Человек и диагноз
Как никакой другой, психиатрический диагноз затрагивает очень глубокие уровни и широкие сферы человеческого бытия. Говорят, что с врачами только двух специальностей бывшие пациенты избегают здороваться на улице: это венеролог и психиатр. Не раз и не два приходилось мне наблюдать, как, едва завидев меня, человек напрягается, оглядывается – не видит ли кто? – и переходит на другую сторону улицы, как будто не ему только, а всем вокруг известно, что я психиатр, и понятно, что, уж коль он знает меня и здоровается, стало быть, больной, а как же еще? Страх заглушает голос здравого смысла, подсказывающий, что и у психиатра могут быть друзья, приятели, знакомые, коллеги, наконец. И нет за этим ни неблагодарности, ни озлобленности. Просто страх, как если бы на лбу вдруг высветился диагноз психического расстройства подобно знаку опасности на дороге. Зная и понимая это, я никогда первым не здороваюсь и не заговариваю со своими пациентами – даже если они обращались по каким-либо непсихиатрическим поводам. Подойдет, поздоровается, заговорит – буду рад.
Диагноз не только формулирует суть нарушений (он ведь, по существу, именно формула, по которой психиатр может прочитать массу необходимой для лечения информации), но и сказывается – иногда больше, иногда меньше, но всегда – на переживаниях и поведении человека. Опыт такого рода есть у каждого из нас, хотя далеко не у всех он связан именно с психиатрическим диагнозом: одно дело просто «сердце побаливает» или «голова иногда кружится» (а у кого не болит, у кого не кружится?) и совсем другое – стенокардия или гипертоническая болезнь (тут уж и мы собой займемся наконец, и другие нас поберегут).
В психиатрии так же, но чаще всего – с противоположным знаком. Обычно люди годами могут считать кого-то «чудаком», «своеобычным человеком» или «неординарной личностью» даже при наличии выраженных нарушений… пока не узнают, что он «стоит на учете» или лечится у психиатра, то есть – имеет диагноз. А если уж знают, то обычно находят симптомы психических нарушений даже там, где их нет. В этом есть элемент некой защиты: мы-то, здоровые, мол, не такие, мы понимаем. Для медицины диагноз – емкая формула, в немногих знаках выражающая многое. За пределами медицинского, психиатрического смысла он – этикетка, как вытатуированный лагерный номер на теле узника Освенцима, желтая звезда на одежде еврея, вырванная ноздря у бунтовщика. Совсем не в последнюю очередь с этим обстоятельством связаны понятия о врачебной тайне в психиатрии и конфиденциальности в психотерапии. Диагноз в медицине – помощник, за ее пределами – может оказаться убийцей (достаточно вспомнить колоссальную «работу» в гитлеровской Германии по освобождению «высшей расы» от душевнобольных; правда, уже через 20–25 лет статистика психических расстройств вернулась к исходному уровню) или барьером между человеком и обществом («Все эти авангардисты, абстракционисты, диссиденты если не сумасшедшие, то психопаты или невротики, а нет – так что-то в характере не так» – кто не сталкивался с такой позицией?).
И когда моя коллега-психолог, в искренности и порядочности которой я не сомневаюсь, говорит, что психиатры были бы вполне правы, ставя диагнозы даже здоровым членам всяческих религиозных сект, чтобы остановить вредную деятельность этих самых сект, я слышу голос беспредельно благого порыва, но знаю, что как раз такими благими порывами мостятся дороги в ад. И я не знаю, чем это отличается от злоупотреблений психиатрией в 60—80-е. От очень многих людей самых разных специальностей (в том числе психиатров, но не чаще, чем от других) я слышу, что «всякие чикатилы» и иже с ними – «психи ненормальные», так как «здоровый человек не может» (насиловать, убивать, есть людей, иметь сексуальное влечение к детям или людям своего пола и т. д.). Как это ни печально, может – еще как может! В течение тысячелетий победители овладевают женами и дочерьми побежденных (уже только поэтому понятие о расовой или национальной чистоте можно считать прекрасной или отвратительной – кому как – сказкой). Среди тех, кто оплачивает свои политические амбиции чужими человеческими жизнями, душевнобольных никак не больше, чем среди людей в целом. На публичные повешения, колесования, четвертования веками собирались отнюдь не одни больные. Клиентами девочек-проституток тоже становятся вовсе не пациенты психиатра. Но сказав себе, что такое (!) может и здоровый, я так или иначе, осознанно или неосознанно прихожу к вопросу: «И я тоже?!» А это куда как нелегкий вопрос – пугающий, тревожащий, отталкивающий! Так не лучше ли думать, что все за рамками принятых стандартов обязано сумасшествию, меня лично никак не касается? Тогда можно сколько угодно щекотать себе нервы газетными и телевизионными историями о «маньяках», что так многим любо: столько тайных и полуосознанных вещей можно пережить в своих читательских/зрительских фантазиях и ни разу при этом не сказать себе: «Э-э-э, а страницу в газете или передачу по ТВ ты ведь сам выбираешь! А фантазии-то твои!»
Но если так, то чем вообще различаются душевнобольные и здоровые? Несколько лет назад я предложил проходящим усовершенствование врачам-психиатрам свой вариант теста «Незаконченные предложения», в котором надо закончить предлагаемые начала фраз. Среди этих фраз была такая: «Если бы я откровенно рассказал психиатру о своих переживаниях…» Окончания фраз были такими: «…он поставил бы мне диагноз;…посчитал бы меня больным;…положил бы меня в больницу;…рассказал бы об этом всем». В этих высказываниях больше серьезного, чем может показаться на первый взгляд. Прежде всего, даже психиатры, мысленно войдя в роль пациента, полагают, что переживания сами по себе являются основой для диагноза, будучи здоровыми или болезненными. На деле же переживания, не продолженные в поведении, – внутреннее дело человека, его интимный мир, а не материал для диагноза. В этой связи Карлос Кастанеда очень точно заметил, что здоровый и больной различаются не тем, что они переживают, а тем, в состоянии ли они контролировать свои переживания и поведение. Во-вторых, даже у психиатров открытость переживаний сопряжена с чувством опасности, угрожающей публичности. Каково же тогда непсихиатрам?! Я вспоминаю одну молодую женщину, которая однажды вдруг поняла, что может убить человека. Вообще-то в осознании такой своей способности нет ничего страшного. Более того – не осознавая ее, мы лишены возможности ее контролировать. Но женщину ее открытие привело в ужас. Несколько лет она мучилась этим, не решаясь ни с кем поговорить и опасаясь, что она сходит с ума. Она ставила сама себе самые разные диагнозы, пока однажды не услышала от других, что и они открывали в себе «внутреннего убийцу».
Порой легче вылечить человека от душевного расстройства, чем подготовить его к выходу из больницы в мир – к тому, что отношение к нему может перемениться. Косые взгляды, перешептывания («В психушке лежал! Шизофреник!»), восприятие дотоле «обычного» поведения как «ненормального», отход друзей и знакомых – да мало ли?! Диагноз уже самим фактом своего наличия переводит человека в разряд меньшинств, оцениваемых по той или иной бирке (национальность, не разделяемая большинством религиозная вера, тип сексуальной ориентации), делает его «белой вороной» в чужих и/или своих глазах.
Что же – отказаться от диагнозов? Какая-то часть очень радикально настроенных людей так и считает, но согласиться с ними трудно. Как ни различаются внешне воинственная антипсихиатрия и карательная психиатрия, они – две стороны одной медали, два разных содержания в одном сосуде экстремизма. Тоталитаризм ведь не «голая политика», а властный экстремизм, нетерпимый к любой инакости и переводящий разумное единообразие в обязательное однообразие. И когда сегодня часть психологов видит в психиатрии лишь покушение на человеческий дух, я думаю, что бездуховная психика и безмозглый дух – ужасные монстры наших фантазий. Первый будет лечить болезнь, а не больного, видеть в творчестве художника или политика лишь выражение его болезни или особого характера. Второй – вести духовные беседы там, где можно и должно решительно помогать. Каждый волен сам выбрать позицию в отношении психиатрии и диагноза, как-то проплыть между Сциллой и Харибдой этих разновидностей экстремизма.
Психиатрический диагноз сам по себе не плох и не хорош. Как он используется – другой вопрос. Микроскопом не стоит забивать гвозди, а диагноз превращать в повод для гражданской, трудовой, социальной, политической и просто человеческой дискриминации. К сожалению, в жизни далеко не всегда так, и диагноз, подобно приклеенной маске, мешает нам посмотреть друг другу в лицо. За требованием многих пациентов «снять диагноз» стоит как раз желание освободиться от этой маски, почувствовать себя человеком среди людей, состоять в свободных и полнокровных отношениях, быть принятым другими людьми. И если вам кажется, что это дурацкая розовая мечта, представьте себе на минуту, что завтра любой из нас, и вы тоже, может оказаться обладателем диагноза. Возможно, мечта эта покажется вам не такой уж глупой и вполне стоящей попыток воплотить ее.
Уроки больницы
Когда разговор заходит о психиатрии, люди обычно ждут рассказов о чем-нибудь таком-этаком, чего в обычной жизни не встретишь, – страшного, смешного, захватывающего необычностью, этакого душевного вестерна или триллера. Истории такого рода можно найти в газетах, журналах, телепередачах. Признаться, я их не люблю, потому что они – при всех их различиях – построены по одной схеме, в которой есть сумасшествие, но нет человека. Они, истории эти, создают очень искаженное представление об и без того необычном мире душевного расстройства и питают множество искусственных страхов перед психиатрией и психиатрами. Есть в этих историях, вернее, в отношении к ним, что-то зоопарковое, неприличное – вроде измерения длины полового члена у статуи Давида или восприятия скульптур Родена как пособия по сексуальной технике. Попытаемся посмотреть на них иначе.