ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ПСИХОТЕРАПИИ
Подлинно гуманная медицина отличается последовательным проведением принципов, в соответствии с которыми врачи в лечении и профилактике подходят к пациенту именно как к человеку со всеми его особенностями, со всем его своеобразием. Человек рассматривается не только как организм, но и как сложившаяся в определенных социальных и бытовых условиях личность. Личность, психика могут не только страдать от болезни, но и становиться существенным фактором в возникновении и течении болезни. Лечение человека без учета его психоэмоционального состояния, чем бы он ни болел, не может быть полноценным и никогда не приведет к полному выздоровлению.
Психотерапия — это специфическая форма лечебного воздействия на личность больного. Психотерапия должна строиться на строго научной основе. Но это, конечно, не исключает роли интуиции, основанной на знаниях и опыте врача при проведении психотерапии, не освобождает от необходимости творческого отношения к применяемым и хорошо изученным методикам и принципам психотерапии. Психотерапия является не только медицинской наукой, но и искусством. Психотерапия влияет не на отдельные стороны личности больного, а на единую целостную личность, специально учитывая все ее особенности, которые играют наиболее важную роль в этиологии, патогенезе и течении болезни.
История свидетельствует, что психотерапевтическое воздействие использовалось врачами еще в глубокой древности. До настоящего времени сохранилась как музейная редкость личная аптечка с набором лечебных средств и магических папирусов, принадлежащая одной из египетских цариц, которая правила за 2000 лет до н. э. В одном из папирусов содержатся заклинания, которые могут оказать помощь при 100 различных болезнях, а ведь заклинания использовались древними лекарями именно с целью воздействия на психику больного. По мнению Геродота (великого врача древности, посетившего Египет в V в. до н. э.), медицина у египтян разделена на отделы, т. е. каждый врач занимается лишь определенным видом болезни: один лечит глаза, другой — голову, третий — зубы и т. д. А есть и такие, которые заняты невидимыми болезнями — болезнями духа, т. е. психическими болезнями, которые уже в то время побуждали к поискам специальных методов подхода к больному и особых форм предупреждения болезненных изменений психики. Египетские врачи придавали огромное значение особенностям изменений духовной жизни больного. Одновременно с развитием медицины в Египте значительных успехов она достигла в Месопотамии. Свод законов Хаммурапи (ок. 2000 лет до н. э.) включил наряду со многими иными и положения об исцелении больного «путем воздействия на его душу». Сирийский врач С. Сараджа в свое время говорил больному: «Смотри, нас трое: я, ты и болезнь. Если ты будешь на моей стороне, нам вдвоем будем легче одолеть ее». Медицинские школы Древней Персии выпускали врачей трех профилей: «исцелителей святостью», «исцелителей законом» и «исцелителей ножом». Наиболее высокой подготовкой славились первые. Их обязанностью было врачевание в широком смысле этого слова и тонкое, мудрое, разумное использование в нем высших душевных качеств врача, того, что в настоящее время мы называем психотерапией в практике врачевания. Вторые исцеляли законом, т. е. занимались устранением причин болезней. И первых, и вторых называли «мастерами здоровья». Одновременно с египетской, вавилонской, персидской культурой бурный подъем и расцвет переживала культура Древней Индии, а позднее и Древнего Китая. Медицина того периода отличалась многими оригинальными особенностями, среди которых прославились на весь мир практическая система самовоспитания йогов и китайская дыхательная гимнастика. Обе системы выгодно отличались тем, что были пронизаны разумными идеями самопознания, самовоспитания, методами достижения внутренней гармонии и самокоррекции аномальных телесных или психических качеств. Греческая медицина также переняла в ходе своего развития многие рациональные достижения египетской и персидской медицины. Изучение основ нравственности, добродетели врачами Греции достигло во II в. до н. э. высокого уровня. Аристотель писал: «Природа дала человеку в руки оружие — интеллектуальную моральную силу, но он может пользоваться этим оружием и в противоположную сторону, поэтому человек без нравственных устоев оказывается существом самым нечестивым и диким, низменным в своих инстинктах». Это и есть основные принципы психотерапевтического лечения. Настоятельная необходимость познавать не болезни, а больных со всем многообразием особенностей течения заболеваний и разного отношения к ним привела, в частности, Гиппократа к разделению типов человеческих индивидуальностей на четыре темперамента. Гиппократ, а позднее Гален выделяли следующие типы темпераментов:
1) сангвинический — его представители отличаются уравновешенностью, подвижностью, живостью, эмоциональной выразительностью, отзывчивостью;
2) флегматический — его представители обладают спокойствием, медлительностью, размеренностью в действиях, обстоятельностью и последовательностью;
3) холерический — его представители безудержны, порывисты, резки в своих проявлениях, им присущи бурные реакции, состояние подъема, горячности, нередко сменяющееся периодами спада активности;
4) меланхолический — его представители угрюмы, робки, неуверенны в себе, нерешительны, им свойственно состояние грусти, подавленности, боязни трудностей.
В этой систематике темпераментов были заложены основы индивидуального подхода к людям, обеспечивающие развитие психотерапии. Неслучайно, с именами Гиппократа, этого величайшего мыслителя и врача древней Эллады, связана клятва, которую на протяжении многих веков дают выпускники высшей медицинской школы. Особое внимание в тексте клятвы уделено утверждению высоких моральных качеств врача, обеспечивающих наиболее гуманные формы общения и лечения больных, исцеление не только физического недуга, но и души пациента. «Медицина никогда не исцелит без утешения», — говорил Гиппократ. В этом «утешении» лежит глубокий медико-психологический смысл. Великий оратор Древнего Рима Цицерон впервые обратил внимание на значение в течении заболевания межчеловеческих отношений (социального фактора). Он писал: «Существуют два первоначала благополучия: никому не вредить и приносить пользу обществу».
Эти слова легли в основу психотерапевтической науки. В середине IX в. нашей эры после упадка греческой и римской культуры значительно возрастает роль восточной медицины. Ярчайшим ее представителем является гениальный врач Ибн Сина, известный как Авиценна. В 1020 г. он составил «Канон врачебной науки». Этим руководством на протяжении 700 лет пользовались врачи всего мира. В своем «Каноне» он, в частности, определил основы психотерапии, он писал: «Местом пребывания душевной силы и источником ее действия является мозг, уравновешивание душевных переживаний приводит к исцелению как души, так и тела». Таким образом, основа и принципы психотерапии были заложены в глубокой древности.
Неоценимый вклад в развитие психотерапевтической науки внесли и русские врачи. М. Я. Мудров подчеркивал, что «одни люди заболевают от телесных причин, другие — от душевных возмущений». Так в русской медицине зародились и развивались взгляды на соматопсихические и психопатические взаимовлияния в происхождении болезней. И. М. Сеченов отводил большую роль в развитии недугов окружающей среде, он писал в своем труде «Элементы мысли», что организм человека «без внешней среды, поддерживающей его существование, невозможен, поэтому в научное определение организма должна входить и среда, влияющая на него». Гармония человека привлекала внимание многих передовых ученых и писателей России. Замечательный русский писатель и врач А. П. Чехов со свойственной ему страстностью восклицал: «В человеке должно быть все прекрасно: и лицо, и одежда, и душа, и мысли». М. Горький же писал: «Человек — это звучит гордо». Л. Н. Толстой подчеркивал, что «чем больше человек дает людям и меньше требует себе, тем он лучше, тем спокойнее его душа». Замечательный русский хирург Н. И. Пирогов и отец педиатрии Н. Ф. Филатов учили врачей лечить пациентов словом и никогда не забывать об их сложных душевных состояниях. С. П. Боткин и Г. А. Захарьин открыли принцип приоритета нервных механизмов в развитии патологического процесса. В своих работах Г. А. Захарьин писал: «… серьезно больные вообще уже в силу самого болезненного состояния находятся в угнетенном состоянии духа, мрачно смотрят на будущее. Для успеха лечения врач должен ободрить больного, обнадежить выздоровлением, указать на те хорошие стороны состояния больного, которых последний в своем мрачном настрое не замечает или не ценит». Это и есть основа психотерапии методом внушения. Основатель школы русских психиатров С. С. Корсаков впервые выделил «психическое лечение» в самостоятельный раздел медицинской науки, он всесторонне описал основные формы психического влияния на больного в ходе лечения. «В лечении различных болезней, — писал С. С. Корсаков, — психическое влияние врача играет в высшей степени важную роль, и способность пользоваться психическими факторами составляет всегда одно из выдающихся свойств замечательных врачей всех времен». Он подчеркивал, что целенаправленность, стремление к идеалу не только приводят к подъему духовных сил человека, но и способствуют поддержанию здоровья, объединяют в единое целое все стороны жизни организма, обеспечивают гармонию души и тела человека.
Выдающееся значение для развития психотерапии имело и имеет учение И. П. Павлова о высшей нервной деятельности, обогащенное новейшими достижениями нейрофизиологии. Это учение обосновывая единство организма и психики, раскрывая закономерности физиологии головного мозга, роль коры и подкорковых образований в жизнедеятельности организма, приобрело огромное значение для построения психотерапии. Огромное значение для теории психотерапии имеет концепция И. П. Павлова о двух сигнальных системах и их взаимодействии.
Принципы учения И. П. Павлова:
1) принцип целостности утверждает единство организма и решающую роль внешней среды в его развитии и деятельности;
2) принцип нервизма заключается в том, что головной мозг объединяет и регулирует всю внутреннюю и внешнюю деятельность организма, его взаимодействие со средой по принципу рефлекса, причем понятия условного и безусловного рефлекса отражают понятия эволюции, приспособляемости, изменчивости, онтогенетического и филогенетического развития, неизменной связи высших форм деятельности с низшими;
3) принцип единства процессов анализа и синтеза полученной извне информации;
4) принцип единства психического и соматического состояния организма;
5) принцип единства структуры и функции;
6) принцип необходимости не только изучения, но и активного управления деятельностью организма.
Кроме того, И. П. Павлов подробно раскрыл роль процессов торможения в деятельности нервной системы, особенно коры головного мозга. Он пришел к заключению, что торможение бывает двоякого рода:
1) пассивное, или безусловное;
2) активное, или условное.
К пассивному торможению он относил:
1) внешнее торможение как реакцию на новизну, на неожиданный, внезапный раздражитель, которая связана с возникновением новой доминанты, ориентировочной и самозащитной;
2) запредельное, или охранительное, торможение как реакцию на сверхсильные или длительные раздражения, которая предохраняет от истощения и гибели клетки головного мозга.
К активной разновидности торможения им отнесены:
1) дифференцировочное;
2) запаздывающее;
3) угасательное.
Пассивное торможение свойственно всей нервной системе, а активные, или условные, его формы — только коре головного мозга.
Торможение — это процесс, который развивается в онтогенезе и определяет возможности тончайшего анализа и синтеза всех внешних и внутренних раздражителей. У человека в связи с развитием речи в ходе общения с другими людьми, общественно-трудовой деятельности появляется «надбавка» в деятельности коры. Помимо реакций на непосредственные механические воздействия, обеспечиваемых первой сигнальной системой, человека отличает способность символических (речево-письменных) реакций как на непосредственные, так и на опосредованные воздействия. В связи с этим более древние формы сигнализации (оп-тико-жестикуляторные) сменяются словесными (акустико-вертеб-ральными). И. П. Павлов обращал внимание на то, что все закономерности первой сигнальной системы свойственны и деятельности второй, что обе сигнальные системы формируются на базе безусловно-рефлекторной деятельности. В целостной работе коры головного мозга существуют индивидуальные различия, выражающиеся в неодинаковых соотношениях между силой, уравновешенностью и подвижностью основных нервных процессов. Являясь результатом как врожденных, так и приобретенных влияний, эти индивидуальные различия были сведены И. П. Павловым, впрочем, как Гиппократом и Галеном, к основным четырем типам: сангвиническому, флегматическому, холерическому, меланхолическому.
Значение работ И. П. Павлова очень велико в становлении научной основы психотерапии.
А. А. Токарский, В. М. Бехтерев, А. О. Долин, К. И. Платонов и многие другие русские ученые также внесли свой вклад в развитие психотерапевтической науки. Например, А. А. Токарский еще в 1891 г. установил, что посредством внушения мы можем изменять деятельность органов чувств, функции двигательных и чувствительных нервов, деятельность сердца и дыхательного аппарата, влиять на сосудистую систему, двигательную функцию кишечника, мочеотделение, потоотделение. А. О. Долин в четком эксперименте показал, что внушение может оказать влияние на химические процессы в организме человека. Двум испытуемым, находящимся в гипнотическом состоянии, давали пить чистую воду и внушали им, что они пьют сладкий сироп, после чего у испытуемых обнаруживали в крови повышение содержания сахара. Если же испытуемые пили сироп, а им внушали, что они пьют воду, содержание сахара в крови не изменялось. В этом случае внушение, использующее образовавшиеся у испытуемых в прежнем жизненном опыте временные и причинные связи, давало эффект, выражающийся в изменении обменных процессов. В опытах, проведенных К. И. Платоновым, в которых он участвовал сам, было отмечено, что под влиянием внушения в гипнотическом состоянии можно достигнуть значительного ослабления и отдаления опьяняющего действия алкоголя. А. Г. Иванов показал в экспериментальных исследованиях, что слово может вызывать изменение сердечного ритма, артериального давления, сужение или расширение зрачков и прочее в условиях полного бодрствования и не только тогда, когда оно произносится экспериментатором, но и тогда, когда его произносит сам испытуемый. Конечно, многочисленные эксперименты убедительно показывают значение сигнальных факторов для жизнедеятельности организма, взаимодействие сигнальных систем (первой и второй), т. е. в психотерапии невозможно резко отделять воздействие слова от воздействия условных раздражителей первой сигнальной системы, что научно обосновал И. П. Павлов. Большое значение в становлении психотерапевтической науки имеет учение П. К. Анохина о физиологии эмоций. Эмоции рассматриваются им как важнейший фактор в строении деятельности и поведении человека. Эмоция «цементирует» все отдельные части реакции, придавая ей целостный, целеустремленный характер. Эмоция есть пример подлинной интеграции нервных и гуморальных процессов. П. К. Анохин придавал эмоциям большое значение, считая, что переадресовка всей силы эмоционального выражения на внутренние и внешние процессы создает стойкое изменение тонуса органов.
Учение Фрейда
Конечно, огромное значение на формирование психотерапии как науки оказывает учение Зигмунда Фрейда. Он родился 6 мая 1856 г. в маленьком австрийском городке Фрайберге, затем семья З. Фрейда переехала в столицу Австрии Вену, где он и жил и работал до 1938 г. Выбор медицины в качестве сферы деятельности отчасти был вынужденным из-за финансовых затруднений. После окончания медицинского факультета Венского университета он занимался сравнительной анатомией мозга, практиковал в качестве врача-невропатолога, затем работал в клинике Жана Шарко (кстати, сам Шарко, используя внушение и гипноз, мгновенно исцелял пациентов с симптомами истерического паралича конечностей, слепотой и глухотой). Используя большой опыт наблюдения за больными, З. Фрейд разрабатывал основные концепции своего учения, в основе которого лежат положения о главенствующей роли инстинктивных форм деятельности, считал, что в основе жизни и всех тончайших ее проявлений лежит энергия либидо, которая собственно и организует всю деятельность человека. Это основополагающее положение учения З. Фрейда делает акцент на биологических механизмах высших форм деятельности человека, а не на обстоятельствах жизни, но З. Фрейд не отрицает важность инстинктивных форм деятельности. Жизнь человека направляется, по З. Фрейду, влечением к жизни, влечением к смерти и к разрушению. Все же факторы окружающей среды — всего лишь переходящие, несущественные обстоятельства. Будучи последовательным в своих взглядах, З. Фрейд биологизирует и уровни сознания (личности), для обо-значения которых он использует термины «оно», «я», «сверх-я».
Оно (глубинная, инстинктивная, врожденная основа сознания) — «бессознательное», «истинная психическая реальность», «главный источник силы».
Я — система внешнего опыта (объективные силы), зависимая от оно. Я лишь от него получает необходимую силу для контроля действия.
Сверх-я — результат приобретаемых в жизни оценок и идеалов общества, которое в конечном счете также является произвольным оно. В результате вся психическая деятельность определяется и обогащается не сознательными формами взаимодействия человека со средой в ходе бесконечно меняющихся сложных межчеловеческих общественных отношений, а за счет биологической основы так называемого оно, иными словами, полового влечения — либидо. В своем учении З. Фрейд настаивает на значении для формирующейся психики пережитого опыта в период раннего детства. В правильности этого положения сомневаться невозможно. С точки зрения проблемы лечения половых расстройств взгляды З. Фрейда имеют огромное значение.
Согласно учению З. Фрейда стадии психической жизни обусловлены развитием сексуальности от рождения до зрелости. Он разработал карту эрогенных зон тела, чтобы представить развитие духовной жизни (психики) как своего рода перемещение либидо. Он выделяет оральную, анальную, фаллическую и генитальную стадии развития психической деятельности, знаменующие собой кризисные пространственно-временные этапы развития человеческого существа от рождения до зрелости.
Оральная стадия
Маленький ребенок при рождении тотально сексуально пер-верзен, т. е. представляет собой чисто инстинктивное создание, управляемое недифференцированной неорганизованной сексуальностью. Фрейд называет первую фазу развития ребенка разлитым аутоэротизмом и нарциссизмом. Когда бы младенец хотел выразить словами свое отношение к миру, мы бы услышали: «Меня нужно любить всегда, везде, все мое тело, все мое я без всякой критики, без малейшего встречного движения с моей стороны». Тем не менее в процессе дифференциации эрогенных зон очень скоро после своего появления на свет младенец открывает для себя область наивысшего наслаждения. В течение первых 18 месяцев все его желания сосредоточены в оральной области (области рта). Наибольшее наслаждение он получает от сосания материнской груди. Оральное наслаждение в этот период жизни и развития организма диффузно, привязано к чисто физиологическому удовлетворению своих потребностей. Дети получают наслаждение не только от сосания материнской груди, но и от сосания пустышки, бутылочки, пальцев и т. д. Взрослые также могут возвращаться к наслаждениям оральной сексуальности через поцелуи, оральное ласкание груди и других частей тела. З. Фрейд считает, что табакокурение, употребление алкоголя — это атавизмы примитивной оральной стадии сексуальности. Детские оральные сексуальные побуждения интенсивны и обусловлены изнутри, но дети зависят от других людей, прежде всего родителей, поскольку те обеспечивают ребенку грудь и бутылочку для получения адекватного орального удовлетворения. Младенец первого года жизни может испытывать определенные сложности в зависимости от того, как родители откликаются на его нужды. Если родители игнорируют эти нужды или, наоборот, склонны к гиперопеке, то затрудняется переход детей от оральной стадии развития личности к последующей. Возникает фиксация на оральной стадии, вся энергия младенца направляется на получение необходимого орального наслаждения и удовлетворения. Возможно развитие орального садизма, например фантазия разрушения плохо питающей груди. И, наоборот, чрезмерное потакание прожорливости ведет к развитию оральной личности, и, как следствие этого, в дальнейшем возможно появление различных психоневротических расстройств, в том числе и сексуальных. Согласно учению З. Фрейда, а также исследованиям его учеников А. Абрахама и А. Клейна ребенок глубоко переживает травму рождения, они рассматривают рождение как изгнание из рая стабильности, надежности, слитности. Таким образом, рождение становится стрессом, столкновением с реальностью, угрожающим самому факту существования, выживания ребенка в этом мире. Ближе всего к ребенку его мать. Злая и добрая материнская грудь становится прообразом мира человеческих отношений и собственного я. От того, как в дальнейшем будут развиваться отношения «я — другой» и формироваться собственное я, зависит психическое развитие личности. Правильность этого положения в учении З. Фрейда неоспорима.
Анальная стадия психосексуального развития
В обществе функции и продукция ануса (заднепроходного отверстия) не являются особо приглядными, тем не менее З. Фрейд считал, что эта область тела выступает интенсивным источником наслаждения для детей от 18 месяцев до 3 лет. Слизистая оболочка рта теряет в этот период роль ведущей эрогенной зоны, и эта роль переходит к прямой кишке, слизистой ануса и прилегающим участкам кожи. Воздействие содержимого кишечника, акт дефекации приятно влияют на ребенка. Дополнительное удовольствие начинает доставлять умение регулировать мускулатуру ануса (т. е. сдерживать или вызывать дефекацию). З. Фрейд считал, что фекалии имеют двойственный статус: инородный объект, внедренный в собственное телесное я ребенка и одновременно часть собственного тела малыша. Дефекация, разумеется, становится источником беспокойства матери даже при самом дружелюбном и лояльном (любящем) ее отношению к ребенку. Если же мать проявляет беспокойство, неудовольствие, предъявляет исключительно высокие и строгие требования к регулярности, опрятности, если ей неприятен грязный ребенок, то она воспринимается как нечто враждебное, угрожающее. Таким образом, стадия анального развития способствует самоутверждению, развитию независимости, самозащите, если это необходимо. Кроме того, З. Фрейд предполагал также, что на этой стадии устанавливается что-то вроде изоморфизма между внутренним и внешним миром ребенка, так что внешний мир он воспринимает как бы по образу и подобию своего внутреннего мира и отношения к матери. Поэтому ребенок наделяет все живое качествами живого объекта — добрыми или злыми. Анальная стадия прочно связывается З. Фрейдом с идеями детского творчества во всех его проявлениях, духом сказочного, фантастического, доброго или злого. Неоспоримо, что развитие ребенка в возрасте от 18 месяцев до 3 лет и его дальнейшее становление как личности во многом зависят от отношения матери и умения приспособиться к окружающему миру.
Фаллическая стадия психосексуального развития
На этой стадии, по мнению З. Фрейда, все желания и мысли сфокусированы в области гениталий. У детей от 3 до 6 лет отмечается повышенный интерес к своим гениталиям. Этот возраст З. Фрейд называет фаллическим, подразумевая, что психологически и для мальчика, и для девочки лишь один сексуальный орган, а именно пенис, приобретает решающее значение в развитии всей психической жизни. Он считает, что в этой стадии мальчик идентифицируется с пенисом, который становится (иногда и остается на всю жизнь) мерилом ценности его я, эталоном сравнения себя с другими, что, в частности, проявляется в известной детской игре-шалости «Давай-ка посмотрим, кто больше писает!». В соответствии с нарциссизмом (оральной стадией) мальчик изначально полагает, что все имеют то, что есть у него, т. е. по его понятиям пенисом обладают все, и девочки в том числе. Открывая несоответствие представлений реальности, мальчик испытывает тревогу. Особые переживания возникают вследствие появления в качестве новой фигуры в жизненном пространстве мальчика отца, властно заявляющего о своих правах на мать, которую ребенок уже привык считать исключительно своей собственностью. Эта идея собственности уже заложена в предыдущей анальной стадии. Теперь же появление третьего возбуждает нешуточные страсти. В возрасте 3–5 лет коренным образом меняется общение ребенка, из схемы «мать-дитя» постепенно преобразуется треугольник «мать-дитя-отец», куда именно в своей мужской роли включается отец. Кроме того, в качестве дополнительных элементов в этот треугольник включаются братья, сестры, сверстники. Возникают сложные проблемы общения: лидерства и подчинения, сотрудничества, усвоения правил общения и т. д. Развиваются эмоции. При неправильном взаимоотношении ребенка с отцом или матерью нередко формируется эдипов комплекс, он подразумевает рост эротического компонента любви к родителю противоположного пола и ревность, соперничество, даже ненависть к родителю того же пола. У мальчиков, например, материнская фигура внезапно как бы начинает восприниматься в совершенно новом ракурсе — знакомой незнакомки. Очень тонкое и поэтическое описание этой метаморфозы дает Дж. Голсуорси в «Саге о Форсайтах»: «Уплетая варенье под старым дубом, он (маленький Джон) заметил в своей матери много такого, чего, казалось, никогда раньше не видел: щеки цвета сливок, серебряные нити в темно-золотистых волосах, во всех движениях что-то мягкое… Она была ужасно красивая, красивее всех, даже тети Холи, которая ему очень нравилась. Эта новая красота матери имела для него какое-то особенное значение, и он съел меньше варенья, чем собирался‹…› Он был до крайности возбужден… Он все смотрел на нее, пока наконец странная улыбка отца не заставила его поспешно переключить внимание на лежавший перед ним ломтик ананаса. Спать он отправился позднее, чем когда-либо в жизни». Однако для идиллической картины здесь все далеко не так просто. Не меньше внимания, любопытства вызывает теперь отец, тоже новый незнакомец, и мать в этих отношениях нередко выступает помехой в налаживании с отцом своих, отдельных и чисто мужских отношений. Бисексуальная предрасположенность добавляет в отношение к отцу значительную дозу любви, мужской привлекательности, притягательности, восхищения, которые в развитии мальчика играют исключительно позитивную роль, поскольку способствуют образованию идеала я. Преодоление эдипова комплекса является предпосылкой успешной интеграции всех предшествующих стадий психосексуального развития. Тревоги девочки этого возраста связаны с открытием анатомических различий в гениталиях. В этот период у девочек возникает фаллическое соперничество: маленькие девочки перенимают мальчишеские манеры и стремятся ни в чем не отстать от мальчиков, девочка ищет свою половую идентичность. Так, энергичная, деловая, эмоционально холодная мать для девочки скорее играет в ее представлении мужскую роль, которая затем может подкрепляться выбором подруг по принципу дополнительности — мягких, женственных. И, наоборот, мягкая, женственная мать закрепляет за девочкой образ женского начала: очарование, красоту и через эти качества — превосходство перед противоположным полом. С другой стороны, у девочки возникает некоторое разочарование в матери (причины — отнятие от груди, рождение других детей). В результате девочка предъяаляет особое требование к отцу, которое заключается в возмещении ущерба, который по, ее мнению, наносит ее мать. Любовь к отцу смешивается с чувствами вины и ревнивой ненависти к матери. В своих желаниях и девочка, и мальчик стремятся как соединить, так и разъединить родителей, в свою очередь, и родители могут втягивать ребенка в решение своих супружеских проблем, а ребенок способен поставить себе на службу родительское чувство вины. Таким образом, эдипов комплекс не представляет собой чисто биологический феномен. Он вполне вплетен в канву внутрисемейных отношений. Особое влияние на психическое развитие ребенка, по мнению З. Фрейда, оказывают следующие факторы:
1) травмирующие события, такие как рождение другого ребенка, который отнимает внимание матери, случайное наблюдение за сексуальными сценами между родителями и др.;
2) единственный ребенок в семье страдает сильнее, так как другие дети не облегчают давление родителей;
3) отсутствие одного из родителей осложняет отношение к оставшемуся и утраченному родителю;
4) конфликт и ссоры между родителями, особенно из-за ребенка, усиливают страдания ребенка;
5) жестокая пуританская семейная мораль травмирует ребенка. С этими положениями теории З. Фрейда о превалирующем влиянии полового развития на формирование психического статуса личности трудно не согласиться. Ведь именно эти вышеперечисленные обстоятельства нередко приводят к тяжелым сексуальным расстройствам.
После шестилетнего возраста наступает латентный период, когда ребенок преодолевает эдипов комплекс и происходит развитие самого «я», т. е. формируется самопознание, самоуважение. Именно во время латентной стадии происходят весьма существенные процессы, подготавливающие дальнейшее развитие психического аппарата, целями которого становятся адаптация к реальности и устойчиво-независимое самоуважение. Общение со сверстниками начинает приобретать большую ценность, чем внутрисемейное общение. Ребенок осваивает такие социально важные навыки общения, как компромисс, послушание, исполнительность, наряду с соревнованием и конкуренцией. Ребенку постепенно становятся доступными осознавание своих поступков, их оценка не только на основе родительских ограничений, но и благодаря развитию чувств вины и стыда, а также мнений сверстников. Игра и познавательное отношение к миру, который теряет качества враждебности, правят свой бал.
Генитальная стадия психосексуального развития
Латентный период заканчивается с началом гормональной перестройки, знаменующей оживление утихших было конфликтов. Равновесие между я и оно нарушается. Энергия я, прежде направленная на познание внешнего мира, поворачивает в другую сторону — в познание сексуального влечения. Из давно забытой оральной стадии возвращается обжорство, к нему немедленно присоединяются всевозможные аддикации — курение, алкоголь, нередко наркотики. Новое поколение добавило азартные игры, компьютер, безудержную любовь к странным электронным игрушкам — тамагочи и т. д. С анальной стадии надвигаются подростковая жестокость, неряшливость, бесстыдство, беспардонность и пр. Фрагменты эдипова комплекса дают о себе знать в форме бесчисленных страхов и сомнений в своей половой идентичности, муки стыда собственного несовершенства готовы «сгрызть» подростка, потерявшегося в бездне новых открытий. Бисексуальность ставит вопрос, кем быть. Созревшая гениталь-ность заставляет искать ответ, отвергнув путь помощи родителей, в случайных сексуальных связях. Может возникнуть ситуация ненормальной половой ориентации. Подросток в этой стадии отгораживается от семьи, родительские идеалы утрачивают свое влияние и силу, подросток становится асоциальным.
З. Фрейд считает, что исход борьбы за правильное формирование собственного я может быть двояким и реализоваться в:
1) душевной болезни;
2) здоровой адаптированности и зрелости защитных механизмов. Разумеется, в учении З. Фрейда имеется рациональное зерно, оно имеет большое значение в понимании некоторых механизмов психического развития личности.
ОСНОВЫ ПСИХИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ЧЕЛОВЕКА
Возможности и успехи психотерапии основаны на психической деятельности человека.
Выдающийся психиатр Эрнст Кречмер называл душою непосредственное переживание, которое разделяется для человека на два полюса: одним является я, другим — внешний мир. Комплексы сознания я и внешнего мира в их широких пограничных зонах переходят друг в друга, и все переживания возникают из взаимодействия между я и внешним миром. При этом либо я воспринимает воздействия из внешнего мира, либо я воздействует на внешний мир. Еще одна группа психических феноменов — это аффективность, которая объединяет то, что душевные процессы получают в чувственных тонах, т. е. дифференцируют их ценность для я. Аффективность в своей биологической сущности — это то, что называют влечением и темпераментом. Исчерпывающего, всеми признанного определения психики до настоящего времени нет. Трудность такого определения объясняется прежде всего сложностью изучаемого объекта. Это и понятно, так как головной мозг представляет собой высшую, наиболее сложную форму организации материи, а сознание — высшую форму отражения действительности. Другая трудность состоит в чрезвычайной индивидуальности психики, психического склада личности отдельного человека, который фактически неповторим. Такая неповторимость представляет собой одновременно и следствие бесконечного многообразия внешних обстоятельств, отражаемых в мозге человека, и результат тонкости и сложности отношения индивидуума к действительности. Наконец, затрудняет решение этого вопроса крайняя пестрота взглядов ученых, исследующих его, которая, в свою очередь, связана с разноречивостью, а иногда и с противоречивостью методологических, философских исходных позиций и установок. И все же рабочее определение психики сводится к следующему: психика представляет собой наиболее совершенную форму внутренней субъективной деятельности, которая за счет пересечения субъективных категорий обеспечивает построение адекватных суждений и умозаключений о внешнем мире, о себе самом и о своих отношениях с миром не только непосредственно, но и опосредованно, отвлеченно, вне прямых контактов с соответствующими объектами окружающей действительности. Эта форма деятельности обеспечивает возможность не только оперировать субъективными моделями предметов и обстоятельств действительности, но и реконструировать, дополнять, творчески совершенствовать и даже создавать, открывать новые модели, используя для этого ранее накопленный индивидуумом субъективный опыт. Она обеспечивает более полное непосредственное, и опосредованное познание явлений действительности: осмысленную, осознанную деятельность, направленную на наиболее совершенное и полное удовлетворение потребностей человека как в интересах его самого, так и общества.
Психическая деятельность — категория приобретенная. Врожденными и генетически обусловленными являются лишь те биологические системы головного мозга, которые оказываются основой психической деятельности. Содержание же психики не наследуется, а формируется на протяжении всей жизни человека от рождения до смерти. Первичным, таким образом, для психической деятельности является реально существующий независимо от сознания людей материальный мир. Реальная действительность, представленная объектами, обладающими разными свойствами:
1) физическими (предметами с их одинаковой плотностью, тяжестью, консистенцией, конфигурацией, температурой, скоростью перемещения в пространстве, электромагнитными свойствами и др.);
2) биологическими (растениями, животными, объектами растительного и животного происхождения);
3) общественными, специфически человеческими (словами, поступками, рекомендациями, указаниями, действиями людей и коллективов и пр.).
Отражение объектов действительности осуществляется головным мозгом с помощью органов чувств (учение И. П. Павлова) — анализаторов. Поступившая в мозг информация в форме образов впечатления синтезируется, в частности, за счет сопоставления и анализа ранее сформированных образов-представлений с образом новых впечатлений. Эта информация закрепляется в памяти, обогащая субъективный опыт человека и обеспечивая возможность направленных действий, ответных по отношению к внешним раздражителям. Любой акт отражения действительности следует рассматривать как прямую связь в системе «человек— окружающая среда». Обратной связью этой системы всегда служит отношение человека к соответствующим объектам или обстоятельствам действительности. Такое отношение составляет активную форму психического действия в соответствии с накопленным субъективным опытом и выступает в форме:
1) направленного психомоторного акта — действия;
2) pere (двигательного акта) — словесного выражения отношения;
3) форме внутренней, субъективной оценки отраженного объекта (обстоятельств) окружающего мира.
Как отражение, так и отношение осуществляется по принципу условного рефлекса. Психическое действие (мысль) И. М. Сеченов рассматривал как «первые две трети психического (условного) рефлекса». Психическое действие (субъективный акт) представляет собой рефлекс, в котором существуют начальная, иначе говоря, афферентатная (отражение) и центральная (мозговая, синтез-аналитическая) трети, тогда как оставшаяся треть (афферентная, психомоторная, внешнее отражение) заторможена. Изложенная мысль включает лучшую в мировой и научной литературе и наиболее глубокую формулировку рефлекторного механизма психического акта — субъективного. Сам термин «субъективное» у некоторых лиц, механически понимающих действительность, вызывает не только сдержанную реакцию, но нередко даже протест. Особенно часто с этим приходится иметь дело при попытках научного толкования субъективных категорий психики. Эта позиция глубоко ошибочна и, более того, вредна. А. А. Ухтомский, крупнейший русский физиолог, писал: «Так называемые субъективные показания столь же объективны, как и всякие другие, для того, кто умеет их расшифровать». Главное обоснование объективной сущности субъективных категорий психики составляют глубина и точность достижений современной научной мысли, величие человеческих созиданий и достижение межчеловеческого взаимопонимания даже в сложных условиях современной общественной жизни. Формирование психики в процессе роста и развития человеческого организма включает две ее основные формы:
1) с преобладанием образных субъективных категорий (образов, явлений);
2) с преобладанием безо'бразных субъективных категорий (понятий).
Как правило, первая форма психики свойственна детскому возрасту, а психическая деятельность в этом случае сопровождается богатством воображения, фантазией (активным перенесением ярких образов-представлений в условиях отвлечения от действительности). Вторая форма психики более типична для лиц зрелого возраста. Однако любые безо бразные субъективные категории всегда формируются на основе образных и неотрывно сосуществуют с ними. Наблюдения показывают, что в человеческом опыте нет категорий психики, которые формировались бы или существовали вне чувственного (сенсорного) содержания. Процесс формирования более высоких абстракций (понятий) из более низких (представлений) происходит путем усложнения, обобщения, отвлечения, а вместе с тем дифференциации и автоматизации каждой предшествующей категории. Образные формы субъективных категорий всегда воспринимаются в сознании человека как более яркие, чувственные, пространственные, относительно более стойкие. Безобразные обычно возникают мгновенно, как готовые сложившиеся категории, формируются виде элементов внутренней, беззвучной речи (мыслей), вербальных (словесных) толкований отражаемых событий. Они меньше осознаются, труднее прослеживаются в сознании. Эти различия послужили основанием для обсуждения вопроса о сознательных и неосознаваемых (бессознательных) проявлениях психики. На первый взгляд понятие «неосознаваемое» исключает саму сущность психического. По сути дела это не так. Уже в таких определениях, как «концентрация внимания», «сознательное отношение», «осознанное решение» и другие, всегда заложено то или иное противопоставление. Если внимание направлено на какой-то объект или сознание сосредоточено на конкретной идее, то это не означает, что психическая деятельность данного лица выключена по отношению к тем объектам и идеям, которые остаются вне сферы сосредоточения.
Во-первых, при этом человек сохраняет параллельно развертывающиеся иные формы психической деятельности. Сосредоточенный на объекте, он обдумывает его особенности, связи, зависимости, происхождение, концентрируется на идее, внутренне обсуждает ее, привлекая субъективный опыт, совершает не относящиеся к идее сопутствующие разумные действия и т. д.
Во-вторых, современные электрофизиологические характеристики фаз сна побуждают не только по-разному оценивать состояние его (сон ортодоксальный, сон парадоксальный), но и убедительно свидетельствуют о том, что в состоянии сна в мозговых структурах происходят сложные процессы ассимиляции, субъективного опыта, накопленного в период предшествующего бодрствования).
В-третьих, даже во сне при кажущемся полном выключении психики человек видит сны, а фабула сновидений формируется на основе опыта, накопленного в бодрствующем состоянии, ведь сновидение — это необъективное видение обычных впечатлений.
По принципу Сеченова-Павлова любые формы психической деятельности (как осознаваемые, так и не осознаваемые человеком) представляют собой систему рефлексов. При этом имеют место следующие существенные обстоятельства.
1. Общие принципы системы, а именно любая система, раскрывая содержание тех или иных изменений в неживой или живой природе, в жизнедеятельности организма животных или человека, в биологических или психических актах, в индивидуальной или общественной деятельности, никогда не ограничивается односторонней связью внутри себя. Она всегда (и без этого не может существовать никакая система) представлена прямой и обратной связью. Вечное и бесконечное взаимодействие прямой и обратной связи, которое обеспечивает качество любой системы, царит и в сложных механизмах психической деятельности.
2. Механизм образа. По мнению ведущих специалистов, образ представляет собой универсальную модель первичного психического формирования образа, по сути дела раскрывает сущность не только самого образа, но и психического явления в целом. Тот или иной образ формируется на основе накопленных субъективных впечатлений (субъективного опыта), которые постепенно накапливаются в памяти в неосознаваемой форме. В этом сложном процессе существует единство взаимодействия между информацией осознаваемой и неосознаваемой. Последняя обогащает всякий новый сознательный акт, обеспечивая ему по мере повторения все большую легкость образования, отточенность, наиболее экономное и совершенное возникновение в виде мимолетного воспоминания. Уровни неосознаваемости данного психического действия тем более глубоки, чем больше автоматизировано это действие и чем более полно формула его закреплена в физико-химической матрице — мозге.
Сложную систему «внешняя среда — человек» можно изобразить в виде схемы «внешняя среда — человек».
Таким образом, сложная система «внешняя среда — человек» содержит в качестве прямой связи отражение действительности, а в качестве обратной — активное выражение отношения к ней. При этом, как это свойственно любой сложной системе, в ней схематически можно выделить по крайне мере четыре обязательные подсистемы: внешней среды — АВ; прямой и обратной афферента-ции — СБ; образа матрицы — ЕБ; гуморального гомеостаза — МН. Как прямая, так и обратная связи системы «внешняя среда — человек» представлены сложным взаимодействием прямых и обратных связей в подсистемах. При этом ведущим критерием системы служит единство взаимодействия подсистем при одновременном единстве взаимодействия прямой и обратной связей. Одним из всеобщих механизмов аномалий психической деятельности в связи с этим является нарушение системогенеза: взаимодействия подсистем, составляющих систему, и взаимодействия между прямой и обратной связью (между отражением и отношением). Этим определяется один из принципиальных механизмов конфликта независимо от того, происходит он в психически осознаваемой или неосознаваемой области. Если в первом случае он всегда зарождается вовне, в сфере общения человека с окружающей действительностью, то во втором — внутри, главным образом в сфере подсистемы «образ-матрица». Принципиальное единство механизма конфликта в этих двух сферах раскрывает широкие возможности для достижения эффекта действия от применяемых лечебных воздействий (в том числе и психотерапии) как на соматические, так и на психические состояния человека. Те психические процессы, которые следует рассматривать как неосознаваемые (бессознательные), никогда не возникают первично. Они всегда порождаются предшествующим активным многократным осознанием, а, кроме того, сами позднее обеспечивают более высокий уровень сознательной психической деятельности.
Схематически можно представить три основных направления психических действий:
1) вовне;
2) в обстоятельства, окружающие человека (отражение внешних событий и отношение к ним);
3) внутрь, в сферу изменений, происходящих в организме, в том числе в логическую составляющую психической индивидуальности.
На его основе формируется характер — психологическая составляющая психической индивидуальности, а затем происходит становление личности — социальная составляющая психической индивидуальности.
Темперамент
Темперамент — это характеристика индивида со стороны динамических особенностей его психической деятельности, т. е. темпа, ритма и интенсивности отдельных психических процессов и состояний. По мнению ведущих психиатров, практически все имеющиеся у человека индивидуально-психические свойства и качества опосредуются соматической конституцией. Например, У. Шелдон выделил три соматотипа и описал следующие особенности:
1) эндоморф — висцеротоник: расслабленные осанка и движения. Приветлив, добросердечен, легок в общении и ровен в выражении своих чувств. Любит сытость, покой, гостей, общество, комфорт и условности в общении. Желает симпатии и признания, непосредствен в эмоциональном контакте, тщеславен, но терпим. Гурман, хорошо спит, в тяжелую минуту, момент горя стремится к людям;
2) мезоморф — соматотоник: уверенная осанка и движения, непринужден в контакте и поступках, но скрытен в чувствах и эмоциях. Любит риск, соперничество, приключения, шум, спортивные состязания. Властолюбив, воинствен, психически крепок, игнорирует физическую боль. Агрессивен, настойчив и придирчив в состоянии опьянения. Испытывает потребность в физических упражнениях. Голос повышен. Боится скованности, заточения. Склонен воспроизводить в воображении цели и действия, связанные с юношескими годами;
3) эктоморф — церебротоник: скованная осанка, заторможенность в движениях, сдержан в общении, поведении, чувствах, контролирует мимику, жесты. Обладает живым умом, наблюдательностью, прилежанием, скрытен, избегает и боится общества, больших пространств, отличается посредственностью поведения, тихим голосом, чувствительностью к боли, плохим сном и утомляемостью. Любит одиночество, в момент горя, тяжелые минуты стремится к нему. Устойчив к действию алкоголя, воображение устремлено в будущее. Приведенная классификация отражает связь соматоморфо-типа человека с высшими уровнями индивидуальности психической деятельности, но не обнаруживает четкого разделения индивидуальных свойств человека на социально и биологически обусловленные, поэтому не может являться эталоном, аксиомой.
Большинство психиатров и психотерапевтов в настоящее время в клинической практике пользуются параметрами, с помощью которых возможна диагностика темпе-рамента. К ним относятся:
1) эмоциональность;
2) скорость мышления;
3) скорость двигательных актов;
4) общительность.
Эмоциональность включает понятие скорости появления эмоциональной реакции, аффекта или переживания после начала действия раздражителя или появления значимой ситуации, а также характеристику эмоциональных переживаний — длительность, стабильность, лабильность и выраженность, направленность вегетативного подкрепления эмоционального переживания. Внешне эмоциональность проявляется холодностью, невозмутимостью, стабильностью, возбудимостью, горячностью и т. д. Любое выраженное эмоциональное переживание в обязательном порядке сопровождается вегетативными проявлениями: сердцебиением, изменением дыхания и терморегуляции, особенностями пото-и слюноотделения, сухостью и влажностью, покраснением или по-бледнением кожных покровов, ускорением или замедлением перистальтики кишечника и колебанием артериального давления и некоторыми другими признаками.
Вторым параметром темперамента является скорость мышления. Данный параметр оценивается на основании скорости появления ассоциаций (так называемой быстроты ума) и скорости речи (имеется в виду стиль речи). О них можно судить, в частности, по скорости ответов на поставленные вопросы или задачи и скорости проговаривания слов и фраз.
Выделяются люди, скорость мышления которых высокая («быстродумы») и низкая («медленнодумы», или «тугодумы»). Особенности мышления затрагивают лишь количественный показатель, в то время как качественные (целенаправленность, продуктивность и др.(в расчет при оценке типов темперамента не берутся.
Скорость двигательных актов отражает сенсорную реактивность, характеризующуюся быстротой появления ответа на раздражитель. Он, как правило, коррелирует с общей реактивностью (скоростью возникновения ощущений, восприятия и воспроизведения). Однако внешне именно на основании скорости двигательных актов можно судить о реактивности.
На основании сенсомоторной реактивности выделяют лиц, у которых отмечаются средние показатели, а также превышающие или не превышающие их. Внешне это проявляется быстродействием, скоростью, шустростью или, наоборот, медлительностью при ходьбе, беге и совершении обыденных действий — умывании, одевании и др.
К параметрам темперамента, сходным с параметром скорости двигательных актов, относится активность человека, проявляющаяся в частоте и выраженности обыденной деятельности и готовности начать ее при любом удобном случае (импульсивности). Антиподом человеку, нацеленному на активность и постоянное выполнение какого-либо вида деятельности, выступает пассивный, уклоняющийся от любой деятельности человек. Различаются они также на основании уровня их энергетического потенциала — энергичности и нацеленности на постоянную деятельность.
Общительность — это выраженность субъективной и объективной направленности на общение, которое можно считать пограничным феноменом психической индивидуальности. Общение входит в структуру темперамента и является биологически опосредованным. На процессе формирования общительности сказывается и характер воспитания. По данному параметру выделяют людей общительных — экстравертов и замкнутых — интровертов.
К свойствам темперамента можно отнести впечатлительность и импульсивность. Впечатлительность равнозначна эмоциональности, а импульсивность характеризуется силой побуждения, а также скоростью, с которой люди овладевают моторной сферой и переходят к действию. При использовании впечатлительности и импульсивности можно довольно точно описать различные типы темперамента (табл. 3).
Таблица 3 Типы темперамента
На основе вышеприведенных параметров специфическими особенностями холерического и меланхолического типов темперамента считается сочетание впечатлительности, повышенной эмоциональной ранимости и склонности к выраженному аффект-ному реагированию в конфликтных ситуациях, особенно возникающих неожиданно. Отличия холерического и меланхолического типов темперамента заключаются в разной представленности импульсивности, которая отражается также на особенностях проявления эмоциональности. Так, у холерика повышенная эмоциональность сочетается с быстро возникающими и так же быстро исчезающими аффектами — вспышками гнева, раздражительности, страха, паники, радости, экстаза и т. д. У меланхолика эмоциональные переживания носят, как правило, более длительный характер. Они возникают медленнее, но и медленнее редуцируются. Отмечается склонность к зацикливанию на определенных эмоциональных переживаниях — депрессии, тоске, печали, чувстве вины, стыда, застенчивости. По параметру пониженной эмоциональности (впечатлительности) сходны сангвиник и флегматик. Их эмоциональные переживания не столько глубоки, как у холерика или меланхолика, однако не следует думать, что они отсутствуют вовсе. Внешне снижение уровня впечатлительности проявляется у них более спокойным отношением к неприятностям, психотравмам, конфликтам. Их называют иногда «толстокожими», имея в виду невозмутимость и отсутствие ярких эмоциональных реакций на внешние раздражители. Различие эмоциональных сфер сангвиника и флегматика заключается в выраженности немногочисленных слабых проявлений эмоций. Флегматик, как правило, безразличен ко многим сторонам жизни в силу инертности познавательных процессов, тогда как сангвиник реагирует на многие ситуации, но не принимает близко к сердцу. Иногда говорят о внутренней холодности сангвиника при внешней общительности. Параметр импульсивности, по которому схожими являются холерик с сангвиником (высокого уровня) и меланхолик с флегматиком (низкого уровня) выражается в быстроте двигательных реакций и сообразительности, активности, настойчивости, решительности.
Для еще более точной диагностики типа темперамента (а от типа темперамента непосредственно зависит степень любого психотерапевтического воздействия) можно воспользоваться дополнительными составляющими, а именно:
1) уровнем активности, определяющимся отношением активного и пассивного поведения в течение дня;
2) ритмичностью (регулярностью), определяющейся как степень предсказуемости времени появления поведенческих реакций (например, чувства голода, времени наступления и продолжительности сна и т. д.);
3) адаптивностью, оценивающейся на основании реагирования на новые или меняющиеся ситуации;
4) интенсивностью, характеризующейся выраженностью реакций независимо от их значимости или направленности;
5) настроением, т. е. соотношением радостного и безрадостного состояний, а также реакций, называемых расположением к окружающим;
6) длительностью внимания и настойчивостью, отражающими временную протяженность некоторой деятельности и способность продолжить деятельность, несмотря на трудности в ее осуществлении.
Описанные составляющие (параметры) дополняют характеристику типов темперамента еще более точно. Очень интересным является второй критерий (ритмичность), в котором отводится большая роль таким биологическим потребностям, как сон и еда. Кроме того, этот параметр включает и такую характеристику, как реагирование человека на неудовлетворение сексуальных потребностей или избыток сексуальной жизни (гиперсекс), что особенно важно для понимания причин возникновения сексуальных расстройств и поиска способов их лечения (различных психотерапевтических методов) у пациентов с различными типами темперамента. Более того, сексологи и сексопатологи выделяют врожденную характеристику половой (сексуальной) конституции и говорят о сексуальном темпераменте. Подробно этим вопросом занимался З. Фрейд, основные положения учения которого были описаны в предыдущей главе.
Параметры темперамента имеют склонность к поразительному постоянству во времени. Они практически не изменяются от рождения до глубокой старости. Типы темперамента, как было доказано многими экспериментами и наблюдениями, отражают лишь количественную сторону психической деятельности, они не несут смысловой нагрузки, т. к. являются биологическим продуктом, в самом темпераменте не существует побудительной основы.
Характер
Характер — это совокупность индивидуальных, сложившихся в процессе социализации и ставших устойчивыми стереотипов поведения, штампов эмоциональных реакций, стиля мышления, зафиксированная в привычках и манерах система взаимоотношений с окружающими. В чертах характера (в отличие от темперамента) отражаются и присущие индивиду поведенческие врожденные матрицы и приобретенные в процессе воспитания, общения с окружающей действительностью, причем определенные стереотипы поведения сначала (в детстве) навязываются, прививаются, а потом становятся автоматическими. Человек к возрасту совершеннолетия практически завершает формирование черт характера, и его поступки носят оттенок устоявшихся и необсуждаемых правил. Характер так же, как и темперамент, является устойчивой структурой, не склонной существенно изменяться в течение жизни. Его изменение возможно только в случаях тяжелой и длительной психической или соматической болезни, а также в условиях длительных угрожающих жизни событий. Если темперамент называется биологической составляющей индивидуальности, то характер — психологической составляющей. Связь параметров темперамента и черт характера не является линейной, т. е. нельзя достоверно предсказать, какие черты характера будут присущи холерику, меланхолику, флегматику или сангвинику по завершении процесса социализации. Основную роль в формировании черт характера играют формы и методы воспитания. Однако спектру типов темперамента с повышенной эмоциональностью и импульсивностью будет соответствовать иной спектр характерологических особенностей по сравнению со спектром типов темперамента с пониженной эмоциональностью и отсутствием импульсивности. Суетливость, болтливость, неусидчивость, нетерпеливость или молчаливость, усидчивость, терпеливость в качестве альтернативных черт характера, как правило, базируются на особенностях типов темперамента. Центральным вопросом в учении об индивидуальности человека является вопрос о гармоничных чертах характера.
Гармоничные черты характера — это совокупность индивидуально-психологических стереотипов поведения, способствующих гармонизации обыденных межличностных и внутриличност-ных конфликтов. Таким образом, основой оценки гармоничности или негармоничности характерологических особенностей служит параметр отсутствия у человека конфликтов как внешних, т. е. с участниками коммуникации, так и внутренних. Гармоничный характер условно представляет собой блок из двух групп психологических параметров, включающих:
1) адаптивность;
2) самоактуализацию.
Основным параметром гармоничного характера является адаптивность, она характеризуется успешностью приспособления человека к различным ситуациям, их изменению, а также эмоциональному (внутреннему и внешнему) принятию окружения. Адаптивность отражает значимость удовлетворения человеком социальных потребностей, которую очень точно описал Б. Паскаль: «Чем бы человек ни обладал — прекрасным здоровьем, любыми благами жизни, он все-таки недоволен, если не пользуется почетом и уважением у людей… Имея все возможные преимущества, он не чувствует себя удовлетворенным, если не занимает значимого места в умах. Ничто не может отвлечь его от этой це-ли‹…› даже презирающие род людской, третирующие людей, как скотов, и те хотят, чтобы люди поклонялись и верили им». Таким образом, человек для достижения внутренней и внешней гармонии обязан быть адаптивным. Однако способность всегда приспосабливаться к новым условиям и на любом уровне может обернуться дисгармонией. Значит, для того чтобы говорить о гармоничности характера в свете адаптивности, необходимо уточнить некоторые ее свойства. Существуют три группы:
1) реализм в восприятии окружающей действительности (перспективная составляющая);
2) желание человека адаптироваться к окружающей обстановке (мотивационная составляющая);
3) способность адаптироваться, принимать окружающих такими, какие они есть (регулятивная составляющая).
Классический пример гармоничных черт характера, отражающих параметр адаптивности, составляют приветливость, радушие, ласковость, учтивость, любезность. Приветливость — способ демонстрации принятия человека человеком, отраженный в манерах и привычках. Внешние проявления приветливости направлены на избегание потенциальных или устранение имеющихся реальных конфликтных взаимоотношений между людьми. Внутренне человек может не испытывать симпатии к участнику коммуникации, но не демонстрировать ее. Приветливость — форма вежливости, хороших манер, улучшающих процесс общения, а не обостряющих его. Однако приветливость будет считаться гармоничной чертой характера лишь в случаях, если будет использоваться к месту. Если собеседник ведет себя нахально, оскорбляет человека или даже ему угрожает, то приветливость нельзя назвать гармоничным ответом на хамство. Перцептивная составляющая позволяет реально оценивать обстоятельства, при которых следует использовать то или иное свойство характера. Реализм базируется на феномене здравого смысла. Под здравым смыслом понимается познавательный процесс, в основе которого лежит адекватное (истинное) восприятие и понимание смысла поступков окружающих. Для того чтобы говорить о гармоничности характера человека, следует оценить его здравомыслие. Он должен быть реалистом, т. е. человеком, который в своей оценке происходящего руководствуется сущностными, действительными параметрами, ясно и трезво понимает суть и мотивы поведения окружающих. Здравомыслию противостоит в рамках дисгармонии характера феномен каузальной атрибуции, т. е. пристрастное, несоответствующее реальности понимание и объяснение мотивов и поступков окружающих.
Вторая составляющая параметра адаптивности (мотивацион-ная) отражает желание человека приспосабливаться к окружающим, иметь с ними гармоничные (бесконфликтные) отношения. Человек оценивает жизненные события по значимости для того, чтобы решить, к каким из них ему следует приспосабливаться, а какие он может игнорировать или с какими он желает вступать в противоборство. Проявление упрямства как черты характера зависит от значимости ситуации, в которой упрямство демонстрируется. Ребенок, например, не будет упрямым, если ему предложат съесть конфету, но может упрямо противодействовать попыткам родителей заставить его помыть руки или умыться. Человек может быть приветливым с людьми, которым симпатизирует или от которых зависит решение каких-то его запросов, и неприветливым и даже подчеркнуто грубым по отношению к лицам, в которых совершенно не нуждается.
Третья составляющая адаптивности (регулятивная) отражает навыки и способности проявлять те или иные необходимые для общения качества характера и скрывать (подавлять) неадаптивные. Например, скупой человек может стараться подавлять эту свою непрестижную в настоящее время черту, а трусливый может демонстрировать храбрость.
К параметрам, отражающим гармоничные черты характера, относится самоактуализация, которая так же, как и адаптивность, включает в себя три составляющих: перцептивную, мотивацион-ную и регулятивную. Эти составляющие практически совпадают с характеристиками, приведенными выше, однако имеют свои особенности. Если на уровне адаптивности гармоничным считается принятие других и мира, то на уровне самоактуализации — принятие себя. В принятии себя отражается реализм в оценке своих качеств, способностей и возможностей, понимание и принятие выработанных ценностей и насущных потребностей, жизнь с самим собой в согласии, изживание психологических комплексов или примирение с ними. Принятие себя начинается с реальной самооценки и формирования самоуважения. Важной характеристикой гармоничности самооценки является ее гибкость, для оценки дисгармоничности существенным является выявление ригидности самооценки в сторону либо завышения, либо занижения. Наряду с самооценкой и производными от нее значимым гармоничным качеством является реальность и гибкость уровня притязаний. Уровень притязаний, т. е. совокупность ожиданий, целей относительно своих будущих достижений, рождается из двух противоположных тенденций:
1) тенденции поддержания своего я, своей самооценки на максимально высоком уровне;
2) тенденции умерить свои притязания и избежать неудачи с целью не нанести урон самооценке.
Самоуважение в рамках гармонии характера следует тем же закономерностям, что и самооценка и уровень притязаний.
Другими важными качествами самоактуализации являются спонтанность, простота, автономность и проблемная центрация. Суть всех этих качеств заключается в естественности проявлений всех черт характера, нежелании преподносить себя в гораздо лучшем свете, чем в реальных ситуациях. Особо следует отметить качество автономности, т. е. независимости в принятии решений и оценке ситуаций от окружения, собственных ожиданий, желаний и потребностей. Перечисленные качества составляют сущность одного из наиболее существенных параметров гармоничного характера — зрелости. Зрелость в психологическом смысле — это способность приспосабливаться к среде по законам житейского разума, т. е. сочетать достаточно высокие идеальные устремления с готовностью выполнять скромные, земные задачи ради этих высоких устремлений. Противоположным зрелости является инфантилизм как свойство дисгармоничного характера. К инфантильным свойствам относят пассивность, несамостоятельность, нездравомыслие и т. п.
Сравнительная характеристика гармоничных и дисгармоничных черт характера может быть представлена таблицей 4.
Таблица 4 Сравнительная характеристика гармоничных и дисгармоничных черт характера
Черты характера всегда мотивационно опосредованы, т. е. закрепление в процессе социализации различных привычек, манер, стилей мышления и поведения связано с требованиями окружающей обстановки и окружающего общества (микро— и макросоциума), а также с целями, мотивами и потребностями человека.
Характерологические свойства можно разделить на две основные группы:
1) базисные (терминальные);
2) инструментальные.
Первые должны способствовать удовлетворению сущностных потребностей человека создавать в первую очередь внутреннюю гармонию, вторые — удовлетворять запросы общества, создавать внешнюю гармонию.
Особенности характера представлены широким спектром черт, формируемых в процессе воспитания, таких как пунктуальность, чистоплотность, организованность, послушание, вежливость, доверчивость, уверенность в себе, старательность, бережливость, надежность, точность, терпеливость, прямота и т. д. Каждая из них способна выступать в альтернативной форме и отражать аномалию развития характера. Выраженность и направленность многих черт характера оказываются значимыми при выработке эффективного уровня взаимоотношения и взаимодействия между врачом и пациентом при проведении психотерапии.
Психотерапевты выделяют следующие типы характера:
1) истерический;
2) шизоидный;
3) эпилептоидный;
4) психастенический;
5) астенический;
6) паранойяльный.
Истерический тип характера, как правило, формируется на базе холерического или меланхолического типа темперамента, поскольку повышенная эмоциональность и впечатлительность выступают как важные свойства истерических черт. Сущность истерического типа характера — нахождение в центре внимания всех взаимоотношений, он обозначается как «жажда признания». Человек с преобладанием истерических черт характера стремится привлечь и завоевать внимание окружающих, избежать незаме-ченности. Этот феномен называется эгоцентризмом. Эгоцентризм приводит к формированию таких черт, которые могли бы способствовать удовлетворению потребности быть в центре внимания. Такими чертами становятся эксцентричность внешности, поведения, высказываний. Суть их заключена в неординарных, отличающихся от обыденных и традиционных попытках представить себя в обществе. Для этой цели используются яркая, броская, необычная одежда, макияж, необычный цвет волос или прическа, сверхмодная или нарочито старомодная одежда, обладание и демонстрация престижных личных вещей и т. д. Поведение также носит гротескный характер с преобладанием крайних степеней выраженности эмоций и предъявлением их напоказ окружающим. У людей с истерическими чертами характера не бывает легких степеней эмоциональных переживаний, у них всегда полный накал, запредельные эмоции и чувства, аффектный максимализм, поведение у таких людей носит изменчивый, непостоянный характер. Они склонны к резкой перемене поведения, а также к лабильности настроения. Из-за этого отмечаются непоследовательность поступков, их зависимость от ситуации и от внимания окружающих. В поведении вследствие поиска признания со стороны социума отмечаются театральность, неестественность, вычурность, манерность, демонстративность, нарочитость поступков. Поведение таких лиц схоже с игрой плохого артиста, у которого видно, что он играет, а не живет, демонстрирует эмоции, а не переживает реально. Неестественность может проявляться в истерическом смехе и плаче, которым свойственна чрезмерная надрыв-ность, звучность, игра на публику. Лица с истерическими чертами стремятся вызвать шок или по крайней мере удивление у окружающих от того, как и о чем они говорят. Это может быть особая манера произносить слова или фразы (с придыханием, с акцентом), использовать не к месту превосходные и уничижительные степени: «ты гениально убрал свою комнату», «я фантастически развлекался», «мерзкие помидоры» и т. д. С целью привлечения внимания к собственной персоне человек с истерическими чертами характера часто использует ненормативную лексику. Чрезмерная озабоченность внешней привлекательностью является важной характеристикой истерика, поэтому на уровне высказываний он склонен к декларированию собственной гиперсексуальности. Именно поэтому им активно в разговорах эксплуатируется сексуальная тема.
Еще одной характеристикой истерика является повышенная внушаемость, что особенно важно при проведении психотерапевтического лечения. Истерики нередко склонны доверять гороскопам, снам, предзнаменованиям, случайному стечению обстоятельств. Кроме того, истерик часто предъявляет завышенные требования к окружающим, склонен к критике, иронии, сарказму.
При этом собственные промахи им не замечаются. Типичными в критической ситуации являются несправедливое обвинение окружающих во всех смертных грехах, уклонение от ответственности за промах или неправильное решение, попытка защитить себя, представить жертвой обстоятельств. Именно истерики чаще всего подвержены психосексуальным расстройствам.
Разновидностью истерического типа характера является нар-циссический тип. Кроме черт, присущих истерическому типу, этому типу характера свойсвенны склонность к самолюбованию, завышенная оценка я, завышенный уровень требований по отношению к окружающим.
Шизоидный тип характера
Чаще всего шизоидные типы характера базируются на меланхолическом или флегматическом типах темперамента, но в их становлении большую роль играет и фактор воспитания. Нередко шизоида отождествляют с интровертом. Сущностью шизоидного типа характера является ориентация больше на внутренние ощущения и переживания, чем на внешние (ситуативные). Основной особенностью шизоида является его замкнутость, нелюдимость, необщительность и отгороженность от окружающего мира, погруженность в мир собственных взглядов и фантазий. Шизоид как бы отгораживает себя от окружающей действительности (от гр. schizo — «отделяю», «расщепляю»). Человек нисколько не страдает от своей замкнутости, он оправдывает свою нелюдимость отсутствием интересных людей, банальностью, отсутствием получения удовлетворения от процесса общения. Неспособность переживать яркие эмоции является типичным признаком лиц с шизоидными чертами. Особенно ярко эмоциональная холодность проявляется по отношению к близким отсутствием нежности, теплоты в общении. Однако для шизоидов нетипичным является гнев. Эмоциональная холодность проявляется как в случаях одобрения деятельности со стороны окружающих, так и в случаях критики. Таким образом, шизоидные черты характера не имеют сходства с истерическими чертами. Можно также говорить о противоположности шизоидного и истерического типа характера, невозможности их сочетания. Однако и шизоиды, и истерики нередко отличаются эксцентричностью внешнего облика, но у шизоида необычный внешний вид обусловлен снижением значимости оценки со стороны окружающих и отсутствием претензий я по отношению к себе. Шизоид не склонен ориентироваться на внешние заданные нормы и правила поведения. Например, шизоид может считать необязательным надевать на светский раут соответствующую одежду и может прийти на эту встречу в грязных джинсах. Это не является сознательным поступком, т. е. попыткой протестовать против чего-либо или бросать вызов обществу. Шизоид действует по принципу удобства и комфорта для себя самого. По такому же механизму возникают и такие черты характера шизоида, как прямота высказываний и бескомпромиссность, когда он может, невзирая на ситуацию и ранги, высказать человеку все, что он о нем думает. Отличительными особенностями являются также ригидность и склонность к поведенческим стереотипам, нелюбовь к каким бы то ни было изменениям в себе и вокруг. Например, это проявляется негативной реакцией на приобретение и ношение новой одежды, поход к парикмахеру, перемену местожительства, перестановку мебели, а перемена места работы или личных отношений воспринимается как катастрофа.
Эпилептоидный тип характера так же, как и шизоидный, возникает преимущественно на базе меланхолического и флегматического типов темперамента. Сходство данных типов основывается на инертности психических процессов. Однако по иным параметрам наблюдается существенное различие. Эпилептоид-ный тип характера проявляется эмоциональной ригидностью, склонностью к длительному переживанию каких-либо эмоций. Такие люди могут по несколько месяцев и лет помнить и переживать нанесенные им обиды, вновь и вновь возвращаться к ситуациям, вызвавшим негативный осадок. Эмоциональная ригидность дополняется медленным и тугоподвижным мышлением. Именно поэтому формируются специфичные для эпилептоида черты характера: педантичность, повышенная аккуратность, организованность, склонность следовать нормам и четким правилам. Такого человека могут раздражать несимметрично повешенная картина, неправильно разложенные на столе столовые приборы и т. д. Принцип такого человека — каждая вещь должна знать свое место. Эпилептоид склонен к дисфориям — вспышкам гнева, необоснованному крику, неадекватной критике.
Психастенический тип характера иначе называется анан-кастным или обсессивно-компульсивным. Эти варианты опережают различные варианты с преобладанием тех или иных качеств. Психастенический тип характера со всеми его вариантами формируется на основе холерического и меланхолического типов темперамента. Это роднит его с истерическим. На этом сходство этих типов заканчивается. Их принципиальное различие в том, что повышенная эмоциональность у истерика сопровождается направленностью вовне, а у психастеника — в себя. Таким образом, основными характеристиками психастенического типа характера являются застенчивость, смущенность, робость, нерешительность. У человека с такими чертами характера затрудняются контакты с окружающими в силу невозможности справиться с волнениями и тревогами по поводу заниженной самооценки. Он сторонится людей, поскольку боится выглядеть смешным, неуклюжим, некрасивым человеком и плохим собеседником. Робость приводит к тому, что он становится молчуном, особенно в компании с незнакомыми людьми. В знакомой обстановке робость может не проявляться совсем. Вследствие опасений предстать перед окружающими в неприглядном виде такие люди вырабатывают поведенческие ритуалы на все случаи жизни. Они учатся общаться формально, но страшатся неожиданных перемен. Немаловажными чертами психастеника являются мнительность и осторожность. Мнительность подразумевается по отношению к окружающим людям — их осуждают, им не доверяют, и к самому себе, т. е. он будет перепроверять собственные действия во избежание неприятностей. В патологических ситуациях это нередко приводит к возникновению навязчивых идей, в том числе и сексуальных расстройств (у психастеника сексуальные расстройства носят наиболее тяжелое течение). Пациент с психастеническими чертами характера страшится не только противоположного пола, но и себя, он боится, что забыл выключить свет, газ, перекрыть воду, закрыть входную дверь и т. п. Сомнения по отношению ко всему могут терзать человека долгое время, приводя в еще более тягостное эмоциональное состояние. Психастеник, как и эпилептоид, может быть педантом. Он склонен к перфекционизму — повышенной скрупулезности, чрезмерной добросовестности.
Вариантом психастенического типа характера является тревожный тип. Его особенностями являются повышенная критика в свой адрес, нежелание вступать во взаимоотношения без гарантии нравиться.
Астенический тип характера сходен с психастеническим, однако включает в себя ряд специфических особенностей. Он иногда называется зависимым типом характера. Его сущностью являются уклонение от любой ответственности, подчинение собственных желаний потребностям других людей. Такой человек, как правило, боится иметь собственное мнение, страшится самостоятельности и ощущает беспомощность в одиночестве. Он склонен постоянно ориентироваться на мнение окружающих, жить их жизнью. Астеник пассивен, безынициативен, довольствуется тем, что оказывается наиболее доступным, не прилагает никаких усилий к тому, чтобы как-то изменить свою жизнь. Однако наряду с этим астеника отличают повышенная эмоциональность, сентиментальность, жалостливость.
Паранойяльный тип характера отличается от других в первую очередь чрезмерной чувствительностью к неудачам и отказам со стороны окружающих. Это связано с имеющейся тенденцией к завышенным самооценке и уровню требований к социальному окружению. Параноик считает, что все вокруг обязаны считаться с его мнением, его делами, и склонен бурно реагировать в случае несовпадения реальности с его ожиданиями. Он нередко ворчлив, постоянно чем-то недоволен, стремится подмечать промахи окружающих и делать им замечания. Характерными чертами параноика являются подозрительность, поиск тайного, угрожающего смысла в поступках окружающих. Параноик склонен к мистическому познанию действительности, он часто суеверен, у него отмечается повышенное чувство обиды от сознательно негативного отношения к нему даже случайных людей. Например, параноик может быть убежден, что ему в магазине специально подсунули прокисшее молоко, тогда как он покупал его наравне с другими. Любые высказывания окружающих, их жесты и поступки расцениваются параноиком как имеющие непосредственное отношение к нему. Параноик склонен к правдолюбию и поиску справедливости в мелочах. Особенностью параноика является наличие доминирующей идеи — идеи фикс, различной по тематике. Это могут быть идеи изобретательства, политического переустройства, сутяжничества и т. д.
Такое подробное рассмотрение типов характера очень важно для проведения и эффективности психотерапии, для установления контакта между пациентом и врачом.
Формирование характера происходит на базе темперамента под влиянием воспитания. Воспитание возможно как через указание, так и через пример. Нередко родители или опекуны не могут четко сформулировать цели воспитания или эти цели изменяются в зависимости от обстоятельств, поэтому целесообразно и правильно считать, что целью является формирование гармоничного характера, о параметрах которого было рассказано выше.
Воспитание в зависимости от поставленных воспитателем задач делится на три вида:
1) воспитание для общества;
2) воспитание для воспитателя;
3) воспитание для воспитуемого.
При воспитании для общества основными задачами являются формирование социально значимых черт, становление обязательных или требуемых от членов общества качеств — законопослушности, гражданского долга и т. д. В рамках воспитания для воспитателя предполагается формирование таких черт характера, которые максимально облегчают воспитание, например послушания. Воспитание для воспитуемого ставит задачу выработки таких черт характера, которые способствуют гармонизации самого человека. Очень интересным является тот факт, что гармония личности, т. е. воспитание для воспитуемого, полностью игнорирует воспитание для общества и воспитание для воспитателя.
Ни для кого не секрет, что воспитание довольно часто бывает неправильным, что приводит к формированию патологических личностей, в том числе личностей с сексуальными расстройствами. Выделяют несколько типов неправильного воспитания:
1) кумир семьи — воспитание включает в себя восхваление ребенка, культивирование в нем чувства исключительности, освобождение его от всех тягот, склонность к выполнению любой его прихоти, снятие ответственности за проступки;
2) гиперопека — воспитание включает чрезмерное внимание и контроль со стороны взрослых, навязывание своего мнения по любому вопросу, диктование каждого шага, ограждение от опасности, культивирование осторожности;
3) гипоопека — воспитанию свойственны недостаточное внимание со стороны родителей, игнорирование целенаправленного воспитания;
4) безнадзорность — полное отсутствие внимания со стороны родителей;
5) золушка — воспитание отличает лишение ребенка ласки и внимания со стороны старших, постоянное третирование ребенка, унижение, противопоставление другим детям, лишение удовольствий;
6) ежовые рукавицы — воспитание предполагает систематическое избиение ребенка, диктаторское отношение к нему, отсутствие тепла, сочувствия, поощрения.
Считается, что к разным типам характера предрасполагают различные типы неправильного воспитания, эту взаимосвязь можно представить в таблице 5.
Таблица 5 Распределение различных типов воспитания и типов характера
Обозначения: И — истерический тип характера, Ш — шизоидный, Э + В — эпилептоидный (возбудимый вариант), ПС — психастенический, А — астенический, П — паранойяльный, М — смешанный.
Таким образом, главенствующую роль в формировании психической индивидуальности человека играют факторы целенаправленного воспитания и самовоспитания, которые в дальнейшем определяют отношение к различным сторонам жизни, в том числе к собственным болезням и психическим проблемам. В структуре индивидуальности человека личность занимает высшую ступень.
Личность
В отличие от типов темперамента и черт характера, являющихся устойчивыми и практически неизменными параметрами психической индивидуальности, качества личности могут изменяться в течение жизни, иметь тенденцию к разнонаправлен-ности.
Личность — это система социально значимых черт, характеризующая индивида как члена того или иного общества или общности. Другими словами, для становления и проявления личностных качеств существенное значение имеет социум. Если свойства темперамента или черты характера могут проявляться вне зависимости от социального окружения (к примеру, эмоциональность, чистоплотность и аккуратность отшельника, не видящего людей многие годы), то качества личности невозможно проявлять вне общения и взаимодействия с людьми. Основными отличиями личностных качеств от черт характера являются:
1) степень волевой регуляции поведения;
2) использование нравственных оснований;
3) мировоззренческие установки;
4) склонности и социальные интересы при выборе систем поступков.
Всех людей можно разделить на две группы:
1) люди привычки;
2) люди воли.
Первая группа людей в своей деятельности базируется на характерологических особенностях, вторая — на личностных. Типы характера различаются лишь направленностью и сферой применения привычек. Человек по привычке может быть пунктуальным, чистоплотным, аккуратным, прилежным. Если черты характера сформированы, то поступки индивида не требуют от него приложения каких-нибудь усилий для их выполнения. Однако в жизни привычка может идти вразрез с требованиями обстоятельств, и тогда необходимо сделать волевое усилие для совершения малоинтересного или кажущегося неактуальным (ненужным) действия. Волевая регуляция деятельности основана на тех социальных потребностях, которые формируются в период зрелости человека: потребности принадлежать к социальной группе, занимать в ней определенное положение, пользоваться вниманием и привязанностью окружающих, быть объектом уважения и любви. Стать личностью означает, во-первых, занять определенную жизненную позицию, прежде всего определяющую нравственные приоритеты, во-вторых, в достаточной степени осознать ее и нести за нее ответственность, в-третьих, утверждать ее своими поступками и делами. Занятие жизненной позиции и выработка для ее поддержания определенных личностных качеств определяются личностным смыслом, личностным значением, которые должны ответить на вопрос, ради чего совершается или должно быть совершено то или иное действие. Личностный смысл выражает отношение субъекта к явлениям объективной действительности. Он создается в результате отражения субъектом отношений, существующих между ним и тем, на что его действия направлены как на свой непосредственный результат, т. е. личностный смысл порождается отношением мотива к цели.
Важными характеристиками личности являются личностные ценности, под которыми понимают осознанные и принятые человеком общие смыслы его жизни. Индивид в процессе становления личности решает наиболее трудный и важный вопрос — вопрос о смысле жизни. Актуальным является вопрос о гармоничной личности. Под гармоничной личностью понимают индивида, который в процессе социализации осознанно сформировался как человек, обладающий ответственностью за собственную судьбу и совершаемые поступки, самостоятельностью, автономностью решений, руководствующийся в своей жизни нравственными законами. Можно утверждать, что гармоничная личность живет в соответствии с правилом «мне никто ничего не должен». Этот принцип следует понимать как отказ от предъявления претензий к окружающим.
Одним из важнейших моментов для применения психотерапевтических методов лечения является влияние особенностей личности на формирование субъективного отношения к заболеванию. В первую очередь из личностных особенностей, влияющих на формирование отношения к болезни, следует отметить мировоззрение по поводу смысла жизни. Психологические реакции на заболевание разнятся у верующих людей и атеистов. Первые более адекватно, психологически комфортно относятся к болезням. Вторые же нередко бурно реагируют на появление заболевания, начинают искать виновников, создают вокруг себя враждебную обстановку и сами неадекватно реагируют на все.
В отношении происхождения заболевания можно выделить несколько мировоззренческих установок:
1) болезнь как кара;
2) болезнь как испытание;
3) болезнь как назидание другим;
4) болезнь как расплата за грехи предков.
Все перечисленные трактовки происхождения заболевания основаны на вере в связь между поведением человека, его нравственностью и возникновением у него недуга. При этом подчеркивается пассивная роль индивида. Он не способен противостоять болезни, за исключением возможности искупить вину и замолить грехи. Работать психотерапевту с такими пациентами очень сложно.
Другой группой мировоззренческих установок является такое представление о болезнях, согласно которому они вызваны наследственностью или неблагоприятными факторами общественной жизни или окружающей среды:
1) болезнь как неизбежность;
2) болезнь как стечение обстоятельств;
3) болезнь как собственная ошибка.
Многие люди убеждены в том, что дурная наследственность является фатальным фактором в возникновении заболевания. Все что происходит с человеком, трактуется как следствие плохой наследственности (говорят: «И твой отец так хромал» или «Вся в мать — слепая» и т. д.). Противоположная тенденция — полностью отрицать значение наследственности и рассматривать возникновение болезней как стечение внешних факторов, например, говорят: «Не жуй жвачку, а то заработаешь гастрит», «Не три глаза — ослепнешь» и т. д. Обе позиции отражают обывательскую платформу. Позиция «сам виноват» связана с завышенной самооценкой. С такими пациентами также достаточно трудно работать любому врачу, в особенности психотерапевту.
Третья мировоззренческая платформа в оценке причин развития заболеваний базируется вообще на мистике:
1) болезнь вследствие зависти;
2) болезнь вследствие ревности.
В рамках подобного подхода источники болезней видятся в предвзятом отношении к человеку его близких и окружающих: соседей, знакомых, родственников, сослуживцев. Мистическое толкование источников заболевания широко распространено: «сглазили», «навели порчу», «подействовал энергетический вампир» и т. д. Мистическая концепция болезни носит характер убежденности, пациент не способен критически оценивать свое состояние, требует от врача не лечения, а каких-то мистических манипуляций. Такие пациенты легко идут на контакт с психотерапевтом.
Психотерапевтами выделяются тринадцать типов психологического реагирования на заболевание. Рассмотрим их подробнее, так как исходя из типа реагирования зависит эффективность психотерапевтического лечения. К ним относятся:
1) гармоничный;
2) тревожный;
3) гипохондрический;
4) меланхолический;
5) апатический;
6) неврастенический;
7) обсессивно-фобический;
8) сенситивный;
9) эгоцентрический;
10) эйфорический;
11) анозогнозический;
12) эргопатический;
13) паранойяльный.
Отношение к болезни содержит в себе когнитивный, эмоциональный и поведенческий компонент. Когнитивный включает в себя знание о болезни, ее осознание, понимание ее роли и влияния на жизнь больного, предполагаемый прогноз. Этот компонент зависит от уровня культуры и образования индивида. Эмоциональный компонент определяется ощущением и переживанием болезни и ситуации, связанной с ней. Поведенческий компонент связан с реакциями, способствующими адаптации или дезадаптации к болезни, и выработкой определенной стратегии поведения в жизненных ситуациях в связи с болезнью (это может быть принятие роли больного, активная борьба с болезнью, пессимизм).
Гармоничномуму типу реагирования на заболевание свойственны следующие факторы: трезвая оценка своего состояния без склонности преувеличивать его тяжесть и без оснований видеть все в мрачном свете, но и без недооценки тяжести болезни, стремление во всем активно содействовать успеху лечения, нежелание обременять других тяготами ухода за собой, в случае неблагоприятного прогноза в смысле инвалидизации переключение интересов на те области жизни, которые останутся доступными больному, при самом неблагоприятном прогнозе — сосредоточение внимания, забот, интересов на судьбе близких, своем деле. При гармоничном типе психического реагирования самыми важными являются реализм в восприятии симптомов и понимание тяжести заболевания. При этом пациент должен опираться на научные факты о возможности излечения, надеяться на выздоровление.
Тревожный. Характерно беспокойство и мнительности в отношении неблагоприятного течения болезни, возможных осложнений, неэффективности и даже опасности лечения. Поиск новых способов лечения, жажда дополнительной информации о болезни, вероятных осложнениях, методах терапии, непрерывный поиск авторитетов, больного наиболее интересуют объективные данные о болезни (результаты анализов, заключения специалистов), чем собственные ощущения, поэтому больной предпочитает выслушать высказывания других, чем без конца предъявлять свои жалобы, настроение прежде всего тревожное, угнетенность — следствие этой тревоги.
Тревожный тип психического реагирования на заболевание является одним из типичных. Проявлением тревоги может быть повышенный интерес пациента к медицинской литературе, придирчивость к медицинскому персоналу, нацеленность на перепроверку получаемых от врачей сведений. Помощь психотерапевта таким больным просто необходима.
Ипохондрический. Характерно сосредоточение на субъективных болезненных или иных неприятных ощущениях. Стремление постоянно рассказывать о них окружающим, на их основе преувеличение действительных и выискивание несуществующих болезней и страданий, преувеличение побочного действия лекарств, сочетание желания лечиться и неверия в успех, требований тщательного обследования и боязни вреда и болезненности процедур.
Пациент с ипохондрическим типом реагирования склонен к эгоцентризму. Он не способен сдержаться при беседе с любым, даже малознакомым человеком и обращает внимание собеседника на необычность и тяжесть имеющихся болезненных признаков. Негативную реакцию ипохондрика вызывает недоверие к его жалобам, упреки в симуляции и преувеличении тяжести расстройства здоровья с целью извлечь из этого выгоду.
Меланхолический. Характерно удрученность болезнью, неверие в выздоровление, в возможное улучшение, в эффективность лечения, активные депрессивные высказывания вплоть до суицидальных мыслей (мыслей о самоубийстве), пессимистический взгляд на все вокруг, неверие в успех лечения даже при благоприятных объективных данных. Меланхолический, или депрессивный, тип реагирования на болезнь нередко обусловлен имеющейся у пациента негативной информацией о возможности излечения недуга. Нередко он встречается у медицинских работников в силу их разнообразных знаний, полученных в процессе учебы и работы. Нацеленность на худший исход приводит к неверию в возможность излечения и суицидальным намерениям.
Апатический. Характерны полное безразличие к своей судьбе, к исходу болезни, к результатам лечения, пассивное подчинение процедурам, утрата интереса ко всему ранее волновавшему. Однако истинного и полного безразличия у пациента не отмечается. Как правило, безразличие обусловлено депрессией и фиксацией на собственном состоянии.
Неврастенический. Характерно поведение по типу раздражительной слабости, т. е. вспышки раздражения, особенно при болях, при неприятных ощущениях, при отсутствии эффекта от лечения, при неблагоприятных данных обследования. Раздражение нередко выливается на первого попавшегося и завершается раскаянием и слезами, также характерны нетерпеливость, неспособность ждать облегчения. Неврастенический тип реагирования является наиболее распространенным, его основой является раздражительность, пациент становится капризным, требовательным, он ищет ласки участия, успокоения, склонен к вспышкам гнева.
Обессивно-фобический. Характерны тревожная мнительность, опасение маловероятных осложнений болезни, неудач лечения, неудач в жизни, работе, семье; воображаемые опасности волнуют пациента более, чем реальные, защитой от тревоги становятся приметы и ритуалы. При этом типе реагирования доминирующими становятся навязчивые мысли, опасения и особенно ритуалы. Пациент становится суеверным, он придает особое значение мелочам, которые превращаются для него в своеобразные символы (например, расценивает шансы на выздоровление в зависимости от того, в каком порядке войдут в палату врач и медсестра, или от того автобус какого маршрута подойдет к остановке первым).
Сенситивный. Характерны чрезмерная озабоченность возможным неблагоприятным впечатлением, которое могут произвести на окружающих сведения о своей болезни, а именно опасение, что окружающие станут избегать пациента, считать неполноценным, пренебрежительно относиться, распускать сплетни или неблагоприятные сведения о причине и природе болезни, характерна также боязнь стать обузой для близких, существенным становятся не собственные болезненные ощущения вследствие болезни, а реакция окружающих, пациенты нередко в ущерб своему здоровью стесняются обращаться к врачу («зачем отвлекать по пустякам») даже в случаях угрожающего для жизни состояния, отмечаются робостью, застенчивостью, повышенной скромностью.
Эгоцентрический. Характерны уход в болезнь, выставление напоказ близким и окружающим своих страданий и переживаний с целью полностью завладеть их вниманием, требование исключительной заботы — все должны забыть и бросить все, и заботиться только о больном, разговоры окружающих пациент переводит на себя. Эгоцентрический тип реагирования иногда обозначают истерическим, так как основным мотивом поведения пациента становится привлечение к собственной персоне внимания окружающих, бегство в болезнь нередко используется для упреков и шантажа окружающих. Жалобы описываются больными очень красочно и сопровождаются жестикуляцией и мимикой, эмоции пациента носят гротескный характер.
Эйфорический. Характерно необоснованно повышенное настроение, нередко наигранное пренебрежение, легкомысленное отношение к болезни и лечению, надежда на то, что само собой все пройдет, желание получать от жизни все, несмотря на болезнь, легкость нарушений режима, хотя эти нарушения могут неблагоприятно сказываться на течении болезни. Эйфорический тип отражает беспечность человека в отношении собственного здоровья.
Анозогнозический. Характерно отбрасывание мыслей о болезни, о возможных последствиях, непризнание себя больным, отрицание очевидного в проявлениях болезни, отказ от обследования и лечения, желание обойтись домашними средствами. Непризнание себя больным и отрицание наличия у себя симптомов болезни (аногнозия) встречаются довольно часто, активное непризнание себя больным встречается, например, при алкоголизме, при психических заболеваниях, в том числе и при половых расстройствах.
Эргопатический. Характерен уход от болезни в работу даже при тяжелой болезни и страданиях. Пациенты во что бы то ни стало продолжают работать, трудятся с ожесточением, с еще большим рвением, чем до болезни, работе отдают все время, стараются лечиться и подвергаться обследованиям так, чтобы это оставляло возможность продолжения работы. Пациенты стараются не поддаваться болезни, преодолевают недомогание и боль, их позиция заключается в том, что нет такого заболевания которого нельзя было бы преодолеть своими силами, при этом часто такие пациенты являются принципиальными противниками лекарств и охотно идут на контакт с психотерапевтами и подвергаются нетрадиционным методам лечения.
Паранойяльный. Характерны уверенность в том, что болезнь является результатом чьего-то злого умысла, крайняя подозрительность к лекарствам и процедурам, стремление приписывать возможные осложнения лечения или побочные действия лекарств халатности или злому умыслу медицинских работников, требование наказаний в связи с этим.
Определить тип реагирования пациента на заболевание для психотерапевта является крайне важным для достижения конечной цели — выздоровления больного.
При проведении психотерапии важно учитывать не только особенности характера, темперамента личности и тип реагирования на заболевание, но и отдельные психосоматические функции человека: ощущение, восприятия, представления, мышление, память, интеллект, чувства, сознание. Разумеется, особенности характера, личности, темперамента взаимосвязаны с функциями человеческого организма. Особенности функций организма накладывают существенный отпечаток на индивидуальность врача-психотерапевта и больного, на полноту их взаимопонимания в процессе общения, а значит, на положительный результат лечения.
ОЩУЩЕНИЯ, ВОСПРИЯТИЕ И ИХ ИЗМЕНЕНИЯ
Ощущением называют форму непосредственного отражения в сознании человека отдельных свойств предметов и явлений реальной действительности. Ощущения делятся следующим образом:
1) механические (осязание, кинестезия, слух);
2) температурные, вызванные тепловыми изменениями;
3) химические (вкус, обоняние);
4) фотохимические (зрение, поскольку химическая реакция представляет один из обязательных этапов зрительного акта на участке между действием света и возбуждением зрительных рецепторов);
5) болезнь.
Кроме того, с физиологической и анатомической точки зрения выделяют:
1) экстерорецепторы, которые получают информацию извне.
2) интерорецепторы (рецепторы внутренних органов и систем). Поэтому мы ощущаем как отдельные свойства признаки окружающих объектов, так и изменения, происходящие внутри нашего организма. Необычные внутренние ощущения часто оказываются первыми сигналами о болезненных изменениях в организме, а описание их составляет большую часть жалоб больного. Яркость ощущений обусловлена для человека не только новизной и неожиданностью действия раздражителя. Большое значение имеет опыт предварительных встреч с раздражителем и чувствительность того органа чувств, на который данный раздражитель действует. В связи с этим важным параметром чувствительности является ее порог.
Порогом ощущения называют минимальную интенсивность раздражителя, которая вызывает ощущение соответствующего свойства. Величина чувствительности всегда обратно пропорциональна порогу ощущения. Чувствительность ряда анализаторных систем настолько высока, что превосходит самые современные технические устройства. Световая чувствительность человеческого глаза, например, является почти абсолютный, глаз улавливает световой поток интенсивностью в два кванта, иными словами, две мельчайшие световые частицы. Ощущения представляют собой не только одну из наиболее простых категорий познания, они стимулируют развитие центральной нервной системы и поддерживают ее деятельность. Состояния, формирующиеся в результате лишения ощущений (слепота, глухота, длительная вынужденная неподвижность и т. д.), отличаются в первую очередь психическим инфантилизмом, а полная социальная изоляция может привести к психозу. Известно, что у лиц, лишенных с рождения одних органов чувств, компенсаторно усиливается чувствительность других. Дени Дидро описал слепого, который имел столь тонкую тактильную чувствительность, что раньше, чем специалисты с их сложными приборами, отмечал начало солнечного затмения.
Адаптация — одно из типичных свойств ощущения. Этим термином обозначают постепенное снижение чувствительности на повторяющиеся сильные раздражители или, наоборот, повышение чувствительности под действием повторных слабых раздражителей. Адаптация свойственна любому виду ощущений. Если иметь в виду вкусовые ощущения (вкус сладкого, горького, кислого, соленого), то наиболее яркой иллюстрацией может служить сладковатый вкус обычной питьевой воды, который она приобретает у тех, кто перед тем съел лимон. Очень типична так называемая темновая адаптация: по мере пребывания обследуемого в темноте чувствительность глаза увеличивается и достигает максимума через 30–40 мин. В механизме адаптации существенную роль играет сенсибилизация органов чувств, происходящая в результате действия пороговых раздражений. Наличие адаптации к болевым ощущениям подтверждено многими клиническими наблюдениями. Болевые ощущения довольно часто являются первым сигналом заболевания, поэтому психотерапевтические воздействия, направленные на повышение адаптации больного к боли, могут быть оправданы лишь в двух случаях:
1) при функциональном или физиологическом происхождении болей (например, роды, истерический невроз);
2) при болях органического происхождения (например, за счет отека тканей) для уменьшения их интенсивности и облегчения страданий больного.
Изменения и расстройства ощущений многообразны и их очень важно учитывать во взаимоотношениях больного и врача.
Все ощущения в зависимости от темперамента, характера и особенностей личностных качеств подразделяют на:
1) гипостезию (низкая чувствительность);
2) гиперестезию (обостренная чувствительность);
3) анестезию (отсутствие чувствительности);
4) парестезию (извращение чувствительности);
Такие изменения или нарушения чувствительности изменяют поведение больного, несут видоизменения в его представление о болезни и могут служить основанием для недооценки или переоценки состояния больного врачом. В связи с этим простейшая проверка состояния чувствительности анализаторов входит в обязательный минимум осмотра больного врачом любой специальности, в том числе и психотерапевтом. Например, больной с выраженной близорукостью не проявляет бестактность или неуважение, если пристально и подчеркнуто рассматривает лицо врача, (он плохо видит его), но если врач не знает о близорукости пациента, контакт между ними может никогда не состояться, аналогичным является пример с тугоухостью (снижением слуха).
Ощущение человека представляют простейший сознательный акт, не только биологический, но и контролируемый корой головного мозга и подвластный направленный коррекции. Диапазоны чувствительности анализаторных систем отличаются дополнительным параметром — резервом возможностей возбудимости. Одни люди обычно работают почти на весь запас возможностей, и предел последних очень близок. Другие, наоборот, располагают значительным запасом обычно не используемых мозговых систем и поэтому гораздо более широкой способностью реагировать на новые запросы жизни, большими возможностями приспособления к новым условиям жизни. Поэтому такие люди легче переносят напряженную психическую деятельность и проще адаптируются к конфликтным ситуациям. Таким образом, воспитание как у больного, так и у врача спокойного отношения к внутренним и внешним обстоятельствам, упорядочных уравновешенных реакций на них равноценно образованию широкого диапазона (запаса) возможностей всех функциональных систем.
Восприятие — это форма отражения целостных объектов действительности в единстве присущих им свойств и качеств. Если ощущения мы получаем через отдельные рецепторы и органы чувств, то в акте восприятия участвуют многие анализаторы с пре-и-муществом одного из них. В связи с этим говорят, например, о зрительных или слуховых восприятиях. Акт восприятия можно разделить на два этапа.
1. Перцепция — это процесс непосредственного отражения объекта: при возникновении ощущений возникает определенный образ, осознаваемый человеком. Механизм такого осознания состоит в сопоставлении данного образа с иными, ранее сформировавшимися, сличении его с образами, накопленными в результате опыта.
2. Апперцепция — это процесс сопоставления образа впечатления с индивидуальными особенностями собственного опыта. Очень важен тот факт, что между отраженным объектом и образом впечатления не бывает абсолютного тождества. Хотя акт восприятия связан с непосредственным действием объекта на органы чувств, степень абстрагирования от реального объекта в нем более значительна, чем в акте ощущения. Несоответствие между объектом и образом впечатления не является недостатком или несовершенством восприятия. Наоборот, такое несоответствие оказывается движущей силой развития психики и механизмом проникновения в природу вещей (познания).
Одним из важных качеств является постоянство — константность восприятия. Постоянство сохраняется при восприятии разных объектов, поэтому говорят о постоянстве величины воспринимаемых объектов, их формы, цвета. Так, при большем или меньшем удалении объекта от глаза он воспринимается как имеющий одинаковые размеры, форму и цвет независимо от того, рассматриваем мы его слева, справа, сверху или снизу.
Болезненные изменения восприятия могут выступать в форме:
1) иллюзий (ошибочного восприятия реально существующих предметов и явлений);
2) галлюцинаций (возникновения зрительных, слуховых и других образов при отсутствии в воспринимаемом пространстве соответствующих объектов);
3) расстройства оптико-пространственных восприятий (как то диплополиопия — двоение, множество образов, микро-, макропсия — восприятие объектов уменьшенными или увеличенными, дисморфопсия — восприятие предметов деформированными по сравнению с реальными, порропсия — восприятие объекта удаленным по сравнению с фактическим его положением).
Даже эти немногие примеры показывают, что патологические изменения актов ощущения и восприятия, своевременно не распознанные врачом, могут внести дополнительные, иногда чрезвычайные осложнения в мироощущения больного, а следовательно, и во взаимопонимание между врачом и пациентом. Более того, сложные изменения и нарушения актов ощущения и восприятия нередко становятся основанием для неадекватной оценки болезненных переживаний (формирования типа реагирования на заболевание) у больного.
В основе сложных психических процессов лежит связь (ассоциация) образов представлений, образов впечатлений в единые системы, отражающие взаимодействие, взаимопроникновение, внутреннюю общность и особенность объектов окружающей действительности. В ассоциативной деятельности головного мозга и более демонстративно, чем при рассмотрении других психических функций, прослеживается значение памяти, способности сплачивать настоящее с прошлым, закреплять пережитое с переживаемым, создавать условия для предвосхищения (антициации) событий.
Память (от гр. шпвшв «память») — это биологическое свойство материи изменяться под влиянием однажды воспринятых раздражений. Последние оставляют следы (энграммы), которые при определенных условиях способны оживать, содержание памяти заключается в том, что события, сигнал или информация были получены биологической системой и оставили в ней след. Воспоминание немыслимо без сложных предшествующих изменений материального субстрата. Память — мнестическая функция — определяется сохранением и последующим использованием ранее полученной информации. Эффективность памяти обусловлена:
1) уровнем внимание в момент получения информации;
2) повторением опыта для закрепления полученной информации;
3) аффективной насыщенностью опыта (чем больше впечатлений, тем крепче память);
4) организацией знаний, суть которой состоит в том, что новая информация распределяется с таким расчетом, чтобы занять определенное подобающее ее актуальности место.
Память можно расценивать как основное условие психической жизни, как краеугольный камень психического развития. По сути дела, все индивидуальные особенности психической деятельности, включая акты ощущения, восприятия, своеобразия представлений, формирования понятий, суждений и умозаключений (выводов) определяются состоянием мнестических функций — памяти.
Нарушение мнестической функции может приводить к ряду нарушений, влияющих на психический (психоэмоционально-ассоциативный) статус больного, таким как:
1) чрезмерная лабильность — нестойкость суждений;
2) чрезмерная фиксированность суждений — навязчивые идеи, необычайно закрепленные в сознании, неотступные явления психики — мысли, страхи, поступки, не поддающиеся коррекции;
3) сверхценные мысли — эмоционально переоцениваемые человеком мысли, считающиеся достоянием нации;
4) бредовые мысли — стойкие болезненные ошибочные суждения, ложность которых больной не понимает, борется за их осуществление;
5) ускоренное мышление — чрезмерно быстрая смена идей;
6) заторможенное мышление — замедленное формирование идей.
Особенности интеллекта. Интеллектуальные особенности также могут создавать трудности во взаимопонимании врача и больного. Интеллектуальность, одаренность человека чрезвычайно разнообразны и существенно преображают индивидуальный облик человека. Клинически предпочтение отдается умным людям с нормальными интеллектуальными способностями, однако психо-терапевтом нередко приходится работать с людьми с высоким уровнем интеллекта (нередко неудовлетворенными жизненными обстоятельствами и социумом), одаренными и гениальными индивидуумами и слабоумными пациентами с различной степенью олигофрении (слабоумием) от дебилизма до глубокой степени идиотии. Даже малые степени недостаточности и переизбытка интеллекта приводят к неполному, неглубокому осмысливанию обстоятельств жизни, к формированию патологических типов реа-гирования на заболевание. Конечно же больному со сниженным интеллектом (особенно с сексуальными расстройствами) необходимо умело и в доходчивой, очень простой форме излагать вопросы, инструкции и рекомендации, крайне осторожно выбирать метод необходимого психотерапевтического воздействия.
Эмоциональные состояния. Чувства (приятные и неприятные) могут существенно преображать облик больного, упрощать или усложнять взаимоотношение врача и пациента. При подъеме настроения, которое выражается в эйфории, все психические проявления больного приобретают более оживленный, ускоренный характер. Речь становится быстрой, мысли, сменяя одна другую, иногда приобретают форму скачка идей, движения делаются мало-координированными, быстрыми, размашистыми, экспансивными. Сопутствующее субъективное чувство приятного радужного настроения приводит к тому, что признаки болезни сглаживаются, критика в оценке своего состояния у больного снижается, а иногда и полностью отсутствует. Противоположное состояние называется депрессией, ей сопутствуют замедление течения всех психических процессов, формируется пессимистический взгляд на обстоятельства жизни, чувство безысходности и нередко болезненно обостренная самокритика (укоры, упреки, самобичевание).
Наряду с такими растянутыми во времени состояниями нарушенной эмоциональности у отдельных больных приходится наблюдать аффекты — бурно протекающие изменения настроение. На высоте аффекта сознание нередко сужается, результатом чего оказывается неполная, неправильная оценка ситуации, а в связи с этим и неправильные поступки и действия. Таким образом, эмоции, настроение влияют на тип реагирования на заболевание.
Состояние сознания. Разумеется, что разные уровни ясности сознания существенно влияют на глубину контакта между врачом и пациентом.
Различают несколько уровней и видов нарушения сознания:
1) оглушенное сознание;
2) сопор и субкоматозное состояние;
3) коматозное состояние. Больной вообще не ориентируется в ситуации, месте и времени;
4) сумеречное сознание. Это болезненное сужение поля сознания, что ограничивает объем поступающей информации, впечатлений, ощущений, в результате пережитые события амне-зируются (забываются) по выходе больного из сумеречного состояния;
5) делирий. Это дезориентировка в окружающей обстановке, возникновение галлюцинаций;
6) онейроид. Это дезориентировка в окружающей обстановке с возникновением символических, нередко фантастических переживаний.
Разумеется, развернутые состояния нарушения сознания грубо нарушают восприятие и оценку реальной ситуации больным, нарушают взаимоотношения больного и врача.
ОСНОВЫ ПСИХОТЕРАПИИ
Так что же такое психотерапия? Напомним, что психотерапия — целенаправленное использование психических воздействий для лечения болезней. Психотерапию необходимо рассматривать как привлечение врачом всех возможностей лечебного влияния на больного, воздействие через его эмоциональные реакции, использование интеллектуальных возможностей и условно-рефлекторных связей. Иными словами, в каждое лечебное воздействие необходимо включать и психотерапевтический компонент. Наряду с этим психотерапия существует как самостоятельный метод лечения, и роль ее в общей системе лечебных мероприятий различна. При некоторых заболеваниях ей принадлежит решающая, ведущая роль (при истерических неврозах), при других заболеваниях врач пользуется психотерапией для облегчения состояния больного, для устранения невротических наслоений, отягощающих течение заболевания. Обязательным психотерапевтическое воздействие (лечение) является и при лечении сексуальных расстройств.
Психотерапию в некоторых случаях можно рассматривать как обучение больного, выражающееся в том, чтобы научить больного вести себя соответствующим образом в определенной ситуации и уметь управлять своими вегетативными и эмоциональными реакциями.
Кроме того, психотерапевтическое воздействие оказывают на больного поведение врача, беседа о характере заболевания, особенностях течения, рекомендации режима, лекарств, труда и отдыха. Все это будет в том случае, если поведение врача подчинено единой цели — внушить всеми средствами больному надежду на выздоровление. С глубокой древности известны случаи влияния некоторых лиц на психическое состояние других людей. Например, заговоры жрецов, священные танцы шаманов основаны на влиянии на психику по механизму внушения.
При проведении психотерапии врач оказывает влияние на личность больного, стремится изменить те реакции, которые способствовали возникновению болезни или закреплению болезненных проявлений. Характерологические особенности больного, о которых говорилось выше, и клинические проявления болезни определяют те задачи, которые стоят перед психотерапевтом и поэтому требуют индивидуального подхода в каждом отдельном случае. Психотерапевтическая работа определяется и этапом развития болезни. Поэтому в начале заболевания, в частности неврастении, целесообразна успокаивающая, щадящая терапия, а в более поздние сроки — активизирующая.
С древности сохранилось выражение, что медицина держится на трех китах: ноже, траве и слове, т. е. за словом с древних времен признавалась такая же сила, как и за ножом хирурга. В медицинском папирусе Древнего Египта (XVI в. до н. э.) вместе с 900 прописями целебных снадобий и зелий приводятся слова заклинаний, которые необходимо произносить, прикладывая лекарства к больным органам. Научно объяснить психические методы лечения впервые попытался венский врач А. Месмер в конце XVII в. Психическое воздействие он объяснил действием «магнетического флюида» — особой среды, как бы разлитой во Вселенной и обладающей способностью передаваться от одного лица к другому. Развитие психотерапии как научно обоснованного метода начинается с XIX в. и связано с именами С. П. Боткина, Г. А. Захарьина, С. С. Корсакова, И. П. Павлова, А. Мебиуса и других выдающихся ученых.
Принято разделять психотерапию на:
1) общую;
2) частную, или специальную.
Под общей психотерапией понимают весь комплекс психических факторов воздействия на больного любого профиля с целью повышения его сил в борьбе с болезнью, создания вокруг него охранительно-восстановительного режима, исключающего психическую травматизацию. В этом случае психотерапия служит вспомогательным средством и необходима в любом лечебном учреждении.
Специальную, или частную, психотерапию применяют в клинике таких заболеваний, при которых психические методы составляют основное лечение, которое использует врач.
Для успеха психотерапии требуется перестройка отношения больного к сложившимся обстоятельствам, к окружающим, к своей болезни и болезненным проявлениям. Психотерапия — лечебное мероприятие, воздействующее на вторую сигнальную систему, а через нее и на весь организм больного. Но психотерапия это не только воздействие словом, хотя слово — самый важный компонент этого воздействия, имеет значение мимика врача, его поведение, интонация голоса, а также обстановка, в которой больной слышит слово врача. Большое значение для успеха психотерапии имеет правильный выбор наиболее нужных и действенных слов, ведь слово обозначает не только предмет, действие, качество (признак), но и выражает отношение говорящего и вызывает те или иные эмоции, может побуждать к деятельности или предотвращать ее.
Существует несколько видов общения с современной точки зрения:
1) «контакт масок». Это формальное общение (недопустимо при общении врача и пациента), когда отсутствует стремление понимать и учитывать особенности личности собеседника, используются привычные маски (вежливости, учтивости, скромности, участливости и т. д.) — набор выражений лица, жестов, стандартных фраз, позволяющих скрыть истинные эмоции, отношение к собеседнику. В рамках диагностического и лечебного взаимодействия формальное общение бывает в случаях малой заинтересованности врача или пациента в результатах взаимодействия. Это может происходить, к примеру, при проведении обязательных профилактических медицинских осмотров;
2) примитивное общение, когда оценивают другого человека как нужный или мешающий объект, если нужно, активно вступают в контакт, если мешает — отталкивают. Подобный вид общения может встречаться в рамках манипулятивного общения врача и пациента в случаях, когда целью обращения к врачу становится достижением каких-либо дивидентов (больничного листа, справки, формального экспертного заключения и пр.). Интерес к участнику контакта в подобных случаях пропадает сразу вслед за получением желаемого результата;
3) формально-ролевое общение, когда регламентированными оказываются и содержание, и средства общения и вместо знания личности собеседника обходятся знанием его социальной роли. Подобный выбор вида общения со стороны врача может быть обусловлен профессиональной перегрузкой (например, участковый врач на приеме);
4) деловое общение. Это общение, учитывающее особенности личности, характера, возраста, настроения собеседника при нацеленности на интересы дела, а не на возможные личностные расхождения. При общении врача с пациентом такой вид взаимодействия становится неравным. Врач рассматривает проблемы больного с позиции собственных знаний и склонен директивно принимать решения без согласования с другим участником общения и заинтересованным лицом (пациентом);
5) духовное межличностное общение. Редко встречается в системе «врач-больной». Оно подразумевает возможность затронуть в беседе любую тему, поделиться любой интимной проблемой каждому из участников общения. Диагностическое и лечебное взаимодействие не подразумевает столь интимного контакта, по крайней мере со стороны медицинского работника. Однако психотерапевтическое взаимодействие обязательно включает духовное общение со стороны пациента;
6) манипулятивное общение. Так же как и примитивное, оно направлено на извлечение выгоды от собеседника с использованием специальных приемов. В медицине известен способ, названный ипохондризацией пациента. Суть его заключается в преподнесении врачам заключения о состоянии здоровья пациента в русле явного преувеличения тяжести обнаруженных расстройств. Целью такой манипуляции может быть:
а) снижение ожиданий больного успеха лечения в связи с избеганием медицинским работником ответственности в случае неожиданного ухудшения здоровья пациента;
б) демонстрация необходимости дополнительным квалифицированным воздействием оказать помощь больному с целью получения вознаграждения медработником.
Общение врача и пациента можно назвать вынужденным общением, так как основным мотивом встречи и беседы становится появление у одного из участников взаимодействия проблем со стороны здоровья. Со стороны врача вынужденность общения обусловлена его профессией. Если обращение пациента к врачу диктуется поиском помощи, то заинтересованность врача в пациенте объясняется соображениями профессионального долга и роста, а также материальным подкреплением (заработной платой). Любой медицинский работник мотивирован на встречу с пациентом, поскольку от этого зависит его профессиональная карьера и положение в обществе. Интерес участников диагностического и лечебного общения формируется, как правило, на негативном эмоциональном фоне, обусловленном тем, что поводом для встречи врача и пациента становится проблема со здоровьем.
Взаимодействие «врач-пациент» Врач =› проблема ‹= пациент.
Мотивы обращения к врачу могут быть разнообразными. Во-первых, человек может быть нацелен на обследование у врача с целью исключить наличие заболевания. Он рассчитывает подтвердить собственную версию о том, что испытываемый им дискомфорт обусловлен какими-либо внешними причинами и не требует медицинского вмешательства.
Во-вторых, мотивация может носить противоположный характер — обнаружение симптомов и подтверждение предполагаемого диагноза заболевания. Цель обследования и ожидание его результатов оказываются иными. В первом случае несовпадение реальности и подтверждение отсутствия заболевания способно вызвать более негативную и даже аффектную реакцию со стороны пациента, чем во втором, когда расхождение прогноза и реальности будет не столь существенным. Важную роль в процессе взаимодействия врача и пациента играет восприятие и понимание друг друга. На эти процессы в первую очередь влияет психологическая установка.
Различают три типа установки на восприятие:
1) позитивную;
2) негативную;
3) адекватную.
При позитивной установке происходит переоценка положительных качеств и способностей человека, что проявляется в повышенной степени доверия данному лицу, готовности принять на веру все его советы и разделить взгляды на происходящее. Часто позитивная установка на того или иного врача связана с мнением окружающих, его профессиональным статусом (профессор, врач высшей категории, народный целитель и т. д.). Негативная установка приводит к тому, что воспринимаются в основном негативные качества другого человека, что выражается в недоверчивости, подозрительности. Адекватная установка включает возможность сочетания в одном и том же человеке положительных и отрицательных качеств и свойств (например, «хирург-грубиян, но руки у него золотые»).
Также известны искажения представления о другом человеке, формирующиеся под влиянием различных факторов, как то:
1) эффект ореола. Он характеризуется формированием мнения о частных свойствах и качествах человека на основании общих впечатлений о нем. Так, квалифицированность врача может восприниматься пациентом в зависимости от его солидных манер, использования в речи научных терминов, которые фактически не могут являться признаками оценки его профессиональных знаний и умений;
2) эффект последовательности. Формирование суждений о человеке зависит от сведений, полученных о нем в первую очередь. К примеру, восприятие врача нередко строится на основании тех сведений, которые были получены пациентом от соседей по палате. Сквозь призму этих сведений будет восприниматься недавно поступившим пациентом любое действие или высказывание врача;
3) эффект авансирования;
4) эффект проецирования на других людей собственных качеств. Последние два встречаются довольно редко.
Известно, что позитивная установка может быть обусловлена некоторыми внешними факторами. Например, она может быть обусловлена размеренной манерой врача говорить, неторопливо проводить осмотр и манипуляции. При оценке эффективности действия тех или иных лекарств позитивная установка основывается нередко на стоимости препарата (дорогой — значит, поможет), оформлении его упаковки; цвете таблеток и т. д. На таком психологическом механизме построен эффект плацебо. Плацебо — это пустышка, не содержащая лекарственное вещество, но способная оказать терапевтический эффект. При назначении плацебо и сопровождении соответствующими инструкциями для формирования позитивной установки результаты лечения оказываются эффективнее, чем при лечении необходимыми лечебными препаратами.
Существенными являются экспектации — ожидания участников диагностического и лечебного взаимодействия, проявления каких-либо качеств и поведения друг друга.
В связи с этим выделяют понятия:
1) «идеальный врач» — «идеальный пациент»;
2) «реальный врач» — «реальный пациент».
К качествам и свойствам, характеризующим идеального врача относят пол, возраст, характерологические и личностные особенности, а также национальность, вероисповедание, сексуальную ориентацию, квалифицированность. Исследования показали, что наиболее значимыми являются личностные и характерологические свойства, однако большинство пациентов расценивают идеального врача как лицо одного с ним пола, вероисповедания, сексуальной ориентации и более старшего по возрасту. Учет факторов пола и сексуальной ориентации особенно ярко представлен в сексологической практике, что связано с более глубоким уровнем интимности взаимодействия. В последние годы в связи с обострением межнациональных отношений в мире важным во взаимодействии врача и пациента становится их национальная принадлежность. Значимыми становятся такие качества, как национальная терпимость, отсутствие национальных предубеждений.
Как правило, намечается тенденция к выбору врача собственной или родственной национальности, особенно в тех областях медицины, где требуется большая глубина межличностного контакта (например, сексопатология). Фактор вероисповедания становится все более значимым как в связи с ростом числа верующих, так и в связи с определенными требованиями личной гигиены и поведения в случае болезни, существующими в различных конфессиях. Имеется точка зрения о том, что нарушением с позиции веры может считаться обращение за медицинской помощью к врачу иного вероисповедания. Это особенно отчетливо проявляется в отношении женщин-мусульманок.
Из личностных и характерологических особенностей пациенты отдают предпочтение следующим: уважительности, внимательности, любви к профессии, доброте, вежливости, душевности, чуткости и чувству юмора. Наиболее существенными в образе идеального врача с точки зрения пациента являются способность к эмпатии (сопереживанию) и стиль общения.
Различают четыре психологических типа врача, составляющих альтернативные пары:
1) сопереживающий;
2) эмоционально-нейтральный;
3) директивный;
4) недирективный.
Сопереживающий тип врача включает такие качества, как способность глубоко понять и вчувствоваться в проблемы пациента, сопереживать вместе с больным колебание его состояния и самочувствия, разделять его психологические проблемы, нередко принимать концепцию болезни, выдвинутую пациентом.
Тип врача, называемый эмоционально-нейтральным, подразумевает сочетание таких качеств, как эмоциональное безразличие к глубинным проблемам пациента, нежелание поддерживать пациента в его субъективных эмоциональных кризисах с ориентацией на технократический подход к лечению.
Под директивным психологическим типом врача понимается врач, выступающий в роли учителя, указывающего, как следует поступать и что делать в случае заболевания. Такой врач не склонен дискутировать с пациентом на профессиональные темы, он выстраивает неравноправные взаимоотношения, определяя себе более значимую роль. В своей деятельности он руководствуется определенными схемами лечения, аксиомами, строя взаимоотношения с пациентами как отношение учителя и ученика, родителя и ребенка. Директивный врач исключает возможности сомнений пациента, негативно относится к перепроверке диагноза у иных врачей, склонен обижаться и давать негативные эмоциональные реакции на пациента в случае критики его действий.
Недирективный психологический тип врача противоположен директивному. Он включает ориентацию на партнерство, склонен принимать к рассмотрению точку зрения больного как при диагностике, так и при выборе методов и способов терапии.
Представленные психологические типы врача могут составлять четыре пары:
1) сопереживающий — недирективный;
2) сопереживающий — директивный;
3) эмоционально-нейтральный — недирективный;
4) эмоционально-нейтральный — директивный. Ориентация пациента на тот или иной эталон врача связана
с личным опытом общения пациента с рядом авторитетных лиц в различные периоды жизни. У пациента при поиске идеала врача происходит сравнение с образами любимых родителей, уважаемого учителя и других авторитетных людей. Таким образом, пациент руководствуется в выборе врача личностными особенностями, опытом общения и своими пристрастиями. Пациент имеет право выбора врача в соответствии с собственными мотивами и ценностями. Врач поставлен в совершенно иные условия: он не имеет права выбирать пациента и должен быть подготовлен к общению с любым человеком. Однако врач также выстраивает образ предпочитаемого пациента.
В понятие идеального пациента врач включает следующие характеристики:
1) малую осведомленность в медицинских вопросах;
2) веру и отсутствие сомнений в силах и умении лечащего врача;
3) готовность беспрекословно выполнять назначения;
4) умение кратко и четко излагать проблему и жалобы;
5) отсутствие ипохондрии.
Как видно из приведенного списка характеристик, врач нацелен на директивный стиль взаимодействия с пациентом, не оговаривая особенности эмоциональной настроенности общения. Он готов быть сопереживающим, но не всегда готов к истинному партнерству. Данный факт связан с защитой от психологической установки общества на медицину как на сферу обслуживания. При директивном поведении врача и, следовательно, зависимом поведении пациента медик склонен брать всю ответственность за исход терапии на себя, поскольку убежден, что неблагоприятный исход лечения будет рассматриваться как его ошибка или проявление его некомпетентности. Ответственность пациента за негативный исход его болезни несравнима с ответственностью врача — таков мотив выбора врачом директивного способа взаимодействия.
Конфликты между врачом и пациентом
Во взаимоотношениях врача и пациента нередко возникают конфликтные ситуации.
Конфликты между врачом и пациентом разделяют на:
1) предметные, или реалистические;
2) беспредметные, или нереалистические.
Реалистические конфликты вызваны неудовлетворением требований и ожиданий участников, а также несправедливым по их мнению распределением каких-либо обязанностей, преимуществ и направлены на достижение конкретных результатов.
Нереалистические конфликты имеют своей целью открытое выражение накопившихся отрицательных эмоций, обид, враждебности, когда острое конфликтное взаимодействие становится не средством достижения конкретного результата, а самоцелью. Первый вид конфликта часто связан с несовпадением ожиданий пациента с реальностью. Поводом может служить неправильное представление о должном поведении медицинского персонала, о проведении процедур, санитарно-гигиенические условия нахождения в стационаре, нерациональная диагностика, неправильное или необоснованное назначение лекарств. Второй конфликт нередко обусловлен предвзятым отношением пациента к медицинской службе в целом или к отдельному врачу в частности.
Этика и деонтология
Важной стороной взаимоотношений врача и пациента являются этика и деонтология — учения о нравственных основах поведения человека, в том числе в условиях диагностического и лечебного взаимодействия. Наиболее важными проблемами в этой связи являются врачебная тайна, эвтаназия, сообщение пациенту истинного диагноза, реконструкция личности при психотерапии.
Некоторые из перечисленных проблем относятся к сфере правого регулирования диагностического и лечебного процесса. Однако традиции, существующие в обществе, нередко приводят к столкновению интересов и требований врача и больного. Например, необходимость информировать онкологического больного об истинном диагнозе обусловлена правовым законодательством, что часто приводит к противоречию точку зрения врача о негуманности данного действия, о необходимости святой лжи.
Квалификация врача включает в себя, как минимум, два качества:
1) уровень знаний, навыков, опыт, которыми он обладает;
2) использование им в профессиональной деятельности нравственных принципов. Ни в какой иной специальности нет такой взаимообусловленности этических и профессиональных качеств человека. Именно вследствие этого обстоятельства врач дает клятву, берет на себя обязанность следовать определенным моральным канонам.
К числу базисных принципов работы врача относятся:
1) непричинение вреда;
2) уважение личности пациента;
3) справедливость;
4) оказание пациенту психологической поддержки в затруднительных ситуациях;
5) представление пациенту необходимой информации о состоянии здоровья и предполагаемых медицинских мероприятиях;
6) самостоятельность пациента в принятии решений;
7) правдивость;
8) конфиденциальность.
Эти принципы касаются врачей всех специальностей, в том числе и психотерапевтов.
Рассмотрим подробнее наиболее значимые аспекты этических взаимоотношений в медицине.
Конфиденциальность. Конфиденциальность в традиционном понимании подразумевает неразглашение сведений о больном, сохранение тайны заболевания практически во всех без исключения случаях. Проблема заключена в том, что больной может представлять общественную опасность, а врач не может выйти за рамки врачебной тайны. Раньше подобная проблема решалась в пользу общества. В настоящее время законодательно определены ситуации, при которых допустимо нарушать принципы конфиденциальности. Это лучаи непосредственной опасности для окружающих (как то туберкулез, острые психозы, сексопатология). Однако за рамками закона остаются многие ситуации, не носящие непосредственной социальной опасности. Например, ситуация с сообщением без согласия больного его родственникам диагноза. Что признать оправданным, добродетельным: сообщение жене о шизофрении или сексуальной дезориентации у ее мужа или укрытие этого факта (врачебная тайна)? Более справедлива добродетель в отношении кого: в отношении больного мужа, который не хотел бы потерять семью вследствие реакции жены на диагноз, или в отношении жены, которая на основании знаний об истинном диагнозе сумела бы поддержать мужа или после развода строить новую жизнь? Врач решает эту задачу в настоящее время индивидуально, но часто субъективно — на основании собственных представлений о благе и вреде.
Другой не менее сложной этической проблемой является информирование больного об истинном диагнозе. Например, ВИЧ-инфекция или онкология. Знание больным диагноза онкологического заболевания нередко мешает адекватному проведению необходимой терапии вследствие возможной негативной эмоциональной реакции пациента (вплоть до суицидальных попыток). В то же время неопределенность может нести защитные психологические функции. Статистические исследования показали, что в случае смертельных заболеваний лучше, если больной будет не до конца знать, что с ним, и не будет думать о том, сколько ему осталось жить.
В практике могут встречаться еще более трудные в этическом отношении ситуации. Предположим, что к врачу обращаются родители, усыновившие ребенка. Через 5 лет после усыновления у ребенка стали отмечаться отклонения в здоровье. Что считать правильным поступком: сообщение о наличии, к примеру, врожденной патологии (врожденного порока сердца, психических отклонений, дебильности и т. д.), не поддающейся лечению, что естественно подталкивает родителей к возвращению ребенка в детский дом, или умолчать, встав на защиту ребенка, но каково же будет положение родителей: всю жизнь воспитывать ребенка-инвалида? Однозначного ответа нет! Именно врач берет на себя ответственность за судьбы людей.
Одной из наиболее острых, дискуссионных и общественно значимых сторон конфиденциальности при психических заболеваниях являются ситуации, когда психически больным является лицо, занимающее один из важных государственных постов. Вопрос стоит так: ввести ли в законодательство необходимость психического освидетельствования государственных деятелей или оставить решение этого вопроса на этическом уровне? Допустим, что депутаты или лицо, претендующее на пост президента страны, болен шизофренией или психопатией. Может ли он управлять государством? Что же будет с простым народом? К сожалению, политический опыт многих стран, в том числе и России, очень плачевен! Поэтому правильнее было бы отменить принцип конфиденциальности (в виде исключения) для политических деятелей. С другой стороны, по отношению к личности пациента это означало бы полный крах.
Эвтаназия. Проблема эвтаназии, или добровольного, безболезненного лишения себя жизни стоит достаточно остро в современной медицине. Зачем заставлять страдать смертельно больного человека, переносить нестерпимые боли, обременять близких? Но в то же время никто не может лишить человека жизни, даже врач по гуманным соображениям. Эвтаназия узаконена только в Голландии. Вопрос добровольного ухода из жизни, по-видимому, еще долго не будет иметь однозначного ответа. Что касается суицидальных попыток (самоубийства), то необходимо понимать, что психически здоровый человек имеет право как на жизнь, так и на смерть, но разубедить человека покончить с собой врач просто обязан (большое значение в этом отводится психотерапевтическому воздействию). Если же у пациента наблюдается сочетание признаков психического расстройства (психоза) и суицидального поведения, им обусловленного, то он нуждается в немедленной госпитализации и применении сильнодействующих психотропных средств.
Паттернализм. Суть его заключается в оценке возможности и допустимости принятия врачом на себя роли человека, диктующего больному, как тому следует поступать в жизни. Зачастую врач распространяет свое влияние на области жизни пациента, которые не имеют непосредственного отношения к его болезни. В частности, врач иногда берет на себя ответственность за рекомендации по поводу замужества или женитьбы, развода, деторождения, поступления на работу, увольнения и т. д. К примеру, пациентка с невротическими расстройствами, возникшими после измены супруга, может попросить у врача совета по поводу возможности и целесообразности дальнейшей совместной жизни с мужем. Врач не имеет этического права давать совет, поскольку любой из них будет основываться не медицинскими, а его собственными нравственными критериями.
Реконструкция личности при психотерапии. Этическая проблема реконструкции личности возникла не так давно. Психотерапевтические методики, использующие реконструкции (подробно об этом будет рассказано ниже) стали появляться с начала нового тысячелетия. Суть проблемы заключается в том, что происходит вторжение в личностную структуру пациента и изменение ее с целью излечения от заболевания. Пациент, вручая себя врачу, может не догадываться о том, что в процессе терапии будет происходить изменение его мировоззрения — реконструкция личности. С другой стороны, даже если пациент согласен на подобную процедуру, соответствуют ли нормам морали и медицинской деонтологии подобные действия. Реконструкция личности возможна лишь в случаях, когда пациент отдает себе отчет в том, к какому состоянию стремится подвести его психотерапевт, и добровольно идет на это.
Лечение без согласия — сложнейшая этическая проблема наряду с вышеперечисленными. Обязан ли врач подробно информировать пациента о назначаемых лекарствах, механизмах их действия, побочных эффектах? Этот вопрос должен решаться в индивидуальном порядке, в каждом конкретном случае. Недопустимым следует считать назначение человеку препаратов (подбрасывание или смешивание с пищей) психотропного действия, если он не знает об их приеме.
Компетентность. На первый взгляд эта категория не относится к этическим проблемам. Однако это относится к случаям недостаточной компетентности, случаях недостаточных знаний и навыков в области профессиональной деятельности. С этических позиций представляет интерес расширение границ компетентности. При этом, как правило, происходит гипердиагностика, т. е. приписывание обычным феноменам характера патологии. Например, психиатр грусть или печаль называет депрессией, гнев — дисфорией, враждебность и агрессию — паранойей и т. д. На психологическом жаргоне процесс подобной подмены назван профессиональным кретинизмом.
Экстрасенсорика. Отношение к нетрадиционным методам лечения и возможности их применения также относится к этическим проблемам. Что считать правильным: врачебный запрет пациенту обращаться к экстрасенсам и ясновидящим или поощрение этих действий? Насколько этичным будут размышления типа: раз помогает — значит, надо. Если врач как представитель науки и научного мировоззрения поощряет мистику, то следует ли считать его рекомендации этичными? Думается, что нельзя. Однако в тех случаях, когда медицина бессильна и не может помочь больному человеку, нельзя у него отнимать последнюю надежду на исцеление. Нетрадиционное направление оказания медицинской помощи человеку исходит из убежденности в существовании сверхъестественных феноменов и процессов. Основой нетрадиционной медицины (экстрасенсорики) являются остающиеся неизученными феномены психики человека, которые трактуются как биоэнергетические, биогравитационные. Биогравитация — это способность человека создавать, изучать и воспринимать определенный вид физического поля, имеющего специфическую квантово-импульсную природу, сходную с гравитацией, но в то же время имеющего свои особые черты.
Наиболее важное значение имеют два феномена из области парапсихологии:
1) кожное зрение;
2) экстрасенсорное целительство.
Под кожным зрением понимают малоизученный вид и способ фоторецепции при распознавании патологических состояний и заболеваний человека. Диагностика патологических состояний внутренних органов проводится на основании восприятия формы, цвета и температуры поврежденного органа рецепторами кожи рук. Такая диагностика истинных народных целителей, как правило, подтверждается современными методами диагностики, и диагноз оказывается совершенно правильным и точным.
Экстрасенсорное целительство, под которым понимают воздействие (чаще дистанционное) на организм и психику человека с помощью разнообразных манипуляций или вербального влияния. С научной точки зрения экстрасенсорное целительство является психотерапией, использующей механизмы суггестии.
Рассмотрим основные различия между психотерапией в широком смысле слова и экстрасенсорным целительством. Для упрощения составим таблицу 6.
Таблица 6 Различия между психотерапией и экстрасенсорным целительством
Таким образом, различия между экстрасенсорным целитель-ством и психотерапией кардинальны и принципиальны. Однако исследования показали, что свойства, которыми обладают экстрасенсы, достаточно просто объяснимы, их основа — психотерапия: воздействие словом, посредством ритуала, антуража, а вовсе не чудесным биополем или никому неизвестными флюидами. И все же справедливости ради следует сказать, что не все феномены экстрасенсов можно объяснить с позиций современных научных знаний. Кроме того, особое значение во врачевании экстрасенсов имеет антураж их лечения. С его помощью у зрителей-пациентов создается особый настрой с повышенной степенью внушаемости, который и способствует удивительному терапевтическому эффекту. Положение изгоев, непризнанных гениев способствует усилению веры больных и страждущих исцеления. Если бы участковому врачу верили так же, как верят экстрасенсу, результаты лечения больных в поликлиниках были бы намного выше.
Мы рассмотрели особенности психологических индивидуальных различий, психологию больного человека, особенности взаимоотношений врача и пациента. В этой главе подробно остановимся на системе методик, подходах и особенностях проведения психотерапии с учетом последних достижений медицины.
Как было сказано выше, психотерапия — это медицинская наука, с помощью которой врач оказывает психологическую помощь и психологическое воздействие на пациента с целью купирования патологических симптомов и синдромов. На современном этапе выделяют три подхода при проведении психотерапии:
1) психодинамический;
2) поведенческий (бихевиоральный);
3) феноменологический.
Их различия можно представить в виде следующей таблицы 7:
Таблица 7 Основные подходы при проведении психотерапии
Целью психотерапии в узком понимании становится исцеление пациента от психопатологической симптоматики в рамках невротических, характерологических (личностных) или психосоматических расстройств. Выбор конкретной психотерапевтической методики зависит от ряда объективных и субъективных факторов.
К объективным факторам относятся:
1) характер психопатологического синдрома;
2) этиопатогенез психических расстройств;
3) индивидуальные особенности пациента.
К субъективным факторам относятся:
1) индивидуальные особенности психотерапевта;
2) широта его психотерапевтических знаний и навыков;
3) ситуационные моменты (наличие времени и соответствующего места для проведения психотерапевтического сеанса).
МЕТОДИКИ ПСИХОТЕРАПИИ
Методики психотерапии многообразны. Каждая из них должна использоваться в различных вариантах, приспособленных для решения различных задач в отношении каждого пациента. Сложные задачи психотерапии наиболее успешно могут решаться при умелом комбинировании различных методик. Психотерапия должна каждый раз строиться как единая система, включающая научно обоснованные методики в их целесообразном при данных обстоятельствах соотношении. Кроме того, методы психотерапии могут сочетаться с другими видами лечения: медикаментозным лечением, физиотерапией, фитотерапией, лечебной физкультурой, трудотерапией и т. д.
Выделяют следующие основные методы психотерапии:
1) рациональную психотерапию. Это воздействие на пациента с помощью логически аргументированных разъяснений, осуществляется путем объяснения, сообщения пациенту того, что он не знает или не понимает, но что может рассеять его ложные убеждения. Чаще всего она проводится в форме диалога между врачом и пациентом. Такое собеседование имеет целью разъяснения причины заболевания, прогноза и характера назначаемого лечения;
2) суггестивную психотерапию. В свою очередь, она подразделяется на:
а) внушение в состоянии бодрствования;
б) внушение в состоянии гипнотического сна;
в) самовнушение (аутосуггестию);
3) коллективную психотерапию. Это взаимное лечебное воздействие на пациентов, осуществляемое под руководством врача, при этом виде лечения сеансы психотерапии проводятся в группе больных и предусматривают не только воздействие врача на больных, но и членов группы друг на друга. Коллективная психотерапия подразделяется на:
а) семейную;
б) поведенческую;
в) игровую;
г) имаготерапию (лечение с помощью воображения);
д) психоэстетотерапию;
е) гегитальттерапию (лечение с помощью различных физических упражнений, направленных на расширение сознания и формирование гегитальтов — противоположностей; к этой категории относится работа с мечтами, их осуществлением);
4) наркопсихотерапию. Это сочетание воздействия словесного внушения врача и неполного наркоза после внутривенного введения барбитуратов (гексенала, тентотала, амитал-натрий). Такое сочетание применяется при недостаточной гипнота-бельности. Состояние эйфории с элементами легкой оглушенности значительно облегчает суггестивное воздействие и тем самым значительно повышает эффективность психотерапии;
5) условно-рефлекторную (поведенческую) психотерапию, при этом используются приемы, направленные на торможение и перестройку с помощью тренировок патологических условных связей, а также на обучение новым желательным формам поведения. Различные комплексы упражнений, используемые при этом виде лечения, способствуют преодолению психоген-но возникающих психопатологических нарушений, например изолированных фобий (страха темноты, воды, животных, страха сексуальных отношений). Пациент под руководством врача приучает себя адаптироваться к травмирующей его ситуации. Сначала функциональные тренировки осуществляются в искусственных условиях (в кабинете врача) с помощью фотографий, видео— или аудиозаписей, имитирующих стрессовую ситуацию. В дальнейшем соответствующие тренировки проводятся непосредственно в обстановке, которая и явилась в свое время психотравматическим фактором, способствовавшим формированию фобий. Например, в закрытых помещениях при клаустрофобии, на транспорте — при страхе передвижения и т. д.). Этот вид лечения повышает активность пациента в преодолении болезненных явлений.
В последующих главах подробно рассмотрим каждый из вышеперечисленных методов.
Психотерапия в состоянии бодрствования
Задачи и отдельные методики психотерапии, проводимой в состоянии бодрствования пациента, весьма разнообразны. Психотерапевтическое воздействие в состоянии бодрствования включает разъяснение, убеждение, внушение, инструктирование больного, тренировочную психотерапию, лечение контактом, перестройкой среды, отвлечением и переключением. Оно включает в себя предоставление больному возможности высказаться. В бодрствующем состоянии больной привлекается к возможно активному, постепенно нарастающему участию в своем лечении. Самыми важными задачами психотерапии в состоянии бодрствования являются правильное освещение особенностей болезни, причин ее возникновения, характеристика предпринимаемого лечения, правил его поведения, способствующих преодолению болезни.
Основные формы психотерапии в состоянии бодрствования
Психотерапию, проводимую в состоянии бодрствования принято подразделять на:
1) разъяснительную;
2) рациональную.
Разъяснительная психотерапия как самостоятельная методика была впервые выделена В. М. Бехтеревым. Основное приложение этой методики это — оценка больным своего болезненного состояния, включающая в себя совокупность сведений, которыми располагает больной о заболеваниях, проявляющихся расстройствами, близкими с теми, которые он обнаруживает у себя. Недостаток медицинских знаний способствует недостаточно серьезному отношению человека к нарушению нормальной работы организма, несоблюдению профилактики, отказу от своевременного лечения. Такая недооценка болезни приводит в ряде случаев к значительному ее утяжелению или даже к преждевременной гибели человека. Кроме того, современный человек получает огромную разрозненную информацию о болезнях из журналов, газет, радио, телевидения, Интернета и других источников. Эта информация, содержащая медицинские термины, нередко смешивается с житейскими понятиями, советами соседей, родственников. В результате возникают ложные суждения, которые нередко создают у человека благоприятную основу переоценки возникших у него симптомов или даже мнимых признаков. Человек начинает лечение самостоятельно, чаще всего даже не зная, чем и от чего он лечится и зачем, врачебная помощь нередко таким пациентам уже становится ненужной: пациент может погибнуть от токсического отравления лекарствами или от совершенно другого заболевания. Задача психотерапевта — разъяснить пациенту суть возникшего у него заболевания, меру опасности для жизни, систему лечебных и профилактических мероприятий, необходимых для преодоления болезни. Разъяснительная терапия может проводиться в виде беседы, включать в себя знакомство с больными, излеченными от того заболевания, которым страдает пациент, просмотр документированных материалов и т. д. Она предполагает активность больного в стремлении понять особенности своего заболевания и вылечиться. Врач, проводящий разъяснительную психотерапию, должен быть профессионалом высокого (самого высокого) уровня в любой области медицины (потому что пациент может задать любой, неожиданный и даже нелогичный вопрос) и уметь в доступной форме изложить те сведения, которые необходимы больному и будут способствовать эффективному лечению. Разъяснительная психотерапия эффективна в том случае, когда направленность, характер отношений, осознание или бессознательные тенденции личности благоприятствуют коррекции неправильных суждений, лежащих в основе неправильной оценки болезненных проявлений, и малоэффективна, когда больной имеет свою неправильную точку зрения на болезнь и упорствует, настаивая на ней. Больной либо игнорирует и доводы врача, либо пытается найти в его рассуждениях противоречия и опровергнуть вывод, имеющий для него условно-отрицательную эмоциональную значимость. Любая неопределенность в высказываниях врача, любая нечеткость суждений служат для больного основанием для недоверия. Неудачно построенный оборот речи — основание для недоверия и отрицательной оценки врача как специалиста. В этих случаях лучше проводить рациональную психотерапию. Сам термин рациональная психотерапия означает — «целесообразная», «логичная», «основанная на разуме», «подверженная фактами», серьезными доводами, убедительная.
Рациональная психотерапия ставит своей задачей систематическое переубеждение пациента в вопросе оценки своей болезни, которое достигается в аргументированном споре между врачом и больным. Рациональная психотерапия обращена к уму и рассудку пациента, она опирается на логику как на науку о законах мышления, убедительно демонстрирующую пациенту ошибки в его рассуждениях, связанных с неправильной оценкой болезненного состояния. Специфическое и существенное отличие рациональной психотерапии заключается в том, что она построена на логической аргументации. Без нее нет и не может быть рациональной психотерапии. Но это не значит, что эта методика строится только на логической аргументации, она включает в себя внушение, эмоциональное воздействие, изучение и коррекцию личности, дидактические и риторические приемы. Врач-психотерапевт объясняет пациенту не только причину того или иного патологического состояния, опираясь на доказательства, но и вырабатывает у него разумное, адекватное отношение к заболеванию. Выработка желаемого убеждения у больного очень часто требует не одной беседы, а продолжительной работы, в процессе которой врач, установив с пациентом тесный контакт, тщательно изучив состояние его здоровья и особенности личности, терпеливо устраняет элементы неопределенности, неуверенности, играющие известную психогенную роль. Одна из первейших и важнейших задач этого метода — правильное освещение характера болезни, причин ее возникновения, прогноза, характера принимаемого лечения, правил поведения пациента, способствующих преодолению болезни. Желательно, чтобы больной ясно видел план лечения, тем более что он должен активно идти навстречу усилием врача. В таком обучении нуждаются и родственники, и близкие пациента. Но и родственников психотерапевт должен не только обучать, он обязан превращать их в своих союзников и помощников, он должен дать им знания о состоянии члена их семьи, вызвать у них соответствующие эмоции, волевую направленность, побуждения и отношение к больному. Нередко необходима психотерапевтическая помощь всем членам семьи. И еще одно очень важное обстоятельство: дело в том, что больному не только необходимы соответствующие знания, нужно развивать у него волю к выздоровлению, иное отношение к себе и окружающим, иные интересы и побуждения, иную мотивацию поведения. Пациенты чаще всего страдают не от недостатка знаний о заболевании, они нуждаются в перестройке взглядов, в определенной перестройке личности в отношении причин и происхождения болезни. Необходимо научить пациента правильно оценивать свое состояние, оценивать окружающих, проанализировать взаимоотношения с ними, с коллективом, с обществом в целом. Учитывая эти задачи, характер психотерапии, проводимой в состоянии бодрствования больного (правильнее — пациента, ведь неоспорим тот факт, что если психотерапевт назовет пациента «больным», то он никогда не добьется желаемого результата), воздействие на него при этом методе не следует называть просто убеждением. Это не столько убеждение, сколько обсуждение, даже дискуссия, причем вовсе не свободная от элементов внушения и обязательного эмоционального воздействия. Психотерапевт должен направить свое влияние против неверия пациента в свое выздоровление и улучшение своего состояния. Ни в коем случае нельзя допускать отчаяния у пациента, примирения с болезнью, ожидания конца мучением. Психотерапевт должен устранить у пациента страх перед лечением. Не секрет, что нередко не только дети боятся того или иного лечения или обследования. Это закономерно, потому что посещение врача, обследование, лечение ассоциируются с болью и страданиями. Каждый врач, назначая тот или иной способ обследования или лечение, должен (соответственно клятве Гиппократа) поставить себя на место больного. Это хорошо понимает врач-психотерапевт, но понимает ли это врач-терапевт общей лечебной сети: нагрузка заставляет его забывать о том, что человек негативно относится к лечебным нагрузкам, в том числе диагностическим, несущим болезненные ощущениям. Своим поведением врач, весь медицинский персонал должны помочь пациенту преодолеть страх перед лечением и предупреждать возможность его возникновения. Не только, например, правильно проведенная анестезия или наркоз, не только достижение врачебной техники, но и поведение, и слова врача и его помощников способны облегчать боль, уменьшать и снимать страх больного при различных манипуляциях, любую его напряженность, беспокойство. От перенесших операцию пациентов нередко можно услышать, как тяжело на них влиял тот факт, что оперировал врач, которого они не знали, который с ними предварительно ни разу не беседовал, не осматривал их. Хирург, как и врач любой другой специальности, должен приступать к лечению лишь предварительно познакомившись с больным, поговорив с ним, разъяснив необходимость и объем лечебных процедур. Встреча с врачом должна быть источником положительных эмоций у больного.
В ряде случаев возникновение заболевания или тяжелое ее течение, необоснованный страх перед ней связаны с наличием у больного ложных представлений, иногда предрассудков. Чтобы неправильное представление породило или усилило болезненное проявление, оно должно приобрести для человека особое индивидуальное значение, определяемое состоянием его центральной нервной системы, организма в целом, особенностями его личности, индивидуальным опытом, окружением, обстановкой.
Общим для разъяснительной и рациональной психотерапии является то, что эти методы относятся к внутренней картине болезни и должны быть направлены на выработку правильного отношения больного к своему заболеванию. Основное отличие состоит в том, что разъяснительная психотерапия опирается в основном на дидактичские принципы, а рациональная — на законы и формы логики.
Уровни внутренней картины болезней
Внутренняя картина болезни или отражение в сознании пациента всего того, что связано с той патологией, которая дезадаптирует его к среде, с позиций психотерапии может быть разделена на три основных уровня:
1) сенсорный;
2) эмоциональный;
3) интеллектуальный.
Такое подразделение носит схематичный характер, однако облегчает оценку сложных психических процессов, способствующих формированию той или иной точки зрения на болезнь.
Сенсорный уровень внутренней картины болезни включает в себя совокупность ощущений и восприятий тех изменений в организме, которые возникают в связи с патологическим процессом, как то слабость, раздражительность, болевые ощущения, нарушение сна, одышка, озноб и многие другие проявления болезни. Сенсорный уровень болезни отражается в сознании человека по-разному в зависимости от многих факторов. Есть люди, которые очень тяжело переносят уколы инъекционной иглы, отказываются от необходимости сделать анализ крови, так как не переносят укола в палец, теряют душевное равновесие в связи с небольшим ранением кожных покровов, не выносят вида крови или впадают в тяжелую меланхолию в связи с головной болью, ознобом — предвестниками простуды. Известна и другая категория людей, которые не замечают значительных ранений, обнаруживают их у себя случайно при смене одежды, по кровяным пятнам на белье или зарубцевавшимся ранам на коже и пытаются вспомнить, при каких обстоятельствах они их получили. Кашель, головная боль, высокая температура — все это не мешает им заниматься своей работой, и за помощью к врачу они обращаются лишь в крайнем случае, по настоянию близких или в связи с невозможностью продолжать трудовую деятельность дальше. Лиц, относящихся к первой группе, можно обозначить как повышенно ощущающих болезнь (имеются в виде ощущения и восприятия), а лиц, относящихся ко второй — пониженно ощущающих болезнь. Данные группы являются крайними, между ними существует большая группа людей, которые ощущают болезнь адекватно выраженности симптомов. Повышенное и пониженное ощущение болезни не является результатом лишь личностных особенностей человека. Оно определяется рядом факторов, в числе которых большую роль играет эмоциональный и интеллектуальный уровень внутренней картины болезни. Несомненно также и обратное влияние сенсорного уровня на эмоциональный и интеллектуальный.
Эмоциональный уровень включает в себя оценку болезненного состояния с позиций той опасности или пользы, которая вносится в жизнь больного фактом заболевания. На эмоциональном уровне решается вопрос о том, хорошо или плохо, что возникла болезнь. Вопрос неоднозначный. Решение его не ограничивается степенью дискомфорта, или выраженностью сенсорного уровня, или степенью опасности, связанной с болезнью. В его решение включается система определенных установок и той условной выгоды, которую может извлечь человек из своей болезни (как то освобождение от трудовой деятельности или необходимости выполнять неприятные обязанности; забота, которая проявляется окружающими к больному человеку; оправдание перед окружающими за невыполненный долг; льготы, положенные больному и многое другое). Болезнь может причинить личности моральный и материальный ущерб, болезнь может нарушить задуманные планы, помешать карьере, снизить трудоспособность, привести к распаду семьи (особенно в случае сексуальных расстройств). Все это и многое другое приводит человека к отрицательной или положительной оценке факта наличия у себя болезни в целом. Эмоциональный уровень внутренней картины болезни основан на тех ощущениях, которые возникли в связи с патологией, но интерпретация этих ощущений опирается на те сведения, которыми располагает пациент о медицине, диагностике, анализах, обследованиях и лечении. Эти сведения чаще всего бывают поверхностными и непонятными. Именно они определяют интеллектуальный уровень внутренней картины болезни.
Интеллектуальный уровень определяется решением следующих вопросов.
1. Болен или здоров?
2. Чем болен?
3. Каков должен быть режим?
4. Чем лечиться?
5. Почему заболел?
Врачу совершенно ясно, что решение этих вопросов требует больших специальных медицинских знаний. Больному человеку, далекому от медицины, это не всегда ясно, знакомство с популярной медицинской литературой нередко создает у больного человека иллюзию глубоких медицинских знаний, и он делает неправильные выводы, и болезнь осознается им не всегда адекватно. Внутренняя картина болезни имеется у человека при любом заболевании, которое им осознается. Если она неадекватна, то требует разъяснительную или рациональную психотерапию. Коррекция внутренней картины болезни должна осуществляться сенсорно, на уровне эмоционального и интеллектуального понимания единства и взаимосвязи этих психических функций. В процессе рациональной и разъяснительной психотерапии, как и при любом психотерапевтическом методе, врач решает ряд задач, которые на первом этапе его работы с пациентом носят преимущественно диагностический характер, а на втором — лечебный терапевтический. На первом этапе выясняются неправильности мышления пациента, ставшие причиной дезориентации и дезадаптации, выясняется характер конфликта между личностью и средой, осуществляется всестороннее изучение личности пациента. В первый этап работы включается составление и осуществление плана коррекции мышления, разрешения конфликта, закрепления полученных результатов. Психотерапия в бодрствующем состоянии требует эрудиции врача не только в медицинской науке, но и в таких областях, как психология, логика, педагогика, литература, социология и многие другие. Психотерапевт, ставящий перед собой задачу корригировать мышление больного, должен быть очень всесторонним человеком. Для проведения разъяснительной и рациональной психотерапии врачу необходимо тщательно изучить клинические особенности болезни, характер и личность больного и особенно его отношения с окружающими людьми. Эта предварительная работа необходима для понимания сложных отношений личности, формирующих неправильный вывод больного в оценке своего заболевания. Нередко больной в качестве аргумента, подтверждающего его неправильную концепцию болезни и опровергающего доводы врача, приводит следующие высказывания:
— Он даже до конца меня не выслушал!
— Он задал мне всего два-три вопроса!
Часто врачу для постановки диагноза действительно необходимо задать больному несколько вопросов, ведь целый ряд симптомов болезни, к которым больной стремится привлечь внимание врача, не являются существенными для ее понимания. Внешние обстоятельства, которые совпали с началом болезни и не имеют с ее возникновением никакой связи, представляются врачу ненужными, лишними обстоятельствами, только запутывающими диагностический процесс. Больной не знает существенных механизмов, лежащих в основе болезни, и именно эти случайные обстоятельства принимает за главные причины болезни. Иногда по определенным причинам больному выгодно было бы, чтобы именно это совпадение было существенным. Он пытается привлечь к нему внимание врача. Врач игнорирует эти попытки, просит больного не отвлекаться, отвечать только на поставленные вопросы. У больного создается впечатление, что врач невнимателен, спешит, торопится и недобросовестно его обследует. Поэтому контакт врача и больного начинается с расспроса больного, выявления жалоб в том порядке, который предлагает больной. Необходимо очень терпеливо, внимательно и не перебивая выслушать больного. Этот этап работы заканчивается лишь тогда, когда на вопрос врача, что еще его в настоящее время беспокоит, пациент отвечает: «Я перечислил (ла) все, что касается моего заболевания».
После этого психотерапевт начинает задавать те вопросы, которые представляются ему важными и существенными в той последовательности, которая нужна для понимания сущности патологического процесса. Такой подход исключает возможность недовольства пациента, что его невнимательно выслушали, и убеждает его в том, что врач знает о болезни больше, чем он сам, обязательно поможет ему, так как задает вопросы о тех признаках болезни, на которые больной сам не обратил внимания. Аналогичные этапы работы целесообразны при изучении истории болезни: вначале больному необходимо предложить самому рассказать историю возникновения заболевания в той последовательности, которая по его мнению является существенной, а затем рядом вопросов уточняют последовательность развития симптомов. Изучение состояния (статуса) пациента (перкуторное, аускулотативное, неврологическое обследование) не только диагностическая, но и психотерапевтическая процедура. Исследование состояния больного не должно ограничиваться рамками узкой специализации. Например, врач-психотерапевт, осуществляющий сеанс психотерапии больному с ипохондрической реакцией на симптомы в области сердца, должен провести перкуторное и аускультативное обследование области сердца, внимательно просмотреть электрокардиограмму и другие данные параклинических обследований и лишь после этого высказать свою точку зрения о состоянии сердечной деятельности у данного больного. Такое обследование придает вес высказыванием врача, который по мнению больного, объясняет пациенту симптомы заболевания, его причины и прогноз. Тщательное клиническое обследование, означающее начало психотерапевтического лечения, должно сочетаться с всесторонним изучением личности больного. Основная цель изучения личности — это попытка понять неосознанные и осознанные, но скрытые механизмы эмоционального уровня внутренней картины болезни, которые заставляют больного вопреки логике настаивать на неправильном выводе в оценке своей болезни. Изучение личности включает традиционные клинико-психологические методы исследования, психологические тесты и проективные методики в сочетании с различными тестами самооценки. Наиболее часто используется монографический метод изучения личности, построенный на расспросе пациента о том, как он реагирует на различные жизненные ситуации, как складывалась его личность в течение жизни, какие личностные особенности ему присущи с раннего детства, какие черты у него формировались в течение жизни. Приведем примеры необходимых тестов (конкретно в случае сексуальных расстройств). Пациент должен ответить на следущее.
1. Половое влечение меня мало беспокоит.
2. Малейшая неприятность подавляет у меня половое влечение.
3. Периоды сильного полового влечения чередуются у меня с периодами холодности и безразличия.
4. В половом отношении я быстро возбуждаюсь, но быстро успокаиваюсь и охладеваю.
5. При нормальной семейной жизни не существует никаких половых проблем.
6. У меня сильное половое влечение, которое мне трудно сдерживать.
7. Моя застенчивость мне очень сильно мешает.
8. Измены я бы никогда не простил (ла).
9. Я считаю, что половое влечение нельзя сдерживать, иначе оно мешает плодотворной работе.
10. Наибольшее удовольствие мне доставляет флирт и ухаживание.
11. Я люблю анализировать свое отношение к половым проблемам, свое собственное влечение.
12. Я нахожу ненормальности в своем половом влечении и стараюсь бороться с ними.
13. Как я отношусь к половым отношениям с лицами одного пола.
Подобное тестирование помогает с большей эффективностью использовать разъяснительную и рациональную психотерапию.
Гипноз
Гипнотический метод психотерапии имеет огромное значение и во многих случаях бывает очень эффективным. Выделяют следующие виды использования гипноза:
1) гипноз без прямого внушения или убеждения;
2) симптоматическую суггестию;
3) суггестию на причины возникновения болезни;
4) отреагирование в гипнотическом состоянии;
5) директивный гипноз;
6) гипноанализ;
7) гипносинтез (обобщение в гипнотическом сне мотивов и отношения личности к болезни);
8) гипнодраму (психотравму).
Известно, что внушенные гипнотические состояния различны по глубине, степени и характеру внушаемости, по тому, в какой мере они влекут за собой так называемую спонтанную амнезию. Различают следующие гипнотические состояния:
1) состояние, характеризуемое чувством сонливости и тяжести в веках, в этом состоянии гипнотизируемые способны менять положение туловища и конечностей, это первая стадия (степень) гипноза быстро снимается без специального внушения;
2) гипотаксию, или внушенную каталепсию. Больные все слышат, ощущают, поднятая рука сохраняет признанное ей гипнотизером положение, даже если это положение весьма неудобно для пациента. Это вторая стадия гипноза;
3) состояние, характеризуемое онемением тела, чувствительность значительно снижена, возможны лишь движения, внушенные гипнотизирующим. Это третья стадия;
4) гипнотический транс. Больной слышит только слова, вводившего его в состояние гипноза врача. Это четвертая степень гипноза;
5) состояние легкого сомнамбулизма (возможно возникновение внушенных галлюцинаций);
6) состояние глубокого сомнамбулизма с полной амнезией больным всего, имевшего место в гипнотическом состоянии.
Одна из важнейших черт гипнотического состояния, отличающих его от физиологического сна, — отсутствие существенной деструкции, отраженной в сознании реальности. Соответствие переживаний гипнотизируемого внушению, гармония между ними — важнейшее условие эффективности гипнотического метода. Значение внушенного гипнотического состояния для терапии ряда заболеваний (в том числе и половых расстройств) определяется:
1) повышенной внушаемостью, находящегося в гипнотическом состоянии человека, способствующей воздействию словом;
2) особенностями возникающего при нем тормозного процесса, определяемыми типом нервной системы пациента, проведенным внушением и отношением больного к врачу и к лечению;
3) достигаемым при правильно проводимой гипнотизации расслаблением, снижением мышечного и сосудистого тонуса. До начала гипнотических сеансов необходимо обязательно объяснить больному, что метод научно обоснован и желаемый результат будет достигнут. Методик проведения гипнотических сеансов существует достаточно много.
Семейная психотерапия
Своеобразие семьи заключается в том, что она одновременно представляет собой и общественную, и социальную, и индивидуальную ячейку. Основная функция семьи — создание стабильной сферы, обеспечивающей условия для формирования развития и выражения всех сторон личности. Различают первичную родительскую и вторичную супружескую семьи.
Супружеская семья может вливаться в родительскую или обособляться от нее. В процессе развития семье свойственны кризисы, а заболевания одного ее члена не может не сказаться на других родственниках и психологической атмосфере всей семьи. Семейная психотерапия — это процесс направленного изменения межличностных отношений в семье, целью которого является устранение эмоциональных нарушений. Семья представляет собой не сумму двух или более личностей, а особое образование с новыми качествами. Общую стратегию семейной психотерапии нужно нацеливать не на прошлые конфликты в семье, к разбору которых и без того постоянно стремятся супруги, а на реальные проблемы, существующие сегодня и стоящие на пороге завтрашнего дня. Психотерапевт должен прежде всего постоянно держать себя так, чтобы не стать орудием для осуществления чьих-либо планов. Каждому члену семьи должно быть ясно, что психотерапевт будет советчиком, наблюдателем, комментатором, но не судьей. Процесс семейной психотерапии при сексуальных расстройствах наиболее целесообразно разделять на три этапа:
1) диагностический;
2) этап конфронтации партнеров с основной проблематикой и осознанием причин кризиса и его проявлений;
3) этап восстановления межличностных взаимоотношений на основе замены деструктивных психологических установок на конструктивные.
В настоящее время эффективно применяется «стереоскопическая техника» лечения супружеских пар двумя психотерапевтами. Каждого партнера ведет свой психотерапевт, а проблемы обсуждаются вчетвером. Дезорганизация парных отношений характерна для большинства сексуальных расстройств, нередко с грубыми нарушениями элементарных сексуальных функций. Система психо-физиотехнических воздействий, нацеленных на сексуальную сферу и позволяющих в минимальные сроки выравнивать грубые нарушения основных сексуальных функций, в настоящее время выделилась в автономный метод, именуемый секс-терапией. Секс-терапевт дает пациенту определенные рекомендации и установки, быстро ликвидирует такие проявления, как вагинизм, половая слабость, ускоренная эякуляция и т. д.
Гипнотерапия сексологических больных может осуществляться как индивидуально, так и групповым методом. Аутогенная тренировка (самовнушение), как правило, проводится в группе.
Самовнушение
Так же как физическими упражнениями мы строим здоровое тело, так и наш ум может стать сильным благодаря специальным способам тренировки. К таким способам относится самовнушение. Как часто мы ловим себя на том, что не в состоянии остановить негативный поток мыслей, уносящий нас в бездну отрицательных эмоций. Как часто мы оказываемся бессильными перед все более захватывающими нас чувствами страха, обиды, ненависти, безнадежности. Люди, страдающие депрессией, часто склонны считать, что ничто не может им помочь, ничего на свете не стоит их усилий, они начинают чувствовать усталость, опустошенность, утрачивают интерес к жизни. Как же с этим бороться? Главное, что необходимо в этом случае, — это воля и знание. Мы должны закладывать в свой мозг положительные эмоции. Вместо того чтобы снова и снова переживать свои беды и неудачи, мы должны повернуться в сторону света, надежды и радостных мыслей. Все способы внушения строятся по одному принципу: подсознание принимает как истину любую многократно и убежденно повторенную установку. Почему бы каждому человеку не заложить в свое подсознание мысли о здоровье, успехе, счастье вместо того, чтобы бесконечно предаваться неудачам и жалеть себя? Каждый день открыто необходимо заявлять о том, чего вы хотите от жизни, причем говорите в утвердительной форме, как будто бы уже обладаете тем, о чем мечтаете: «Я чувствуют себя прекрасно, у меня крепкое здоровье, у меня все получается». Но необходимо помнить, что самовнушение не может дать моментальных результатов. Шаг за шагом человек (пациент) будет приближаться к желаемому результату. Кроме самовнушения, полезно использовать такой метод, как создание мысленных образов. Моделируйте в воображении те изменения в организме, которых вы хотите достичь в реальности. Мысленный образ, который закладывается в подсознании должен быть очень четким и ярким, тогда подсознание сможет дать команду соответствующим органам и тканям. Чем чаще вы будете представлять желаемый образ, тем скорее начнется процесс обновления. Таковы наиболее значимые установки проведения самовнушения.
Психотерапия — сложнейшая и многогранная область медицинской науки, возможности ее безграничны при лечении очень многих заболеваний, но только специалист с большим опытом работы может помочь пациенту преодолеть свой недуг, справиться со своими проблемами.