеличению расстояния от глаз до книги (тетради).
Дистанция сиденья – это расстояние (по горизонтали) между краем крышки стола и краем сиденья; она должна быть только отрицательной (не менее 4 см и не более 8 см). При нулевой и особенно положительной дистанции учащийся для правильного размещения предплечья на столе вынужден тянуться вперед, что приводит к неудобной рабочей позе.
Важно не только обеспечить рабочее место в соответствии с ростом ребенка, но и воспитывать правильную посадку, приучать его сохранять во время занятий наименее утомительную позу.
Дистанция спинки – это расстояние (по горизонтали) от заднего края крышки стола до спинки стула. Оно не должно превышать переднезаднего диаметра туловища ребенка более чем на 5 см.
При завышенной дистанции учащийся лишен возможности использовать спинку стула (скамьи) как дополнительную опору, при недостаточной дистанции он оказывается «зажатым» между крышкой парты и спинкой скамьи.
Мебель дошкольных учреждений
Набор мебели для яслей и детских садов обусловлен спецификой учебно-воспитательного процесса и включает предметы различного функционального назначения.
В дошкольных учреждениях спальни оборудуются в группах детей до 3 лет кроватями с переменной высотой ложа и четырехсторонним ограждением; в группах детей старше 3 лет – детскими кроватями размером 140 x 60 см. Кровати должны быть расставлены так, чтобы не затруднять подход к ним. Минимальное расстояние между кроватями должно составлять 0,5 м.
В игровых и групповых помещениях примерно 1/3 площади занята мебелью. Поэтому наиболее удобно оборудование, которое легко трансформируется в зависимости от происходящих в нем функциональных процессов. Согласно нормам ВСН для зданий дошкольных учреждений следует, как правило, предусматривать встроенную мебель: в групповых – ленточные столы под окнами и шкафы для пособий художественной и методической литературы; в спальнях – встроенные откидные или выкатные кровати и шкафы для постельного белья; в раздевальнях – шкафы для одежды детей.
В игральных и групповых помещениях должны быть установлены столы и стулья по числу детей в группах: во 2-й группе раннего возраста и 1-й младшей группе, во 2-й младшей и средней группах – столы четырехместные и (дополнительно) двухместные трапециевидные; в старшей и подготовительной группах – двухместные столы с изменяющимся наклоном крышки.
Размеры столов и стульев должны соответствовать требованиям ГОСТа 19301.1,2–73 «Мебель детская дошкольная. Функциональные размеры», согласно которому для детей раннего и дошкольного возраста рекомендуют шесть групп мебели (см. табл. 49).
Таблица 50
Основные размеры столов и стульев для дошкольных учреждений
При размещении столов во время занятий необходимо учитывать гигиенические требования к освещенности рабочей поверхности столов. Четырехместные столы устанавливают не более чем в 2 ряда, двухместные – в 3 ряда. Расстояние от светонесущей стены должно быть 1 м, между рядами столов – не менее 0,5 м.
В учебно-воспитательном процессе широко используется настенная доска размером 0,75 x 1,5 м. Для обеспечения хороших условий видения доску размещают так, чтобы свет падал слева, расстояние от первых столов до доски было 2,5–3 м; высота подвеса настенной доски от пола должна быть 0,7–0,8 м.
Для просмотра телевизионных передач в дошкольных учреждениях следует использовать телевизоры с размером экрана по диагонали 59–69 см. Телевизор устанавливают на высоту 1–1,3 м, расстояние от экрана до зрителей должно быть от 4 до 6 м.
В детских учреждениях предусмотрен широкий набор физкультурного оборудования: гимнастическая стенка, лестница приставная, лоток для скольжения, доска ребристая, доска наклонная, бревно, стойка для прыжков, стойка для игровых пособий, мишень для метания в цель, кольцеброс, башня для лазания, мостик-качалка, мостик, скамья гимнастическая, дуга для подлезания, кубы и др. Для определения набора и количества мебели, необходимой дошкольному учреждению, рекомендуется пользоваться перечнем «Мебель для детских дошкольных учреждений».
Мебель учебных учреждений
Специальными измерениями установлено, что средние величины отдельных параметров тела, которые служат для нормирования основных размеров мебели и их соотношений, при колебании роста детей и подростков 10–15 см существенно не различаются. В связи с этим в настоящее время для школьников принята ростовая шкала с интервалом 15 см, на основе которой разработаны ГОСТы 11015–77 и 11016–77 на ученическую мебель пяти групп: А, Б, В, Г и Д (см. табл. 51). На основе массовых измерений учащихся определено ориентировочное распределение в учебных помещениях групп мебели по номерам (см. табл. 52).
Классные помещения, которые предназначены для 6-летних, оборудуют по типу классов для младшего школьного возраста, лучше одноместными школьными партами типов А и Б, соответствующих росту. Применение парт для 6-летних детей обусловлено необходимостью обеспечить лучшие условия для поддержания удобной рабочей позы, которые создаются при фиксированном столе и сидении в конструкции парты. Помещения для дневного сна оборудуются встроенной мебелью: кроватями, шкафами для одежды. Кровати (с жестким ложем) подбирают по росту детей.
Таблица 51
Размеры парт, столов и стульев
Таблица 52
Ориентировочное распределение двухместных парт (комплекты ученические) в начальных классах
*В числителе – количество двухместных парт при наполняемости 30 человек, в знаменателе – 40 человек.
Для оборудования учебных кабинетов в основном необходимы два номера мебели. Оборудовать учебные кабинеты мебелью в соответствии с ростом учащихся возможно лишь при наличии раздельных кабинетов для учащихся разных возрастных групп. В школах на 22 класса и более предусмотрено оборудование соответствующей мебелью учебных кабинетов отдельно для учащихся 4–5-х, 6–8-х и 9–10-х или 4–5-х и 6–10-х классов. В кабинетах физики, химии и биологии используют комплекты двухместных ученических лабораторных столов со стульями:
1) для лаборатории физики – 20 % В, 70 % Г, 10 % Д;
2) для лаборатории химии – 15 % В, 75 % Г, 10 % Д;
3) для кабинета биологии – 30 % В, 60 % Г, 10 % Д.
Кабинеты черчения и рисования оборудуются специальными одноместными столами с подъемной крышкой, которой придается соответствующий наклон: 30° для черчения и 60° для рисования.
При подборе мебели измеряют рост школьников в классе.
Для этой цели удобно иметь в каждом учебном помещении рядом с дверью мерную линейку, на которой нанесены цветные полоски шириной 15 см соответственно группе мебели. Школьники могут самостоятельно измерить свой рост и найти необходимую мебель по маркировочному цвету.
Для правильного рассаживания школьников желательно в начале учебного года заполнить листок здоровья. В нем указывают фамилию, рост, состояние зрения и слуха школьника, а также необходимую группу мебели. Рабочие места в учебных помещениях за первыми и вторыми столами в любом ряду отводятся школьникам со значительным снижением остроты слуха; школьникам с пониженной остротой зрения отводятся места ближе к окну за первыми столами. Школьников, часто болеющих простудными заболеваниями, сажают дальше от окон. С целью профилактики нарушения осанки не менее двух раз в год учащихся, сидящих в крайнем первом и третьем рядах, меняют местами, при этом не нарушая соответствия номеров мебели по росту детей.
В педагогическом процессе существенную роль играет классная доска. В настоящее время применяются доски различных конструкций (створчатые, раздвижные, ленточные) и с разным покрытием (линолеум, сталь, стеклоэмаль и др.). Цвет покрытия может быть темно-зеленым, темно-коричневым, черным (коэффициент отражения не менее 20 %), белым (коэффициент отражения не менее 80 %).
Физиологическими исследованиями установлено, что наиболее высок уровень зрительной работоспособности учащихся при работе с классной доской темно-зеленого цвета при написании текста ярко-желтым мелом: видимость повышалась на 11 %, а при работе с черной доской – на 0,1 %. Для кабинетов черчения рекомендуются черные доски.
Нижний край классной доски над полом устанавливается для учащихся подготовительных классов на высоте 70–75 см, для учащихся 1–4-х классов – 75–80 см, для учащихся 5–11-х классов – 80–90 см.
Чтение – это не только один из основных способов восприятия учебного материала школьниками, но и активная работа органа зрения и мозга. Поэтому для здоровья детей совсем не безразлично, что, как и в каких условиях они читают.
Для создания наиболее благоприятных условий для зрительной работоспособности, охраны органа зрения, а также для снижения утомляемости школьников большое значение имеют внешний вид книги, качество переплета и бумаги, разборчивость текста, наличие выразительных и красочных иллюстраций. Особенно велико значение качества издания для детей младшего школьного возраста в связи с возрастными особенностями зрительного восприятия и недостаточным развитием у них навыка чтения.
С учетом этого были разработаны и гигиенические требования ко всем элементам оформления школьных учебников.
Гигиеническая характеристика учебника складывается из оценки качества бумаги, печати, шрифта, набора, а также формата, массы и переплета.
Бумага, которая предназначена для изготовления учебников, должна быть белой или слегка желтой (коэффициент отражения 70–80 %), чтобы обеспечить достаточный контраст между печатными знаками и фоном. Поверхность бумаги должна быть ровной, гладкой, чистой, равномерно выделанной, без значительного глянца, волосков и пятен. Бумага не должна просвечивать печатный текст с подлежащей страницы или с обратной стороны листа. Просвечиваемость зависит от толщины бумаги, содержания в ней древесной массы, глубины проникновения типографской краски. Наилучшей с гигиенических позиций является бумага типографская № 1, офсетная № 1 и № 2; допускается использование бумаги типографской № 2. Категорически запрещается для изготовления школьных учебников использовать бумагу типографскую № 3 и газетную.
Качество полиграфических материалов и бумаги отражает санитарное состояние учебника. Низкое качество переплета, использование шероховатой, легко впитывающей влагу бумаги вызывают быстрое загрязнение и порчу учебника. Все это затрудняет привитие ребенку гигиенических навыков, а также может быть небезопасным в эпидемическом отношении.
Печать школьных учебников должна быть четкой, интенсивного черного цвета и равномерной. Для заголовков, обозначения структурных элементов учебника, выводов и правил, выделения отдельных слов, формул может использоваться цветная печать: на белом фоне – голубой и красной (средней насыщенности) краской; на цветном фоне (желтом, оранжевом, светло-зеленом, светло-голубом) черной краской; на красном фоне – белой краской.
Шрифт по рисунку (гарнитуре) должен быть простым, четким, без каких-либо добавочных штрихов и украшений. Каждая буква должна быть выразительной, иметь достаточную величину, четкие внутрибуквенные просветы. Рекомендуемые для набора школьных учебников различных классов наиболее полно отвечающие требованиям и особенностям зрительного восприятия шрифты представлены в таблице 52.
При издании книг, учебников, предназначенных для детей, начинающих обучаться чтению, для которых очень важно научиться распознавать буквы, рекомендуются следующие гарнитуры: букварная, азбука, журнальная рубленая. Для набора учебников и книг для детей 1-го класса должны использоваться гарнитуры прямого начертания, с небольшой разницей в толщине основных и соединительных штрихов (определяют по строчной букве «н»), без засечек на концах букв. Это позволяет легко различать сходные по начертанию буквы. Весь основной текст букваря надо набирать одной гарнитурой. Новые буквы должны быть не рисованными, а наборными, не мельче кегля 48. При наборе учебников, книг для детей, перешедших к приемам целостного зрительного восприятия, лучше всего использовать школьную гарнитуру с засечками на концах букв, которые как бы ведут взор читающего от буквы к букве. Хорошие результаты по зрительному восприятию получены при использовании в учебниках для детей среднего и старшего школьного возраста наряду со школьной литературной гарнитуры. Основной текст в учебниках должен набираться прямым шрифтом нормального светлого начертания. Дополнительный текст (примечание, пояснение, указатель, словарь, всякого рода списки, надписи в атласах, картах и т. п.) допускается печатать шрифтом прямого и курсивного нормального, полужирного начертания. Рисованный шрифт в тексте (за исключением образцов прописей) не допускается. Выделенные в тексте слова и фразы рекомендуется набирать полужирным или жирным шрифтом (допускается курсив). Разрядка применяется только для выделения отдельных слов.
Размер шрифта в учебниках для младшего и старшего школьного возраста должен постепенно переходить от крупного кегля к меньшему, но не менее 10 (см. табл. 53).
Таблица 53
Основные размеры шрифта, которые рекомендуются для набора учебника
* При использовании журнальной рубленой гарнитуры.
Набор – это определенная взаимосвязь отдельных полиграфических элементов оформления учебников: расположение букв, слов, промежутки между словами (апроши), длина строки, расстояние между строками (интерлиньяж), наличие полей и т. п.
Большое значение при чтении текста имеют промежутки между словами и строками. От их величины зависит быстрота чтения. Рекомендуется в учебниках предусматривать интерлиньяж не менее 2,7 мм; для учебников 1–2-х классова – не менее 2,8 мм. Минимальная величина апроша должна быть в учебниках для 1–2-х классов 4–11 мм; для 3–4-х – 3 мм; с 5-го класса – не менее 2 мм.
Для младших школьников, которые еще недостаточно овладели навыками чтения, определенное преимущество для зрительной работоспособности имеет длина строки 126–130 мм при крупном шрифте (кегель 14, 16, 20). В учебниках для детей более старшего возраста, владеющих навыками беглого чтения, наиболее приемлемой является длина строки 98–113 мм при шрифте кегля 10–12.
Применение двухколонного набора в учебниках для 1–7-х класса недопустимо, так как частые движения глаз от строки к строке представляют трудность и дети очень быстро устают. Двухколонный набор может быть использован при печатании словарей и указателей, а также в учебниках для старших классов, не требующих дополнительного непрерывного чтения. При этом длина строки в колонке должна быть не менее 63 мм при шрифте кегля 10, а расстояние между колонками – не менее 9 мм.
Плотность набора – количество знаков на площади 1 см2 – определяет качество набора в целом. Количество видимых строк не должно превышать двух; количество знаков при шрифте кегля 14 и выше – не более 10; при шрифте кегля 9–12 – не более 15. Большее количество знаков на 1 см2 текста свидетельствует об уменьшении расстояния между буквами, словами.
Обязательно при наборе учебников наличие полей. Поля должны контрастировать с полосой набора, быть белыми и иметь достаточные размеры. Для учебников принято соотношение полей 2:3:4:5. Для внутренних полей рекомендуется ширина 15–20 мм, но не менее 11 мм. Ограничивается и число переносов на странице, особенно в учебниках для начальных классов (не более 3–4 переносов).
При наличии иллюстраций для обеспечения четкого восприятия текста между ним и иллюстрациями должны быть пробелы. Для тоновых и штриховых иллюстраций минимальный пробел 12 пунктов (4,5 мм), для цветных – не менее 18 пунктов (6,5 мм). Все детали в иллюстрациях, фотографиях должны быть четко проработаны.
Употребление больших форматов, утяжеленных переплетов, толстой бумаги, завышение объема учебника делают его неудобным в использовании, увеличивают массу ежедневно переносимого школьниками груза.
Важным является использование для переплета учебников прочных и минимально подвергающихся загрязнению материалов. Допускаются синтетические материалы, которые не оказывают вредного влияния на организм детей. Это, как правило, материалы, разрешенные для изготовления игрушек или изделий, контактирующих с пищевыми продуктами.
Гигиенические рекомендации по оформлению школьных учебников должны быть тесно связаны с требованиями педагогическими, художественного оформления и полиграфического исполнения.
Особенно это важно в связи с переходом на бесплатное пользование учебниками учащихся общеобразовательных школ. От педагогических коллективов и семьи в настоящее время во многом зависит долговечность учебников, в первую очередь от того, как они осуществляют работу среди детей по воспитанию осознанного, бережного отношения к книге как к государственному достоянию.
Письменные принадлежности (тетради, ручки, карандаши) должны способствовать образованию у детей навыка письма при минимальном напряжении зрения и мелких мышц кисти рук.
Требования, предъявляемые к бумаге для изготовления тетрадей, в основном те же, что и для учебников. Бумага для тетрадей должна быть достаточно плотной, хорошо проклеенной, иметь матовую гладкую поверхность. На такой бумаге чернила не расплываются, карандаш оставляет четкие, яркие линии.
Тетради изготовляют шириной 170 мм и длиной 250 мм в соответствии с действующим ГОСТом. Чтобы дети могли писать ровно и по определенной форме, листы тетрадей имеют специально нанесенные на них линии (яркого голубого цвета), а также поля шириной 25–30 мм.
В настоящее время в учебно-воспитательных учреждениях широко используются для письма ручки с шариковыми стержнями, наполненными черными, синими и фиолетовыми пастами. Кроме того, рекомендуются ручки с автоматической подачей чернил, изготовленные из пластических масс; длина их – 142–150 мм, диаметр – 8–10 мм, масса – 10 г (не более). Ручки меньших размеров и большей массы вынуждают детей делать больше усилий для удержания ручки в пальцах и осложняют плавность движений при письме.
Специальные исследования гигиенистов и наблюдения педагогов подтвердили целесообразность (и безвредность) использования при письме ручек с автоматической подачей чернил и с шариковыми стержнями. Они значительно увеличивают скорость письма, что позволяет школьникам выполнять больший объем учебного материала.
Из выпускаемых нашей промышленностью карандашей наиболее гигиеничными являются круглые карандаши № 2 средней твердости. Длина карандаша – 175–180 мм, диаметр – 7–8 мм. Граненые карандаши не рекомендуются для детей дошкольного и младшего школьного возраста.
Для ношения учебников, тетрадей и других школьно-письменных принадлежностей используются портфели, папки, ученические ранцы (заплечные сумки). Наиболее гигиеничны ученические ранцы, при ношении которых нагрузка равномерно распределяется на весь плечевой пояс, что сохраняет симметричное положение тела, а также освобождает руки. Ученические ранцы обязательны для детей младшего школьного возраста, хотя рекомендуются и для детей более старшего возраста.
Ранцы должны быть изготовлены по образцам, утвержденным в установленном порядке (с обязательным согласованием с органами или учреждениями санитарно-эпидемиологической службы), в соответствии с гигиеническими требованиями, предъявляемыми к основным и вспомогательным материалам, размерам, конструкции, внешнему и внутреннему оформлению. Изготавливают их из натуральной и искусственной кожи или тканей со специальной пропиткой или покрытием. Масса ранца не должна превышать 500 г, ширина – 320–360 мм, высота передней стенки – 220–260 мм, ширина бокового клинчика – 65–100 мм. Высота передней стенки измеряется по ее боковому краю. Длина заплечных ремней не должна превышать 80–85 см. Эти ремни должны быть снабжены регулировочным устройством применительно к росту ребенка. Чтобы ремни не давили на плечи ребенка, ширина их в верхнем отрезке (на плече ребенка) должна быть не менее 35–40 мм.
Крепление фурнитуры (пряжек, заклепок и др.) должно быть прочным, без перекосов и смещений. Замки должны действовать безотказно при открывании и закрывании ранцев.
Игрушка – один из важных предметов детского обихода, с которым ребенок сталкивается с первых дней своей жизни.
Игрушки создают увлекательный и в то же время поучительный мир для ребенка, им принадлежит особая роль в физическом и умственном развитии, нравственном и эстетическом воспитании. Они вводят малышей в удивительный и прекрасный мир фантазии, чудес и волшебства; помогают им освоиться с жизнью взрослых, понять их и подражать им. Игрушка формирует у детей любовь к труду, повышает их двигательную активность, развивает интерес к техническому творчеству, любознательность, наблюдательность; воспитывает художественный вкус и т. д.
В последние годы игрушкам стало уделяться очень большое внимание со стороны педагогов, художников, конструкторов, производственников и врачей, так как изменилось место игрушки в жизни ребенка. Игрушка сегодня – это своеобразная книга, читая которую ребенок узнает жизнь. Поэтому игрушки должны быть педагогически целесообразными, художественно совершенными, отвечать физическим и умственным возможностям детей, соответствовать возрасту, полу, темпераменту ребенка, а также быть безопасными и гигиеничными.
За разработкой, производством и продажей игрушек, предназначенных для детей всех возрастных групп, установлен государственный санитарный надзор. Производству и реализации подлежат игрушки, образцы и нормативно-техническая документация которых имеют положительное заключение органов и учреждений санитарно-эпидемиологической службы. Заключение выдается с учетом результатов гигиенической оценки игрушек, включающей органолептические, санитарно-химические и при необходимости другие исследования. При получении хотя бы одного отрицательного показателя образец игрушки считается неудовлетворительным, дальнейшее исследование не проводится, образец игрушки от согласования отклоняется (Санитарно-гигиенические правила и нормы производства и реализации игр и игрушек, Санпин №-42-125-4148-86, утвержденные Главным государственным санитарным врачом СССР 17.10.1986).
Санитарно-гигиенические требования, предъявляемые к игрушкам, касаются материалов, конструкции, маркировки, упаковки, хранения, транспортировки, эксплуатации и методов их исследования. При этом все требования устанавливаются в соответствии с возрастными группами детей, для которых они предназначаются, и с учетом коллективного пользования игрушками. Для обеспечения выбора игрушек не только родителями, но и работниками учебно-воспитательных учреждений на потребительской упаковке указывается возраст детей, а также делается надпись о возможном виде опасности. Например, бумажные змеи и другие летающие игрушки имеют следующее указание: «Внимание! Не использовать вблизи линий электропередач». Надувные игрушки с одной воздушной камерой имеют надпись: «Не использовать как спасательный круг» и т. д.
Для производства игрушек разрешаются только те виды сырья и материалов, которые не выделяют в воздушную среду химических и токсических веществ в концентрациях, превышающих установленные нормы для воды питьевой и изделий, контактирующих с пищевыми продуктами. Использование утиля для изготовления игрушек запрещается. Такие немоющиеся натуральные материалы, как мех, шерсть, кожа, а также набивочные материалы применяются только после влажной их дезинфекции. В целях предотвращения несчастных случаев, причиной которых могут явиться легковоспламеняющие игрушки, запрещается использование в их производстве целлулоида, материалов с меховой поверхностью, которая вспыхивает при приближении огня и по поверхности которых пламя распространяется со скоростью более 500 мм/с.
Игрушки серийного производства по форме, конструкции, внешнему виду, окраске должны соответствовать образцу (эталону) и быть удобными, безопасными, гигиеничными. Поверхность игрушек должна быть гладкой, ровной, без трещин, заусенцев, сколов; острые кромки и углы должны быть притуплены; острые концы крепежных деталей, гвозди (шурупы и т. п.) должны быть скрыты, утоплены. Детали игрушек для детей до 3 лет, изготовленные из металла, дерева или других жестких материалов, должны быть закреплены в игрушке таким образом, чтобы они не могли быть ребенком отсоединены или разорваны. Составные части игрушек для детей ясельного возраста (пирамидок, наборов колец, шариков на стержне и др.) должны быть диаметром не менее 32 мм. В игрушках типа погремушек в качестве наполнителя используют материалы диаметром не менее 5 мм, объем которых во влажной среде не изменяется более чем на 5 %.
Требования по безопасности касаются и шнуров для игрушек на колесиках или роликах. Чтобы исключить возможность травмы кожных покровов кистей рук ребенка и снять мышечное напряжение рук, необходимое для удержания шнура, предусматривается минимальная толщина его для детей до 3 лет 2 мм, без узловых соединений, на конце шнура – ручка в виде шарика, цилиндра и т. п.
Игрушки должны по массе соответствовать силе ребенка и способствовать развитию его мускулатуры. Максимальная масса игрушки или детали игры (за исключением крупногабаритных (с линейным диаметром более 350 мм) или механизированных) не должна превышать 400 г для детей до 7 лет, 800 г – для детей от 7 до 10 лет. Масса игрушек типа погремушек, предназначенных для детей до 3 лет, не должна превышать 100 г.
Дифференцированы требования к уровню шума, издаваемого игрушками. Так, уровень шума для всех игрушек не должен превышать 65 дБА на расстоянии 50 см от игрушки; для игрушек, предназначенных для игр на открытом воздухе, – 75 дБА на расстоянии 50 см от игрушки; для игрушек, издающих импульсный шум в качестве игрового момента (например, одиночный выстрел), допускается уровень звука до 95 дБА на расстоянии 25 см от игрушки. Уровень шума, издаваемого игрушками-моделями для спортивных соревнований на стадионах и треках, настроенными музыкальными игрушками, духовыми и ударными инструментами, не нормируется.
В целях исключения поражения детей током напряжение микроэлектродвигателей не должно превышать 12 В в игрушках для детей до 7 лет, 18 В – для детей старше 7 лет. Напряжение питания игрушек, подключенных к сети переменного тока (за исключением электрогирлянд и переключателей к ним), должно быть в пределах 12 В и подаваться с понижающего трансформатора, установленного отдельно от игрушки.
Большого внимания требуют оптические и настольно-печатные игры и игрушки. Гигиенические требования к ним устанавливаются с учетом имеющихся нормативных документов, направленных на профилактику близорукости у детей. Так, оптические игрушки с коррекцией угла зрения должны давать изображение предмета в фокусе высотой не менее 2,75 мм и иметь устойчивую фокусировку оптической системы без самопроизвольного изменения. Минимальное расстояние от глаз до рассматриваемого предмета в оптических игрушках без коррекции угла зрения должно быть 250 мм. Окуляр в фильмоскопах должен быть с четырехкратным и более увеличением. Для защиты второго глаза от света предусматривается специальная (темная и матовая) заслонка, находящаяся на расстоянии не менее 15 мм и не более 30 мм от глаза.
Бинокли без коррекции угла зрения должны иметь плоские параллельные стекла, стереоскоп с подвижной оптической системой – меняющееся устройство с межцентровым расстоянием от 50 до 64 мм.
Конструкция калейдоскопа должна исключать доступ детей к наполнителю. Стеклышки или кусочки пластмассы, применяемые в калейдоскопах, должны быть яркими, а светорассеивающее стекло иметь коэффициент светопропускания 0,5.
Для изготовления оправ объективов оптических игрушек непосредственного наблюдения (калейдоскопов, биноклей, фильмоскопов и т. п.), соприкасающихся с лицом, должны применяться полистирол, полиэтилен высокого и низкого давления или другие материалы, разрешенные органами и учреждениями санитарно-эпидемиологической службы для изготовления изделий, контактирующих с пищевыми продуктами.
При изготовлении настольно-печатных игр текст должен быть напечатан только контрастным цветом, высота букв не менее 1,75 мм для игр детей в возрасте старше 10 лет и не менее 2,30 мм для детей до 10 лет. Рисунки (рельеф) игр должны быть четкими.
В целях предупреждения травматизма запрещается в игрушках типа ружье, пистолет, лук и других использовать в качестве метательных снарядов острые предметы, взрывчатые вещества и т. п. Наконечники метательных снарядов должны быть защищены посредством мягкой резины или присоски диаметром не менее 20 мм. Допускается изготавливать стрелы с магнитными присосками (кругами) на конце диаметром не менее 20 мм. Кинетическая энергия на вылете снарядов не должна превышать 0,5 Дж. Игрушки, имитирующие холодное оружие (шпагу, кинжал, нож и др.), не должны иметь острых концов и режущих кромок.
В связи с тем что дети, особенно младшего возраста, все, что попадает им в руки, берут в рот, непременным условием при изготовлении игрушек является стойкость их поверхностного окрашивания. При этом декоративно-защитное покрытие игрушек должно быть стойким не только к действию влажной обработки, но и к действию слюны и пота. При мытье игрушек в течение 3 мин горячей водой (температура 60 °C) с мылом, а также при воздействии растворов – имитаторов слюны и пота внешний вид игрушки не должен изменяться.
Детали музыкальных духовых игрушек (свистулек, дудок, губных гармошек и т. п.), предназначенные для соприкосновения с губами детей, и погремушки должны быть изготовлены из легкодезинфицирующихся материалов, не впитывающих влагу. Кроме того, данные игрушки рекомендуются только для индивидуального пользования.
При продаже игрушек такого типа должны также соблюдаться определенные гигиенические требования, а именно: каждая игрушка должна иметь индивидуальную упаковку; нарушать упаковку и опробовать игрушку запрещается и покупателю, и продавцу. У продавца должен быть демонстрационный образец. Проверка игрушек на звук при их изготовлении и контроле должна проводиться с помощью воздуходувной установки.
Учитывая сложность ухода за ворсованными и мягконабивными игрушками, а также специфику использования их в условиях организованных детских коллективов, рекомендуется такие игрушки приобретать только для индивидуального пользования или для детских учреждений в качестве дидактических пособий.
В организованных детских коллективах каждая возрастная группа должна иметь свой набор игрушек, игр, конструкторов и пр. Отдельные наборы игрушек должны быть выделены для изолятора и игры на участке. Игрушки хранят в специально отведенных местах; их подвергают соответствующей обработке.
Вновь приобретенные игрушки (за исключением ворсованных и мягконабивных) перед поступлением в групповые необходимо помыть в течение 15 мин проточной водой (температурой 37 °C) с мылом и затем высушить на воздухе. Резиновые, пенополиуретановые, пенолатексные, пластизольные игрушки надо тщательно отжимать. Кукольную одежду стирают по мере ее загрязнения и проглаживают. Мягконабивные игрушки ежедневно в конце дня следует дезинфицировать бактерицидными лампами в течение 30 мин, установленными на расстоянии 25 см от игрушек. Пенолатексные ворсованные игрушки обрабатывают согласно инструкции завода-изготовителя.
Педагоги, воспитатели и медицинские работники организованных детских коллективов при закупке игрушек должны обращать внимание на то, для какого возраста предназначается данная игрушка. Игрушка или игра должна выбираться в соответствии с возрастом и развитием ребенка, а также с учетом его индивидуальных наклонностей. Особой предосторожности требует выбор игрушек для детей раннего и ясельного возраста. Нельзя давать ребенку ту игрушку, которая для него не предназначена и с которой он вследствие своих физических и умственных способностей справиться не сможет.
Под постоянным контролем работников СЭС находятся все производственные помещения, в которых изготавливают игрушки (игры), а также торговые и складские помещения, предназначенные для хранения и реализации их. Работа осуществляется с учетом требований СанПиН № 42–125–4148–86.
В соответствии с действующими инструкциями по проведению обязательных профилактических медицинских обследований работники, непосредственно связанные с изготовлением и реализацией игрушек (игр), подвергаются общему осмотру терапевтом и обследованиям на туберкулез при поступлении на работу и в дальнейшем раз в год.
Значение одежды для сохранения здоровья, улучшения физического развития, повышения работоспособности человека очень велико. Одежда используется для защиты тела от неблагоприятных воздействий внешней среды: низкой или высокой температуры, метеорологических осадков, химических, механических повреждений и других загрязнений, а также для обеспечения комфортного теплового состояния организма путем создания вокруг него оптимального микроклимата. Это назначение одежды особенно важно для детского организма, так как особенности его терморегуляции создают возможность более легкого, чем у взрослого, нарушения теплового состояния: перегревания или охлаждения, а кожа детей нежна и легкоранима. Требования к одежде детей могут быть едиными для всех видов, а также тканей, ее составляющих. Требования зависят от метеорологических условий, от конкретного назначения одежды и вида деятельности детей, конструкции одежды.
Так, в холодное, дождливое время года одежда должна защищать от излишней потери тепла, а в жаркое – не должна препятствовать наибольшей теплопотере. Верхняя зимняя одежда должна прилегать достаточно плотно, иметь замкнутую конструкцию, препятствующую проникновению холодного воздуха под одежду. Ткани для такой одежды должны иметь низкие показатели воздухонипроницаемости. Гигроскопичность тканей также должна быть небольшой, чтобы меньше адсорбировать водяные пары из воздуха.
Летняя одежда, особенно для жаркой и сухой погоды, должна быть максимально открытой и свободной, обеспечивающей хорошую вентиляцию пододежного пространства.
Поскольку кожа принимает активное участие в обменных процессах организма с окружающей средой (поглощает кислород, выделяет жидкие и газообразные продукты обмена), одежда не должна препятствовать свободному доступу воздуха к телу, обеспечивая нормальный процесс кожного дыхания. В первую очередь это относится к одежде, прилегающей к телу: белью, легкому летнему платью и т. п. Ткани для таких изделий должны обладать высокой воздухо– и паропроницаемостью, хорошей гигроскопичностью.
Общими для любой одежды являются следующие гигиенические требования: мягкость, легкость, удобный покрой и красивый фасон, соответствие возрасту и размерам детей. Все эти требования направлены на обеспечение свободы движений ребенка. Движения, особенно на свежем воздухе, являются сильнейшим стимулом нормального роста и развития организма. Детям свойственна большая естественная подвижность, и одежда не должна ей препятствовать. Одежда не должна быть слишком длинной и широкой, а также тесной, затрудняющей свободные движения ребенка. Кроме того, грубая и тесная одежда сдавливает кожные покровы и находящиеся в них кровеносные и лимфатические сосуды, тем самым нарушая нормальные функционирование внутренних органов и систем организма. В младшем возрасте, когда скелет легко поддается механическим воздействиям, такая тесная и узкая одежда может способствовать нарушению правильной осанки и развитию различных искривлений позвоночника. Тугие пояса, лифы, резинки, высокие тесные воротнички, стягивающие манжеты из детской одежды должны исключаться.
Также одежда должна быстро и легко надеваться и сниматься, быть красивой, тем самым воспитывая эстетический вкус ребенка. От покроя одежды во многом зависит нормальное развитие детей. Поэтому покрой детской одежды должен быть таким, чтобы основная ее масса приходилась на плечевой пояс и равномерно по нему распределялась. Все это будет способствовать сохранению правильной осанки. Фасон должен быть простым, обеспечивая быстрый и удобный уход за одеждой.
Комфортность состояния и самочувствия человека в большей степени зависит от свойств материалов, из которых изготовлена одежда, особенно контактирующая с кожными покровами.
Интенсивное развитие химической промышленности в последние годы способствует широкому использованию в производстве тканей и трикотажа синтетических (полимерных) волокон, которые могут оказывать неблагоприятные воздействия на организм детей (вызывая аллергические реакции, дерматозы и т. д.) не только в силу своей химической нестабильности, но и вследствие неудовлетворительных физико-химических свойств: низкой гигроскопичности, большой электризуемости и пр. Неблагоприятное воздействие химических веществ на организм детей значительно сильнее, чем на взрослых, в силу еще недостаточной зрелости защитно-приспособительных механизмов. Поэтому полимерные материалы, предназначенные для изготовления одежды для детей, должны отвечать особенно высоким требованиям. Обязательным является их использование в смеси с натуральными волокнами и при строгой регламентации процентного содержания в материалах различного назначения. Рекомендуется использовать примеси синтетических волокон не в тканях, а в трикотажных полотнах, поскольку структура последних обеспечивает более благоприятные физико-гигиенические свойства материала. Особенно недопустимо использование синтетических материалов для изготовления бельевых изделий и легкого платья, т. е. тех предметов детской одежды, которые близко соприкасаются с телом.
Белье – это первый слой одежды. Для мальчиков и девочек оно состоит из майки, трусов.
Нижнее детское белье шьют из тканей мягких, тонких, имеющих высокую воздухо– и паропроницаемость, хорошую гигроскопичность и смачиваемость (гидрофильность). Этим требованиям в наибольшей степени отвечают тонкие и мягкие хлопчатобумажные и льняные ткани, вискозное и трикотажное хлопчатобумажное полотно. Однако последнее из-за того, что оно более плотно прилегает к телу (особенно при обильном потоотделении), не рекомендуется носить при высокой температуре воздуха. Запрещается нижнее белье для новорожденных детей, ясельного и младшего дошкольного возраста изготавливать из синтетических и ацетатных волокон. Допускается для изготовления белья детей старшего дошкольного и школьного возраста использование капровискозного и хлопколавсанового полотна с содержанием капрона и лавсана не более 40 %, а также хлопчатобумажное полотно в сочетании с капроновой текстурированной нитью эластик (не более 23 %). Белье должно иметь свободный покрой, не сдавливать тело, не иметь толстых рубцов. В трусах и ночной сорочке (пижаме) резинка должна вдеваться только сзади. Одежда во время сна не должна стеснять ребенка; рекомендуется длинная (до пят) свободная ночная рубашка с короткими (для теплой погоды) и длинными (в зимнее время) рукавами или пижама. Не разрешается спать в штанах, колготках и т. п.
Детское белье рекомендуется изготавливать из светлых, лучше всего белых тканей. Его не следует крахмалить, так как крахмал закупоривает поры ткани. При использовании во время стирки синтетических моющих средств белье следует тщательно прополаскивать теплой (лучше проточной) водой. Менять белье следует по мере загрязнения, но не реже одного раза в неделю; трусы, чулки, носки, колготки следует стирать ежедневно.
Легкое платье – это второй слой одежды. Для девочек – платье или юбка с блузой, сарафан; для мальчиков – рубашка и штанишки (короткие или длинные). Покрой легкого платья должен быть свободным, чтобы в летнее время обеспечивать максимальное обнажение тела. Платье делают короткими, с короткими рукавами или без них, с широким вырезом у шеи (лучше сарафаны). На детей ясельного и дошкольного возраста в жаркие дни надевают трусы и майки.
Для пошива летних платьев применяют тонкие хлопчатобумажные и льняные ткани, ситец, сатин, батист и т. п. Для пошива изделий для детей ясельного и дошкольного возраста используют также фланель и бумазею, которые даже при частой стирке меньше, чем шерстяные ткани, теряют гигиенические свойства. В жаркую погоду не рекомендуются для постоянной носки платья из шелковых тканей. Детям нельзя носить платья из капрона и других синтетических (полимерных) материалов. Летняя одежда должна быть светлых тонов, которые отражают тепловые (инфракрасные) и хорошо пропускают ультрафиолетовые лучи, необходимые для здоровья детей. В условиях юга, где резко повышена интенсивность солнечной радиации, более целесообразна одежда красного и синего цветов, так как они в меньшей степени, чем белая, пропускают ультрафиолетовые лучи.
Форменная одежда для девочек из шерстяной «школьной» ткани в значительной мере отвечает гигиеническим требованиям. В настоящее время традиционной становится форма в виде юбки, жакета или жилета. Блузки могут быть различными как по цвету, материалу, так и по покрою. К праздничной форме относится белая блузка. Для мальчиков рекомендуется форменная одежда из шерстяного сукна с добавлением 10 % синтетического волокна.
Одежда детей в помещении определяется температурой воздуха. При температуре 20 °C и выше одежда должна быть такой же, как и в летнее время. С понижением температуры воздуха в помещении теплозащитный эффект одежды должен повышаться. Например, при температуре 16–17 °C для девочек рекомендуется 3–4-слойная одежда: хлопчатобумажное белье, платье (байковое, полушерстяное, шерстяное), трикотажная кофта, колготки, на ногах – теплые тапочки или туфли.
Наиболее распространенной зимней верхней одеждой для детей являются зимнее пальто и меховая шуба. Меховые шубы целесообразно носить в районах с суровыми климатическими условиями (низкими температурами воздуха и сильными ветрами). В условиях умеренного климата с целью закаливания организма детей рекомендуется более легкая одежда. Для верха такой одежды рекомендуется использовать ткани, имеющие небольшую массу, низкие показатели воздухопроницаемости и влагоемкости (плащевую ткань с водоотталкивающей пропиткой и т. п.). Утеплителем выступает шерстяной или полушерстяной ватин, сочетание его с синтетическим мехом или ватой с обязательной хлопчатобумажной или вискозной подкладкой.
Для детей младших возрастов, проводящих значительную часть времени на открытом воздухе в движении, более приемлемой является зимняя одежда в виде комбинезона или полукомбинезона. В суровых климатических условиях рекомендуется зимняя одежда замкнутой конструкции, с защитными приспособлениями от проникновения холодного воздуха под одежду и с дополнительным слоем утеплителя. Для районов с сильными ветрами зимнюю одежду надо шить из более плотной ткани, чем детский драп; в одежду могут быть введены ветрозащитные прокладки.
Для переходного времени года (осени, весны), а также для занятий физкультурой на воздухе в зимнее время рекомендуется надевать трикотажные костюмы из шерстяного и хлопчатобумажного трикотажа (с шерстяным или полушерстяным начесом); при наличии ветра дополнительно необходимо надевать куртку из плащевого материала, «лаке» с подкладкой и т. д. Очень удобна одежда, состоящая из брюк, куртки и пристегивающегося к брюкам жилета, который позволяет изменять теплозащитные свойства одежды.
Особым видом одежды являются спальные мешки, предназначенные для организации сна детей на свежем воздухе. Спальные мешки изготавливают из стеганой ваты или меха, снаружи и изнутри покрывают съемными чехлами из хлопчатобумажной ткани. Спальный мешок состоит из длинной центральной части, на которой ребенок лежит, двух полок и капюшона. Конструкция спального мешка для детей школьного возраста должна предусматривать возможность самостоятельно его надевать и перемещаться в нем из помещения к месту сна. Спальные мешки изготавливают нескольких размеров как для детей дошкольного возраста, так и для школьников. Комфортное состояние детей в спальных мешках при различной температуре наружного воздуха должно обеспечиваться изменением нижней одежды. Например, если при температуре от +5 °C до –2 °C достаточно надеть пижаму и носки, то при более низкой температуре необходим шерстяной костюм.
К обуви предъявляются такие же гигиенические требования, как и к одежде. Она обеспечивает защиту организма от воздействия неблагоприятных факторов внешней среды и предохраняет стопу от механических повреждений. Складываются гигиенические требования к обуви из требований к конструкции и размеру, обусловленных особенностями строения стопы в период роста, и к материалам, из которых изготавливают обувь. Рациональная обувь, т. е. соответствующая анатомо-физиологическим особенностям детской стопы, обеспечивает ее нормальное развитие, предохраняет от деформаций и заболеваний, от развития плоскостопия, потертостей, мозолей и т. п. Обувь для детей должна точно соответствовать длине и ширине стопы, не быть слишком узкой или свободной.
Важной функцией обуви является обеспечение благоприятного микроклимата вокруг стопы. Температурно-влажностный режим в обуви, как правило, зависит от материала, из которого изготавливается обувь, в том числе стелька, имеющая непосредственный контакт с кожей стопы. Для нормального функционирования стопы стелька должна обладать пластичностью, тепло– и влагозащитными свойствами, гигроскопичностью и вентиляционной способностью; ее изготавливают только из натуральной кожи.
В качестве подошвенных материалов рекомендуются материалы, обладающие хорошими теплозащитными свойствами: пористая резина «Малыш» – для низа утепленной и спортивной обуви; пористая резина «Депора» – для низа обуви весенне-зимнего назначения; полиуретан – для низа утепленной обуви и подошв в комбинации с натуральной кожей в обуви осенне-весеннего ассортимента.
Наилучшим материалом для изготовления детской обуви, в том числе зимней, является натуральная кожа. Для летней обуви в качестве верха рекомендуются также различные текстильные материалы: рогожка, полудвунитка, прогулочная, джинсовая и т. п. Для верха утепленной обуви пригодны сукно, драп, шерстяные и полушерстяные материалы, фетр, войлок и другие, из синтетических материалов – фловерлак при условии применения натуральных утеплителей и подкладки. В условиях холодных зим с устойчивым снежным покровом широко применяется валяная обувь, обладающая высокими теплозащитными свойствами, но ограничивающая подвижность стопы. При возращении детей с улицы в помещение валяную обувь, как и другую утепленную, следует снимать. В сырую погоду, особенно в осенне-весенний период, можно носить резиновую обувь, которая лучше всего защищает ноги от промокания. Надо следить за тем, чтобы дети в данной обуви находились минимальное время и обязательно надевали резиновые сапоги на толстый шерстяной носок. В помещении резиновые сапоги необходимо снимать. Нельзя использовать для постоянной носки, особенно в помещении, спортивную обувь (кеды, полукеды, кроссовки, спортивные резиновые тапочки и пр.). Это обувь специального назначения, поэтому не может быть рекомендована в качестве сменной или домашней обуви.
В конструкции детской обуви, за исключением обуви для детей раннего возраста (пинеток), должен быть предусмотрен каблук разной высоты: для дошкольников, а также в домашней (сменной) обуви – 5–10 мм; для младших школьников – не более 20 мм; для старшей группы школьников – 20–30 мм; для выходной обуви девочек – до 40 мм. Повседневное ношение обуви на высоком каблуке (выше 40 мм) девочками-подростками вредно и недопустимо: происходит уменьшение площади опоры стопы, смещается центр тяжести тела вперед, формируется большой поясничный изгиб, меняется положение таза, изменяется его форма. При ходьбе на высоком каблуке нет достаточной устойчивости, стопа скатывается вперед, пальцы сжимаются, увеличивается нагрузка на передний отдел стопы, что приводит к уплощению свода стопы и деформации пальцев.
Требования к чулкам и носкам зависят от сезона. Как слой, непосредственно соприкасающийся с кожей, они должны изготавливаться из материалов, обладающих достаточной гигроскопичностью, воздухо– и паропроницаемостью. Лучшими с гигиенических позиций материалами для чулок и носок являются хлопчатобумажные и трикотажные полотна. Для девочек рекомендуется в прохладную погоду надевать колготы. Чулки и носки из капрона и других синтетических материалов не должны широко рекомендоваться для повседневной носки детьми всех возрастных групп. Обувь, как и одежду, ежедневно проветривают, просушивают и чистят щетками. В детских учреждениях должны быть созданы условия для высушивания, хранения обуви и ухода за ней. Необходимо строго следить за тем, чтобы каждый ребенок носил только свою обувь.
Головной убор должен соответствовать сезону, климатическим и погодным условиям. В качестве зимнего головного убора носят меховые шапки-ушанки или вязаные шерстяные шапки с подкладкой. Но весеннее-осенний период для мальчиков могут быть рекомендованы кепки, береты из репса, вельвета, джинсовой ткани; для девочек – шапочки из фетра или легкие шерстяные вязаные. В летнее время голова ребенка должна быть защищена от прямых солнечных лучей панамой или шапочкой (из пикейного, хлопчатобумажного, ситцевого материала) с козырьком; высокими гигиеническими свойствами обладают головные уборы из соломки.