Полный справочник сексопатолога — страница 4 из 7

СЕКСУАЛЬНАЯ ДИСГАРМОНИЯ СУПРУЖЕСКОЙ ПАРЫ

Отношение общества к проблемам секса, интимным взаимоотношениям мужчин и женщин к настоящему времени стало значительно терпимее, чем даже несколько десятилетий тому назад. Все более ровным становится отношение к нетрадиционной половой ориентации (так называемым сексуальным меньшинствам), связям до свадьбы, внебрачным беременностям, к позднему образованию семей, а также к людям, не нашедшим своего спутника жизни. Терпимы стали мы и к сексуальным извращениям. С течением времени трансформировались понятия женственности и мужественности. Со времени наступления патриархата (V–VI вв. н. э.) женщине была отведена роль существа мягкого, нежного, заботливого, сосредоточенного на семье и детях, зависимого от мужа и потому не имеющего значительных прав, а то и вовсе бесправного. Но сейчас все по-другому. В настоящее время вследствие борьбы ранее слабого пола за свои права он демонстрирует все качества, присущие мужчинам, — активность, умение вести дела, социально-политически направленную деятельность. Следует отметить, что во многих традиционно мужских областях часто женщины показывают себя значительно лучше мужчин.

Современный мужчина, сохранив за собой такие отрицательные черты, как сила, резкость, односторонность подхода к женщине, избыточная грубость поведения и эмоций, демонстрирует смягченные их проявления и незначительную феминизацию, т. е. женоподобность. При выполнении своих обязанностей в современном правовом обществе старые качества, обеспечивавшие господство в патриархальном обществе, стали психологическим балластом. При выполнении социальных и семейных обязанностей сейчас необходимо умение не конфликтовать в коллективе, а отыскивать точки соприкосновения. Главным качеством для выживания в современном обществе стало умение сотрудничать.

А старый образ истинного мужчины ценится главным образом среди юношей или людей определенного круга и воспитания.

Вместе с изменением в вопросах нравов трансформируется роль и главная идея семейных отношений. Являвшаяся на протяжении столетий замкнутой системой, живущей на самообеспечении, семья обладала внутренними негибкими, передающимися через поколения традициями. Человек, воспринимающий себя частью стаи, семьи, общины, воспитанный не как личность вне свободного мышления, лишен социальной гибкости.

В ценностях семьи, состоящей в настоящее время не более чем из пары поколений, главными являются интимность и дружественность супружеских отношений, отношений между отцами и детьми. Семья, избавившись от функции небольшого производительного сообщества с жесткими внутренними правилами, стала островком спокойствия, отдохновения и личной психической релаксации. Но любовь — чувство изменчивое, в отличие от чувства долга перед членами семьи. Поэтому в современной семье вероятность ухудшения прочности брачных уз и их распад при отсутствии любовных чувств запланирован, чего не могло и быть всего 200 лет назад. За ростом продолжительности и качества жизни следуют рост возможного брачного стажа и срок испытания любовных отношений на прочность.

В отношении современной семейной жизни существуют данные, что от 20 до 50 % супружеских отношений заканчиваются разводом в течение года с момента бракосочетания, но они недостоверно отражают реальное положение дел — распадаются не только браки первого года, но и браки, средняя продолжительность которых подчас на момент развода составляет 10–12 лет. По данным социологической статистики более 70 % разводов происходит из-за сексуальной дисгармонии супружеских отношений. Именно сексуальную неудовлетворенность как причину развода указывают около 12 % мужчин и 14 % женщин. Показательно, что 30–40 лет назад на сексуальную неудовлетворенность мужчины ссылались в 10 % бракоразводных процессов, в то время как женщины лишь в 4,3 %. Данные статистики демонстрируют коренное изменения отношения слабого пола к браку в сторону повышения требований к партнеру, а возможно, и большую свободу женщины высказывать свои чувства и желания. Не совсем правильно было бы полагать, что большинство мужчин внезапно перестали удовлетворять супруг в интимном плане (скорее всего это и раньше им не удавалось) «сексуальное образование» мужского пола сильно отягощено стереотипами. Также сведение семейных отношений к половому акту является грубым сексологическим просчетом. Сексуальные отношения супругов являются «точкой правды» семейных отношений — в них фокусируются все внесексуальные взаимоотношения партнеров. Отсутствие глубокого, душевного родства характеров и их обладателей — это главная причина отсутствия интимной близости в семейных отношениях, а не несходство характеров, отсутствие общих интересов, как заявлено в более чем в 40 % бракоразводных дел.

В браке есть три общепризнанных кита — любовь, дети и общие интересы. На сегодняшний день третий кит с самого начала играет не такую значительную роль, как раньше. Отсутствие второго кита (статистически бесплодна каждая 5-6-я пара супругов) может резко ухудшить и без того нестабильные внутрисемейные взаимоотношения. А весьма личностное понимание идеи любви, нередкое отсутствие всякого сексуального воспитания и частое отождествление брачных отношений со страстной влюбленностью делают первого кита весьма уязвимым.

Нередко в наше время имеет место вынужденное существование брака по материальным причинам, по зависимости от общественного мнения, из-за чувства долга к мужу и детям. Все это неизбежно неблагоприятно сказывается на сексуальной семейной жизни. Это разрушает тот личный островок спокойствия и релаксации, который ищет человек в семье, провоцируя напряженность в отношениях и конфликты. Из-за этого повышается уязвимость физического и психического здоровья по отношению к неблагоприятным социальным и природным воздействиям.

Состоящие в браке люди часто предъявляют жалобу на сексуальную дисгармонию. Она приводит не только к неустойчивому состоянию психики, но и является причиной развития застойных и воспалительных процессов в половых органах, приводит к бесплодию, учащению возникновений заболеваний матки, к возникновению неврозов (а это 70 % женских и мужских неврозов), обострению или развитию психических заболеваний, расстройству эрекции и эякуляции и женской фригидности и анор-газмии. Неблагоприятная семейная половая жизнь вызывает снижение работоспособности (до 50 % от исходной), повышает число преступлений и самоубийств на сексуальной почве. Так что сексуальная неудовлетворенность является серьезной проблемой и требует тщательного изучения и лечения.

УСЛОВИЯ РАЗВИТИЯ СЕКСУАЛЬНОЙ ДИСГАРМОНИИ И ЕЕ КЛАССИФИКАЦИЯ

Вариабельность и разнообразие причин и условий развития сексуальной дисгармонии супружеской пары определяют особенности ее течения и проявления. Они легли в основу разработанной Д. Л. Буртянским и В. В. Кришталем классификации сексуальной дисгармонии супружеской пары, подразделяющей ее на следующие пять вариантов, таких как:

1) социально-психологическая дезадаптация супругов;

2) сексуально-поведенческая дезадаптация супругов;

3) дезинформационно-оценочный вариант сексуальной дисгармонии;

4) сексуальная дисгармония вследствие расстройства мужской потенции;

5) сексуальная дисгармония вследствие расстройства сексуальной функции у женщины.

Клиническое отграничение и дифференциальная диагностика различных вариантов сексуальной дисгармонии важны для выбора наиболее рациональных методов ее коррекции и предупреждения рецидивов. В связи с этим перейдем к рассмотрению причин и условий развития, а также особенностей проявления и течения отдельных вариантов сексуальной дисгармонии супружеской пары.

ХАРАКТЕРИСТИКА ОТДЕЛЬНЫХ ВИДОВСЕКСУАЛЬНОЙ ДИСГАРМОНИИ СУПРУЖЕСКОЙ ПАРЫ

Социально-психологическая дезадаптация супругов

Изучение причин и условий развития данного варианта сексуальной дисгармонии показало, что у подавляющего большинства супружеских пар в ее основе лежит нарушение их межличностных связей. Такие люди склонны к негативным эмоциональным реакциям по отношению друг к другу.

Наиболее частыми причинами социально-психологической дезадаптации супружеской пары являются:

1) отсутствие взаимных чувств любви и уважения;

2) наличие черт характера одного из супругов, негативно воспринимаемых другим;

3) несоответствие взглядов, интересов, морально-этических и эстетических установок;

4) несоответствие ролевого поведения в семье и направленности личностных тенденций каждого из супругов;

5) отрицательное восприятие супруга (-и) как мужа (жены, отца), матери, мужчины (женщины, хозяина) хозяйки и т. д.

В некоторых случаях причиной низкого уровня социально-психологической адаптации супругов является несоответствие материально-бытового состояния семьи запросам каждого из них.

Таким образом, общим механизмом развития сексуальной дисгармонии супружеской пары при социально-психологической адаптации является нарушение межличностных отношений.

Развитие данного варианта сексуальной дисгармонии бывает, как правило, постепенным. Наиболее характерным ее проявлением является снижение либидо (т. е. сексуального влечения) и эрекции у мужчин или снижение либидо и отсутствие оргазма у женщин. Реже отмечается изолированное снижение либидо, эрекции или эякуляции у мужчин и оргазма у женщин. Необходимо отметить, что сексуальное расстройство в таких случаях носит относительный характер и проявляется только по отношению к супругу или супруге. Иногда сексуальная дисгармония не развивается, несмотря на низкий уровень социально-психологической адаптации супружеской пары.

В результате социально-психологической дезадаптации супругов могут наблюдаться псевдоимпотенция и псевдофригидность, которые приводят к снижению половой активности и сопровождаются у мужчин ослаблением либидо и эрекции, а у женщин — полным отсутствием сексуального влечения и снижением качества оргазма. В этих случаях данные, получаемые при тестировании по вопроснику «Сексуальная функция мужчин», показывают снижение настроения перед половым сношением, ослабление половой предприимчивости мужчины и снижение эрекции. Показатели вопросника «Сексуальная функция женщин» свидетельствуют об отрицательном отношении к половой активности мужа, об отсутствии оргазма и снижении настроения после сношения. При анализе выявляется нарушение отношений в семье, можно сказать, что бытовые проблемы погашают страсть, что и предопределяет в конечном итоге возникновение сексуальной дисгармонии.

Что касается физиологического компонента, при рассматриваемом варианте сексуальной дисгармонии супружеской пары все с этой точки зрения в норме. В то же время психическая составляющая физиологического компонента оказывается ослабленной у обоих супругов вследствие постоянных расстройств с эмоциональными стрессами и взаимным недовольствием.

Психологические исследования супружеских пар с сексуальной дисгармонией показывают, что у супругов часто встречаются такие черты характера, как:

1) деспотичность;

2) самовлюбленность;

3) жестокость;

4) негативизм;

5) тревожная мнительность;

6) зависимость;

7) эффективная неустойчивость;

8) пассивная подчиняемость;

9) жертвенность (довольно часто встречается в настоящее время);

10) патологическая замкнутость.

Отмечается известная зависимость: чем моложе супружеские пары, чем меньше их жизненный и супружеский опыт, тем чаще у них встречается психологическая дезадаптация.

Социально-психологическая дезадаптация чаще встречается у лиц с высоким образовательным индексом, т. е. окончивших вуз и работающих по профессиям, связанным со значительной нагрузкой мыслительного контура сознания. В многодетных семьях социально-психологическая дезадаптация супругов наблюдается крайне редко, но чаще встречается в условиях совместного проживания супругов с их родителями или с другими родственниками.

У супругов с сексуальной дисгармонией, обусловленной социально-психологической дезадаптацией, как правило, наблюдаются различные формы неврозов, в основе которых лежит постоянно возникающая конфликтная ситуация в семье (не сексуального плана). На выраженность этих неврозов влияют степень актуальности для супругов сексуальной дисгармонии, их личностные особенности.

Системно-структурный анализ наиболее частых случаев развития дисгармонии показывает, что в ее основе лежит нарушение социально-психологического компонента сексуальной гармонии. Это возникает вследствие наличия у одного из супругов черт характера, неприемлемых другим супругом и вызывающих у него выраженную негативную реакцию, что является причиной ослабления сексуального влечения.

Сексуально-поведенческая дезадаптация супругов

Сексуальная дисгармония может развиваться вследствие несоответствия партнеров друг другу, отсутствия оптимизации техники секса по отношению к данному партнеру и условий проведения полового акта. Сексуальные отклонения у супругов при этом обычно носят относительный характер.

Развитие данного варианта сексуальной дисгармонии может быть обусловлено такими причинами и условиями, как:

1) отсутствие подходящих для возбуждения данного человека действий в предварительном периоде полового акта;

2) несоответствие выбора позы при половом акте варианту, наиболее усиливающему сексуальное возбуждение;

3) отсутствие действий, которые необходимы для получения оргазма у данного партнера;

4) наличие форм полового поведения одного из супругов, не соответствующих ожидаемой или желаемой модели. В медицине эта проблема называется термином «экспектация». Развитие сексуальной дисгармонии в результате сексуально-

поведенческой дезадаптации, как правило, начинается с первых же половых актов. При данном варианте сексуальной дисгармонии у мужчин вначале чаще всего наблюдаются снижение эрекции и преждевременное семяизвержение, которые могут носить изолированный характер или сочетаться друг с другом. В последующем в связи с имеющим место фиаско происходят снижение половой активности, «боязнь оплошать», развивается снижение сексуального влечения и притупляется оргазм.

У женщин при сексуально-поведенческой адаптации супружеской пары чаще всего развивается снижение сексуальной чувствительности, пропадает оргазм, а уж затем происходит и снижение либидо вплоть до полного отсутствия сексуального влечения.

Как у мужчин, так и у женщин с сильной половой конституцией дезадаптация полового поведения может не приводить к развитию у них расстройства сексуальной функции в течение продолжительного времени. Вместе с тем отсутствие оптимального уровня полового поведения способствует возникновению дискомфорта у одного или обоих супругов, что изменяет их отношение к половой жизни и приводит к появлению неврозов.

Состояние сексуальной функции мужчин в указанных выше случаях характеризуется (по вопроснику СФМ) снижением настроения перед сношением, снижением половой фантазии, ослаблением эрекции или преждевременным семяизвержением, а также снижением настроения после полового сношения. У женщин показатели СФЖ характеризуются отрицательным отношением к половой активности мужа, отсутствием оргазма и снижением настроения после полового сношения.

Системно-структурный анализ сексуальной гармонии чаще всего обнаруживает изолированное ослабление сексуально-поведенческого компонента. Социально-психологический и физиологический компоненты сексуальной гармонии в подобных случаях, как правило, остаются. Психологическое исследование показывает, что в подобных случаях один или оба супруга обнаруживают черты эгоизма, эгоцентризма, деспотичности, самовлюбленности, пассивной подчиняемости.

Как и у супружеских пар с социально-психологической дезадаптацией, при рассматриваемой форме наблюдается обратно пропорциональная зависимость частоты сексуальных расстройств от возраста, жизненного и супружеского опыта, а также общего культурного уровня.

Факторами, вызывающими развитие сексуально-поведенческой дезадаптации супругов, являются такие особенности их личности, как инфантильность, патологическая замкнутость, тревожная мнительность.

Системно-структурный анализ наиболее часто встречающихся случаев сексуальной дисгармонии показал, что в ее основе лежит нарушение сексуально-поведенческого компонента сексуальной гармонии вследствие дезадаптации полового поведения.

Дезинформационно-оценочный вариант сексуальной дисгармонии

Развитие сексуальной дисгармонии супругов может быть также обусловлено отсутствием у них достаточных знаний и правильных представлений о норме, физиологических колебаниях, патологии сексуальной функции. Она может также явиться следствием недостаточной подготовки молодых супругов к семейной жизни и отсутствия у них сексуального опыта, что нередко приводит к неправильной интерпретации супругами своих сексуальных проявлений. Этому подчас способствует психологическое воздействие, исходящее от окружающих лиц и случайных источников, мнения и советы которых могут способствовать формированию неправильных психологических установок и поведенческих тенденций у недостаточно опытных лиц.

В определенных условиях они вызывают мысль о наличии надуманных изъянов и предъявление к себе неадекватных требований, что грозит возникновением серьезных комплексов.

Развитие указанного варианта чаще всего носит подострый, говоря медицинским языком, характер, т. е. протекает медленно и подчас незаметно. В этом случае расстройств сексуальной функции в собственном смысле этого слова не наблюдается. Вместе с тем происходят ослабление и даже утрата психосексуальной удовлетворенности. Развивавшиеся в связи с этим явления сексуальной дисгармонии обусловлены возникающими в таких случаях псевдоимпотенцией и псевдофригидностью.

Состояние сексуальной функции у мужчин и женщин (по данным вопросника СФМ и СФЖ) при рассматриваемом варианте сексуальной дисгармонии как у мужчин, так и у женщин характеризуется лишь снижением настроения до полового сношения и после него. Что же касается других показателей сексуальной функции (либидо, эрекции, продолжительности полового акта, оргазма и половой активности у мужчин, а также либидо, сексуальных ощущений, оргазма и половой активности у женщин), то они, как правило, соответствуют половой конституции и возрастным критериям супругов.

Системно-структурный анализ сексуальной гармонии у этого контингента лиц выявляет наличие у них первичного поражения информационно-оценочного компонента сексуальной гармонии при сохранности социально-психологического, сексуально-поведенческого и физиологических компонентов.

Психологические исследования супругов с дезинформацион-но-оценочным вариантом сексуальной дисгармонии выявляют у них наличие признаков повышенной внушаемости. Их социологическая характеристика свидетельствует о наличии зависимости между частотой дезинформационно-оценочного варианта сексуальной дисгармонии и уровнем общей культуры супругов, их возрастом и жизненным опытом.

Клинический опыт свидетельствует о том, что данный вариант наблюдается преимущественно у лиц с признаками психического инфантилизма, а также у лиц с чертами тревожной мнительности и патологической замкнутости, он же сопутствует развитию различных неврозов, проявления которых в значительной мере обусловлены особенностями каждого из супругов.

Системно-структурный анализ наиболее частых случаев дисгармонии показал, что в ее основе лежит нарушение информационно-оценочного компонента сексуальной гармонии вследствие отсутствия правильных представлений о норме и физиологических колебаниях половой функции, а также неправильной интерпретации своих сексуальных проявлений. Социально-психологический, сексуально-поведенческий и физиологический компоненты сексуальной гармонии сохранены.

Сексуальная дисгармония вследствие расстройств сексуальной функции у одного из супругов

Развитие сексуальной дисгармонии супружеской пары, помимо прочих причин, может быть также следствием расстройства сексуальной функции у мужа или жены.

В диагностической и лечебной практике наиболее часто приходится встречаться с расстройствами мужской потенции и проявлениями фригидности.

Как убеждает опыт, они приводят не только к нарушениям гармонии супружеских отношений и развитию неврозов у одного или обоих супругов, а также (в силу парности этой функции) к возникновению сексуальных отклонений у другого супруга. В данном случае определенную роль в развитии сексуальной дисгармонии играют половая конституция и личностные особенности каждого из супругов. В таких случаях вторичные невротические реакции могут оказывать отрицательное воздействие на половую функцию, замыкая таким образом порочный круг факторов, усугубляющих имеющееся половое расстройство.

Будучи весьма актуальным для супружеской пары, нарушение половой гармонии сопровождается личностными реакциями супругов на возникшую ситуацию.

Сексуальная дисгармония вследствие расстройства мужской потенции

Развитие сексуальной дисгармонии супружеской пары при расстройстве мужской потенции в зависимости от его формы бывает обусловлено слабостью эрекции, преждевременным семяизвержением и снижением половой активности мужчины.

Следует отметить, что реакция женщины на половую слабость мужа обнаруживает лишь относительную зависимость от формы первичного снижения потенции. Реакция женщины на вторичные расстройства мужской потенции часто носит избирательный характер. Многие женщины, например, значительно тяжелее реагируют на половую слабость мужей вследствие злоупотребления алкогольными напитками и в то же время меньше реагируют на расстройства мужской потенции в связи с какими-либо заболеваниями.

В целом непосредственными причинами развития сексуальной дисгармонии в связи с расстройством мужской потенции являются не столько его причина и форма, сколько характер имеющегося сексуального расстройства мужа (качество эрекции, продолжительность полового акта, половая активность), а также конституция жены, ее типологические особенности, значимость для нее половой жизни и уровень психологической адаптации супругов.

Наиболее характерным проявлением сексуальных отклонений у женщин в связи с расстройством потенции у мужа является отсутствие оргазма, к чему впоследствии присоединяются снижение, а затем и полное отсутствие либидо и снижение сексуальной чувствительности.

При описываемом варианте у женщин нередко наблюдается развитие псевдофригидности, которая впоследствии у некоторых из них при неблагоприятной ситуации может трансформироваться в истинную фригидность или в ситуационный невроз с явлениями вторичной фригидности.

Системно-структурный анализ возникшей в подобных случаях сексуальной дисгармонии супружеской пары выявляет у них поражения физиологического компонента сексуальной гармонии, которое нередко приводит к последующему ослаблению сексуально-поведенческого компонента.

Данные исследования по вопроснику СФМ в этих случаях свидетельствуют о снижении эрекции и длительности полового сношения, что приводит к уменьшению частоты половых отправлений, снижению настроения перед сношением и после него. Показатели СФЖ чаще всего свидетельствуют об отрицательном отношении к половой активности, отсутствии оргазма, понижении настроения после сношения и возникновении ощущения неотреагированного, долго не исчезающего полового возбуждения.

Следует отметить известные закономерности, наблюдающиеся у мужчин с расстройствами половой потенции:

1) чем они моложе, чем меньше их супружеский опыт, тем чаще у них встречается первичное расстройство потенции;

2) в среднем возрасте чаще встречается дисрегуляторная (из-за нарушений регуляции вследствие нарушения гормонального фона);

3) в пожилом возрасте имеет место абстинентная потенция (вследствие долгого перерыва между половыми сношениями). Социально-психологические исследования супружеских пар

показывают, что первичное расстройство потенции чаще всего встречается в условиях совместного проживания супругов с их родителями или с другими родственниками, а также при наличии у мужчин черт тревожно-мнительного неустойчивого характера. У одного или обоих супругов при варианте сексуальной дисгармонии, обусловленной расстройством половой потенции у мужа, весьма часто наблюдаются те или иные формы неврозов. Их выраженность и формы проявлений находятся в связи с типологическими особенностями каждого из супругов и значимостью для них нарушений сексуальной гармонии.

Сексуальная дисгармония вследствие расстройства сексуальной функции у женщин

Сексуальная дисгармония супружеской пары может быть обусловлена сексуальными расстройствами у женщин: фригидностью, вагинизмом и наличием болей в области гениталий. Развитие сексуальной дисгармонии супружеской пары вследствие фригидности может быть обусловлено снижением либидо, сексуальной чувствительности и отсутствием оргазма у женщин, что часто приводит к ее негативному отношению к половой жизни. Следует отметить, что развитие сексуальной дисгармонии при вагинизме и болях в области гениталий обусловлено невозможностью нормальной половой жизни вследствие болезненных спазмов мускулатуры влагалища, тазового дна, бедер и брюшной стенки или различных болевых ощущений в области половых органов женщины при попытке совершить половой акт.

Следует учитывать, что реакция мужа на половую холодность жены обнаруживает определенную зависимость от типа его половой конституции, значимости для него половой жизни и его особенностей. Наиболее характерными проявлениями фригидности у большинства женщин являются полное отсутствие сексуального влечения и снижение сексуальной чувствительности. Это приводит к снижению половой активности и нарушению эрекции у значительной части их супругов. В силу неправильной интерпретации указанных явлений у ряда мужчин в таких случаях развивается псевдоимпотенция, которая впоследствии при неблагоприятных условиях может трансформироваться в истинную форму расстройства потенции или ситуационный невроз с вторичной половой слабостью.

Системно-структурный анализ сексуальной гармонии в рассматриваемых случаях выявляет наличие ослабления ее физиологического компонента, которое зависит от причин развития фригидности. Ослабление физиологического компонента сексуальной гармонии приводит к ослаблению сексуально-поведенческого компонента, что усугубляет сексуальную дисгармонию.

Данные вопросника СФЖ в рассматриваемых случаях указывают на отсутствие оргазма, изменение отношения к половой активности, ухудшение самочувствия и настроения после полового акта. Показатели СФМ свидетельствуют о снижении половой предприимчивости и настроения перед сношением и после него, что может приводить к ослаблению эрекции.

Как и у мужчин при расстройствах половой потенции, у женщин с различными формами фригидности наблюдается известная зависимость частоты развития той или иной формы фригидности от возраста и жизненного опыта. Истинная форма фригидности чаще встречается в молодом возрасте, при небольшом супружеском опыте, дисрегуляторная форма — в среднем возрасте, абстинентная (т. е. фригидность, возникающая из-за редких половых контактов) — в пожилом.

Психологические исследования свидетельствуют о том, что у женщин с чертами тревожной мнительности и истеричным характером развитие истинной формы фригидности наблюдается чаще.

Возникновение невротических реакций у одного или обоих супругов при рассматриваемом варианте сексуальной дисгармонии зависит от тех же факторов, что и при варианте сексуальной дисгармонии вследствие расстройств мужской потенции.

МЕХАНИЗМ ВОЗНИКНОВЕНИЯ И РАЗВИТИЯ СЕКСУАЛЬНОЙ ДИСГАРМОНИИ СУПРУЖЕСКОЙ ПАРЫ

Лидирующей концепцией сексологии, базой для выяснения основ механизма возникновения и развития, диагностики и терапии в сексологии современности служит концепция партнерства. Используя основные положения концепции взаимодействия, она делает логический вывод, что мужчина и женщина в брачных отношениях являют собой замкнутую систему, или кластер. В нем, исходя из принципов взаимодействия, в динамике развивается, т. е. нарастает или исчезает, сексуальная дисгармония. В силу этого обоих партнеров, т. е. одновременно и мужчину, и женщину, надо видеть не в отдельности, а как целостного пациента или единицу (личность), у которого важно лечить не отдельные «части тела» (мужчину и женщину), а лечить его следует целиком, окончательно и в подходящих условиях. Это, в частности, главная отличительная черта сексологии и сексопатологии от других медицинских дисциплин.

Важнейшим и наиболее значимым фактором у взаимодействующих половых партнеров является процесс обмена информацией между собой, что происходит двумя путями: во-первых, вербальным, т. е. речевым (содержание, структура, интонация речи), во-вторых, невербальным — тактильным, обонятельным, визуальным и другими (мимикой, жестикуляцией, движениями). Вербальное общение при контактах вне сексуальных отношений правильнее рассматривать как базу общения, но в сексуальных контактах основным путем обмена информацией является невербальное взаимодействие. Огромную роль в правильном развитии сексуальных отношений играет величина согласованности между двумя системами обмена — вербальной и невербальной. Вербальные заявления, не связанные с соответствующими невербальными действиями, могут обусловить обратное неадекватное реагирование и, таким образом, не вызвать предполагаемой реакции у партнера, что является прямым следствием неадекватной невербальной сигнализации. Как говорится, слова, не подкрепленные действиями, не имеют большого значения.

При анализе взаимодействия партнеров необходимо учитывать тип личности партнера (его установки и поведение), на тип расстройства и обстоятельства, ему сопутствующие, поскольку они влияют на динамику межличностных процессов внутри пары. Взаимодействие партнеров обычно происходит в определенных материальных и социальных условиях (есть набор норм, образов и социальных ценностей, принятых обществом и выполняющих регуляторные функции в межличностных взаимоотношениях, а также объективные духовные и материальные проблемы, стоящие перед партнерами).

Социальные роли партнеров имеют значительное влияние на динамику взаимодействия. Они способны показывать индивидуальные особенности человека или (при механически-стереотипическом выполнении) формальны (в этом случае было бы правильнее рассматривать их не как индивидуальные факторы, а как факторы социальные, влияющие на динамику взаимодействия через определенного человека).

Личностная сторона взаимодействия между людьми, психологические принципы адаптации и формы адаптации партнеров друг к другу складываются в соответствии с конкретными закономерностями. Личностная сторона межчеловеческого взаимодействия является суммой оценки индивидуальности партнера, взаимных ожиданий партнеров, чувственных установок в отношении партнера, предоставления необходимых уступок от партнера и возникающих взаимных чувств. Определенное поведение партнера подвергается оцениванию сквозь призму личного ожидания, желания, требования. Сумма вышеперечисленных факторов задает степень приемлемости действий партнера и уровень удовлетворения, получаемого как следствие активности партнера. Во множестве психологических принципов адаптации в первую очередь необходимо выделить такие, как выравнивание эмоциональных условий, привлекательность установок, замедление реакций. Чувственная установка в отношении партнера должна быть четким показателем привлекательности, благосклонности его отношения или осуждения, а также его чувственной установки. Все это составляет эмоциональную установку по отношению к партнеру. Особенно важной является концентрация внимания на чувственную установку партнера по отношению к себе.

Базовым принципом, который является созидающим фактором продуктивного партнерского союза, нам представляется точное знание потребностей и ожиданий друг друга, вызывающее желание максимально их выполнить. В подобном партнерском союзе появляется особое явление, характерное для любых творческих актов: человек обогащается тем, что создает для другого человека.

Психосексуальные расстройства в наиболее часто являются парными и имеют проявления в рамках партнерства между мужчиной и женщиной. Данные расстройства показывают нарушения и извращения в конкретном человеческом союзе. Характерная черта этих нарушений состоит в их появлении в определенном союзе, и исходя из предыдущего положения они не имеют проявлений в случае, если каждый партнер этого союза пробует оформить партнерство, пару с другим человеком не своего пола. В случае если новый человеческий союз будет более удачным и имеет место благоприятное межиндивидуальное взаимодействие, то извращения, осложнявшие существование прежнего партнерства, могут вообще отсутствовать или иметь значительно более слабое выражение.

Удачное партнерство находится в прямой зависимости от правильности выбора противоположного партнера. В этом контексте стоит отметить, что речь идет не столько о совпадении конституции внешних органов половой системы (однако и в этом отношении могут иметь место отклонения, связанные с нарушением техники полового акта и последующими проявлениями в виде неврозов). Первостепенно психическое, а точнее, чувственное совпадение индивидуальностей, имеющее связь с общим восприятием второго члена союза и внутренней эмоциональной окраской сексуального чувства (всего объединения психических и физических импульсов, имеющих отношение к взаимной сексуальной жизни). Дисгармония в психическом взаимодействии дает отрицательную оценку «тенденции переживания» полового акта. Данный стиль является суммой действия, слов, мимики, уровня и силы выражения эмоций и чувств и качества эротически-сексуального возбуждения, определяющей характер действий в момент совершения полового акта. Отсутствие сексуальной гармонии приводит к тому, что действия и чувства партнера, в норме обладающие сильным сексуально-эротическим возбуждающим действием на партнера противоположного пола, начинают проявлять в отношении конкретного человека качества эротического тормоза.

При этом у партнера будут отмечены такие тенденции, как:

1) снижение или исчезновение необходимости и желания вступать в интимные отношения с партнером;

2) снижение напряженности эмоционально-психической составляющей полового сношения, что, как правило, приводит к снижению эрекционно-эякуляторной функции, а также к ги-по— или даже аноргазмии;

3) снижение интенсивности действий, уменьшение количества вариантов полового сношения и монотонизирование половой жизни (падение силы эрекции или ее отсутствие, уменьшение количества секрета в области преддверия влагалища или полное его отсутствие).

Необходимо обратить пристальное внимание на тот факт, что партнерство относится к динамичному типу межчеловеческих отношений, оно имеет свои тенденции развития. Это означает, что взаимообмен позитивными или негативными влияниями между партнерами с течением времени также претерпевает изменения, выражающиеся в изменении числа активизирующих и тормозящих влияний, передаваемых партнерами друг другу.

Значительную роль в человеческом союзе имеют доверие, цементирующее чувства партнеров друг к другу, и уверенность во взаимности. Особенность психосексуальных расстройств максимально достоверно выражается в том, что даже при положительном психическом совпадении индивидуальностей партнеров, проявляющемся полной достоверностью признания человека в качестве совершенного сексуального партнера, имеет место появление дисгармонии из-за недостаточного опыта в сексуальной жизни у одного из членов союза или имеющееся основное «наслаивание» негативного опыта прежних сексуальных отношений, что в состоянии немного модифицировать течение полового сношения у каждого партнера. Сочетанное взаимодействие подобных затруднений может привести к полной невозможности половых актов, что в дальнейшем может являться этиологической причиной разнообразных вторичных невротических реакций.

Эрекция в данном случае не всегда удовлетворительна в достаточной степени, но, однако, это не исключает для мужчины возможность произвести половое сношение. Однако при встрече такого мужчины с партнершей, имеющей проблемы при половом акте (при целостности девственной плевы, предрасположенности к судорожным сокращениям влагалищных мышц — вагинизме, гипооргазмии и др.), выраженными не в такой степени, чтобы исключить саму возможность полового акта, тем не менее, несмотря на наличие физической возможности, половой акт между ними не может состояться в силу высоких психологических барьеров. Первая неудачная попытка тянет за собой дополнительные тормозящие реакции, т. е. появляется добавочный тормоз, усугубляющий интимные психические негативные процессы, имеющие место у обоих партнеров. В случае если подобное состояние имеет место в течение длительного промежутка времени, психосексуальные травмы как отражение неудачных попыток проведения полового сношения постоянно увеличивают напряженность и непонимание между партнерами и боязнь новых проблем, что приводит к появлению неврозов на сексуальной почве, почти целиком исключающих продолжение половых актов между партнерами. Можно сделать вывод: действительный повод появления и динамического изменения психического состояния на сексуальной почве дают сами партнерские отношения.

Мужчина с указанными сексуальными проблемами смог бы составить партнерские отношения с более опытной в вопросах секса, не испытывающей затруднений в половом акте женщиной в партнерской паре. Но при этом вне зависимости от имеющих место у подобного мужчины психологических барьеров, накладывающихся негативных переживаний прежних проблем и отсутствия сексуального опыта, он, вполне вероятно, совершил бы им-мисию и половой акт с благоприятным исходом. Данный факт оказал бы положительное влияние на психику, снял психологический дискомфорт, повысил самооценку мужчины и снял напряженность и страх перед прошлыми и будущими половыми актами. Несколько подобных половых сношений с сексуально опытной половой партнершей могли бы полностью нивелировать опыт прежних неудач, целиком удалить напряженность и помочь преодолеть имеющиеся затруднения при помощи нового сексуального опыта. В данном случае у мужчины происходит полное восстановление эрекционно-эякуляторной функции, совместная половая жизнь партнеров быстро приходит в норму. Стоит заметить, что в аналогичным случае при терапии слабого пола с неабсолютными затруднениями невротические извращения в отношениях с сексуально опытным и здоровым партнером, возможно, и не будут иметь места.

Неврозоподобные нарушения на почве дисгармонии в сексуальной жизни могут иметь место и в человеческом союзе, где один партнер имеет конкретные проблемы при проведении полового акта (но данные отклонения не являются абсолютными, т. е. не могут физически препятствовать проведению акта), а у второго нет подобных сексуально-психологических девиаций, однако партнер не имеет достаточного сексуального опыта и в силу недостаточного знания механизмов возникновения психологических сексуальных барьеров у партнера и игнорируя его затруднения или в силу банального полового невежества нарушает процесс взаимоадаптации в сексуальной сфере, что препятствует правильному совершению половых сношений и приводит к развитию сексуальной дисгармонии. Подобные действия являются психотравмирующими, что проявляется разнообразными психоневрологическими извращениями у партнера или их же усилением. Например: у мужчин с сексуальной гипервозбудимостью при проведении полового акта может случиться преждевременная эякуляция. Однако партнерша в этом случае не успевает достичь оргазма (в силу более медленного возбуждения). Чаще всего она не осведомлена о причинах раннего семяизвержения партнера и, испытывая раз от раза все более глубокое разочарование и будучи сексуально неудовлетворенной, минимизирует количество половых сношений или совсем лишает партнера секса с целью защититься от последующего разочарования. Данная ситуация не разрешается при психотерапии только у партнера-мужчины. Низкая частота половой близости приводит к закономерному снижению порога сексуальной возбудимости мужчины и способствует преждевременной эякуляции. В данной ситуации разочарование женщины только нарастает, моменты половой близости становятся все более редкими. По мере затягивания подобного положения у женщины появляется нежелание жить половой жизнью, что и становится причиной вторичной неврастении или истерии.

В подобном положении партнеры по разнообразным причинам в течение многих лет не ищут медицинской помощи. Как правило, врача они посещают только лишь тогда, когда партнерша советшенно избегает половых контактов со своим мужчиной. Эти случаи представляются запущенными и трудно поддаются медикаментозной и психотерапевтической коррекции. Это объясняется тем, что основным условием эффективности терапии в данном случае становится максимальная частота половых контактов, что встречается партнершей крайне неблагоприятно и часто в данном случае ее нежелание идти на уступки для лечении партнера (аргументированное отсутствием данных проблем у других мужчин) оказывается камнем преткновения в лечении сексуальной дисгармонии. Уверенность в достижении нормальной половой жизни в подобной ситуации незначительна. Но в то же время, если мужчина, имеющий преждевременную эякуляцию, составит партнерскую пару с женщиной, знающей о причинах данных затруднений и самой стремящейся к наиболее частой половой близости (это приведет к исчезновению чрезмерной возбудимости мужчины), то общая направленность к ранней эякуляции может исчезнуть и половая жизнь этих партнеров не будет иметь патологии.

Что касается тенденции к ранней эякуляции у мужчин, необходимо рассматривать и вариант, когда проблема находится в не слишком большой сексуальной возбудимости мужчины в обследуемой паре, а связана с особенностями сексуальной возбудимости партнерши, которая может иметь слишком изысканные вкусы и хочет слишком утонченных ласк либо просто обладает низкой сексуальной возбудимостью.

Таким образом, партнерство и партнерский подход в лечении и исследовании половых расстройств и сексуальных дисгармоний имеют большое значение.

Следует отметить, что вопросы причин возникновения и механизма развития сексуальных расстройств до сих пор являются предметом дискуссий на конференциях и симпозиумах.

В настоящее время разработаны методы всестороннего исследования супружеской пары, пересмотрен взгляд на влияние таких факторов, как половые излишества, мастурбация, половая абстиненция (редкость половых контактов), систематическое практи-кование прерываемых и пролонгированных половых актов, значимость социально-психологических и конституциональных факторов в развитии половых расстройств.

Структурный анализ сексопатологического нарушения дал возможность перехода от изучения причинно-следственных отношений к многофакторному анализу, учитывающему как качественное, так и количественное соотношение взаимодействующих этиологических моментов нарушения сексуальной функции.

Последующее развитие метода структурного анализа и его адаптация к изучению сексуальной дисгармонии супружеской пары позволяют объективно изучать причины и условия развития, а также особенности клинических проявлений, что легло в основу подразделения сексуальной дисгармонии на указанные выше пяти клинических вариантов.

Несмотря на значительное повышение уровня общей культуры населения в настоящее время, уровень знаний о норме и психогигиене половой жизни все еще остается низким. Часто у супружеских пар неправильная интерпретация своих сексуальных проявлений в результате отсутствия элементарных знаний о норме, патологии и физиологических колебаниях половой жизни может приводить к сексуальной дисгармонии вследствие возникновения псевдоимпотенции и псевдофригидности.

Нередко сексуальная дисгармония у супругов может быть обусловлена расстройствами потенции или фригидностью. В настоящее время изменяется удельный вес различных факторов, участвующих в их происхождении. Так, значительно уменьшилась роль венерических и урологических заболеваний в механизме развития половых расстройств у мужчин и гинекологических заболеваний у женщин. В то же время большее место стали занимать такие факторы, как нарушение темпов полового развития и возникновение раннего его затухания, особенно у лиц, пубертатное развитие которых проходило в тяжелых материально-бытовых условиях.

Известно, что процесс акселерации нередко сопровождается дисгармоничным развитием отдельных систем и функций, что приводит к физиологической дезинтеграции и снижению функциональных возможностей. Это накладывает отпечаток и на сексуальные проявления. В настоящее время увеличивается разрыв между физиологической и психологической зрелостью молодых людей, а также возможностью вступить в брак и начать регулярную половую жизнь, что, естественно, может отразиться в последующем на их половой жизни.

За последнее время чаще стала встречаться сексуальная дисгармония супружеской пары вследствие неврозов, вынужденных длительных или частых половых воздержаний у лиц, ранее живших регулярной половой жизнью, а также систематического практикования прерываемых или пролонгированных половых сношений.

Произошло и изменение проявлений сексуальных расстройств. Особенности проявления половых расстройств в настоящее время: 1) сексуальные расстройства, как правило, сопровождаются сильно выраженными эмоциональными расстройствами, невротической прикованностью к своим неудачным половым актам. Это, в свою очередь, усугубляет имеющиеся расстройства сексуальной функции и сексуальной дисгармонии у супругов, особенно в случаях, когда имеются расстройство потенции и психологическая дезадаптация супругов;

2) сексуальная дисгармония супружеской пары обнаруживает тенденцию к «омоложению»;

3) сексуальная дисгармония супружеской пары в последнее время нередко бывает обусловлена псевдоимпотенцией и псевдофригидностью.

Различные невротические расстройства, имеющие отношение к функциями органов половой системы, тесно связаны друг с другом и свободно трансформируются одно в другое. Отдельные проявления невротических патологий на основе проблем сексуальной жизни имеют возможность отграничивать разные фазы их эволюции с акцентуацией на преобладающих актуальных девиациях в функционировании органов половой системы. Но в динамике развития невротических процессов отклонения имеют возможность трансформироваться, переходя друг в друга. Классическим примером является трансформация проблем с эякуляторной функции в проблемы с эректильной дисфункцией.

Анализ эволюции дисфункции дает понимание механизмов ее течения. Например, долго текущий невроз в форме расстройства эякуляторной функции (преждевременная эякуляция) провоцирует нарастающее напряжение и боязнь каждого следующего раза совершения полового сношения. Эта фобия блокирует приток благоприятных сексуальных раздражителей от женщины. Вместе с этим внимание мужчин сильно акцентуируется на их внешних половых органахв (в частности, на пенисе). Таким образом мужчина, сконцентрировавшись на себе, отвлекается от притока благоприятных возбуждающих импульсов от женщины и этим лишает себя дополнительной рефлекторной сексуальной стимуляции. Как итог подобного процесса в рамках невроза у мужчины развивается расстройство уже не только эякуляторной (преждевременные эякуляции), как было сначала, но и эректильной функции. В прочих ситуациях процесс начинается с эректильной дисфункции, а затем добавляется эякуляторная дисфункция, а в дальнейшем — нарушение либидо.

Схема дисфункции либидо невротического генеза, являющегося итогом развития невротического расстройства на почве сексуальной дисгармонии.

Тип 1: эякуляторная дисфункция (преждевременное семяизвержение) — эякуляторно-эректильная дисфункция — расстройство либидо;

Тип 2: эректильная дисфункция — эректильно-эякуляторная дисфункция — расстройство либидо.

Анализ эволюции дисфункции может дать понимание механизмов ее течения. При расстройстве сексуальных функций по типу 1 течения существующие долгое время невротические расстройства в виде эякуляторной дисфункции как следствие повторяющихся неудач при интимной близости с партнершей дают нарастание внутреннего психического напряжения и боязнь неудач при половых сношениях в дальнейшем. С течением времени у мужчины евеличивается страх оказаться бессильным, оставшись наедине с женщиной, при половом акте происходит акцентуация на своих внешних половых органах в сочетании с опасением продемонстрировать несостоятельность как мужчины. Подобные эмоции быстро вызывают появление у человека сексофобии — страха перед половой близостью, а акцентуация на своих органах половой системы не дает возможности адекватно проводить невербальный взаимообмен возбуждающими сексуальными импульсами с партнершей (что усиливается и чувством страха). Как итог эрекция ослабляется — наступает частичная, а затем и полная эректильная дисфункция (импотенция), хотя, оглянувшись назад, можно заметить, что начало сексуальной невротической патологии было положено эякуляторной дисфункцией.

При расстройстве сексуальных функций по типу 2 течения начальная симптоматика представлена слабовыраженной эректиль-ной дисфункцией. В итоге попытки сделать моменты половой близости более редкими, что является прежде всего боязнью продемонстрировать несостоятельность как мужчины или связано с желанием снизить порог сексуального возбуждения с помощью добровольного снижения частоты сексуальных контактов (что в некоторых случаях является следствием низкой сексуальной активности женщины, высокой частоты конфронтации в совместной жизни или банального отказа женщины от вступления в интимную близость), приводят к прогрессивному росту длительности воздержания от половых сношений и к дальнейшему появлению эякуляторной дисфункции в виде преждевременного семяизвержения. В дальнейшем динамика сексуальной дисфункции при сексуальной дисгармонии протекает аналогично типу 1 и имеет своим итогом расстройство полового влечения (либидо).

Стоит подчеркнуть, что расстройство полового влечения, имеющее место в данных случаях и представляющее собой последнюю стадию эволюции невротической патологии на сексуальной почве, представляет собой снижение полового влечения не только к конкретному человеку, но и к другим возможным сексуальным партнерам вплоть до абсолютного исчезновения потребности в половой жизни (алибидемия).

Достоверная диагностика невротического расстройства полового влечения у мужчин, представляющего собой окончательную стадию невротического сексуального расстройства по типу невроза, представляет большое клиническое значение в практике психотерапевта. Лица мужского пола, нуждающиеся в помощи сексопатолога-психотерапевта, в первую очередь предъявляют жалобы на расстройство (снижение или исчезновение) полового влечения, указывая его как доминирующий симптом. Подобные жалобы осложняют правильное распознавание патологии, маскируя менее значимые, но важные симптомы расстройства эректильно-эякуляторной функции, что влечет за собой постановку неверного диагноза и, как следствие, неправильную терапию заболевания. И только правильный сбор анамнеза позволяет выявить в эволюции невротической сексуальной патологии симптомы ранних стадий сексуальной дисфункции, что дает возможность диагностировать расстройство полового влечения на фоне невроза и провести курс адекватной терапии. В ходе терапии важно увидеть регресс расстройства через все его стадии до точки восстановления нормальной сексуальной жизни.

При анализе эволюции сексуальных расстройств, особенно длительных, важно оценивать следующие моменты:

1) уменьшение количества необходимых половых актов с возрастом;

2) трансформацию в чувственном отношении и в отношении физической привлекательности людей, также в большой степени связанную с возрастными изменениями в организме (появление полового равнодушия, часто трансформирующегося в отрицание необходимости половой жизни как таковой и избегание ее, часто подсознательное, не осознаваемое человеком);

3) изменение значения различных моментов в жизни человека, смену мотиваций, переключение приоритетов (до 30 лет сфера взаимоотношения полов часто занимает доминирующее положение среди интересов человека, с увеличением прожитых лет, как правило, она уступает заботе о детях, карьере и т. д.);

4) значительное влияние на состояние половой функции несексуальных, но имеющих большое значение для людей в возрасте старше 30 лет факторов (таких как проблемы в карьерном росте, внутрисемейные конфликты);

5) снижение физических способностей, что имеет место при тяжелом физическом труде;

6) индивидуальные изменения, относящиеся к отдельным моментам жизни;

7) появление (и эволюционирование) соматической патологии, прямо или косвенно (общее снижение иммунитета) неблагоприятно отражающейся на сексуальных потенциях индивида;

8) накопление и наложение невротических извращенческих тенденций, отражающих как негативную ситуацию в сексуальной жизни, так и ситуацию в семье, прочие неприятности во всех моментах жизни. Иногда из-за проблем в общественной жизни у человека наступает состояние реактивной депрессии, искажающей клинику сексуального расстройства.

В сочетании с изложенными выше моментами важно правильно оценивать влияние на эволюцию сексуальных расстройств особых психологически травмирующих моментов. К ним относят заражение заболеванием, передающимся половым путем, и дальнейшую трансформацию оценки противоположного пола на неадекватную для нормальных сексуальных отношений, а также прием алкоголя и вызванное его употреблением поражение ствола мозга (повышение либидо, усиление эрекции, полиоргазмия у женщин с последующим значительным ослаблением всех половых функций) и коры головного мозга (деградация психики и мышления), трансформацию индивидуальности под воздействием психических болезней, а также прочие моменты, имеющие связь с уникальными для каждого человека индивидуальными характерологическими особенностями и большим количеством ситуаций, возникающих в жизни каждого человека. Правильность постановки клинического диагноза и следующего за ним адекватного лечения напрямую связана с правильным учетом всех вышеуказанных моментов.

УСЛОВИЯ ТРАНСФОРМАЦИИ ПСЕВДОИМПОТЕНЦИИ И ПСЕВДОФРИГИДНОСТИ В ИСТИННЫЕ РАССТРОЙСТВА СЕКСУАЛЬНОЙ ФУНКЦИИ

Как мы уже указывали, существует определенная взаимосвязь и взаимообусловленность между развитием сексуальной дисгармонии супружеской пары и так называемыми мнимыми (ложными) расстройствами сексуальной функции у мужчин и женщин, которые находятся в сложных причинно-следственных отношениях с факторами, приведшими к сексуальной дисгармонии супругов.

Предъявление к себе и половому партнеру повышенных, неадекватных требований, ошибочная интерпретация своих сексуальных проявлений, а также неправильное поведение второго из супругов могут лечь в основу неверных оценочных суждений, формирующих развитие внутреннего конфликта личности, а в ряде случаев — и комплекса неполноценности. Это становится источником психоэмоциональных напряжений, создающих психогенную ситуацию. Последняя способствует формированию патологических установок на сексуальную несостоятельность.

Указанная цепь факторов нередко приводит к трансформации псевдоимпотенции и псевдофригидности в истинное расстройство сексуальной функции. Значимыми факторами в формировании его являются конституционально-личностные, типологические особенности каждого из супругов. Трансформация псевдоимпотенции и псевдофригидности в истинное расстройство чаще всего наблюдается у мужчин и женщин, отличающихся такими чертами личности, как робость, нерешительность, склонность к сомнениям, мнительность, инертность, зависимость, повышенная внушаемость и самовнушаемость. Она нередко происходит у лиц с признаками невротического развития (это главным образом больные истерией и психастенией). Эта трансформация обнаруживает зависимость от значимости половой жизни как таковой в системе ценностных ориентацией каждого из супругов.

Гиперактуализация сексуальных отношений и нарушений половой функции у одного из супругов является фактором возможного развития у другого как псевдоимпотенции или псевдофригидности, так и последующей их трансформации в истинное расстройство сексуальной функции.

Клинические проявления сексуальных нарушений, обусловленные патологической трансформацией псевдоимпотенции и псевдофригидности, имеют некоторые отличительные клинические особенности. Они характеризуются прежде всего превалированием возникших невротических симптомов над проявлениями расстройств непосредственно сексуальной функции. В то же время сама по себе невротическая симптоматика оказывается тесно связанной с нарушением сексуальной функции, составляя одну из сторон указанного расстройства.

Ошибочные суждения и оценки, которые лежат в основе псевдоимпотенции и псевдофригидности, в дальнейшем при формировании истинных сексуальных расстройств получают свое последующее патологическое развитие. Они не только составляют семантическую сторону переживаний больных и формируют невротическую клиническую симптоматику, но и в действительности начинают определять симптоматику возникающего полового расстройства. Так, основу псевдоимпотенции, обусловленной социально-психологической дезадаптацией супружеской пары, может, например, составить неправильная интерпретация мужем возникших у него гиполибидемии и гипоэрекции, которые в действительности носят физиологический характер и явились психологически понятным следствием нарушенных межличностных отношений супругов, проявляющихся главным образом при подготовке и проведении половых сношений. При неблагоприятных условиях и последующей трансформации возникшей псевдоимпотенции в истинное сексуальное расстройство его клинические проявления как бы повторяют в утрированной форме приведенные выше изменения сексуальной функции, т. е. развиваются истинная гиполибидемия или даже алибидемия, гипоэрекция и ги-пооргазмия.

Трансформация псевдоимпотенции или псевдофригидности в некоторых случаях носит характер преобразования в первичную половую слабость или фригидность. Указанная трансформация приводит к развитию ситуационного невроза с вторичным расстройством потенции или фригидности. В клинической картине указанных неврозов, помимо психоэмоциональных нарушений, отражающих имеющуюся сексуальную дисгармонию, наблюдаются также функциональные вегетативные расстройства, проявляющиеся при подготовке и проведении половых сношений.

МЕТОДЫ ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЙ КОРРЕКЦИИ СЕКСУАЛЬНОЙ ДИСГАРМОНИИ

Для результативного лечения при половых дисфункциях требуется подробный анализ всего набора связей в индивидуальных отношениях, которые присутствуют в партнерстве мужчины и женщины. Плохой анализ подобных отношений и связей ведет к неправильной диагностике, а также к произведению ненужной терапии. Иногда терапия, базирующаяся на некорректном анализе (в результате нехватки сведений о пациенте и одном из членов партнерской пары), способна довести проблемную ситуацию в супружеской паре до критического состояния.

Пути и способы психотерапевтической коррекции при сексуальной дисгармонии супружеской пары зависят от причин и условий ее развития. Они должны изменяться, модифицироваться в зависимости от варианта сексуальной дисгармонии, характерологических особенностей супругов, семейных устоев, традиций и других факторов.

Большое значение для правильного построения психотерапевтической коррекции имеет целенаправленное, тщательное обследование супругов. Особое внимание необходимо уделять выяснению роли каждого из них в развитии дисгармонии, определению уровня психологической и сексуально-поведенческой адаптации, выявлению причин возникшей дезадаптации, особенностей взаимоотношений супругов. При этом психотерапевт должен четко определить свою роль, разъяснив, что его функции — дать супругам правильное представление об их межличностных и интимных взаимоотношениях, о норме и физиологических колебаниях половой функции, а также помочь им увидеть причину сексуальной дисгармонии и найти пути повышения уровня адаптациии друг к другу, формирования новых установок, создания модели отношений, к которым должен стремиться каждый из супругов.

Приемы и методы психотерапевтической коррекции не должны быть стандартными, их особенности зависят от вариантов сексуальной дисгармонии.

При социально-психологической дезадаптации супружеской пары психотерапевтическая коррекция должна представлять собой систему специальных корригирующих воздействий, включающую индивидуальную и коллективно-групповую психотерапию.

Целью индивидуальной психотерапии является ликвидация у супругов негативных эмоциональных тенденций по отношению друг к другу, несоответствия направленности их личностей (различия взглядов и интересов, морально-этических и эстетических установок). Задачами коллективно-групповой психотерапии являются оптимизация ролевого поведения супругов, улучшение их межличностных отношений и укрепление семьи. Весь курс лечения проводится в четыре этапа.

Первый этап — информационно-разъяснительный. Его задачей является повышение уровня культуры межличностных отношений супругов. Врач разъясняет основы здоровых межличностных отношений, причины психологической дезадаптации, рассказывает о психической регуляции половой функции, показывает пути повышения уровня психологической адаптации. Этот этап психотерапевтической коррекции проводится в форме специальных индивидуальных и коллективно-групповых бесед (от 1 до 3 бесед в зависимости от информативности супругов по данному вопросу).

Второй этап — реконструкция установок. Его задачей является формирование новых установок, которые должны привести к взаимной адаптации. Этот этап проводится в форме индивидуальной и групповой психотерапевтической коррекции с помощью методов убеждения, внушения, анонимного обсуждения, а также встреч с супружескими парами, которым ранее была успешно проведена коррекция по поводу психологической дезадаптации. Весьма эффективно на этом этапе психотерапии применение метода опосредованного корригирующего самоанализа.

Третий этап — оптимизация отношений. Его задачей является максимальная адаптация супругов друг к другу путем сближения их ценностных ориентаций, переключения на перспективную деятельность, расширения сферы интересов, нивелирования характерологических особенностей. Данный этап проводится в форме индивидуальной, коллективно-групповой психотерапии и психотерапии супружеской пары, причем используются методы рассудочной психотерапии, библиотерапии, а также анонимное обсуждение.

Четвертый этап — поддерживающая психотерапевтическая коррекция, цели которой — подкрепление достигнутого уровня оптимизации, предупреждение срывов и профилактика дезадаптации. Путем индивидуальных бесед с каждым из супругов в отдельности врач определяет степень реадаптации супругов, выясняет причины срывов, их существо и формы, затем проводит психотерапевтическую коррекцию срывов и потенцирование повышения уровня адаптации. Этот этап осуществляется в форме индивидуальной и коллективно-групповой психотерапии преимущественно методом рассудочной психотерапии и анонимных обсуждений.

При сексуально-поведенческой дезадаптации супружеской пары необходимо проведение инструктивно-разъяснительных индивидуальных и коллективно-групповых бесед, предусматривающих оптимизацию диапазона приемлемости при проведении предварительного периода, непосредственно полового акта и его заключительного этапа. Высокоэффективнымы методами коррекции данного варианта сексуальной дисгармонии является «парная» терапия, разработанная В. Мастерсом и В. Джонсоном в 1970 г., и ее модификация, которые основаны на тренинге и оптимизации сексуальных реакций у мужчин и женщин.

Психотерапевтическая коррекция супружеской пары при сексуально-поведенческой дезадаптации предусматривает последовательное проведение пяти этапов.

Первый этап — информационно-разъяснительный, его задачей является формирование правильного представления супругов о нормальном сексуальном поведении. Проводятся индивидуальные и групповые собеседования, разъяснительные беседы, в которых освещаются следующие вопросы: парность сексуальной психологии, психологическая и физиологическая подготовка к половому акту, эрогенные зоны, диапазон приемлемости, а также периоды полового акта, роль психологических и поведенческих факторов в регуляции половой функции, проведение предварительного периода, техника полового сношения и заключительного периода, половая активность, сексуальная гармония и дисгармония.

Второй этап — это этап индивидуального инструктажа с целью повышения уровня взаимной сексуальной адаптации супружеской пары с учетом индивидуальных особенностей супругов в форме раздельного собеседования с каждым из них, направленного на оптимизацию их сексуального поведения.

Третий этап — поисковый тренинг сексуального поведения супружеской пары. В его задачу входят реализация и последовательная оценка различных вариантов сексуального поведения в предварительном периоде, непосредственно во время полового акта и заключительного периода с целью выбора наиболее оптимальной программы. При этом учитывается характер влияния психологических (вербальных) раздражителей, специфических (тактильных) и физиологических воздействий на эрогенные зоны, а также внешних условий проведения полового акта. На данном этапе целесообразно использовать методику тренинга сексуальных реакций, разделяющей весь тренинг на пять фаз, в которых фиксируются ощущения при:

1) телесном соприкосновении;

2) стимуляции женских половых органов;

3) стимуляции мужского полового органа;

4) введении полового члена во влагалище;

5) копулятивных движениях.

Четвертый этап является закрепляющим, это тренинг сексуальных реакций. В его задачу входит закрепление благоприятных психологических воздействий и системы условных рефлексов, составляющих модель сексуального поведения.

Пятый этап — поддерживающий этап корригирующей психотерапии. Его задача состоит в подкреплении созданной модели оптимального сексуального поведения. Он осуществляется в форме индивидуальных бесед с каждым из супругов, а затем совместного собеседования.

При дезинформационно-оценочном варианте сексуальной дисгармонии необходимо проведение комплекса санитарно-просвети-тельных мероприятий, направленных на повышение уровня общей и медицинской культуры.

В индивидуальных и коллективно-групповых психотерапевтических конструктивно-разъяснительных беседах врач информирует супругов о норме и физиологических колебаниях половой функции, ее зависимости от различных условий (психического перенапряжения, переутомления, соматической патологии, эндогенных биоритмов, приема медикаментов, алкогольных напитков и т. д.).

Психотерапевтическая коррекция супружеской пары при дезин-формационно-оценочном варианте сексуальной дисгармонии предусматривает последовательное проведение четырех этапов.

Первый — информационно-разъяснительный этап. Его задачами являются установление сущности информационно-оценочной дезадаптации и правильная информация супружеской пары о норме сексуальных проявлений, об особенностях сексуальной функции и ее физиологических колебаниях. Проводится в форме индивидуальной и коллективно-групповой психотерапии, в процессе которой освещаются все стороны психофизиологии сексуальной функции:

1) психологическая (настроенность);

2) эмоциональная (отношение);

3) физиологическая (нейрогуморальная);

4) условно-рефлекторная;

5) урогенитальная.

В беседах о сексуальных проявлениях следует подробно разъяснить супругам сущность полового возбуждения, эякуляции, оргазма, а также рассказать о технике и продолжительности полового акта, об эрогенных зонах, ночных поллюциях, эротических сновидениях, о половом воздержании, петтинге, мастурбации и т. д. При освещении физиологических особенностей половой функции нужно уделить внимание таким вопросам, как ее возрастные особенности, влияние на половую функцию различных заболеваний, повышенной физической нагрузки, приема алкоголя, лекарств и т. п. При освещении патологии половой функции следует разъяснить причины и условия развития сексуальных расстройств у мужчин и женщин, рассказать о путях их профилактики.

Второй этап — переориентация оценочных установок. Происходит коррекция установок с учетом выясненных оценок и позиций супругов, а также их взаимной адаптации. Данный этап проводится в форме индивидуальной и групповой корригирующей психотерапии.

Третий этап — контрольное собеседование с целью закрепления и потенцирования адекватных, приемлемых для каждого из супругов установок.

Четвертый этап — поддерживающая психотерапевтическая коррекция, в которую входят анализ ее результатов, обсуждение причин срывов и потенцирование успехов. Осуществляется в форме индивидуальных бесед с каждым из супругов и совместных собеседований с обоими.

При сексуальной дисгармонии, обусловленной расстройством сексуальной функции у одного из супругов, наряду с методами биологического лечения и специальной психотерапии одного из супругов необходимо проведение и корригирующей психотерапии супружеской пары.

Различные механизмы развития отдельных форм сексуальных расстройств диктуют необходимость сугубо дифференцированного подхода к построению лечебных мероприятий и, в частности, специальной психотерапии. Наибольшее практическое значение имеют первичные расстройства потенции и первичная фригидность.

При коррекции сексуальной дисгармонии супружеской пары, обусловленной расстройством сексуальной функции у одного из супругов, лечебные мероприятия, направленные на ликвидацию последних, являются лишь составной частью коррекции сексуальной дисгармонии, которая предусматривает также проведение специальных психотерапевтических мероприятий с обоими супругами. Их необходимость обусловлена тем, что в подавляющем большинстве случаев у супругов возникают эмоциональные реакции, снижается уровень психологической и сексуально-поведенческой адаптации, отмечаются выраженные тенденции к неправильным интерпретациям и пессимистическому вероятностному прогнозированию возникшей ситуации. Это и предопределяет необходимость проведения с супругами психотерапевтических мероприятий.

Таким образом, коррекция сексуальной дисгармонии супружеской пары вследствие расстройства сексуальной функции у одного из супругов складывается из двух составных частей. Первая часть — комплекс мероприятий в отношении одного из супругов, направленных на ликвидацию имеющегося у него расстройства. Вторая часть — психотерапия супружеской пары, направленная на оптимизацию их половой жизни и межличностных отношений.

ПРОФИЛАКТИКА СЕКСУАЛЬНОЙ ДИСГАРМОНИИ СУПРУЖЕСКОЙ ПАРЫ

Меры предупреждения сексуальной дисгармонии супружеской пары (как и содержание, и направленность психотерапевтической коррекции) вытекают из анализа причин и условий развития ее отдельных вариантов.

У практически здоровых мужчин и женщин наблюдаются физиологические колебания половой функции, связанные с цикличностью физиологических процессов, возрастными факторами и общим состоянием организма. Неправильная интерпретация этих колебаний и ложные оценочные реакции, предъявленные к себе чрезмерные требования, нахождение у себя воображаемых изъянов, ущемляющих мужское или женское достоинство, поведение другого супруга, могут быть основами так называемой псевдоимпотенции или псевдофригидности, которые в последующем нередко фиксируются в сознании больных и становятся основой развития истинной формы первичного расстройства потенции или фригидности, являющихся факторами развития сексуальной дисгармонии. Причиной этих расстройств может быть также прямая или косвенная ятрогения в результате недостаточной компетентности медицинских работников, склонных к гиперболизации значения часто встречающихся застойных и хронических простатитов и недооценке психических факторов в осуществлении сексуальной функции и мужчин и женщин.

Причинами трансформации псевдоимпотенции и псевдофригидности в истинную форму первичного расстройства потенции и фригидности иногда являются исходящая от малосведущих людей вредная информация в форме медицинских рекомендаций и официальных направлений на консультацию ко врачу (урологу, гинекологу) с указанием причины направления или предполагаемого сексологического диагноза, а также прямые диагностические ошибки и связанное с ними назначение ненужного лечения. Нередко развитие расстройства потенции (или фригидности) находится в связи с установкой больных на преувеличение патогенной значимости мастурбации. Эти факторы могут оказаться особо патогенными для лиц с чертами тревожно-мнительного характера, склонных к невротической фиксации, а также для молодых людей, не имеющих жизненного опыта и элементарных познаний в области физиологии половой функции.

Такие физиологические реакции, как снижение либидо, эрекции, преждевременное семяизвержение или аноргазмия, являющиеся в ряде случаев следствием единичных нарушений физиологической программы полового акта или вынужденного полового воздержания, у тревожно-мнительных или малоосведомленных людей могут закрепиться по механизму невротической фиксации и трансформироваться в соответствующую форму первичного расстройства потенции (или фригидности).

Меры профилактики этих расстройств, как мы уже отмечали, должны основываться на принципе устранения их причин. Так, для предупреждения дисрегуляторной формы расстройства потенции и фригидности, причиной которой является систематическое прерывание полового акта в целях предохранения от беременности, следует использовать противозачаточные средства.

Для профилактики абстинентной формы половой слабости или фригидности необходимо, чтобы супруги знали, что длительное половое воздержание, особенно в пожилом возрасте, может влиять на качество полового акта, что это явление временное и при адекватной нагрузке потенция полностью восстанавливается.

Профилактика конституционально-генетической формы сексуальных расстройств предусматривает соблюдение родителями правил гигиены беременности и своевременное лечение детей в случае каких бы то ни было заболеваний и их осложнений, полноценное питание детей, занятия физкультурой, особенно в пубертатном периоде.

Таким образом, с одной стороны, неосведомленность людей о физиологии половой функции и гигиене половой жизни, а с другой — прямая и косвенная ятрогения являются наиболее частыми причинами развития сексуальной дисгармонии супружеской пары.

О большой роли дефицита правильной информации в возникновении сексуальной дисгармонии говорят следующие убедительные цифры: среди 300 обследованных нами супружеских пар неправильное представление о норме, физиологических колебаниях и патологии половой функции у 119 мужчин и 105 женщин усугубляло имеющуюся сексуальную дисгармонию и было причиной дисгармонии у 23 супружеских пар.

Эти данные свидетельствуют о необходимости активизации санитарно-просветительной работы, направленной на повышение медицинской культуры населения и осуществление полового воспитания молодежи для ее подготовки к семейной жизни. Перед вступлением в брак молодые люди должны получить достоверную информацию о физиологии половой функции, о ее зависимости от различных причин (соматических болезней, влияния медикаментов, психического перенапряжения, переутомления, употребления алкогольных напитков и т. д.), об основах гигиены половой жизни, о правильном сексуальном поведении, способах безвредного предохранения от беременности, о правильном режиме труда и отдыха. Не менее важна информация о социально-психологическом аспекте отношений будущих супругов. Следует разъяснить им необходимость серьезного подхода к мотивам вступления в брак, достаточно продолжительного знакомства, которое позволит им лучше узнать характерологические черты друг друга, направленность интересов, ценностных ориентации и т. п. Это будет лучшей мерой предупреждения психологической дезадаптации. С этой целью должны быть созданы специальные врачебно-консультативные пункты для молодых людей, вступающих в брак.

Чрезвычайно полезную роль могут играть научно-популярные лекции на темы психогигиены супружеских отношений, специальные циклы врачебных бесед типа школы молодых супругов и народных университетов медицинских знаний, а также индивидуальные врачебные консультации по вопросам психогигиены супружеских отношений.

Такие мероприятия целесообразно проводить в старших классах общеобразовательных школ, профтехучилищах, техникумах, институтах, молодежных общежитиях, на предприятиях, в учреждениях.

Без полового воспитания невозможно подготовить подрастающее поколение к семейной жизни, к воспитанию детей, предупредить распад браков, поднять рождаемость, обеспечить эффективную профилактику психических травм на сексуальной почве, неврозов, сексуальных расстройств, дисгармоничных отношений в браке, венерических заболеваний и т. д. Особое место при этом должно быть отведено психологии брака и семьи, а также освещению основ гигиены половой жизни и правил здорового быта. К санитарно-просветительной работе по пропаганде основ здорового быта должны привлекаться опытные врачи и педагоги.

Правильное воспитание молодежи и популяризация основ здорового быта, несомненно, являются значимыми факторами в профилактике сексуальной дисгармонии в семье.

ЛЕЧЕНИЕ НАРУШЕНИЙ СЕКСУАЛЬНОЙ ЖИЗНИ СУПРУЖЕСКИХ ПАР

История терапии психосексуальных отклонений и нарушений начала быстро прогрессировать с 1960-х гг. В течение этих лет были придумано, подтверждено теорией и введено в медицинскую практику огромное количество медицинских способов, использующихся психотерапевтами, доведены до сведения врачей-практиков показания и противопоказания к их применению, выявлена результативность определенных способов психотерапии. Быстрое развитие сексиатрии свидетельствует о том, что со временем она будет все быстрее и быстрее проходить стадии своего развития, опережая прочие области медицины. Подобное быстрое развитие можно объяснить только тем, что за предыдущие несколько десятков лет сексология организовалась в отдельную от прочих областей медицины сферу знаний. Врачи-теоретики сформировали и внесли в повседневную жизнь сексопатологов новейшие, оригинальные способы выявления заболеваний, переделали в соответствии с современными знаниями старые методы лечения и диагностики. Для терапии отклонений и нарушений начали применяться практически и теоретически подтвержденные технологии прочих медицинских дисциплин, в частности психотерапии.

Применяющиеся на сегодняшний день способы терапии сексуальных нарушений можно распределить определенным образом.

1. Фармакотерапия. Лечение с применением фармакологических препаратов занимает большую часть в амбулаторной терапии, оно более результативно при терапии сексуальных отклонений и нарушений, фоном для которых послужили органика. Для терапии чаще используются группы медикаментов: нейролептики, местные анестезирующие средства, общеукрепляющие средства, гормональные препараты, психостимуляторы и антидепрессанты, средства, избирательно действующие на сексуальную возбудимость (йохимбин, стрихнин).

2. Физиотерапия. Такой способ, как физиолечение, при терапии пациентов с подобными нарушениями был основным как в XIX в., так и в начале XX в. В последующие годы эта методика была незаслуженно позабыта врачами-сексопатологами, однако в настоящие дни происходит возрождение в результате возникновения группы принципиально новых результативных способов лечения физическим воздействием. В первую очередь физиотерапию применяют в лечении пациентов, имеющих органические расстройства. Однако вполне возможно, что скоро она займет достойное место в ряду технологий, используемых при терапии функциональных сексуальных расстройств. Уже была доказана высокая эффективность физиопроцедур при целом ряде подобных отклонений. В сексиатрии часто применяются:

1) квантовая гамма-терапия;

2) термотерапия, грязелечение;

3) магнитотерапия, индуктотермия;

4) акупунктура, электроакупунктура, аурикулоакупунктура;

5) электрофорез, импульсная электротерапия;

6) гидротерапия;

7) вибротерапия, массаж, механотерапия.

3. Тренинговые методы. Данные методы очень часто сейчас используются при терапии сексуальных нарушений. Их обширное использование врачами-практиками говорит о том, что они максимально быстро приводят к положительному результату при терапии сексуальных нарушений функционального типа, а порой и при возникновении расстройств на фоне органических. Врачи могут применять технологии использования тренинговых методов не только для терапии сексуальных расстройств у отдельного пациента, но и для терапии расстройств в индивидуальной паре партнеров. Часто используются тактильный коммуникативный тренинг, эмоциональный тренинг, программа Мастерса и Джонсона, релаксационный тренинг, аверсионное лечение, систематическая десенсибилизация, подражание, самоконтроль, техника терапевтической мастурбации.

4. Гипнотерапия. Способы терапии, базирующиеся на внушении в период, когда пациент погружен в транс, существуют уже много лет. В сексиатрии данные методы применяются во время терапии функциональных сексуальных нарушений и отклонений. В последнее время появились научные статьи, рассматривающие технологии использования гипнотического сна в сексиатрии. В учебных заведениях существуют курсы для сексопатологов, на которых обучают гипнотерапии.

5. Психотерапия. В методы психотерапии входит несколько десятков способов влияния на пациента. Максимально часто в практике сексопатологов и психотерапевтов используются:

1) негипнотическая суггестивная психотерапия (т. е. методика убеждения);

2) психоаналитические методы (они мало распространены в странах Западной Европы);

3) методы рациональной психотерапии;

4) литеротерапия (лечение чтением), музыкотерапия, методы медитации.

Психотерапевтическое влияние оказывает максимальное воздействие в наборе способов сексологической терапии, нередко являясь единственным вариантом развития событий.

6. Партнерская психотерапия. Данный вид терапии — это стремительно развивающийся курс терапии сексуальных расстройств, изучающий сексуальные нарушения в плане взаимодействия, происходящего между супругами и партнерами. Таким образом, партнерская психотерапия рассматривает терапию супружеской пары как единого целого, а не занимается изучением и помощью двум состоящим в ней индивидуумам по отдельности.

7. Групповая психотерапия. Подобный способ терапии имеет сторонников среди врачей-сексопатологов, особенно в странах Запада. Данный способ базируется на реализации в психотерапевтических целях динамических процессов среди больных, которые появляются в отношениях между самими больными и реже в отношениях между больными и психотерапевтами.

Принципы и методы психотерапии сексуальных расстройств у супружеских пар

Психотерапия (гр. psyshe «душа» + therapeia «лечение») — комплекс терапевтического влияния на сознание пациента и распространение влияния на сознание на весь организм. Часто бывает базовым методом терапии сексуальных нарушений, чуть реже дополняет фармакологическое лечение и даже хирургическую коррекцию. В психотерапии присутствует несколько ветвей, задача которых состоит в том, чтобы произвести максимально результативное психологическое влияние на больного. Эта ветвь психотерапии преследует определенную цель — избавление пациента от группы психических и органных заболеваний, некоторых неврозов, и самое главное — от половых нарушений.

Сексуальные расстройства у мужчин и женщин могут быть обусловлены различными причинами. В одних случаях они находятся в четкой причинно-следственной связи с различными психическими и соматическими заболеваниями, в других случаях видимая связь этих расстройств с какой-либо другой патологией не устанавливается.

В обоих случаях случаях реакция личности на собственную неполноценность оказывает, несомненно, вторичное негативное воздействие на половую функцию. Возникают предпосылки для образования порочного круга, определяющего относительную стойкость и неподвластность терапии расстройств половой функции.

Указанные факторы свидетельствуют о необходимости корригирующего влияния на личность больного в целях устранения его личностной реакции и восстановления нарушенных межличностных отношений в семье. Если учесть, что различные невротические расстройства могут быть не только сопутствующими и осложняющими факторами, но и причиной нарушений сексуальной функции, то целесообразность применения психотерапии при лечении указанных расстройств становится очевидной.

Естественно, применение психотерапии при всех формах сексуальных расстройств у мужчин и женщин должно сочетаться с другими адекватными лечебными мероприятиями, причем построение действенной психотерапии должно базироваться на правильных методологических позициях, предусматривающих непременное соблюдение целого ряда рассматриваемых ниже общих принципов.

Индивидуализация способов проведения психотерапии

Успех психотерапевтического лечения в определенной мере зависит от конкретных способов ее реализации. И. 3. Вельвовский подразделяет психотерапию в зависимости от ее реализации на ауто— и гетеропсихотерапию.

Аутопсихотерапия проводится самими больными, овладевшими под руководством врача (психотерапевта-сексолога) методикой самовнушения.

Гетеропсихотерапия осуществляется врачом-психотерапевтом-сексологом в форме индивидуальных или групповых лечебных занятий воздействием непосредственно или через посредство различных вспомогательных средств на больных, находящихся в состоянии торможения или бодрствования.

Наиболее приемлемыми при лечении больных с различными формами расстройства потенции и фригидности являются следующие методы психотерапии:

1) рассудочная психотерапия;

2) аутогенная тренировка;

3) наркопсихотерапия;

4) гипносуггестивная терапия;

5) опосредованная и потенцирующая психотерапия;

6) метод символдрамы.

Прежде чем переходить к проведению психотерапии, желательно определить степень внушаемости больного. Как известно, внушаемость лежит в основе многих психотерапевтических методов.

При такой терапии главным является не погружение больного в гипнотический сон, а достижение реализации внушений. К тому же следует учесть, что глубина гипнотического сна не всегда соответствует реализации внушений. Бывает, что больной быстро входит в гипнотический сон, однако плохо или совсем не реализует внушения врача. Психотерапевтам приходится наблюдать и противоположное, когда при неглубоком сне хорошо реализуются лечебные внушения. Известны случаи, когда больной во время гипнопсихотерапевтического занятия слышит посторонние звуки и в то же время у него реализуются внушенные движения, удается вызвать внушенные галлюцинации и яркие представления. Очевидно, это обусловлено тем, что та доминанта, которая возникает во время суггестии, не сочетается с глубоким торможением остальных полей коры головного мозга.

Внушаемость представляет собой довольно сложное явление. К. И. Платонов (1957) различал гетеро— и аутовнушение. Соответственно этому А. Т. Филатов предлагает различать гетеро— и ауто-внушаемость. Каждый из видов внушаемости, по А. Т. Филатову, распределяется по анализаторам:

1) внушаемость анализаторная: моторная, тактильная, зрительная, слуховая и т. д.;

2) внушаемость интерорецепторная, направленная на сердечнососудистую, дыхательную, эндокринную систему и т. д. Помимо этого, в каждом виде внушаемости выделяются две

формы: активирующая и парализующая. А. Т. Филатов разработал специальную систему изучения внушаемости. Полученные данные используются для выбора индивидуальной психотерапевтической методики.

Представление о внушаемости можно получить с помощью отдельных проб. Для исключения эмоциональных влияний, в целях большей достоверности пробы на внушаемость желательно проводить при общем врачебном осмотре больного во время исследования неврологического статуса.

Техника некоторых проб на внушаемость, отличающихся простотой выполнения, наглядностью и достоверностью, приведена ниже.

Проба 1. Больному предлагают встать лицом к врачу, согнуть руки в локтевых суставах, а затем сложить кисти рук ладонями внутрь и согнуть пальцы каждой кисти между пальцами другой, взяв руки в плотный «замок». Затем врач покрывает «замок» своими руками сверху и снизу, фиксируя свой взгляд на переносице больного, произносит: «Смотрите мне прямо в глаза… Ваши руки плотно сжимаются и деревенеют… Они сжимаются все больше и больше… Руки сжались очень крепко… Вы ощущаете их как единое целое… Разнять руки вы теперь не можете… Усилия вам в этом не помогут… Вы не можете разнять своих рук! Пробуйте их разнять… Это вам не удается…» Полнота реализации пробы может свидетельствовать о степени внушаемости больного.

Проба 2. Больному в положении стоя или сидя предлагают поднять руки над головой ладонями вниз с разведенными пальцами и свести их до упора (взять пальцы в «замок») таким образом, чтобы ногтевые фаланги одной кисти плотно касались тыльной поверхности другой. Дается инструкция: «Соединенные кисти с плотно сжатыми пальцами положить на голову в области темени и производите сдавливающее действие». Затем врач кладет свою ладонь на сжатые пальцы больного и, глядя в область его переносицы, уверенным тоном произносит приблизительно такую же словесную формулу, как и в пробе 1.

Степень реализации пробы является показателем внушаемости.

Проба 3. Больному предлагают встать, поставить ноги вместе, вытянуть руки вдоль туловища и смотреть в глаза врачу. Врач, стоя напротив, пальцами вытянутых вперед рук прикасается к вискам больного и, пристально глядя на его переносицу, должен уверенным тоном внушить: «Сейчас я уберу свои руки… По мере их удаления вас сильно потянет вперед, за руками… Я убираю руки… Вас сильно тянет вперед… Вы падаете на меня…» Произнося эти слова, врач должен отвести к себе обе руки и отступить назад. При положительной пробе больной начинает падать на врача.

Проба 4. Поза больного такая же, как в пробе 3. Врач становится сзади него и, протянув к его голове свою правую руку с открытой ладонью, предлагает откинуть голову назад и положить ее на подставленную ладонь. Затем больному дается инструкция расслабиться и закрыть глаза. Уверенным тоном следует сказать больному, что его сейчас потянет назад, но чтобы он был спокойным, так как врач будет его страховать при падении. Далее врач императивно произносит: «Я буду удалять руку от вашего затылка. Вас потянет вслед за рукой… Вы начинаете падать…» Врач отводит свою руку и таким же императивным тоном продолжает: «Вас тянет назад… Вы начинаете падать… Вы падаете!..» Характер реализации указанной пробы может свидетельствовать о степени внушаемости.

Проба 5. Больному предлагают несколько чистых пустых пробирок и, объяснив, что производится исследование функции обоняния, уверенным тоном просят определить, в какой из них находилось то или иное вещество, имеющее характерный запах (духи, бензин, нашатырный спирт, настойка валерианы и т. д.). Показатель реализации этой пробы отражает степень внушаемости больных. Пробу можно использовать лишь при отсутствии у больных расстройств функции обоняния вследствие какого-либо заболевания нервной системы или носовой полости.

Указанные выше пробы, естественно, не исчерпывают всех приемов, применяемых для определения степени внушаемости больных. Для получения достоверных данных, отражающих степень внушаемости, используются одна, две или больше проб в их различных сочетаниях. Число избираемых проб определяется самим врачом в зависимости от наглядности результатов предыдущих проб.

После определения степени внушаемости следует перейти к непосредственному проведению психотерапевтических мероприятий. Рациональный выбор способов реализации психотерапии для того или иного пациента должен быть строго индивидуализированным в зависимости от его конституционально-личностных особенностей, условия развития и клинической формы полового расстройства, характера и симптоматики вторичных невротических реакций, а также степени внушаемости.

Остановимся на краткой характеристике основных методов психотерапии, применяемых в сексопатологии.

Рассудочная психотерапия (рациональная по П. Дюбуа) осуществляется врачом-сексопатологом в форме индивидуальной и коллективно-групповой психотерапии. В ее основе лежат логические убеждения, направленные на коррекцию представлений больного о характере своего заболевания и его прогноза для здоровья.

Важными моментами при проведении психотерапии методом убеждения являются ознакомление с представлением пациента о характере имеющейся у него патологии и выяснение позиций и установок его личности. Проведение этого этапа рассудочной психотерапии требует от врача-сексолога умения поддерживать беседу и деликатно направлять ее ход в нужном направлении.

В самом начале проведения психотерапии важно получить от пациента максимум информации в целях ее использования для последующих дискуссий и лечебных внушений. Необходимо обратить особое внимание на выяснение имеющихся у больных противоречий и логических ошибок.

Начальный этап рассудочной психотерапии должен быть использован врачом для установления с пациентом продуктивного контакта, которому способствуют доверие к врачу и положительная эмоциональная настроенность на общение с ним. Полученные в одной или повторных беседах сведения, касающиеся развития и особенностей проявлений заболевания, и их интерпретация являются основами для построения эффективных психотерапевтических воздействий на сложную систему оценочных и поведенческих тенденций, образовавшихся у больных в связи с имеющейся сексуальной патологией.

При непосредственной реализации психотерапии методом убеждения большое значение приобретает активизация мышления пациента и демонстрация совершаемых им логических ошибок. Направленная на коррекцию реакций больного, рассудочная психотерапия предусматривает логическую аргументацию положений, выдвигаемых и обоснованных врачом-сексопатологом. Необходимо выявить и продемонстрировать пациенту неопределенность, противоречивость, непоследовательность и бездоказательность тех или иных выдвигаемых им аргументов, касающихся его болезненного состояния и связанных с этим тех или иных патологических установок.

Врач в доступной форме, с логично аргументированными доводами противопоставляет неправильным умозаключениям пациентов доказательные положения, разъясняющие временный характер и благоприятный прогноз имеющегося расстройства, возможность излечения и пути выхода из болезненного состояния.

Формирование новых установок пациентов должно базироваться на психотерапевтической интерпретации данных, их всестороннем углубленном обследовании с использованием современных методов диагностики.

Логически обоснованные убеждения лечащего врача с применением дидактических и риторических приемов оказываются более эффективными при условии их сочетания с приемами внушения и положительного эмоционального воздействия. Действенная рассудочная психотерапия, сопряженная со строгим индивидуализированным применением приемов убеждений, не допускает шаблона и стандарта в вопросах формы и содержания.

Очень важно учитывать морально-этические установки пациентов, обусловленные их характерологическими особенностями, воспитанием, жизненным опытом, конкретной микросоциальной обстановкой, профессией и т. д.

Что касается структуры и конкретного содержания рассудочной психотерапии, то они должны носить сугубо индивидуализированный характер и определяться типологическими особенностями больных, обстоятельствами, касающимися условий развития сексуальных нарушений, а также формой и выраженностью конституционально-личностной реакции больных на половую несостоятельность и возникшие нарушения социально-психологической адаптации в супружеских отношениях.

Одним из эффективных методов психотерапии в бодрствующем состоянии пациентов является опосредованный корригирующий самоанализ (ОКС). Он состоит из трех этапов:

1) подготовительного;

2) информационно-разъяснительного;

3) этапа активной психотерапии.

Подготовительный и информационно-разъяснительный этапы проводятся в форме индивидуальной работы сексопатолога с пациентами, включают знакомство с каждым из супругов, их интерпретацией возникшей ситуации и анамнестическими данными. Проводится медицинское обследование супружеской пары, уточняются личностные особенности каждого из супругов, определяется вариант сексуальной дисгармонии, констатируются и оцениваются формы невротического реагирования, устанавливается положительный эмоциональный контакт с пациентами.

Проведение активной психотерапии, будучи наиболее сложным и ответственным этапом, требует от врача правильного понимания жизненных проблем супружеской пары, а также чуткости, внимания и деликатности при их обсуждении. Активный лечебный этап складывается из трех звеньев: самооценки, анализа психогенной ситуации и личностной психической самоорганизации.

Самооценка проводится каждым из супругов при помощи специальной анкеты. В ней предусмотрены следующие вопросы, на которые больной должен дать письменные ответы:

1) я в собственном представлении;

2) я в представлении конфликтующего со мной лица (супруга, супруги);

3) я в оценке объективного арбитра;

4) чем объяснить различия указанных выше трех оценок;

5) каким бы я хотел быть (идеальное я);

6) какую пользу принесло бы мне идеальное я. Проведенный последовательно по предложенному плану самоанализ дает возможность супружеской паре критически взглянуть на себя со стороны, позволяет каждому из супругов провести некоторую ревизию ценностных ориентаций. Это позволяет создать психологические опорные пункты для последующей психотерапевтической коррекции патологических установок.

Анализ психогенной ситуации проводится каждым из супругов тоже с помощью специальной анкеты, в которой муж и жена должны письменно охарактеризовать указанную ситуацию со следующих позиций.

1. Как я понимал (-а) причины возникшей конфликтной ситуации и мотивы моего поведения?

2. Каковы сущность указанной ситуации и характер моего поведения в представлении сконфликтующего со мной лица (супруга, супруги)?

3. Как бы оценил причины и сущность конфликтной ситуации, а также мое поведение объективный арбитр.

4. Каковы действительные истоки психогенной ситуации и как бы мне следовало поступать?

5. Какую реальную пользу принесло бы мне оптимальное поведение?

Проведенный по указанной схеме анализ психогенной ситуации и опосредованное психотерапевтическое обсуждение ее с врачом создают предпосылки для критического осмысливания каждым из супругов возникшей ситуации и способствуют нивелированию ее гиперактуальности, а в ряде случаев и напротив — снижению деактуализации.

Личностная самоорганизация предусматривает на основе данных самооценки и анализа психогенной ситуации составление каждым из супругов с помощью врача-сексопатолога модели оптимального я и последующее проведение имаготерапии.

Однако это не исключает при наличии соответствующих показаний применения в комплексной психотерапевтической коррекции сексуальной дисгармонии и других адекватных методов психотерапии.

Методика ОКС позволяет объективизировать в представлении супружеских пар их характерологические черты, возникновение конфликтной ситуации и собственное поведение. Это уже само по себе создает предпосылки для психотерапевтической коррекции их ненормальных установок и выбора оптимального решения актуальных жизненных вопросов.

Опосредованный корригирующий самоанализ создает психологические опорные пункты для психотерапевтического воздействия врача, которое может носить преимущественно направляющий и потенцирующий характер и проводиться при помощи убеждения.

Рассматриваемая методика психотерапии предусматривает активное участие супругов в процессе переориентации и реконструкции ненормальных установок, что способствует более выраженному и стойкому лечебному эффекту. Методика ОКС технически проста и удобна. Она может успешно применяться в обычных больничных и амбулаторных условиях.

Следующим методом психотерапии, применяющимся при лечении сексуальных расстройств, является аутогенная тренировка, которая способствует максимальному использованию и стимуляции резервных возможностей высших отделов центральной нервной системы, и перестройке субординационных механизмов и регуляции отношений. Она является наиболее целесообразной при сексуальной патологии такого присхождения.

Непосредственному проведению аутогенной тренировки должна предшествовать вступительная беседа, в которой в доступной форме разъясняются физиологические основы применяемого метода и его высокая терапевтическая эффективность. Во время указанной беседы разъясняются техника и условия проведения лечебных занятий.

Аутогенная тренировка может быть проведена в условиях как индивидуальных, так и групповых занятий. Больным может быть предложена одна из трех применяющихся поз: так называемая поза кучера, положение сидя (полулежа) в глубоком кресле и положение лежа на спине. В целях наиболее полного сосредоточения внимания на лечебных упражнениях больным предлагается закрыть глаза.

Лечебный курс аутогенной тренировки складывается из двух этапов. Первый этап включает освоение разработанных шести стандартных классических упражнений, которые выполняются на фоне полного мышечного расслабления и направлены на вызывание следующих ощущений.

1. Тяжести в конечностях («Моя правая (левая) рука (нога) тяжелая. Обе руки (ноги) тяжелые.»).

2. Тепло в конечностях («Моя правая (левая) рука (нога) теплая. Обе руки (ноги) теплые.»).

Эти упражнения выполняются вначале путем гетеротренинга с повторением, а затем аутотренинга. После реализации указанных самовнушений оба упражнения объединяются в одну формулу («Руки и ноги тяжелые и теплые.»).

3. Спокойный ритм сердечной деятельности («Сердце бьется мощно и ровно.»).

4. Спокойный ритм дыхания («Мое дыхание совершенно спокойное и свободное.»).

5. Тепло в области желудка («Мое солнечное сплетение излучает тепло.»).

6. Прохлада в области лба («Мой лоб приятно прохладен»).

Каждое из упражнений осваивается в течение 2–4 ежедневных занятий путем 4-5-кратных повторений каждого по 2–4 раза в день. Началу освоения упражнений предшествует реализация смысла подготовительной формулы «Я совершенно спокоен», которую следует повторять вслед за 4-5-кратным выполнением каждого из упражнений. После освоения и хорошей реализации указанных шести упражнений длинные формулы самовнушения заменяются предельно лаконичными (например: «Спокоен.», «Тяжесть.», «Тепло.» и т. д.).

Достигнув хорошего эффекта при использовании лаконичных формул самовнушения, можно перейти ко второму этапу аутотренинга. На этом этапе после реализации предыдущих шести упражнений больной, используя ту же технику самовнушения, осваивает формулы, направленные на вызывание ощущений тепла в низу живота и в области крестца.

Хорошая реализация второго этапа аутогенной тренировки позволяет перейти к освоению третьего этапа, носящего сугубо индивидуализированный характер и направленного на ликвидацию конкретных проявлений того или иного клинического варианта сексуального расстройства. На этом этапе курса аутогенной тренировки ранее указанные формулы лечебного самовнушения дополняются новыми формулами, содержание которых направлено на компенсацию имеющихся клинических сексопатологических проявлений и вторичных невротических реакций. К ним, например, относятся следующие формулы: «Я могу владеть собой в любых условиях.», «Я уверен (уверена) в себе.». При нарушении потенции: «Возбуждение возникает быстро, оно полноценно и стойко.», «Близость продолжительна.», «Я испытываю очень приятные ощущения.» и т. п. При фригидности: «Прикосновения мужа мне приятны.», «Я испытываю приятные ощущения и желание.», «Желание усиливается.», «Близость вызывает острые ощущения и очень приятную разрядку.».

Формулы лечебного самовнушения должны быть лаконичными, четкими, иметь утвердительную форму.

Наиболее древним и широко распространенным методом психотерапии является гипносуггестивная терапия, которая оказалась эффективной и при лечении сексуальных расстройств. Существует целый ряд способов гипнотизации, которые основаны на комбинированном применении словесного внушения с избирательным или сочетанным монотонным воздействием на зрительный, слуховой и тактильный анализаторы.

Ниже приведены методика и техника гипнотизации, которые предусматривает 16 последовательных этапов погружения в состояние гипнотического сна, лечебного внушения и дегипнотизации.

1. Установка на удобную позу: «Ложитесь (садитесь). Примите удобную позу. Итак, принятое положение тела удобно. Закрывайте глаза. Успокаивайтесь. Успокаивайтесь. Находитесь в состоянии покоя и отдыха.».

2. Адресовка внушений к кинестетическому анализатору:

«Мышцы рук, ног, туловища расслаблены. В них нет ни малейшего напряжения… Все тело приятно отяжелело. Вам не хочется ни двигаться, ни шевелиться. Постепенно тяжелеют ваши веки. Веки тяжелеют все больше и больше. Они отяжелели и плотно-плотно слиплись.».

«Начинают расслабляться мышцы вашего тела. Расслабляется лоб. Расслабляются щеки. Чувствуете расслабленность глазных мышц. Расслабился язык. Расслабились мышцы нижней челюсти. Полностью расслабились мышцы лица. Ваше лицо расслабилось.

Расслабление переходит на мышцы шеи. Расслабляются мышцы груди. Расслабляются мышцы живота. Расслабляются мышцы спины. Расслабились мышцы туловища. Начинают расслабляться руки. Расслабились плечи. Расслабились предплечья. Расслабились кисти рук. Начинают расслабляться ноги. Расслабились бедра. Расслабились голени. Расслабились стопы. Полностью расслабились мышцы вашего тела».

3. Интероцептивное расслабление (т. е. расслабление внутренних органов): «Начинают расслабляться внутренние органы. Вы ощущаете расслабление внутри головы, внутри груди, внутри живота. Расслабляется каждый нерв, расслабляется каждая нервная клетка. Все расслабилось в вашей голове. Нет никакого напряжения».

Адресовка внушений к дыхательному аппарату: «Ваше дыхание стало ровным, спокойным, ритмичным».

Адресовка внушений к сердечно-сосудистой системе: «С каждым вдохом ваше сердце бьется все спокойнее, ритмичнее… Приятная теплота разливается по всему вашему телу.».

4. Отключение от окружающего: «Окружающие звуки, шумы, шорохи, разговоры отдаляются от вас… отдаляются все дальше и дальше. Вы почти не воспринимаете посторонних раздражителей. Они перестают доходить до вашего сознания. Отключаетесь от происходящего вокруг. Вы отключились от окружающего. Окружающие звуки, шорохи, разговоры как бы удалились от вас. Они ушли от вас далеко-далеко. Вы не воспринимаете посторонних раздражителей. Они не доходят до вашего сознания».

5. Успокоение и отключение от личностных переживаний и ощущений: «Вы постепенно успокаиваетесь… успокаиваетесь… переходите в состояние отдыха и покоя. Успокаивается каждая клеточка вашего организма. Успокаивается каждая его частичка… Успокаивается вся ваша нервная система. По мере успокоения нервной системы успокаиваются все внутренние органы. Все тревоги, заботы, волнения рассеиваются… уходят.».

Адресовка внушений ко второй сигнальной системе, к мыслям и разуму: «Течение мыслей в голове пассивно следует внушениям. Ни на чем постороннем они не фиксируются. Вас покинули все тревоги, огорчения, заботы. Все, что раньше волновало и угнетало вас, ушло и сейчас не имеет никакого значения. Вам спокойно, хорошо.».

6. Фиксация покоя: «Вы уже успокоились. Вы совершенно спокойны. Отдыхаете. Отдыхает нервная система, отдыхают все внутренние органы. Ничто вас не волнует, не нарушает вашего сосредоточения и покоя… ни душевного, ни телесного. Все, что прежде беспокоило вас, ушло, рассеялось, забылось. Вы испытываете сейчас чувство внутреннего покоя и полного умиротворения.».

«Чувство спокойствия нарастает. Успокаивается каждый нерв. Успокаивается каждая нервная клетка. Успокаивается нервная система. Все ваши волнения рассеиваются. Спокойствие все больше и больше выражено. Вы чувствуете, как ваше тело наполняется приятным спокойствием. Ничто не волнует вас. Ничто не нарушает вашего покоя ни телесного, ни душевного».

7. Перевод покоя в дремоту: «Мышцы туловища, рук, ног расслаблены. В них нет ни малейшего напряжения. Вам не хочется ни двигаться, ни шевелиться. Вы спокойны. Ваше спокойствие сочетается с ощущением сонливости, дремоты. Это состояние вам приятно. Постепенно вы погружаетесь в дремотное состояние. Приятная дремота овладевает всем вашим телом. Никакие посторонние звуки не доходят до вашего сознания. Никакие ощущения со стороны внутренних органов больше не воспринимаются. Вы приятно и спокойно отдыхаете. Ни о чем не думаете. Сонливость усиливается с каждым моим словом. Отдыхаете. Вы слышите только мой голос. Дремотное состояние все больше выражено. Ваше дыхание стало спокойным, ровным, ритмичным. Вам дышится легко. Ваше сердце сокращается спокойно, ритмично, автоматически. Вы не чувствуете своего сердца, как не чувствует сердца каждый здоровый человек.».

8. Формирование раппорта: «Окружающие звуки, шумы, шорохи отошли далеко. Вы уже не воспринимаете их. Ничего не слышите, кроме голоса врача. Вы слышите только мой голос. Слышите только мой голос. Он действует на вас успокаивающе. На вас действует только мой голос. Мои внушения действуют на вас успокаивающе. Вы отключились от окружающего и воспринимаете только мой голос.».

9. Перевод дремоты в гипнотическое состояние: «Вы все глубже погружаетесь в дремоту. Дремать надо. Это полезное для вас состояние. Вы погрузились в дремоту. Вы входите в гипнотическое состояние. Это особое состояние нервной системы. Вы слышите то, что я говорю. Все будете помнить. Однако это не обычная беседа. Вы находитесь в гипнотическом состоянии. Это полезное для вас состояние.».

10. Потенцирование гипнотического состояния: «Глубина гипнотического состояния нарастает. Гипноз — это особое состояние нервной системы. Во время гипноза восстанавливается здоровье человека. Во время гипноза восстанавливается нормальная деятельность каждой клетки вашего тела, каждого органа, каждой системы. Сейчас организм приходит в оптимальное для него состояние (это касается нервной системы, сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной и других систем)».

«Из гипнотического состояния вы выходите иным. Вы будете чувствовать себя отдохнувшим, здоровым, обновленным. Гипноз — это не беседа и не сон. Гипноз — это особое состояние организма, при котором слова врача оказывают исключительно сильное лечебное воздействие. Сейчас вы почувствуете, как под влиянием моих внушений у вас появятся непроизвольные движения, выполняемые без вашего участия (внушаются движения, которые выполняли при проведении проб на внушаемость).».

11. Внушения общетерапевтического действия: «Во время гипноза наступает внутреннее расслабление. Расслабляются все мышцы внутренних органов. Вы ощущаете приятное расслабление в голове, приятное расслабление в груди, приятное расслабление в брюшной полости. Это расслабление выражено больше и больше. Все больше расслабляются гладкие мышцы внутренних стенок кровеносных сосудов. Расслабляются полностью все кровеносные сосуды. Проходят спазмы кровеносных сосудов. Кровеносные сосуды всего тела расширяются. Ваше тело от этого начинает тяжелеть. Тяжелеют ноги. Чувствуете, как ваше тело становится тяжелым. Появляется ощущение, что ваше тело тяжелое и массивное. Это полезное изменение. Появляется приятная тяжесть в голове. Это также полезное ощущение. Расширяются кровеносные сосуды головы. Расширяются кровеносные сосуды головного мозга. От расширения кровеносных сосудов снижается повышенное артериальное давление. Артериальное давление снижается до нормального для вашего организма уровня. Тяжесть во всем организме нарастает. Голова все глубже уходит в подушку. Ноги тяжелые, стопудовые. Сердце работает спокойно, ритмично. Вы чувствуете себя спокойно. Вы входите в более глубокое гипнотическое состояние.».

«Вы начинаете ощущать приятное тепло в области сердца. Вы чувствуете, как сердце прогревается теплом. Расширяются кровеносные сосуды сердечной мышцы. Улучшается кровоснабжение сердечной мышцы. Укрепляется сердечная мышца. Сердце работает спокойно. Каждое мышечное волоконце сердца получает все больше и больше кислорода и питательных веществ. Тепло в области сердца, расширение коронарных сосудов сердца оказывает исключительно благоприятное действие. Это повышает силу, выносливость, работоспособность сердца, оказывает хорошее профилактическое действие. Вы начинаете чувствовать, как во всем теле наряду с тяжестью появляется ощущение тепла. Руки теплые и тяжелые. Ноги теплые и тяжелые. Все ваше тело теплое и тяжелое. Сейчас каждая клеточка вашего тела получает больше питательных веществ из крови. Каждая клетка вашего тела становится здоровее. Каждая клеточка вашего тела накапливает сейчас запас энергии. Улучшение состояния каждой клеточки приводит как бы к обновлению вашего организма.».

12. Внушение чувства комфорта: «Сейчас вы чувствуете себя хорошо. Вы спокойны. Ваше дыхание свободное, спокойное, автоматическое. Ритмичность вашего дыхания сейчас осуществляется автоматически. Под влиянием гипноза автоматическая регуляция дыхания становится более совершенной. Ваше сердце также работает спокойно, ритмично, автоматически. Под влиянием гипноза автоматическая регуляция деятельностью сердца становится более совершенной. Под влиянием гипноза более совершенной становится автоматическая регуляция артериального давления. С каждым сеансом гипноза автоматическая регуляция артериального давления в вашем организме становится более и более совершенной. Также улучшается автоматическая регуляция деятельности и других систем: пищеварительной, мочевыделительной, эндокринной и др. От этого у вас возникает чувство комфорта во всем вашем теле. Это ощущение комфорта сохранится у вас после выхода из этого сеанса.

С каждым сеансом чувство комфорта в своем теле будет ощущаться вами все более явно. Это чувство комфорта вызвано тем, что под влиянием гипноза все системы вашего организма, все органы и даже каждая клеточка функционируют оптимально. Саморегуляция деятельности вашего организма становится совершенной. Все реакции приходят к норме.».

13. Закрепление спокойствия: «Вы сейчас чувствуете себя совершенно спокойно. Успокоилась нервная система, сердечно-сосудистая, дыхательная, пищеварительная и другие системы. Это спокойствие закрепляется в вашем организме. С каждым сеансом спокойствие будет все больше и больше выражено. Спокойствие закрепляется в вашей нервной системе. Вы спокойно реагируете на то, что раньше вас затрагивало. Спокойствие становится непоколебимым. Спокойствие становится основной чертой вашего характера. Все внушения закрепляются в вашей нервной системе.».

14. Лечебные внушения. Они строятся с учетом особенностей личности больного, специфики симптоматики, характера течения заболевания. Формулы суггестии должны быть краткими, конкретными.

15. Продление лечебного действия гипноза: «Под влиянием моих внушений в вашем организме произошли целебные изменения. С каждым сеансом лечебный результат гипноза нарастает. Лечебный результат гипноза закрепляется. Внушения будут действовать и после того, как вы выйдете из гипнотического состояния. С каждым сеансом продолжительность лечебного действия гипноза будет нарастать.».

16. Выведение из гипноза: «Вы хорошо отдохнули. Оздоровился весь ваш организм. Исчезли неприятные ощущения, мысли, волнения. Вы испытываете полное внутреннее успокоение. Вам легко и приятно. Когда вы придете на последующее занятие и я вам предложу закрыть глаза, вы сразу же почувствуете тяжесть век. Ваши мышцы расслабятся, посторонние звуки исчезнут. Вы будете слышать только мой голос. С каждым занятием состояние отдыха, покоя и лечебного сна будет углубляться. С каждым днем ваше самочувствие будет улучшаться все больше и больше.

Сейчас вы начинаете выходить из гипнотического состояния. Проходит тяжесть в вашем теле. Появляется приятная легкость, бодрость. Голова становится свежей и легкой. Руки стали легкими, ноги легкие. Все ваше тело легкое. Спокойствие остается. Остается ощущение приятного тепла в области сердца. Во всем теле ощущение комфорта. Вы выходите из гипноза, чувствуете себя отдохнувшим, здоровым. У вас хорошее настроение.

Вам приятно. Выходите из гипноза. Я начинаю считать и со счетом «три» вы свободно, спокойно открываете глаза и будете чувствовать себя хорошо. Сегодня вечером вы быстро заснете, и ночью будете спать крепким и глубоким сном. Считаю: «Один» — вы выходите из гипноза. Вы спокойны. «Два» — вы хорошо отдохнули. «Три» — ваши глаза свободно открываются. Вам приятно, хорошо. Голова свежая, легкая. Ощущение такое, как будто бы вы несколько часов находились в состоянии глубокого крепкого сна.».

Формулы лечебных внушений должны быть краткими, конкретными и по своему содержанию находиться в соответствии с клиническими проявлениями имеющегося сексуального расстройства.

Довольно широкое распространение получил метод наркопсихотерапии. Как показывают наш опыт и данные других исследователей, применение наркопсихотерапии при лечении расстройств мужской потенции оказалось достаточно эффективным, но довольно обременительным в связи с опасностью попадания пациен-та в зависимость от используемых наркотических препаратов и трудностями их учета.

Наркопсихотерапия является технически простым и удобным методом, не требующим для реализации особых условий. Она может проводиться как в стационарных, так и в амбулаторных условиях.

Методика наркопсихотерапии состоит в том, что больному медленно, со скоростью, приблизительно равной 1 мл/мин внутривенно вводится 5-10 %-ный раствор гексенала или аналогично ему действующих препаратов (амитал-натрия, пентатала, эвипа-ла, тиопентала-натрия и эвипал-натрия). Одноразово вводится обычно 2,0–6,0 мл или несколько больше раствора гексенала (или другого из названных средств). В период введения наблюдаются три стадии действия лекарственного препарата в зависимости от этапа введения медикамента. Первая стадия характеризуется понижением общей активности и инициативы. При этом наблюдаются также некоторые изменения функции восприятия. Эта стадия развивается обычно после введения небольших доз барбитуратов (2,0–4,0 мл 5 %-ного раствора). При дальнейшем введении препарата развивается вторая стадия, во время которой появляются сдвиги в эмоциональной сфере. На этом этапе, как правило, развивается состояние эйфории, однако у некоторых больных могут наблюдаться депрессивные проявления. В последующем развивается третья стадия, характеризующаяся оглушением с явлениями нарушения речи и т. д.

Непосредственные внушения, содержание которых должно увязываться с проявлениями сексуальных расстройств и характером вторичных невротических реакций, проводятся преимущественно на фоне второй стадии медикаментозного воздействия.

Следует сделать оговорку, что при наркопсихотерапии лечебный эффект достигается не только путем реализации психотерапевтического воздействия, но и непосредственным фармакологическим влиянием лекарственного препарата на мозговые структуры.

Занятия наркопсихотерапией могут проводиться ежедневно, через день и через два дня на третий. Их частота зависит от состояния больного и особенностей влияния на него каждого лечебного занятия. В среднем общее число лечебных занятий варьируется от 3 до 20 и определяется индивидуально для каждого с учетом целого ряда привходящих факторов. Но проводить это в домашних условиях (самостоятельно) строго запрещено. Только врач может провести вам полный курс данного лечения, желательно под строгим наблюдением (т. е. в стационаре).

В комплексе психотерапевтического воздействия при различных формах расстройства мужской потенции известное распространение получил метод так называемой опосредованной и потенцирующей психотерапии. Эти лечебные методы применяются в сочетании с другими методами и составляют с ними единый терапевтический комплекс.

Опосредованная психотерапия состоит в получении так называемого плацебо-эффекта путем внушения лечебного воздействия специально назначенных веществ, не обладающих лечебным эффектом. Плацебо-психотерапия бывает оправданной в случаях наличия противопоказаний к назначению лекарственных препаратов, либо в случаях, когда в основе полового расстройства лежит ненормальный условный рефлекс.

Гораздо большее распространение получила потенцирующая психотерапия, сущность которой состоит в психотерапевтическом усилении фактического действия лекарственных веществ, водных, электро— и грязевых процедур, иглотерапии и лечебной физкультуры.

При проведении потенцирующей психотерапии следует, основываясь на реальном воздействии данного лечебного фактора, усилить его с помощью психотерапевтических приемов. При потенцирующей психотерапии следует использовать приемы разъяснения и внушения с утверждением желаемого эффекта. Содержание разъяснений, убеждений и внушений должно быть адекватным характеру расстройства половой функции и механизму его развития.

Психотерапевтическое потенцирование водных процедур (ванн, душей), назначаемых при сексуальных расстройствах, предусматривает разъяснение больным механизмов их лечебного воздействия на организм. Особое внимание нужно уделить объяснению физиологического воздействия процедур на имеющиеся клинические проявления полового расстройства.

При назначении кислородных, углекислых, жемчужных, радоновых, контрастных и морских ванн, способствующих повышению либидо и улучшению эрекции у мужчин и повышению либидо и полового возбуждения у женщин, следует отметить, что эти процедуры оказывают общеукрепляющее, стимулирующее воздействие и активизируют деятельность нейроэндокринного аппарата. Особое внимание нужно уделить потенцированию действия этих процедур в плане активизации полового влечения и повышения чувствительности рецепторного аппарата наружных половых органов.

При расстройствах мужской потенции с преимущественной выраженностью преждевременного семяизвержения и при фригидности, обусловленной невротическими механизмами и проявляющейся гипооргазмией, назначение азотных, минеральных, шалфейных или пресных ванн должно сопровождаться аргументированными разъяснениями (и внушениями) о том, что они оказывают общеукрепляющее действие, нормализуют деятельность вегетативной нервной системы и, в частности, улучшают нейроэндокринную регуляцию половой функции. Необходимо при этом обратить особое внимание на то обстоятельство, что прием ванн (из перечисленной выше серии) способствует улучшению кровообращения и передаче нервных импульсов, приводит к нормализации возбудимости полового аппарата, у мужчин содействует большей стабильности эрекции и несколько отодвигает время наступления эякуляции и оргазма, увеличивая таким образом продолжительность полового акта, а у женщин способствует стабилизации полового возбуждения и усилению оргазма.

При назначении больным различных душей (веерного, контрастного, Шарко, дождевого, циркулярного, сегментарного, восходящего) следует разъяснять (и внушать) их лечебное воздействие исходя из особенностей назначенных процедур, а также формы расстройства потенции (или фригидности) и ведущего сексопатологического синдрома, причем следует тщательно прокомментировать характер благотворного рефлекторного воздействия процедуры на имеющуюся патологию.

Потенцирование действия электропроцедур предусматривает учет характера и физиологического воздействия на организм. Назначаемые при ослаблении либидо и снижении эрекции у мужчин и полового возбуждения у женщин электропроцедуры на область воротниковой зоны (гальванический воротник, УВЧ, диатермия) целесообразно психотерапевтически потенцировать разъяснением их влияния на шейные нервные узлы. Это ведет к улучшению проводимости нервных импульсов, что способствует восстановлению нарушений нервной регуляции функции полового аппарата и нормализации половой деятельности. Назначая в подобных случаях нисходящую гальванизацию позвоночника, дарсонвализацию или фарадизацию внутренних поверхностей бедер и области промежности и другие процедуры, следует заниматься аргументированным разъяснением их рефлекторного влияния на половые органы, что приводит к повышению чувствительности наружных половых органов, активизации полового влечения и стабилизации полового возбуждения у мужчин и женщин.

В целях психотерапевтического потенцирования электропроцедур, назначаемых при расстройствах половой функции, преимущественно сопровождающихся у мужчин преждевременным семяизвержением, а у женщин гипооргазмией (таких как фарадические трусы, диадинамический пояс, электрофорез с хлористым кальцием и фосфором, трусы-пояс с новокаином), нужно логически обосновывать и разъяснять больным характер их физиологического влияния на половой аппарат мужчины и женщины. Необходимо при этом подчеркнуть, что назначенные электропроцедуры способствуют нормализации возбудимости полового аппарата, улучшению и большей стойкости эрекции у мужчин и полового возбуждения у женщин, удлинению периода времени, необходимого для наступления у мужчин семяизвержения, а также усилению оргазма у мужчин и женщин.

Психотерапевтическое потенцирование грязевых процедур, массажа, иглотерапии и лечебной физической культуры, а также хлорэтиловых блокад на область ромба Михаэлиса следует проводить исходя из технических особенностей и характера физиологического влияния той или иной назначаемой пациенту лечебной процедуры.

При психотерапевтическом потенцировании физиотерапевтических процедур необходимо учитывать природу полового расстройства.

При симптоматических (вторичных) расстройствах сексуальной функции у мужчин и женщин назначаемые физиотерапевтические процедуры должны быть также адекватны и основному (причинному) заболеванию.

Действие таких процедур должно быть направлено как на улучшение половой функции, так и на лечение основного заболевания, ставшего причиной ее снижения.

При той или иной форме сексуальных расстройств у мужчин и женщин может наблюдаться сочетанное назначение различных физиотерапевтических процедур. Комбинация последних дает больший терапевтический эффект.

В этих случаях психотерапевтическое потенцирование направляется на усиление действия не только каждой из назначенных физиотерапевтических процедур, но и всего лечебного комплекса в целом.

Одним из распространенных на сегодняшний день психотерапевтических образных методов, применяющихся в лечебном процессе, является символдраматический метод (более распространенные названия — кататимно-имагинативная психотерапия, или кататимное переживание образов (КПО) или «сновидение на-яву»). Метод относится к наиболее глубоко проработанным и организованным по технике методом, к тому же имеющим фундаментальную теоретическую базу. В базисе метода — положения классического фрейдовского психоанализа и его современных течений (теория объектных отношений М. Кляйн, эго-психология А. Фрейд, «self-psychology» Х. Когута и их последующая разработка в трудах М. Балинта, Э. Эриксона, Р. Шпитца, Д. В. Винни-котта).

Концептуальный базис символдрамы состоит из глубинных психологических психоаналитически направленных теорий, анализа бессознательных и предсознательных противоречий, инстинктивных слабоконтролируемых (импульсивных) действий, дефенсивных процессов и механизмов как отражения актуальных эмоционально-личностных противоречий, анализа конфликтов допубертатного периода (т. е. периода жизни до полового созревания).

Научный поиск соотечественников показал, что данный психотерапевтический принцип в целом имеет большое соответствие традициям, установкам и российской ментальности, направленный скорее на чувственно-образное, чем на логически-рациональное переживание и разрешение психологической конфронтации. Высокоэффективным явилось использование метода у людей с преобладающим образным мышлением, чаще встречающимся у женщин, что подчеркивает эффективность метода в терапии расстройств женской эмоционально-половой сферы.

Кроме того, метод символдрамы позволяет проводить лечебно-диагностическую работу с пациентами, испытывающими затруднения в проявлении эмоций и переживаний в вербальной форме, а также с теми, кому сложно продемонстрировать личное внутреннее отношение к противоречиям, что встречается в случаях, когда главным принципом служит выявление тонких нюансов индивидуального интимного восприятия, оценки или отношения к конфронтации, понимания причин проблем поведения человека.

Главный теоретический принцип метода — это вольное фантазирование в виде образов в рамках задаваемой врачом-психотерапевтом темы. Патогномоничной чертой метода кататимного переживания образов является направление пациента на темы для обособления образной фантазии (мотива представления видения). С психологической точки видения символдрама — проективный и свободный от физических структур метод. Именно поэтому в представляемых образах точно отражаются интимные психические процессы, проблемы и противоречия. Кататимные видения становятся их «мобильной проекцией», почти не зависящей от переживаний в раннем детстве и психологических травм, что позволяет применять метод символдрамы в диагностических целях при использовании для терапии прочих психотерапевтических методик.

В кататимно-имагинативной психотерапии находят применение разнообразные психотерапевтические приемы и техники, такие как аутотренинг, классический и юнгианский психоанализ, поведенческай психотерапия, суггестивно-потенцированное состояние релаксации.

Переживание видений при применении метода кататимного переживания продемонстировало клиническую эффективность в лечении неврозов и психосоматических заболеваний. Существуют значительные наработки в использовании кататимно-имаги-нативной психотерапии для диагностики и лечения сексуальных дисгармоний.

Методика символдрамы неоднократно использовалась клинически в лечении сексуальных расстройств у женщин.

В качестве базовых мотивов для кататимного переживания образов использовались мотивы, предложенные Х. Лейнером, дающие с диагностической точки зрения максимально полное отражение внутреннего психодинамического состояния пациента, а также обладающие наилучшим психотерапевтическим действием.

Сексуальная и эдипальная тематика прорабатывается мотивами основной ступени символдрамы, такими как:

1) спальня в доме;

2) взаимодействие с остроконечной или с округлой горой. Также эта тематика прорабатывается при помощи мотивов средней и высшей ступени символдрамы. Среди них:

1) куст розы, с которого нужно сорвать цветок;

2) поездка на попутной машине (автостопом);

3) плодовое дерева, плод которого съедается;

4) отверстие на болоте;

5) поход на пляж.

Проведение имагинации должно иметь в себе наименьшее количество давления на пациента со стороны психотерапевта. Напротив, в пациенте должен доминировать «диктат образа».

Из предложенных Х. Лейнером тем для исследований чаще использовался мотив поездки на попутной машине (автостопом), рекомендуемый для работы с женщинами. В нем будут спроецированы как сексуальные, так и межличностные противоречия и конфликты, имеющие место между партнерами. Поворот к своей фантазии, работа с видением — это непосредственный, конкретный «вопрос к бессознательному» о том, какого рода напряжения, комплексы и конфликты происходят в глубине психики пациента. Конкретный выбор мотива связан с тем что, как бы это ни было банально, по З. Фрейду, машину (автомобиль) надо характеризовать как фаллический символ. Удовольствие от обладания автомобилем символически связано с радостью получения фаллоса. Исходя из учения З. Фрейда управление машины женщиной символизирует эдипальную зависть к фаллосу. Однако поездка в автомобиле символически связана с опасностью и риском для жизни. Женщина, садящаяся в машину, за рулем которой находится водитель-мужчина, этим поступком бессознательно отдает ему свою жизнь и здоровье. Мотив «автостоп» демонстрирует, насколько женщина адаптирована и доверяет людям в целом, а также насколько она готова чувственно отдаться партнеру в конкретном интимном смысле этого слова. Мужчина-водитель — это обобщенный представитель отцовско-муж-ского мира.

Любопытно, что несмотря на то что на Западе 50 % водителей женщины, при свободной фантазии на тему автостопа за рулем почти всегда оказывается мужчина. А если женщина оказывается за рулем автомобиля, то этот факт, как считает Х. Лейнер, сообщает о том, что пациентка не пережила период детской зависимости от матери или о вполне определенных гомосексуальных мотивах и отказе от гетеросексуальных отношений, что часто бывает связано.

В целях наилучшего представления образа женщине предлагается схема действий. Ей нужно представить, что она утомленная возвращается домой по пустынной трассе в деревенской местности. Лечащий врач-сексопатолог подсказывает, что в данный момент возникают повозка, кибитка, карета, сани или телега либо подъезжает автомобиль. Машина затормозит, возница (водитель) приоткроет дверь и попросит ее подвезти. Х. Лейнер выделяет, что не пациентка выступает инициатором остановки машины, а автомобиль производит данное действие «сам». Однако у пациентки возникает свобода выбора: согласиться, чтобы ее подвезли, или нет. Но часто пациентки, не обращая внимания на предписанный порядок действий, самостоятельно тормозят автомобиль, что символически обрисовывает активность женщины в развитии личных связей.

Данные применения мотива автостопа в СНГ показывают, что в отношении славянских женщин преобладает такой образ действий, когда женщина сама управляет автомобилем или даже агрессивно выгоняет из машины мужчину-водителя. Нередок случай, когда женщина попадает в грузовик или автобус, где уже сидит некоторое количество прочих людей. Самостоятельно управлять машиной — такой образ действий может обозначать как стремление к мастурбации, так и горячее желание самостоятельно выбирать, с кем, когда, где и как реализовывать сексуальные потребности. Отказ от более тесного контакта с мужчиной-водителем в машине вдвоем или выбор в пользу транспорта с некоторым количеством людей в салоне, как правило, свидетельствуют в пользу подсознательного отвергания более интимных отношений, так как они могу привести к боли и страданиям при их последующем развития.

Большое количество различных видов защитных реакций проявляется в искажении ситуации автостопа и служит отражением противоречий, появляющихся в общении с партнерами, а также уровня готовности и способности женщины к интимным контактам, ее подсознательных сексуальных проблем, запретных или отрицательных установок в отношении секса.

В тот момент, когда женщина едет в автомобиле, ее просят описать внутренний вид автомобиля, сидения, приборную панель и, что является главным в отношении поиска глубинных психических проблем во взаимоотношении, водителя авто (его внешний вид, во что он одет, цвет, структуру волос и прическу, какие у него лицо, руки, пальцы, ногти). Женщину спрашивают, как быстро движется автомобиль. Особое внимание уделяется описанию бардачка машины. Врач-психотерапевт просит пациентку распахнуть его и выяснить, что там находится. Вещи из бардачка символизируют индивидуальность важного для женщины мужчины и ее позицию по отношению к нему.

К примеру, если в бардачке пыльно и грязно или обнаруживается грязный носовой платок, это может означать пренебрежительное отношение к мужчине. Известно, что подчас достаточно увидеть гнилые зубы человека, чтобы у женщины исчезло всякое сексуальное желание. В бардачке может обнаружиться связка ключей, что символизирует озадаченность женщины наличием у ее мужчины большого количества дверей, которые он этими ключами открывает. Стикер с полуобнаженной девушкой может говорить о ревности и т. д.

Далее женщину просят подключить радиоприемник и пощелкать кнопками настройки радиоволн, чтобы найти приятную ей передачу с приятной мелодией.

Найденная музыка — это внутренний резонанс взаимодействия со значимым мужчиной в объективной жизненной ситуации. Прослушивание подобной музыки имеет расслабляющий и психотерапевтический эффект.

Оканчивается мотив автостопа обычно выходом женщины из автомобиля и прощанием с водителем.

Мотив автостопа обладает безусловным психодиагностическим и психотерапевтическим влиянием, но существуют и более критические отзывы. Венский психоаналитик Трауде Эберманн придерживается мнения, что, во-первых, мотив имитирует старые типы социальных ролей: Он обладает деньгами и автомобилем; Она одиноко идет по дороге, зависимая от его благ. В настоящее время в западном мире символом причастности к «миру взрослых» для обоих полов является обладание собственными денежными средствами, водительскими правами и собственным автомобилем. Во-вторых, автостоп в реальной жизни часто ассоциирован с насилием сексуального характера. Эта та ситуация, когда наиболее часто происходят сексуальные правонарушения. Сам психотерапевт не поставит в настоящей жизни свою дочь, жену или сестру перед необходимостью воспользоваться автостопом, зато с удовольствием человека, желающего понаблюдать за сексуальными утехами других людей, посылает туда своих пациенток. «Автостоп — это пространство потери автономии и близости опасности», писал Т. Эмберман (1999).

В отношении глубинной психологической силы мотив «луг», что было показано экспериментальными исследованиями Х. Лей-нера, — это оральный символ из разряда материнских. Символ отвечает за общий чувственно-эмоциональный фон, настроение, прямое состояние пациента, за эмоциональные взаимодействия с матерью и направленность развития переживаний ранних этапов жизни, и, возможно, является отражением возможного сопротивление психотерапии.

К диагностическим символам мотива относят погоду, время суток, время года, величину луга, характеристику земли и растительности на ней, наличие или отсутствие источников воды на лугу. Норму характеризуют хорошая солнечная погода, утро или день, весеннее или летнее время года, сочная зелень с обилием трав и цветов.

По истечении некоторого промежутка времени женщине может быть предложено пофантазировать, что она проходит на лежащую рядом с лугом дорогу и движется по ней. Затем, при наступлении у женщины усталости, психотерапевт изменит мотив на автостоп — на дороге покажутся автомобиль (или повозка), который сам остановится и ее водитель (или возница) предложит сесть в него. Нередко женщины, имеющие проблемы сексуальной дисгармонии, по личным причинам или из-за партнера не соглашаются сесть в машину. Это особенно выделяет глубину психологического партнерского конфликта. Несмотря на чувство усталости, женщина не может сесть в появившееся авто, мотивируя это недоверием к мужчинам, и хотя она ясно понимает значительную выгоду от возможности доехать ее, и образ мужчины, сидящего за рулем, ей чаще симпатичен, но она по-прежнему исходит из убеждения, что «у них только одно на уме» и доверять мужскому полу неосмотрительно. Если производятся попытки уговорить женщину, то они провоцируют панический страх.

При следующем сеансе происходит аналитический разбор того, что женщина пережила в образе, что должно помочь пациентке осознать конфликт и эмоционально на него отреагировать. На одном из последующих сеансов пациентка (все же после раздумий) садится в попутное средство передвижения, испытывая при этом чувство необычайной легкости, радости и спокойствия.

Таким образом, кататимно-имагинативная психотерапия (или метод символдрамы) дает возможность решать конфликты, проблемы и противоречия, имеющие чувственно-эмоциональную природу, чувственно-эмоциональными же средствами, обработать и понять то, что недоступно принципам классического вербального психоанализа и оставалось на поверхностном уровне, что делает его эффективным психотерапевтическим средством восстановления нарушенного сексуального здоровья.

ПСИХОТЕРАПИЯ КАК СИСТЕМА ЛЕЧЕБНЫХ ВОЗДЕЙСТВИЙ

Психотерапевтические приемы при лечении различных форм сексуальных расстройств у мужчин и женщин должны быть направлены на коррекцию их личностных реакций на имеющуюся сексуальную патологию, которая чаще всего гиперактуализируется больными в связи с возникновением у них комплекса неполноценности. Применение психотерапии в таких случаях должно носить характер не эпизодических мероприятий, а системы лечебных воздействий, началом которой уже является первичный осмотр больного.

Тщательное клиническое обследование больного следует проводить при условии непременного соблюдения правил деонтологии и медицинской этики. При этом врачу следует постоянно помнить о возможности ятрогенных воздействий, усугубляющих клинические проявления сексуальных расстройств и осложняющих прогноз заболевания. Система психотерапии должна носить характер непрерывной цепи лечебных воздействий на личность больного, которые на различных этапах лечения реализуются при помощи разнообразных форм, способов и методик психотерапии.

Если при псевдоимпотенции и псевдофригидности в целом ряде случаев бывает достаточно провести одну или несколько разъяснительных инструктивных бесед, то при лечении реально существующиих сексуальных расстройств система психотерапевтических воздействий на личность больного, а через нее и на психосоматическую корреляцию оказывается необходимой. Особенно это касается больных с первично проявляющимися сексуальными расстройствами.

Последовательность психотерапевтических мероприятий

Принципом психотерапии больных с сексуальными расстройствами является соблюдение этапности, последовательности в ее проведении, чтобы каждое лечебное занятие являлось логическим продолжением предыдущего и предпосылкой для последующего. Этим определяется не только ближайшая результативность, но и стойкость лечебного эффекта психотера-пиии.

Решение задач, лежащих в основе каждого этапа психотерапии, требует учета и соответствия ее методов, форм и содержания терапевтической направленности других применяемых методов лечебного воздействия (медикаментозных средств, физиотерапии, режимных рекомендаций).

Построение действенной психотерапии при сексуальных расстройствах предусматривает реализацию трех этапов.

Первый этап — формирование здоровых психологических установок. Он предусматривает проведение цикла психотерапевтических бесед, направленных на ликвидацию у больных неправильных представлений о норме и патологии половой функции, пессимистических оценок своего заболевания и перспектив, а также соответствующих этому поведенческих тенденций. Проведение психотерапии предусматривает также реализацию лечебных воздействий общего характера.

Этот этап включает активное обсуждение с пациентами:

1) анатомии половых органов, физиологии половой функции, психофизиологии и психологии сексуальной жизни человека. При обсуждении этой темы необходимо освещать вопросы о норме и физиологических колебаниях половой функции, а также о влиянии личностных особенностей людей на их половую жизнь;

2) причин половых расстройств и методов их предупреждения;

3) эффективности комплексного лечения половых расстройств и типов выхода из болезненных состояний;

4) гигиены и психогигиены половой жизни. Изложение и обсуждение указанных тем проводятся в одной или нескольких беседах, число которых определяет врач в зависимости от контингента и числа лиц, составляющих лечебную группу, а также от других конкретных условий. При этом необходимо помнить об обязательной психотерапевтической направленности изложения каждой из упомянутых тем и оптимистичности заключений и выводов.

Беседы следует начинать после предварительного обследования пациентов, включенных в лечебную группу. Знание причин и условий развития у них половой слабости или фригидности и учет их личностных особенностей позволяют использовать просветительную врачебную беседу, так называемую психотерапию рикошетом.

Второй этап психотерапии необходимо направлять на преодоление невротических реакций, которые представляют собой личностную реакцию больных на свою половую неполноценность. Указанные реакции по механизму истинных неврозов в результате расстройств функциональных взаимоотношений между корой головного мозга и подкорковой областью, а также в связи с нарушением отношений личности могут привести к вторичному срыву половой функции, замыкая таким образом порочный круг факторов, предопределивших развитие сексуальных расстройств.

Следует учитывать характерологические, типологические особенности пациентов, социально-психологическую дезадаптацию супругов, показатели самовнушаемости и внушаемости словам других людей, а также вариант проявлений, степень выраженности и характер течения полового расстройства и вторичной невротической реакции.

Заключительный этап психотерапии направлен непосредственно на восстановление и активизацию половой функции. При реализации этого этапа психотерапии надо иметь в виду, что нарушение половой функции при первичном расстройстве потенции и первичной фригидности обусловлено не только образованием ненормального условного рефлекса, нарушением нервной регуляции половой функции (при дисрегуляторной форме) или слабостью морфофункциональных структур, составляющих основу полового инстинкта (при конституционально-генетической форме), но и угасанием условных половых рефлексов в силу нарушения физиологического ритма половой активности больных.

Последний фактор, являющийся основой абстинентной формы, участвует в патогенезе всех клинических форм как первичных, так и вторичных сексуальных расстройств. Все указанные выше факторы способствуют укреплению возникающего у больных убеждения в своей половой неполноценности, что впоследствии может привести к различным нарушениям со стороны психики.

Проведение заключительного этапа психотерапии предусматривает сугубо индивидуализированный подбор лечебных методик из арсенала известных методов психотерапии и их дифференцированное применение в форме индивидуальных и коллективно-групповых занятий.

Комплексность психотерапии

Комплексность предусматривает, с одной стороны, применение комплекса психотерапевтических мероприятий с различными программами и сочетаниями методик на разных этапах психотерапии, а с другой — проведение комбинированного лечения, включающего наиболее рациональное сочетание психотерапии с медикаментозными средствами, различными методами физиотерапии, так называемыми вспомогательными средствами и режимными рекомендациями.

Следует также учесть, что при построении курса психотерапии наиболее эффективным оказывается комбинированное применение различных методов психотерапии в сонном и бодрствующем состоянии.

Разработка индивидуальных планов, схем комплексного лечения основывается на данных тщательного общего и сексологического обследования больных и предусматривает лечение не только полового расстройства, но и всех других патологических изменений в организме, которые могут играть роль патологических факторов, влияющих на клинику и течение нарушений сексуальной функции у мужчин и женщин.

Разделяющий (дифференцирующий) характер структуры психотерапии

Дифференцированный характер является одним из непременных принципов лечения больных с сексуальными расстройствами в зависимости от:

1) формы полового расстройства;

2) особенностей проявлений;

3) уровня социально-психологической адаптации супругов в семье;

4) характера вторичных реакций, которые в значительной мере обусловлены типологическими особенностями пациентов, их возрастом, особенностями супружеских взаимоотношений в связи с расстройством половой функции у одного из них, а также неправильной осведомленностью мужчины и женщины о норме и патологии половой жизни.

При назначении психотерапии лицам, страдающим различными формами сексуальных расстройств, необходимо определить ее конкретные задачи и содержание, а также целесообразные формы ее проведения и наиболее адекватную методику реализации.

В комплексе психотерапевтических мероприятий весьма важная роль принадлежит методам лечебного самовоздействия и, в частности, аутогенной тренировке. Ее включение в комплекс активных лечебных мероприятий осуществляется после создания с помощью рациональной и других методов психотерапии физиологических и психологических предпосылок для самовоздействия с целью психологического влияния на половую функцию.

Правильное проведение аутогенной тренировки при лечении больных с сексуальными расстройствами предусматривает осуществление столь необходимых в этих случаях акций самомобилизации, самоорганизации и саморегуляции. При этом следует учесть, что аутогенная тренировка дифференцирована в зависимости от форм сексуальных нарушений, а также от характера типологических особенностей пациентов и типа вторичных невротических реакций.

Длительность психотерапии

Для курса психотерапевтического лечения, успешного и последовательного проведения этапов психотерапевтических воздействий, направленных на перестройку психологических установок больных, а также для создания и закрепления новых продолжительных условно-рефлекторных связей важна продолжительность лечения. Конкретная длительность курса психотерапии в каждом отдельном случае определяется особенностями формы, симптоматики и течения полового расстройства, а также всеми факторами, влияющими на половую функцию и характер реагирования личности больного на возникшее заболевание.

Практический клинический опыт показывает, что для достижения выраженного и стойкого лечебного эффекта наибольшая продолжительность курса психотерапии требуется лицам с мнительностью, склонным к невротическим фиксациям, а также лицам пожилого возраста в силу свойственной им инертности нервных процессов и меньшей подвижности их динамического стереотипа. Это касается больных как с первично проявляющимися сексуальными расстройствами, так и с вторичными нарушениями половой функции.

Поддерживающая (подкрепляющая) психотерапия

При закреплении достигнутого лечебного эффекта на протяжении длительного времени (от нескольких месяцев до года и даже более) необходимо использовать подкрепляющую психотерапию.

Поддерживающая психотерапия — это короткие лечебные курсы или единичные психотерапевтические занятия. Продолжительность и интенсивность поддерживающей психотерапии определяются степенью эффективности основного курса лечения, личностными особенностями пациентов и уровнем социально-психологической адаптации супругов.

При проведении поддерживающей психотерапии рекомендуется использовать те же конкретные методики психотерапевтических воздействий, которые применялись при реализации основного курса лечения и оказывали наиболее эффективное терапевтическое воздействие.

Частота проведения поддерживающих психотерапевтических мероприятий зависит от личностных особенностей пациентов, их общего состояния и особенностей межличностных отношений в семье.

Психотерапевтическая преемственность

При лечении больных с сексуальными расстройствами необходимо соблюдение преемственности в их лечении. Сексопатолог должен быть информирован в плане условий развития, функциональной диагностики и оценки сексуальной патологии, психологических установок и тенденций больного, данных объективного анамнеза, а также характера проведенного ранее лечения и его эффективности. Указанную информацию получают путем проведения официального запроса в соответствующие лечебные учреждения и получения развернутых выписок из истории болезни лиц, нуждающихся в дальнейшей сексологической лечебной помощи.

Построение соответствующей психотерапии на последнем этапе лечения должно быть основано на опыте предыдущих этапов, являться их логическим продолжением и дальнейшим ее творческим развитием.

Психотерапия дисгармонии супружеской пары

Одним из принципов действенной психопрофилактики и психотерапии сексуальных расстройств является специальная разъяснительная и инструктивная работа с каждым из супругов. Задачами специальных бесед являются:

1) уточнение причин и условий развития сексуальных расстройств у мужа или жены;

2) инструктаж по вопросам психогигиены половой жизни и правильной техники половых сношений;

3) инструктаж здорового супруга в плане его активного участия в потенцировании и опосредовании проводимых врачом лечебных мероприятий.

При решении вопросов дифференцированного лечения обычно мало учитывается тот факт, что половая функции является единственной парной функцией, в реализации которой участвуют два человека. Особенности их отношений влияют на установление психологического и физиологического диапазона приемлемости при подготовке и проведении полового акта, а также определяют качественные характеристики копулятивного цикла и половое удовлетворение обоих супругов. Это обусловливает в одних случаях создание половой гармонии, а в других — возникновение различного рода диссонансов, могущих стать причинами сексуальной дисгармонии и нарушений половой функции у мужчины и женщины.

Какими бы ни были причины нарушений мужской потенции или фригидности, их проявления, отношение супругов к сексуальной патологии и их поведение в период половой близости и вне ее, они могут играть весьма существенную роль в степени проявлений и характере протекания не только самого расстройства половой функции, но также и различных вторичных невротических реакций, которые, в свою очередь, могут усугублять сексопатологические проявления.

В то же время правильное, разумное, корректное поведение здорового супруга может способствовать угасанию невротических реакций и восстановлению сексуальной функции у заболевшего супруга.

В отдельных случаях неправильное поведение супругов, фиксирующих внимание другого на случайных неудачных половых актах, может привести к развитию псевдоимпотенции с последующей ее трансформацией (по невротическому механизму) в форму первичной импотенции.

Полноценность реализации полового акта мужчиной и женщиной находится в самой непосредственной зависимости от оценочных и поведенческих тенденций их полового партнера, что играет весьма важную роль в качестве психологического компонента физиологической программы полового акта. Именно это обстоятельство предопределяет необходимость при лечении лиц с сексуальными расстройствами наряду с индивидуальной психотерапией больного включать в систему лечебных мероприятий и проведение психотерапии супружеской пары. Она должна быть направлена на нормализацию межличностных отношений супругов и предусматривать оптимизацию диапазона приемлемости в их сексуальной жизни, в частности коррекцию поведения здорового супруга в период полового акта с учетом характерологических особенностей больного.

Психотерапия супружеской пары должна проводиться в форме дифференцированных собеседований, т. е. носить характер рассудочной психотерапии, состоящей из трех этапов: подготовительного, собственно лечебного и заключительного.

Подготовительный этап предусматривает врачебное ознакомление с каждым из супругов в отдельности. В его программу входят выяснение и уточнение целого ряда частностей, характеризующих как индивидуальные особенности супругов, так и супружескую пару в целом. При реализации указанного этапа выясняются типологические особенности супругов, их темперамент, уровень социально-психологической адаптации и содержание взаимных притязаний. Следует уделить должное внимание выяснению субъективных оценок и характеристик, которые дают супруги в отношении самих себя и по отношению друг к другу. Важно выяснить оценку каждым из супругов диапазона приемлемости в реализации половой жизни и существо возникшего в этом аспекте «дефицита».

В целях построения действенной психотерапевтической коррекции, возникшей сексуальной дисгармонии и нарушенных межличностных отношений супругов несомненную значимость приобретает получение у каждого из них вербальной модели идеала своего супруга. Указанные исследования являются необходимыми предпосылками последующих лечебных мероприятий.

Собственно лечебный этап психотерапии супружеской пары предусматривает проведение как индивидуальных бесед с каждым из супругов, так и специальных совместных психотерапевтических собеседований. В индивидуальных беседах на основе имеющихся анамнестических и клинико-параклинических данных должны проводиться психотерапевтическая коррекция возникших неправильных установок и мотивированная выработка новых здоровых установок, направленных на оптимизацию половой жизни супружеской четы.

В задачи психотерапевтических мероприятий, проводимых с участием супружеской пары, входят разъяснительные беседы, направленные на повышение информированности супругов относительно физиологической и психологической нормы половой жизни. При этом разъясняются парный характер половой функции и ее физиологические особенности, необходимость подготовительного периода с его психологическим и физическим компонентами, диапазон приемлемости в половой жизни и важность социально-психологической адаптации супругов.

Заключительным этапом психотерапии супружеской пары является проведение индивидуальных бесед с каждым из супругов. В его задачу входят выяснение и ликвидация возникающих у супругов неясностей в плане их интимных отношений, а также закрепление предпосылок создания «зоны комфорта» в супружеских отношениях.

Психотерапия супружеской пары является тем чрезвычайно важным чисто человеческим методом лечебного воздействия, который направлен на оптимизацию психологического компонента половой функции, влияющего на функционирование биологических аппаратов, реализующих физиологическую программу копу-лятивного цикла.

Использование отдельных способов для излечения психосексуальных нарушений вызывает негативную реакцию общества, на некоторых территориях — столкновение с законом (например, при демонстрации больным фотографий на эротическую тему, так как аналогичные изображения сходны с порнографией). Ярко выраженную негативную реакцию вызывает применение таких способов при одновременной терапии семейной пары или коллектива пациентов, реализованное с использованием современных средств и технологий (кино-, фото-, видеопродукции и диапроек-ции). Подобная терапия используется в некоторых сексологических школах западных государств.

В разряд таковых возмутителей общественного мнения вносят технологии, базой которых послужило применение в психотерапевтических целях заместительного партнера — специально натренированного мужчины или женщины. Заместительный партнер при индивидуальном сексуальном акте с пациентом по специальной технологии проводит тренировку пациента путем изучения действенных способов сексуального поведения либо половой акт с заместительным партнером помогает закреплению у пациента нужного терапевтического результата, как говорится, на живом примере.

Максимальный взрыв эмоций общественного мнения возникает, если маску «заместительного партнера» примеряет на себя лечащий врач.

Большой отклик вызывает и употребление в качестве заместительного партнера искусственного объекта (например, ставшей притчей во языцех «резиновой женщины»).

Использование аналогичных способов не допускается и некоторыми врачами-сексопатологами. Некоторые же другие врачи к специфической психотерапевтической практике относятся более благосклонно. Но и общественное мнение, и преобладающее большинство врачей высказываются против применения в терапии психосексуальных отклонений подобных «социально гуманных» способов, как фармакологическая кастрация или психохирургия, используемых, например, при терапии сексуальных правонарушений, результатом чего является потеря людьми сексуального желания.

Стоит напомнить, что история как теоретической, так и практической медицины наполнена возражениями и противоречиями. Противоречия же в теоретической и практической сексологии всегда были очень специфичными, так как и 100 лет назад, и в наши дни очень сложно привести убедительные доказательства в пользу того или иного метода лечения. И совсем уж сложно доказать, привело ли применение данного метода лечения к улучшению состояния пациента, а не к улучшению жизни, увеличению спокойствия сексопатолога или реализации его прочих индивидуальных потребностей.

Нам кажется, что использование того или иного способа терапии, если данный способ продиктован только желанием пользы для пациента, необходимо доверять целиком и полностью лечащему врачу. А решать, принес ли тот или иной метод терапии ему пользу, будет только пациент.

Врач и пациент разнесены по разные стороны психотерапевтического метода, но, однако, представляют собой и нерушимую терапевтическую пару, которая обозначает в результате эффективность терапии, назначенной лечащим врачом. Только эти люди могут обладать правом выбора способов, которые приведут их к нужному результату.

Однако в первую очередь, естественно, решать должен пациент, так как терапия может воздействовать не только и не столько на индивидуальность пациента и личную жизнь, но и на семейные, партнерские и прочие социальные связи.

ЧАСТЬ 2 ПАРАФИЛИИ. МЕТОД ПСИХОТЕРАПИИ