Уверенная реакция на жалобы
Порочный круг выслушивания жалоб
В окружении каждого человека есть люди, которые любят ныть и жаловаться по любому поводу и часто «приседать на уши». Многие люди не знают, как лучше вести себя в этом случае и как реагировать на сетования и причитания жалующегося на нелегкую жизнь собеседника. Непонимание того, как грамотно прекращать плач Ярославны и не становиться живой книгой жалоб, нередко заводит людей в порочный круг выслушивания жалоб. Так, выслушав жалобы партнера, вы, от всей души желая ему помочь, предлагаете возможный вариант решения его проблемы, который немедленно отвергается собеседником, и он с новой силой заводит свою старую жалобную песнь о главном. Вы чувствуете себя бесполезным и обязанным найти более удачное решение проблемы и, собравшись с мыслями, выдвигаете еще один вариант выхода из ситуации, но снова сталкиваетесь с непринятием вашего предложения и новой порцией жалоб. Рано или поздно понимая, что все ваши усилия разбиваются о стену плача и причитаний, вы намереваетесь завершить общение, но улавливаете нотки обиды в голосе жалобщика, чувствуете вину и снова наступаете на ржавые от слез плакальщика грабли (рис. 33).
Рис. 33. Порочный круг выслушивания жалоб
Алгоритм уверенной реакции на жалобы
Действие 1. Информирование. Подумайте о том, сколько времени вам не жалко потратить на выслушивание жалоб партнера, и по возможности заранее проинформируйте его о том, каким количеством времени вы располагаете, чтобы прекращение разговора не стало для собеседника неожиданностью. Возможно, это также поможет партнеру не растекаться мыслью по древу и более конкретно высказать свои наиболее важные переживания.
Пример: «У меня есть 10 минут, чтобы тебя выслушать».
Пример: «Я могу поговорить с вами 15 минут».
Пример: «Через полчаса за мной приедет машина».
Действие 2. Согласие. Невзирая на красочное описание жалобщиком несправедливости и невыносимости жизни, найдите возможность согласиться с его высказываниями. Согласие достаточно быстро обезоружит жалобный энтузиазм вашего партнера.
Пример: «Согласен, его решение несправедливо!»
Пример: «Да, понимаю тебя, это дико неприятно!»
Пример: «Точно! Лучше и не скажешь!»
Действие 3. Поддержка. Вместо раздачи бесплатных советов, которые в действительности трактуются жалобщиком как критика и отсылка к его неспособности самостоятельно решать проблемы, что лишь усиливает жалобы, выскажите партнеру искренние слова поддержки. Чувствуя вашу поддержку, собеседник успокоится гораздо быстрее, чем в случае с советами.
Пример: «У тебя много хороших качеств, которые помогут тебе решить эту проблему!»
Пример: «Уверен, ты справлялся и с гораздо более тяжелыми ситуациями!»
Пример: «Я бы тоже был озадачен в этой ситуации, но в ней есть и свои плюсы!»
Действие 4. Смена темы. Выразив поддержку, переключите внимание жалобщика на более приятную или нейтральную тему.
Пример: «Кстати, как поживает твоя прекрасная племянница?»
Пример: «А твои родители по-прежнему живут за городом? Как у них дела?»
Пример: «А помнишь, как мы прошлым летом ездили отдыхать на озера?»
Действие 5. Разрыв контакта. Если отведенное вами время для разговора с партнером подошло к концу, а он продолжает жаловаться, вежливо завершите разговор и не поддавайтесь на уговоры жалобщика поговорить с вами «хотя бы еще минутку».
Пример: «Было очень приятно с тобой поговорить, но мне уже пора ехать на работу».
Пример: «Это очень интересно, но, к сожалению, у меня больше нет времени».
Пример: «Мне бы хотелось продолжить с тобой разговор, но я должен уходить. Пока!»
Глава 46Особенности фармакотерапии тревожных и депрессивных расстройств
Психотерапия vs. фармакотерапия
В некоторых случаях для преодоления тревожных и депрессивных расстройств применяется комплексная терапия, включающая в себя как психотерапию, так и фармакотерапию. Прием верно подобранных врачом препаратов порой оказывается критически важным для людей, страдающих от очень тяжелых тревожных и/или депрессивных симптомов, но даже в таких случаях одними препаратами длительных и устойчивых улучшений добиться довольно сложно, ведь, какими бы эффективными ни были лекарства, они не меняют дисфункциональное мышление и поведение человека. Как замечает А. Бартолетти, «путем психотерапии человек справляется с расстройством благодаря активации собственных ресурсов, в то время как одна только фармакотерапия приводит к пассивному делегированию ответственности химическому веществу, что усиливает недоверие человека к своим силам и маркирует его как „безнадежно больного“, обреченного стать хроником». Более того, лечение тревожных и депрессивных расстройств одними лекарствами без задействования психотерапии существенно увеличивает риск рецидива (повторного возникновения симптоматики). На сегодняшний день именно когнитивно-поведенческая психотерапия является первоочередным способом и золотым стандартом для избавления от эмоциональных расстройств, которого может оказаться достаточно, чтобы преодолеть их.
Новые привычки мышления и поведения
Научно обосновано, что когнитивно-поведенческая терапия не менее, а во многих случаях даже более эффективна в преодолении различных форм и видов тревожных и депрессивных расстройств (как в краткосрочной, так и в долгосрочной перспективе), чем фармакотерапия. Действительно, применение когнитивно-поведенческой психотерапии способствует формированию новых привычек мышления и поведения, что позволяет длительно сохранять и поддерживать позитивные изменения и сокращает риск рецидива, поскольку человек овладевает множеством полезных навыков и инструментов для самостоятельного преодоления и профилактики негативных эмоциональных состояний. Стоит заметить, что когнитивно-поведенческая психотерапия зачастую приводит к более сильным изменениям биохимических процессов в мозге, чем назначенные лекарства. Даже в случае тяжелых заболеваний, относящихся к области так называемой «большой» психиатрии (например, шизофрении или биполярного аффективного расстройства), требующих обязательного приема препаратов, очень часто оказывается полезным применение техник и методов из богатого арсенала когнитивно-поведенческой психотерапии.
Значимость отношения к терапии
Многие специалисты в области психического здоровья полагают, что в тех редких случаях, когда депрессия вызвана биологическими или генетическими нарушениями, следует в обязательном порядке задействовать фармакотерапию, а если депрессия обусловлена психологическими причинами, то лучше использовать психотерапевтические методы. Но практика показывает, что в ряде случаев логика может быть прямо противоположной: при тяжелой депрессии, сопровождающейся обилием телесных симптомов, зачастую помогает именно когнитивно-поведенческая психотерапия без использования лекарств, в то время как в некоторых случаях депрессий, вызванных сугубо психологическими факторами, лучше работают правильно подобранные препараты. Важную роль в эффективности преодоления депрессивных и тревожных состояний играет и отношение человека к той или иной форме терапии: если человек настаивает на приеме антидепрессантов, поскольку верит в то, что они ему помогут, целесообразно применять комплексную терапию, включающую в себя как фармакотерапию, так и психотерапию. Напротив, если человек категорически против приема антидепрессантов, более уместно будет задействовать только психотерапевтические интервенции, хотя в любом правиле могут быть исключения, и в некоторых случаях прием препаратов не просто показан, а крайне важен для обретения возможности дальнейшей психотерапевтической работы.
«Святая троица» нейромедиаторов
Предметом веры многих врачей-психиатров (а именно сторонников широко известной теории химического дисбаланса) является так называемая «святая троица» нейромедиаторов (серотонин, норадреналин (норэпинефрин) и дофамин). С точки зрения представителей этой теории, симптомы депрессии связаны с нехваткой или некорректной работой того или иного нейромедиатора (нейротрансмиттера) – химического вещества, способствующего «общению» нейронов в синаптической щели – пространстве между нейронами. Иными словами, когда нейротрансмиттеров (серотонина, норэпинефрина и дофамина), являющихся передатчиками сигналов между нейронами мозга, начинает не хватать, или когда их активность снижается, развивается депрессия (в то время как противоположные (эйфорические) состояния, по мнению адептов концепции химического дисбаланса, наступают вследствие избыточного количества или «гиперактивности» нейромедиаторов). Однако, как замечает врач-психотерапевт Д. В. Ковпак, нейромедиаторы не создают, а лишь обслуживают психические процессы. К тому же в подавляющем большинстве случаев депрессия все же имеет невротическую природу, говоря иначе, связана с психогенными факторами.
Теория химического дисбаланса
Тем не менее, представители теории химического дисбаланса настаивают на том, что именно антидепрессанты являются главным способом преодоления депрессивных и тревожных состояний, поскольку они увеличивают количество нейромедиаторов и/или нормализуют их активность (рис. 34). Некоторые ученые действительно пытаются обосновывать положение о том, что депрессия вызывается дефицитом того же серотонина, однако другие представители науки говорят о том, что депрессия, напротив, является следствием его чрезмерной активности.
Рис. 34. «Святая троица» нейромедиаторов (нейротрансмиттеров)
Эффект плацебо
С теорией химической дисбаланса согласны, вежливо говоря, далеко не все ученые, врачи и специалисты в сфере психического здоровья, поскольку каких-либо убедительных доказательств в пользу ее истинности пока что еще не было представлено. Не является секретом и тот факт, что теорию химического дисбаланса финансово поощряют маркетинговые подразделения многих фармацевтических корпораций, чьи корыстные интересы нередко вступают в конфликт с высшей ценностью науки – истиной. Важно упомянуть о том, что эффективность антидепрессантов, равно как и других лекарственных средств, на радость интересантам теории химического дисбаланса, часто обусловливается эффектом плацебо, суть которого состоит в том, что если человек верит в то, что определенное лекарство ему поможет, то вероятность того, что оно ему на самом деле поможет, увеличивается, даже если вместо лекарства под видом таблеток человек будет принимать обычные сахарные шарики – «пустышку». На такого рода «эффективность» препаратов влияют и положительно воспринимаемые человеком внешние характеристики таблетки, такие как, например, цвет или форма. Сразу вспоминается анекдот: «Гомеопаты есть? А то астрологу плохо!»
(Не) волшебная таблетка
Самое интересное, что даже если человек знает о том, что принимает «пустышку» – препарат с недоказанной эффективностью или даже с доказанной неэффективностью, но все равно верит в то, что это «лекарство» ему поможет, улучшение может достигать уровня 40 процентов – стандартного эффекта от приема плацебо. Согласно результатам рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых исследований (когда ни специалист, ни пациент не знают, что принимает последний – лекарство или плацебо), эффективность многих антидепрессантов зачастую лишь немногим выше, чем результат от приема плацебо. Действительно, до 80 процентов приписываемого антидепрессантам результата может объясняться эффектом плацебо – ожиданиями человека от приема препарата и надеждами на него, в то время как человек может быть уверен, что улучшения наступили благодаря лекарству. Эффект плацебо известен со стародавних времен: люди веками обогащались за счет тех, кто приобретал «волшебные» эликсиры и «чудодейственные» снадобья. Многие современные фармацевтические компании эксплуатируют проверенный веками способ и часто скрывают и изменяют результаты независимых научных исследований, свидетельствующих о незначительной эффективности или даже неэффективности производимых ими лекарственных препаратов.
Антидепрессанты – временные «костыли», а не панацея
Вне всякого сомнения, антидепрессанты часто помогают в избавлении от депрессивных симптомов, и многие люди чувствуют себя гораздо лучше после того, как принимаемый ими препарат начинает действовать. Однако далеко не каждый человек с депрессивным или тревожным синдромом нуждается в приеме антидепрессантов, а сами антидепрессанты очень редко полностью избавляют от этих эмоциональных расстройств. Тем не менее, в ряде случаев препараты могут играть роль «костылей», смягчающих тревожные и депрессивные симптомы и помогающих человеку обрести бо́льшую ясность мышления. Именно в эти периоды «просветления» как раз и стоит заниматься психотерапией, чтобы постепенно изменять привычки дисфункционального мышления и поведения, посредством которых человек и доводит себя до депрессии и избыточной тревоги. Важно еще раз подчеркнуть, что таблетка не учит человека мыслить и вести себя по-новому, в отличие от когнитивно-поведенческой психотерапии, дающей более длительный и устойчивый результат (как в сочетании с лекарственной терапией, так и без применения противотревожных препаратов или антидепрессантов), ведь тревожные и депрессивные расстройства являются следствием искаженного мышления и неадаптивного поведения.
Специфика действия антидепрессантов
Важно учитывать, что антидепрессанты начинают действовать и приносят эффект только спустя несколько недель их применения, в связи с чем многие люди, не ощутив сразу же «должного» результата от антидепрессанта, прекращают его принимать и делают ложный вывод о том, что препарат не работает, отчего чувство подавленности только усиливается. Не менее важно знать и о том, что антидепрессанты индивидуально действуют на каждого человека, в связи с чем подбор антидепрессантов осуществляется совместно с врачом и в индивидуальном порядке. Поэтому нет никакого смысла в том, чтобы ориентироваться на опыт применения лекарств другими люди, – это ничего не значащая информация. Выбор оптимального лечения антидепрессантами зачастую осуществляется врачами методом проб и ошибок, поскольку оценить эффективность того или иного препарата можно, только попробовав принимать его на протяжении нескольких недель. Конечно, это не значит, что все врачи действуют вслепую: каждый врач опирается на свои медицинские знания, справочную литературу и собственный опыт работы с пациентами. Также стоит заметить, что иногда прием даже оптимально подобранных антидепрессантов может сопровождаться временным ухудшением состояния, что зачастую является всего лишь свидетельством того, что препарат начинает работать.
Длительность приема антидепрессантов
Длительность приема антидепрессанта может варьироваться от нескольких месяцев до нескольких лет, однако сроки лекарственной терапии определяются совместно с врачом. Обычно минимальный срок приема антидепрессантов составляет шесть месяцев, первые три из которых отводятся на устранение основных симптомов депрессии, а следующие три месяца приема необходимы для снижения риска повторного возвращения симптомов. При этом, как поясняет врач-психиатр Е. А. Печень, среднесрочный курс приема лекарств составляет один год, в то время как многие психиатры, назначая препарат на меньший срок, не долечивают пациентов, что приводит к рецидивам и потворствует укреплению мифа о том, что антидепрессанты якобы вызывают привыкание и зависимость. Тем не менее, зачастую антидепрессанты на длительный срок (без веских на то оснований) прописывают врачи, которые являются сторонниками теории химического дисбаланса. При отсутствии эффекта от антидепрессанта спустя несколько недель его приема пациентом врачи, как правило, корректируют дозировку или подбирают другой препарат. Если антидепрессант был подобран правильно и помог нормализовать состояние, то этот же препарат может назначаться при повторных эпизодах депрессии, если они случатся.
Сочетание антидепрессантов с другими лекарствами
Не стоит забывать о том, что некоторые антидепрессанты плохо сочетаются с другими (даже самыми популярными) лекарственными средствами, отпускающимися без рецепта. В этом отношении любому человеку, принимающему антидепрессанты, будет нелишним разузнать у врача о потенциально опасных взаимодействиях между выписанным им антидепрессантом и другими принимаемыми человеком лекарствами. Взаимодействие безопасного и эффективного антидепрессанта с другими безопасными и эффективными препаратами может приводить к повышению или понижению уровня концентрации антидепрессанта в крови, оказывать токсическое влияние на организм и провоцировать усиление побочных действий обоих препаратов. В том числе по этой причине врачи обычно не назначают прием двух антидепрессантов одновременно, что в большинстве случаев действительно нецелесообразно (в редких случаях врачи могут прибегать к сочетанию трициклических антидепрессантов и СИОЗС – селективных ингибиторов обратного захвата серотонина). При этом врачи часто добавляют к выписанному им антидепрессанту еще один препарат, чтобы «прикрыть» возможные побочные действия антидепрессанта. Для этого используются анксиолитики (противотревожные препараты) или нейролептики.
Побочные действия и эффект ноцебо
Действительно, антидепрессанты, как и многие другие лекарства, могут иметь различные побочные действия, многие из которых, как правило, ослабевают по прошествии некоторого времени их применения и по мере привыкания человека к антидепрессанту. Однако правильно подобранная дозировка и ее постепенное увеличение могут нивелировать риск появления и выраженность побочных эффектов и позволят избежать ситуации, когда побочные эффекты препарата превосходят его лечебный эффект. В случае появления дискомфортных ощущений своевременное уменьшение дозировки или смена антидепрессанта, что осуществляется только в сотрудничестве с врачом, позволят решить эту проблему. При этом важно понимать, что некоторые люди могут списывать на побочные эффекты то, что ими не является, – например, сами симптомы депрессии, поэтому если таковые наличествовали у человека до приема препарата, то последний точно к ним непричастен. Помимо этого, в некоторых случаях богатое творческое воображение людей (особенно если они почитали на ночь форумы с красочным описанием побочных действий, случившихся у других людей, принимавших тот же препарат), может способствовать возникновению описанных ощущений – так в дело вступает антипод эффекта плацебо – эффект ноцебо.
Сотрудничество с врачом
Отмена приема антидепрессанта обычно осуществляется постепенно по определенным принципам и только под наблюдением врача, что позволяет предотвратить возможный синдром отмены и снизить риск возвращения депрессивной симптоматики. Так или иначе, любые манипуляции с лекарствами (назначение, прием, изменение дозировки и отмена) осуществляются согласно рекомендациям врача, которые необходимо строго соблюдать. Предпринимать любые действия с лекарствами без ведома врача опасно! Сотрудничество с опытным и квалифицированным врачом позволяет снизить возможные риски и нежелательные последствия приема антидепрессанта, а прояснение непонятных моментов относительно действия препарата – избежать дополнительных переживаний. В приеме антидепрессантов, осуществляемом в строгом соответствии с рекомендациями врача, неизмеримо меньше рисков, чем в самой депрессии, которая в самых тяжелых формах может приводить к самоубийству. Некоторые люди стыдятся принимать антидепрессанты и считают психофармакотерапию уделом «слабых» людей, однако важно понимать, что антидепрессанты точно не решат всех эмоциональных проблем человека, которому в любом случае придется самому справляться с депрессией или тревогой, – лекарства могут лишь частично облегчить этот процесс.
Основные классы антидепрессантов и успокоительных
Далее приводятся основные группы антидепрессантов и успокоительных препаратов, что позволяет получить общие представления о том, какими бывают эти лекарства, от чего они помогают и в чем их особенности.
Бензодиазепиновые транквилизаторы («малые транквилизаторы») – противотревожные средства, срабатывающие в течение получаса и способствующие быстрому и кратковременному облегчению тревожного или панического состояний; вызывают сонливость, мышечное расслабление, заторможенность (также могут вызывать привыкание, особенно в случае их ежедневного приема в течение более трех недель, и, соответственно, абстинентный синдром при резкой отмене или резком сокращении дозировки препарата).
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина – препараты, которые начинают действовать спустя несколько недель, применяются для лечения как тревожных, так и депрессивных состояний, не выписываются вместе с ингибиторами моноаминоксидазы; в качестве побочных эффектов могут вызывать раздражительность и тревожность.
Ингибиторы моноаминоксидазы – препараты, требующие строгой диеты и осторожного применения с другими средствами по причине возможных сильных побочных эффектов и использующиеся в лечении депрессивных и тревожных расстройств, особенно в тех случаях, когда другие лекарственные препараты оказываются неэффективными (однако сегодня данный класс препаратов практически не назначается врачами).
Трициклические антидепрессанты – устаревший класс препаратов, назначающихся для ослабления депрессии и тревоги и редко применяющийся из-за тяжело переносимых побочных эффектов со стороны вегетативной нервной системы (но трициклические антидепрессанты, в частности амитриптилин, достаточно часто применяются (особенно в стационарах) для быстрого купирования симптоматики).
Нейролептики («антипсихотики», или «большие транквилизаторы») – препараты, назначающиеся при острых психотических эпизодах (бред, галлюцинации, маниакальные состояния), но также применяющиеся для снижения нервного возбуждения и уменьшения количества выраженных навязчивых мыслей (часто вызывают ощущение безразличия к внешним и внутренним стимулам, чувство отчужденности, а в краткосрочной перспективе могут приводить к акатизии – двигательному беспокойству и неусидчивости).