Я часто слышу от пациентов да и просто от окружающих жалобы на усталость или небольшое недомогание где-то через два часа после завтрака, в 10–11 часов. Они убеждены, что дело в гипогликемии, что они упадут в обморок и единственный способ вернуться в нормальное состояние — это съесть что-то сладкое. Наступает тот самый момент, когда из ящиков офисных столов достают плитки шоколада или упаковки с печеньем для перекуса, без которого, по общему мнению, невозможно «продержаться» до обеда.
Это связано с печенью? Несомненно! Так и должно быть? Мне часто задают этот вопрос. Да, иначе и быть не может, если учитывать один фактор: погрешности наших режимов питания.
На протяжении тысяч поколений наш рацион был относительно стабильным. А в течение одного-двух последних поколений он значительно изменился, обогатившись жирами и углеводами, причем потребляемых во все более и более раннем возрасте.
Однако любая еда, пройдя через кишечник, попадает в печень, которая не привыкла к этим изменениям. Представьте себе, что на фабрике вдруг поменяют тип сырья и систему поставок. В работе неминуемо произойдет сбой: непонятно, где все это хранить и как использовать. В печени, этой фабрике нашего организма, происходит нечто подобное.
Непреодолимое желание перекусить, не дожидаясь обеда, объясняется одним: в наших завтраках слишком много углеводов, в том числе и тех, что считаются полезными, так как содержат много витаминов. На нашем столе: свежевыжатый апельсиновый сок — в среднем 3 апельсина, то есть около 30 граммов углеводов, неплохой задел, учитывая, что печень способна хранить в среднем от 70 до 100 граммов. Добавим свежий хлеб с медом или джемом, которые также состоят только из углеводов. Иногда это может быть тарелка с хлопьями и фруктовый йогурт — те же углеводы, во всех их формах.
Поджелудочная железа при виде такого потока углеводов, поступающего через воротную вену, чтобы обеспечить их метаболизм в печени, вырабатывает огромное количество инсулина. Инсулин используется для поступления глюкозы в клетки. Печень (хорошая девочка, как мы уже выяснили) приступает к работе, выделяя глюкозу в кровь, стараясь при этом не превышать нормы 1,20 г/л (6,7 ммоль/л). В результате, желая сделать как лучше, она откладывает большую часть углеводов на хранение. После завтрака печень закрывает свои ворота, и поджелудочная железа перестает выделять инсулин. Они расслабляются и идут отдыхать.
Явления отдачи наступают примерно через два часа после этого обильного завтрака. Печень полностью остановила выделение глюкозы в кровь, ее уровень постепенно снижается и в итоге падает ниже нормы (0,70 г/л, или 3,9 ммоль/л). Это и в самом деле небольшая гипогликемия, но наша печень очень быстро на нее реагирует и немедленно начинает высвобождать глюкозу, которую ранее запасла с избытком. Не пройдет и 30 минут, как уровень глюкозы в крови придет в норму без всяких плиток шоколада, самочувствие восстановится, а недомогание и ощущение голода исчезнут сами по себе. Так что торопиться с перекусом, который еще больше нагрузит печень и непременно отложится на бедрах, ягодицах и талии, большая ошибка.
Обсуждение завтраков Жан-Пьера, одного из моих пациентов, страдающего гепатитом (воспалительным заболеванием печени), заняло несколько консультаций. Ему нужно было сбросить вес, и, поддавшись рекламе, он заменил хлеб на пшеничные сухарики. 5–6 сухариков, которые, с разными добавками, даже если это было всего лишь «чуть-чуть» джема, обеспечивали ему гипогликемию в середине утра. Я посоветовал ему питаться лучше, а он понял это как «меньше есть».
Думаю, он выполнил мои рекомендации относительно завтрака, только чтобы доказать, что я неправ: кусок цельнозернового хлеба вместо белого хлеба в разных вариациях, с его быстрыми углеводами; фрукт вместо сока; ложечка джема и — почему бы нет? — несладкий натуральный йогурт. Дело пошло на лад. Внеся другие изменения в свой рацион — в состав меню и особенно режим питания, — Жан-Пьер похудел, его печень «обезжирилась», и он выздоровел.
Мы воюем с нашей печенью! Мы едим не только плохо и много, но еще и постоянно. Даже если речь идет о небольших количествах (эти перекусы, перед которыми невозможно устоять…), мы создаем какофонию. Ведь печень, как и весь наш организм, подчинена ритмам, которые важно соблюдать. На протяжении долгого времени медицина пренебрегала этим ключевым моментом. Исследования в этой крайне сложной области только начинаются и включают изучение множества параметров, в том числе и те, что нам еще неизвестны, в частности связанные с генетикой.
Мы знаем о сезонных циклах, которые меняются на протяжении года. Сопротивление зимнему холоду и битва с летним зноем воздействуют на наш организм по-разному. А раз потребности нашего тела в разные сезоны отличаются, то и питание не может быть все время одинаковым.
К недельному ритму мы уже не так внимательны, хотя рабочие и выходные дни мы проводим по-разному, а значит, и наши потребности отличаются. Это очевидный факт, продиктованный здравым смыслом, но мы все равно о нем забываем!
Наконец, не менее важно соблюдать наш суточный ритм, который длится около 24 часов и называется также циркадным ритмом. Чередование дня и ночи — главный регулятор нашего организма. Ключевую роль в поддержании этого ритма играет мозг. Он своего рода дирижер, отдающий команды, без которых могут сбиться внутренние часы всех органов, а также частота сердечных сокращений, выработка гормонов, температура тела, давление и даже свойства нейронов. Работа печени также зависит от этого ритма (биоритма): при его сбое нарушаются некоторые функции, такие как высвобождение глюкозы или переработка жиров.
К счастью, у нас есть своего рода внутренние часы, которые поддерживают биологические ритмы, необходимые для нашего выживания: они связаны с регенерацией клеток, метаболизмом, циклами сна и бодрствования и даже перепадами настроения. Эти часы не совсем точны (суточный цикл у разных людей колеблется между 23.30 и 24.30), но с помощью внешних регуляторов, начиная с обычных часов, их можно настроить на 24 часа. Такие отличия во многом обусловлены определенными генами, причем значительно в большей степени, чем предполагалось до сих пор. Исследования в этом пока еще только зарождающемся направлении принесли трем американцам — Джеффри Холлу, Майклу Росбашу и Майклу Янгу — Нобелевскую премию 2017 года в области медицины.
Утром наш мозг подает в печень сигнал о том, что наступил новый день. Соответственно, печень готова к работе по переработке продуктов нашего завтрака. Пропуск этого приема пищи — плохая идея: гены, связанные с биоритмами, реагируют на смену освещения и настроены на то, чтобы именно сейчас запустить новый цикл. Препятствование их работе в некоторых случаях может спровоцировать нарушение работы печени, связанное с избыточным весом.
И наоборот, в конце дня сигналы мозга сообщают печени, что пора переходить в спящий режим. Похоже на завод, который открывает свои двери рано утром, работает с максимальной нагрузкой в течение дня, а к вечеру его деятельность затихает, и на ночь остается только дежурная смена на случай чрезвычайных ситуаций. Точно так же сдвиг приема пищи на ночное время, обильные ужины или перекусы перед телевизором вредны для печени, поскольку нарушают переработку жиров и углеводов. Они способствуют развитию стеатоза (жировой дистрофии печени, то есть того самого фуа-гра) и воспаления — наиболее распространенного заболевания печени в наших краях, о котором я более подробно расскажу ниже.
Итак, после ужина, по возможности легкого и как минимум за два часа до сна, никаких перекусов! Никакой еды по ночам! Дайте вашей печени отдохнуть, позвольте ей жить в собственном ритме. Разумеется, возможны исключения — праздничный вечер или ужин с друзьями. Но, когда исключение становится правилом, начинаются проблемы.
Я помню пациента, которого направил ко мне наблюдающий его врач-терапевт. У него был лишний вес, а обследования показали серьезное поражение печени. Опрашивая его, я выяснил, что его суточный цикл, управляющий периодами сна и бодрствования, был полностью перевернут: ночью он почти не спал, так как страдал синдромом апноэ во сне[8], препятствовавшим поступлению кислорода, а весь день дремал, компенсируя нехватку ночного сна.
Ему прописали снотворные препараты. Но из-за ухудшения функции печени они не могли нормально выводиться и поэтому накапливались в его организме — в придачу к внушительным количествам аммиака, с которым его истощенная печень больше не могла справиться. Сочетание этих двух факторов делало его еще более сонным в течение дня.
В причинах болезни не было ничего загадочного: годы неправильного питания и злоупотребление алкоголем вызвали нарушение работы печени. Сбой биоритмов усугубил ситуацию, которая теперь была в шаге от катастрофы: дальнейшие обследования выявили печеночную энцефалопатию, то есть повреждение мозга, непосредственно связанное с поражением печени. Пациент умирал.
Важнейшей частью его лечения был переход к сбалансированному питанию с прекращением употребления алкоголя и снотворного.
Лекарств для «лечения» печени очень мало; я прописал ему пребиотик, который способствует росту полезных бактерий в пищеварительном тракте и может помочь предотвратить накопление аммиака. Второй задачей было постепенное налаживание его цикла сна и бодрствования: оно было необходимо для восстановления его печени, хоть я и не мог этого доказать. На то, чтобы достичь цели, ушли годы, поскольку все зашло слишком далеко. Однако, научившись снова есть и спать, этот пациент сохранил свою жизнь: его печень восстановилась.
Опасности, связанные с нарушением биоритма, грозят пожилым людям и тем, кто работает по скользящему графику. Я советую им, а также всем, кто много путешествует или чей образ жизни способствует активности в ночное время, адаптировать свой режим питания. Самый обильный прием пищи им следует приурочить к началу небольшой фазы активности в течение дня, чтобы максимально соответствовать циклу дня и ночи, по которому живет печень. С другой стороны, нужно постараться ограничить потребление сахара и калорий в ночное время, если невозможно полностью их исключить.