зидент? Не прячется ли за ними некое самоуспокоение? Ведь подметить, что некто – «дурак» или «сумасшедший», может лишь имеющий ум и не сошедший с него. И часто произносимые эти слова – обычно скрытый знак нашей неуверенности в себе, сомнений, опасений. Да что там отдельные люди? Сумасшедшая страна, сумасшедшая жизнь, сумасшедший мир… и стою посреди этого сумасшествия я – здоровый!
Говоря о границах душевного здоровья и болезни, мой Учитель – профессор С.С. Мнухин обычно вспоминал слова Г.В. Плеханова: «Трудно установить момент, с которого человека следует считать лысым». Даже на самой пограничной черте часто невозможно еще сказать: «С ума схожу? Иль восхожу к высокой степени безумства?» С одной стороны, болезнь, по определению Рудольфа Вирхова (его ошибочно приписывают К. Марксу, процитировавшему это определение в рецензии на работу Вирхова), – это стесненная в своей свободе жизнь. С другой, болезнь может высвобождать таящиеся в человеке и не востребуемые в обычной жизни возможности, открывать доступ в иные пространства переживаний и опыта, становясь своего рода связующей нитью между уже познанным и еще не познанным нами миром, между обыденностью и чудом, между здравым смыслом и головокружительной фантазией. Это вопрос не свободного выбора – никто по своей воле не выбирает быть больным. Это вопрос отношения. Замыкая душевные болезни и душевнобольных в кольцо отвергания, непринятия, дискриминации, порождаемых нашими собственными неосознаваемыми страхами и стремлением к успокаивающему самоутверждению, мы не только посягаем на полноту их жизни, но и обедняем, обесцвечиваем мир, в котором живем, усиливаем собственный страх оказаться в этом кольце одиночества.
Я таков, каков я есть, – я имею право быть таким, каков я есть, и быть принятым другими и миром таким, каков я есть, чтобы иметь возможность изменить себя так, как смогу и захочу. И ты… И он, и она, и они…
Норма есть мера отклонения
Как бы ни были переливчаты границы здоровья и болезни, как бы ни был прав В. Маяковский, говоря, что «все мы немножко лошади, каждый из нас по-своему лошадь», должна существовать некая карта мира с относительно постоянными контурами материков здоровья и болезни, разделяющих их океанов переживаний, цветущих оазисов воображения посреди пустынь банальностей и островков сочного здравого смысла посреди пыльных бурь психических завихрений, влекущих проливов и проходов между Сциллой и Харибдой… Попробуем всмотреться в эту карту.
Норма – понятие такое же общее, как земля или вода (материк, остров, полуостров, перешеек или океан, море, залив, пролив, лагуна, река, озеро, лужа). Всегда приходится уточнять – о какой, собственно, норме или болезни идет речь. О норме физиологической, или статистической, или индивидуальной? О последней было остроумно и точно сказано, что она есть мера отклонения от двух остальных. Говорим ли мы о болезнях, которые существуют в мире (распространенность), установленных по обращению за помощью (обращаемость) или по данным массовых осмотров (выявляемость)? Как правило, имеются в виду отклонения от физиологической и статистической норм, заявляющие о себе по обращаемости и выявляемости. Это ограничение создает возможность обсуждать, пусть и не с ювелирной точностью, достаточно определенные общей договоренностью вещи. При этом полезно помнить, что есть три вида лжи – просто ложь, наглая ложь и статистика… если мы принимаем цифры как некий абсолют. В 60-х годах, работая в Казахстане, я столкнулся с этим на собственном опыте. В этом городе до меня не было детского психиатра, с детьми обращались ко всем, а карточки, годами не проверяемые, составлялись в детскую картотеку. После трехмесячной проверки в ней осталось от силы 8—10 % карточек, но после года моей работы это число выросло раз в 15. Психиатрия в Казахстане была лишь в областных центрах, а в областях, территория которых часто была больше территории европейских стран и по которой три четверти года было ни пройти ни проехать, ни одного психиатра не было. На учете стояло смехотворно малое количество больных, но процент повторных госпитализаций в психиатрические больницы был очень высок. После года работы на местах фельдшеров-психиатров, введенных приказом главного психиатра Казахстана, количество стоящих на учете выросло во много раз, а повторность госпитализаций уменьшилась. Статистика отражает не только заболеваемость, но и уровень организации психиатрической помощи.
Можно ли предполагать, что при хорошей организации мы получим одинаковые, например для крупных городов и сельской местности, данные? Опыт показывает, что не можем. Во всем мире, а в России с ее резкой разницей между центром и провинцией – особенно, существует тенденция концентрации больных вокруг крупных лечебных центров, а стало быть – и рост числа браков между больными людьми с повышенным риском умножения наследственно передаваемых болезней. Кроме того, в «центре» всегда выше темп жизни, информационные нагрузки и средовые требования к людям, среди которых много мигрантов, переживающих так называемый миграционный стресс отрыва от привычной жизни и родственных связей. Это приводит к росту проявляемости психических расстройств, которые в других условиях оставались бы скрытыми и не выбивали бы из колеи, и к расширению прослойки людей, уменьшающих уровень стресса при помощи алкоголя, наркотиков и необычных форм поведения. Кроме того, понятно, что уровень и качество медицинской помощи серьезно сказываются и на распространенности психических расстройств, и на соотношении различных их форм. Если перелистать психиатрические журналы 20—30-х годов, то в глаза бросится обилие травматических, сифилитических, инфекционных психозов и судорожных расстройств, грубых форм психического недоразвития из-за болезней периода беременности и травматичных родов. Сегодня распространенность таких расстройств много реже, зато больше «пограничных» и мягких форм нарушения. Немалое значение имеют и критерии диагностики. В принципе они не могут быть заданными раз и навсегда. Меняются наши представления о душевных расстройствах, приносит что-то новое наука – меняются и критерии диагностики. Но порой это происходит по причинам, мягко говоря, не психиатрическим. Например, в эпоху большого террора 30-х годов, когда надо было выполнять и перевыполнять нормы заполнения ГУЛАГа, критерии диагностики шизофрении были резко сужены. Зато в 70-х годах, когда полстраны переселить в ГУЛАГ было уже невозможно, а «выскочек» и диссидентов надо было изолировать, они были вновь – и с запасом – расширены. Покойный А.Е. Личко в 70-е годы, когда в московской школе психиатрии буйным цветом цвела расширительная диагностика шизофрении, заметил на одном из совещаний, что в районах, консультируемых ленинградскими психиатрами, шизофрении в несколько раз меньше, чем там, где консультировали московские специалисты. И это свойства отнюдь не только наши.
В разных западных странах по данным 1900–1975 годов диагностика, например, шизофрении различалась в 2—12, маниакально-депрессивного психоза – в 4–9 раз, а диагностика психических заболеваний в целом – в 6—12 раз. Уровень шизофрении и маниакально-депрессивного психоза, возникновение которых зависит в первую очередь от наследственного фактора, на протяжении века остается довольно постоянным – 38–50 % всех психозов, зато доля старческих психозов в связи с общим «постарением» населения выросла с 5 до 37 %, а прочих (травматических, инфекционных и др.) – снизилась с 57 до 45 %. За эти же 75 лет заболеваемость неврозами выросла в 24 раза, расстройствами личности – в 2,5 раза, психопатиями – в 3 раза, алкоголизмом – в 20 раз, психическим недоразвитием – в 14 раз. Бурно растет масштаб наркомании.
Время и новое понимание выводят на сцену расстройства, о которых раньше не было и речи. Это, например, «вьетнамский» синдром в США, а у нас – «афганский» и теперь, к сожалению, «чеченский», «чернобыльский». В психиатрической литературе это получило название «посттравматических стрессовых расстройств» – довольно однотипных состояний, развивающихся после чрезвычайных по силе, значимых для человека и неотреагированных, «непереработанных» психических травм: внезапные вспышки в памяти пережитого, возвращение к пережитому в тяжелых сновидениях и ночных кошмарах, самообвинения в несделанном или сделанном не так в тот критический период, стремление избегать всего, напоминающего о пережитом, тревога и обилие дурных предчувствий, повышенная «защитная» агрессивность при высокой настороженности к людям, множественные психосоматические симптомы. Каких-нибудь 5—10 лет назад мы только читали об этом в западной литературе, сегодня в Москве существует Общество посттравматического стресса, а у нас в городе – ежегодная российско-американская школа работы с посттравматическими стрессовыми расстройствами, организуемая Институтом психотерапии и консультирования «Гармония» и американским институтом «Олимпия» во главе с Бэном Колодзином.
Определенно растет количество расстройств, связанных с тревогой. Если обычный уровень тревожности у населения составляет примерно 15 %, то в России в последние годы он достигает 60–65 %. У одних людей тревога принимает форму невроза, у других – форму психосоматических нарушений (сердечные расстройства и инфаркты, язва желудка и двенадцатиперстной кишки, разнообразные болевые синдромы), у третьих – провоцирует ранее неявные психические нарушения. Вместе с вызываемой жизненной ситуацией подавленностью тревога сказывается на числе самоубийств. Так, на «оптимистической» волне перестройки уровень самоубийств сократился в 2–3 раза, но затем вновь вырос и продолжает расти. В 1916 году на 100 тысяч населения России отмечалось 3 самоубийства, в 1926-м уровень самоубийств резко подскочил – только по данным официальной статистики до 41,8 среди мужчин и 19,5 среди женщин; после некоторого снижения было еще два подъема – в 1937 и в 1947 годах. «Оттепель» 1960-х годов сопровождалась снижением числа самоубийств, но потом их количество снова росло, достигнув к 1984 году 38,7 на 100 тыс. Резкое снижение – до 23,1 – было связано с первыми годами перестройки. А потом – с 1988 года – этот показатель снова начал расти и со второй половины 1990-х держится на уровне примерно 39 на 100 тыс, выводя Россию в число печальных лидеров. При этом, подчеркивает один из ведущих суицидологов Е.М. Вроно, в цивилизованных странах уровни продолжительности жизни и самоубийств растут почти параллельно, то есть добровольно уходят из жизни в основном люди старших поколений; в России же продолжительность жизни снижается, а уровень самоубийств растет и у подростков за последние 10 лет вырос вдвое.