Глава 7. Изжога, отрыжка и болезни, с ними связанные
Изжога — это чувство жжения, ощущения тепла за грудиной на протяжении от шеи до эпигастрия. Она может быть изматывающим, неприятным симптомом. Изжогой принято называть только симптомы, связанные с пищеводом. Жжение в груди может также возникать при болезнях сердца и соматоформных расстройствах. Для того чтобы понять, является ли жжение в груди изжогой, необходимо анализировать условия ее возникновения. Изжога часто провоцируется определенной пищей (шоколад, кофе, мороженое), возникает в положении лежа, при наклонах, при поднятии тяжестей. Жжение, связанное с заболеваниями сердца, чаще коррелирует с физической нагрузкой, например появляется при быстрой ходьбе и проходит после остановки. Жжение при соматоформных расстройствах (похожих на болезни внутренних органов, но на самом деле имеющих причину в психической сфере) чаще не связано с внешними факторами, но иногда можно проследить связь с эмоциональными потрясениями. Важный отличительный признак: истинная изжога хотя бы ненадолго, но легко купируется противокислотными средствами — антацидами (альмагель, маалокс, ренни, фосфалюгель и др.).
Отрыжка — непроизвольный выход воздуха или жидкого желудочного содержимого через рот, без участия двигательной мускулатуры живота и диафрагмы (этот компонент обязателен при рвоте).
7.1. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ)
Это наиболее известная и частая причина изжоги и отрыжки. Настолько известная, что при выявлении изжоги пациенту автоматически ставят диагноз ГЭРБ. При этом менее известные симптомы ГЭРБ часто остаются неправильно оцененными, и этот диагноз не устанавливается.
В основе ГЭРБ лежат различные процессы в брюшной полости, из которых наиболее важный — снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера. Эта круговая мышца на границе пищевода и кардиального отдела желудка большую часть времени находится в сжатом состоянии. Когда пища спускается к сфинктеру из пищевода, он ее пропускает и закрывается вновь. При рефлюксной болезни сфинктер бывает открыт или ослаблен и пропускает обратное движение пищи из желудка в пищевод. Эти обратные забросы называются рефлюксами.
Нижний пищеводный сфинктер, кардиальный отдел и рефлюкс
Среди причин ГЭРБ существенную роль играет лишний вес. У полных людей увеличение объема жировой клетчатки передней брюшной стенки и внутри живота приводит к увеличению внутрибрюшного давления. Любое напряжение мышц живота или тесная одежда в моменты, когда желудок наполнен пищей, создают условия, при которых давление в желудке становится выше уровня, который способен сдержать пищеводный сфинктер. Давление на сфинктер также растет, когда человек на полный желудок ложится, или наклоняется, или поднимает что-то тяжелое. Если подобные ситуации повторяются регулярно у предрасположенных лиц с врожденной слабостью соединительной ткани, желудок смещается кверху, выталкивает пищевод из отверстия в диафрагме и занимает его место. Описанная ситуация называется грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. Грыжу нельзя назвать непосредственной причиной рефлюкса, но она частый его спутник и усугубляющее обстоятельство.
Помимо внутрибрюшного давления, другой важный фактор — снижение тонуса пищеводного сфинктера под воздействием пищевых продуктов и лекарств.
Рефлюкс провоцируют кофеинсодержащие продукты (кофе, шоколад, крепкий чай, энергетические напитки, кола), мятные напитки, жевательные резинки, жирные и томатные соусы, мороженое, цитрусовые, продукты из ананаса.
Важный провокатор рефлюкса — курение. Из препаратов условия для рефлюкса создают спазмолитики (но-шпа, дюспаталин, теофиллин, дипиридамол, пентоксифиллин), кальциевые блокаторы (коринфар, нифедипин, норваск, амлодипин, дилтиазем, верапамил).
Таким образом, влияя на описанные механизмы (диета, снижение веса, избегание физических нагрузок, положения лежа и наклонов на полный желудок), можно существенно уменьшить частоту рефлюксов.
Рефлюксы как явление бывают и у здоровых людей, но при рефлюксной болезни они возникают намного чаще и бывают более продолжительными.
Рефлюксы разделяют на:
• кислотные — с кислым желудочным содержимым;
• щелочные — с содержимым двенадцатиперстной кишки.
Изжога — обычно это проявление кислотного рефлюкса. В клинической практике для исследования наличия, частоты, продолжительности рефлюксов и кислотности в желудке и пищеводе используют суточную импедансную pH-метрию.
Желудочное зондирование — устаревший метод исследования, не несущий достоверной клинической информации.
Изучение кислотности желудочного сока имеет давнюю историю. Во второй половине XX века было популярно желудочное зондирование, когда в желудок помещали резиновую трубку и брали пробы желудочного сока. Это исследование давало не слишком достоверные результаты, поэтому сейчас его не применяют. Но с тех пор нередко пациенты старшего возраста сообщают о наличии у них «нулевой кислотности» или «гастрита с пониженной кислотностью». Эти сообщения не несут ценной клинической информации, а только транслируют заблуждения исследователей позднесоветской эпохи. Затем в больницы пришла pH-метрия при гастроскопии. Метод достоверный, но клинически также бессмысленный, одноразовое определение кислоты никак не характеризует состояние здоровья пациента. Суточная pH-метрия, напротив, — метод весьма полезный. При этом исследовании пациенту через нос вводят тонкий проводок, который обычно определяет кислотность в трех точках. Проводок можно расположить по-разному, но стандартно один датчик расположен в кардиальном отделе желудка, а два других — в пищеводе. Проводок соединен с регистратором — небольшой коробочкой, которую пациент носит на поясе. Исследование обычно продолжается сутки, но может длиться от восьми часов до нескольких дней. Пациенты pH-метрию переносят неплохо. Проводок настолько тонкий, что через 15 минут больной перестает его замечать. В течение исследования (обычно это сутки) пациент отмечает свои действия в дневнике, когда он спал, лежал, ел, испытывал изжогу или боль. Анализ этих фактов и сопоставление их со временем рефлюкса, по данным pH-граммы, дает возможность уточнить причины изжоги и боли в груди в неясных случаях. При рН-метрии рассчитывают индексы, которые позволяют оценить время воздействия рефлюксов на стенку пищевода. При истинной ГЭРБ эти индексы высокие, что позволяет отличить ГЭРБ от других причин изжоги.
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
7.2. Нестандартные проявления рефлюкса. Хроническая ангина или ГЭРБ? Острый панкреатит или эзофагоспазм? Просто запах изо рта или…
Изжога и отрыжка — самые частые проявления ГЭРБ, но далеко не единственные. Иногда этих симптомов нет, а ГЭРБ есть, и диагностировать ее может быть непросто.
Рефлюксная болезнь чаще, конечно, сопровождается изжогой. Но важно помнить, что единственным ее проявлением может быть боль в горле, неприятный запах изо рта (галитоз), хронический кашель (вследствие заброса желудочной кислоты в дыхательные пути). Мне памятен один случай, когда пациент страдал галитозом много лет, даже приобрел стоматологический агрегат стоимостью более 30 000 евро, раз в неделю к нему приезжал стоматолог и обрабатывал полость рта при помощи этого аппарата, но эффект был кратковременным. Трудно описать изумление этого пациента, когда застарелая мучительная проблема была решена диетой, ингибиторами протонной помпы и чисткой корня языка с использованием антибактериального геля метронидазола (метрогил дента). Последний потребовался, потому что хронические рефлюксы создали условия для размножения анаэробных (не любящих кислород) бактерий на корне языка, метронидазол с ними отлично справляется. Дорогостоящий аппарат больше не использовался.
Еще одно проявление рефлюкса опишу клиническим примером, ввиду того что оно не редкость, а вот правильная оценка этого симптома как рефлюксного, встречается, увы, нечасто.
Пациент (55 лет) был госпитализирован «Скорой помощью» с диагнозом «нестабильная стенокардия». Что такое «нестабильная стенокардия» описано в разделе «Сердце и сосуды» нашей книги… Кратко — это опасная ситуация с сосудами сердца, которая часто заканчивается инфарктом миокарда. Типичное ее проявление — загрудинная боль. От обычной стенокардии нестабильную отличает впервые возникшая боль или боль, ставшая возникать в последнее время при минимальной физической нагрузке и в покое. У этого пациента боль появилась впервые, интенсивная, невероятно мучительная, возникающая волнами, длящаяся на момент госпитализации уже 12 часов. Боль локализовалась за грудиной и распространялась в левую руку, шею и нижнюю челюсть. Надо сказать, что такая локализация боли типична для стенокардии. У пациента на повторных кардиограммах изменений не нашли, тест на тропонин (маркер поражения сердца) был отрицателен, эхокардиография (УЗИ сердца) патологических изменений не выявила. Все это многократно снижало вероятность кардиального диагноза, но не исключало его. Следующий шаг в обследовании — коронарография, метод незаменимый при нестабильной стенокардии или инфаркте, но не совсем безобидный. При коронарографии делают прокол сосуда на ноге или руке, вводят катетер в полость сердца и впрыскивают рентгеноконтрастное вещество непосредственно в его сосуды (коронарные артерии).
Мне приходилось видеть многих больных с выполненной коронарографией в аналогичных случаях. Но нашему пациенту напрасного исследования удалось избежать. Помог тщательный анализ истории его болезни (анамнеза). Дело в том, что он много лет страдает уже известной ему рефлюксной болезнью с ежедневными изжогами. Накануне «сердечного приступа» он на даче поднимал тяжелые вещи, после чего изжога была необычно сильная, а ночью того же дня возник описанный болевой приступ. При подробном расспросе добавились новые характеристики боли — боль усиливалась в положении лежа и уменьшалась в положении стоя «грудь колесом» (именно это положение уменьшает внутрибрюшное давление и препятствует рефлюксу). Боль также уменьшалась на несколько минут, если пациент пил теплую воду. С этими поправками связь боли с патологией пищевода слала очевидной. При гастроскопии обнаружены эрозии пищевода и признаки грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Назначены ингибиторы протонной помпы в высокой дозе, спазмолитики, обезболивающие центрального действия, которые сняли затянувшийся приступ, назначено длительное лечение ингибитором протонной помпы.
В клиническом примере описано крайнее проявление болевого синдрома. Его основа — эзофагоспазм (спазм пищевода). Эзофагоспазм бывает при разных заболеваниях пищевода. При рефлюксной болезни он становится вероятным, если есть длительное раздражение пищевода кислотой, особенно осложнившееся эзофагитом (воспалением пищевода). Боль может быть не такой сильной, как в примере, и повторяться время от времени — от раза в год до раза в неделю, обычно по ночам, особенно во вторую половину ночи. Нередко таким пациентам ставят диагноз «хронический панкреатит», они получают бессмысленное лечение ферментами и капельницами с гордоксом и контрикалом.
Любая дисфагия — это повод для немедленного обращения к врачу. Диапазон ее причин велик — от стволового инсульта до рака пищевода. Среди причин дисфагии нет таких, которые можно игнорировать и отложить обращение к врачу на потом.
Тем не менее, как бы мы ни были уверены в происхождении боли от эзофагоспазма, исключить кардиологическую ее причину может только врач и только после регистрации ЭКГ.
Эзофагоспазм также следует отличать от ахалазии кардии, о которой поговорим далее.
Ахалазия кардии. Дисфагия
Вы помните, мы говорили о нижнем пищеводном сфинктере. Это круговая мышца на границе пищевода и кардиального отдела желудка. Мы обсудили, что при ее слабости развивается ГЭРБ. При повышении ее тонуса, когда она не может расслабляться должным образом и перестает пропускать пищу и даже воду, развивается ахалазия кардии.
Основным симптомом ахалазии является дисфагия — нарушение глотания и прохождения пищи по пищеводу. Традиционно, хотя и весьма условно, дисфагию делят на органическую и функциональную:
• органическая дисфагия вызывается наличием физического повреждения пищевода (опухоль, язва, дивертикул, склеродермия и т. д.), отличается стабильностью, и ее выраженность постепенно нарастает;
• функциональная дисфагия, связанная с ахалазией кардии или с психическими расстройствами, эзофагоспазмом, весьма лабильна, она может нарастать и проходить без видимых причин. Признаком функциональной дисфагии может быть ее вариант — парадоксальная дисфагия, когда твердая пища глотается лучше, чем жидкая. Порой сложно проглотить даже воду.
Такой вариант возможен и при ахалазии. Другие проявления ахалазии:
• боль при глотании (одинофагия);
• изжога;
• рвота застоявшейся в растянутом пищеводе пищей и слизью.
Диагностика ахалазии — это рентгеноскопия пищевода с барием, эзофагогастроскопия, манометрия (измерение баллончиком с датчиком давления в области нижнего пищеводного сфинктера).
Лечение ахалазии — вопрос непростой. Используют спазмолитики (нитраты, блокаторы кальциевых каналов), в далеко зашедшей стадии используют расширение пищевода баллоном и применяют операции, из которых оптимальна транспищеводная эндоскопическая эзофагомиотомия.
7.3. Функциональная изжога и смежные проблемы. Антирефлюксные операции. О жжении в языке
Несмотря на то что изжога, имеющая функциональные причины, встречается не реже, чем ГЭРБ, я сознательно рассказом о ней завершаю эту главу, поскольку для диагностики функциональной изжоги необходимо исключить все то, о чем написано в самом ее начале.
Однако, даже выполнив все исследования и обнаружив признаки ГЭРБ, мы не можем исключить ее сочетание с функциональной изжогой. Главное отличие заключается в течении болезни, ответе на антирефлюксное лечение. При классической ГЭРБ эффективность ингибиторов протонной помпы против изжоги очень высока. Даже очень небольшие дозы, иногда 10 мг омепразола через день, оказываются эффективны. При функциональной изжоге они тоже работают, но далеко не так убедительно. При ГЭРБ эффект ИПП дозозависимый — не помогло 10 мг, поможет 20, или 40, или 80. При функциональной изжоге повышение дозы чаще к успеху не приводит. Как и в случае с функциональной диспепсией, функциональная изжога тесно связана с психологическими феноменами (тревогой, депрессией, навязчивостями). Эффективным лечением, так же как и при функциональной диспепсии, оказывается сочетание ИПП с антидепрессантами, нейролептиками, антиконвульсантами. Частый спутник функциональной изжоги, аэрофагия, — бессознательное избыточное заглатывание воздуха при еде, питье и даже разговоре с последующей массивной отрыжкой. Аэрофагию также лечат антидепрессантами. При функциональной изжоге, если нет сочетания с ГЭРБ, суточная рН-метрия не выявляет больших отклонений, а при гастроскопии нет признаков воспаления пищевода.
Отличать ГЭРБ от функциональной диспепсии и изжоги особенно важно, когда речь идет об оперативном лечении. При ГЭРБ антирефлюксные операции весьма эффективны и имеют минимум побочных эффектов. При функциональной изжоге картина полностью противоположная.
Мне посчастливилось работать с группой хирургов под руководством профессора Эдуарда Галлямова, имеющей, по всей видимости, самый большой опыт антирефлюксных операций у нас в стране. И, наблюдая оперированных пациентов, я редко видел побочные эффекты антирефлюксной хирургии, что было обусловлено не только мастерством хирургов, но и тщательным отбором кандидатов на операцию. Отказ в операции пациентам с функциональной изжогой — краеугольный камень в основании дальнейшего успеха лечения.
Проводить антирефлюксные операции пациентам с функциональной изжогой нельзя!
Напротив, немало пациентов приезжает из других городов в поисках спасения после неудачных по результатам операций. Неудачных по результатам — поскольку технически они были оперированы грамотно, но ошибки при отборе делали результат операции неприемлемым. Изжога не проходила, а к ней еще добавлялись дисфагия, одинофагия, болезненная отрыжка и невозможность отрыжки при аэрофагии, когда пациенты страдают от болей в перерастянутом воздухом желудке.
Пожизненный прием ингибиторов протонной помпы при ГЭРБ не приводит к онкологии, но может провоцировать аритмии, вызывать остеопороз и повышать риск переломов костей.
Основная антирефлюксная операция сегодня — лапароскопическая фундопликация по Ниссену и ее модификации. При этой операции в верхней части желудка делают складку, обертывают этой складкой нижнюю часть пищевода, повышая давление в нижнем пищеводном сфинктере. При ГЭРБ операция показана, если лечение таблетками неэффективно. Лекарственная терапия обычно хорошо справляется с изжогой, но не всегда помогает против других симптомов — фарингита, аспирационного рефлюксного бронхита, ринита. В этих случаях операция — единственный выход. Операция также может быть альтернативой постоянному многолетнему приему лекарств.
Далеко не всем пациентам с ГЭРБ помогает лечение курсами препаратов, и они вынуждены принимать ИПП пожизненно. К настоящему моменту накопилось достаточно сведений о безопасности многолетнего приема ИПП. Опасения, что они повышают риск появления злокачественных опухолей, не подтвердились. Однако они могут снижать уровень магния в крови и провоцировать аритмии, вызывать остеопороз и повышать риск переломов костей. И даже есть данные ретроспективных исследований о повышении риска инсульта (это не подтверждено пока в рандомизированных исследованиях — о видах исследований написано в пятой книге серии). Поэтому при необходимости многолетнего лечения операция становится альтернативой, о которой мы обязаны информировать пациента.
И последнее в этой главе. Ситуация, которая встречается довольно часто и порождает самых безнадежных пациентов-странников, путешествующих по миру с неоправданным диагнозом ГЭРБ или вовсе с комическим «хроническим глосситом».
Речь идет об одном симптоме — навязчивом ощущении жжения или боли в языке (глоссалгии).
С такой жалобой чаще обращаются пациенты пожилого возраста. Обычные фоновые заболевания у этих пациентов — атеросклероз сосудов головного мозга, часто — перенесенные «мелкие» лакунарные инсульты. Пациенты жалуются на настойчивое, практически ежедневное жжение в языке. Иногда это единственный симптом, в других случаях он сопровождается признаками функциональной диспепсии. Эти больные обычно обследуются у стоматологов, им берут соскобы и посевы с языка, диагностируют что-то вроде кандидоза и лечат противогрибковыми средствами. Лечение оказывается неудачным, и дальше они мигрируют в сторону гастроэнтеролога с диагнозом ГЭРБ и получают столь же бесполезное лечение ИПП. Причины у такой навязчивой глоссалгии могут быть разные, но всегда они связаны с поражением нервной системы или лежат в психической сфере. У пожилых пациентов это обычно сосудистое поражение головного мозга. И здесь, помимо лечения основного заболевания (гипотензивные, холестеринснижающие), эффект по устранению самого симптома дают нейролептики и антидепрессанты, иногда необходим прегабалин.
Резюме главы 7:
• при жжении в груди пытаемся понять: изжога это или нет (алгоритм изложен выше);
• обнаружив изжогу, определяем, связана она с рефлюксной болезнью или это функциональная изжога. При рефлюксной болезни при гастроскопии есть изменения, рН-метрия выявляет патологически частые и длительные рефлюксы, а противокислотные препараты хорошо помогают. При функциональной изжоге гастроскопия и рН-метрия существенных отклонений не выявляют, а ИПП помогают не всегда;
• помним, что к проявлениям ГЭРБ относят не только изжогу, но и боль в горле, осиплость голоса, хронический кашель, неприятный запах изо рта;
• ГЭРБ может проявляться интенсивной болью за грудиной, ее следует дифференцировать с болезнями сердца, перикарда, плевры;
• при принятии решения об антирефлюксной операции особенно важен тщательный отбор, нельзя проводить операцию пациентам с функциональной изжогой.
Глава 8. Диарея (понос)
Диарея — стул чаще трех раз в день — симптом очень многих заболеваний желудочно-кишечного тракта. Может быть основным и единственным проявлением, может сочетаться с болью, лихорадкой, потерей веса и другими симптомами.
Диарея бывает острой и хронической. Острая длится до двух недель, и почти всегда это проявление инфекционного гастроэнтерита, который мы обсудили в шестой главе. Есть еще разделение на энтеритическую (связанную с тонкой кишкой) и колитическую (связанную с толстой) диарею. Как отличить одну от другой?
Энтеритическая диарея — водянистая, обильная, быстро приводит к обезвоживанию.
Колитическая — малого объема, стул при ней более оформленный, часто с примесью крови, большим количеством слизи, сопровождается ложными позывами на дефекацию.
Энтеритическая диарея чаще всего острая. Хроническая бывает при целиакии, амилоидозе, лимфоме и еще ряде редких заболеваний. В подавляющем большинстве случаев мы имеем дело с колитической хронической диареей.
Алгоритм диагностического поиска здесь такой же, как мы применяли при других симптомах — сначала исключаем органические заболевания и, если их не нашли, приходим к выводу о наличии функционального, обычно это синдром раздраженной кишки (СРК).
8.1. Органические причины диареи. Неспецифический язвенный колит. Болезнь Крона. Микроскопический колит
Как и в ситуации с нелокализованной болью в животе (глава 5), чтобы заподозрить органическое заболевание, мы выявляем «маркеры тревоги» — настораживающие симптомы.
Основные маркеры тревоги:
• потеря веса;
• повышение температуры;
• примесь крови в стуле;
• позыв на дефекацию, нарушающий сон;
• увеличение лимфоузлов.
В первичных лабораторных анализах мы будем оценивать признаки воспаления в клиническом анализе крови, снижение гемоглобина, ненормальные диаметры эритроцитов (очень большие или маленькие), повышение С-реактивного белка крови, обнаружение эритроцитов и лейкоцитов в клиническом анализе кала. Пациентам старше 50 лет, а при наличии настораживающих симптомов в любом возрасте проводим колоноскопию с обязательной биопсией. Биопсию берут даже при внешне неизмененной слизистой, это существенно повышает вероятность выявления органической диареи.
Помните, диагноза «колит» без уточнения, какой именно, не существует. Если вам поставили диагноз «колит» без «прилагательного», обратитесь к другому врачу.
Неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, недифференцированное воспалительное заболевание кишечника, колит в рамках болезни Бехчета, колит при других системных заболеваниях сходны тем, что присутствует воспалительное поражение толстой кишки, имеющее общие черты при всех этих состояниях. Хотя формально к воспалительным заболеваниям кишечника (ВЗК) относят только первые три диагноза, далее этот термин я буду использовать в расширенном смысле, имея в виду любое воспаление толстой кишки, имеющее аутоиммунную природу. Писать здесь подробно, как эти болезни отличить друг от друга, я не стал — эта задача посильна только врачу, и то, бывает, для уточнения диагноза требуются годы наблюдения. Думаю, важно рассмотреть общие их черты, позволяющие заподозрить ВЗК и стать на долгий путь уточнения диагноза.
Для воспалительного заболевания кишечника характерны:
• колитическая диарея (иногда с примесью крови, гнойной слизи);
• возможна нелокализованная боль в животе, обычно связанная с дефекацией;
• потеря веса;
• железодефицитная анемия;
• повышение температуры.
Для ВЗК характерны также внекишечные проявления, об одном я уже писал в клиническом примере. Например, поражение печени (аутоиммунный гепатит, склерозирующий холангит, первичный билиарный цирроз), воспаление почек (нефрит), многочисленные кожные проявления. При болезни Крона помимо кишки могут поражаться глотка, желудок, тонкая кишка, часты парапроктиты и длительно незаживающие раны (свищи) другой локализации. Болезнь Бехчета отличается присутствием пузырьковых высыпаний с последующим изъязвлением в полости рта и на половых органах.
В лабораторных анализах можно обнаружить воспалительные изменения в крови, особенно важно оценить С-реактивный белок. В клиническом анализе кала находят скрытую кровь, эритроциты, лейкоциты.
При любом подозрении на ВЗК необходима колоноскопия с биопсией.
Хороший маркер воспаления в толстой кишке — анализ кала на кальпротектин. Также при любом подозрении на ВЗК врач обязан провести колоноскопию и взять биопсию.
Лечение ВЗК — это всегда задача для гастроэнтеролога, здесь изложу только общие его принципы. При легком и среднетяжелом течении неспецифического язвенного колита эффективны препараты месалазина (салофальк, пентаса, месакол, месалазин), они пришли на смену более токсичному сульфосалазину, но последний иногда еще применяют, главным образом из-за дешевизны. При других ВЗК, за исключением НЯК, месалазин существенно менее эффективен. Для лечения обострений используют глюкокортикоидные гормоны (преднизолон, метипред, буденофальк) курсом длительностью несколько недель. Они высокоэффективны и достаточно безопасны при условии недлительного использования. Глюкокортикоиды непригодны для постоянного лечения — побочные эффекты начинают преобладать над полезными. Базовая терапия для профилактики обострений — это цитостатики, обычно азатиоприн, меркаптопурин, микофенолата мофетил. Эти препараты начинают действовать медленно, их эффект виден только через несколько месяцев. При долговременном приеме они достаточно безопасны.
Сульфасалазин — устаревший препарат. Он гораздо токсичнее пришедшего ему на смену месалазина, но по-прежнему применяется, а всё — исключительно из-за дешевизны!
Значительные успехи в лечении ВЗК достигнуты благодаря использованию биологической терапии. Это препараты антител к воспалительным агентам в теле человека, которые представляют собой иммуноактивный белок, связывающий и нейтрализующий факторы воспаления (интерлейкины, фактор некроза опухолей) или антигены (молекулы) на клетках воспаления. Первым и наиболее изученным стал инфликсимаб, с каждым годом все больше биологических препаратов получают разрешение для лечения ВЗК. Они не решили эту проблему окончательно, но существенно улучшили прогноз у пациентов с тяжелым течением ВЗК.
К воспалительным заболеваниям близки по механизму развития микроскопические колиты — лимфоцитарный и коллагеновый. Клинически они отличаются мало, поэтому будем говорить обобщенно о микроскопическом колите, тем более что, возможно, лимфоцитарный и коллагеновый колиты — это формы одной болезни.
Микроскопический колит — еще одна падчерица отечественной гастроэнтерологии, диагноз этот ставят достаточно редко. Основной и зачастую единственный синдром при микроскопическом колите — водянистая диарея. Болезнь возникает обычно после 50 лет. Всякий случай длительной диареи требует его исключения. Особенность этой болезни такова, что при колоноскопии обнаружить его признаки невозможно. Нужна множественная биопсия из разных отделов толстой и терминального отдела тонкой кишки. При микроскопии выявляют массивную инфильтрацию слизистой оболочки кишки лимфоцитами. Для того чтобы поставить правильный диагноз, важно качество гистологического исследования. Одна из причин редкой в России постановки этого диагноза — удручающее состояние дел в отечественной патологической анатомии: специалисты, способные качественно провести гистологическое исследование, увы, стали исключением. Кроме гистологии, другие методы для постановки диагноза играют незначительную роль — в клиническом анализе крови возможно повышение СОЭ, в клиническом анализе кала могут находить лейкоциты и не всосавшиеся жиры. Лечение сходно с ВЗК — глюкокортикоиды (будесонид, буденофальк) и месалазин.
8.2. Антибиотик-ассоциированная диарея и колит
Дела с их диагностикой у нас нехороши. Вот иллюстрация из жизни.
Она приключилась с профессором-хирургом, человеком, которого многие сегодняшние звезды лапароскопической хирургии называют своим учителем. Я это подчеркиваю, потому что у него была возможность получать помощь в любом федеральном институте, которыми руководят его многочисленные ученики. И даже такой уровень не помог быстрой постановке диагноза. Когда меня пригласили на консилиум к нему, он уже сменил третий такой федеральный институт, а состояние продолжало ухудшаться.
Он находился в реанимации, сознание его уже было нарушено. Симптомами были длившиеся более 3 месяцев диарея и лихорадка (высокая температура: 38–39 градусов). К моменту осмотра у него были распространенные отеки, снижен альбумин в крови, была жидкость в брюшной полости (асцит). По данным компьютерной томографии, обнаруживалась резко утолщенная стенка ободочной кишки и увеличенные лимфоузлы вокруг нее.
При колоноскопии — тотальное поражение всей толстой кишки в виде отека, инфильтрации, многочисленных эрозий и язв, покрытых воспалительными фибринными пленками.
Эндоскописты мне с упоением рассказывали, какой ужас они увидели при колоноскопии, и ничто не помешало им квалифицировать увиденное как болезнь Крона.
Изучение истории болезни этого пациента позволило установить, что несколько месяцев назад ему делали плановую операцию по устранению вентральной грыжи и на короткий срок назначали антибиотики. После этого началась диарея, а потом она стала обрастать другими симптомами и в итоге привела его на грань жизни и смерти. Потребовался простой тест — анализ кала на клостридиальный токсин, третий такой анализ дал положительный результат. Полгода мы боролись за жизнь профессора, и нам повезло, в итоге он выздоровел, хотя в такой стадии псевдомембранозного антибиотик-ассоциированного клостридиального колита это бывает далеко не всегда, наверное, не обошлось без руки Провидения. Как напоминание об этой эпопее у меня в гостиной висит подаренная им прекрасная картина вида на Троице-Сергиеву лавру.
Как видно из примеров, у нас пациенту лучше самому знать об антибиотик-ассоциированном и псевдомембранозном колите или положиться на волю провидения.
Теперь материальная часть этих болезней. При назначении антибиотиков диарея может возникать как побочный эффект. Например, макролиды (азитромицин, сумамед, кларитромицин, вильпрофен, рулид и др.), а также клавулановая кислота (входит в состав амоксиклава, аугментина, флемоклава и др.) способны вызвать диарею, напрямую стимулируя кишечник.
Ситуация, описанная в клиническом примере, была вызвана микробом Clostridium difficile. Микроб этот в норме живет вокруг нас (на поверхности предметов, в земле) и у нас в толстой кишке и не приносит вреда, поскольку его потенциально опасная сущность сдерживается микробами нормальной кишечной флоры. Но при назначении антибиотиков баланс сил в кишке нарушается и создаются условия, при которых палочка клостридия, нечувствительная к большинству антибиотиков, начинает бесконтрольно размножаться и производить токсины, вызывающие клостридиальный колит. Такая ситуация возникает далеко не при каждом приеме антибиотика, но она возникает много чаще, чем диагностируется. В клиническом примере был показан крайний, запущенный случай клостридиального колита, когда возникает язвенное поражение кишки с псевдомембранами (налетами из белка фибрина), такая стадия болезни очень опасна и носит название псевдомембранозный колит. Но гораздо чаще все ограничивается просто антибиотик-ассоциированной диареей (ААД). И такое послабление стула необходимо предупреждать, выявлять и лечить, поскольку никто не знает, пройдет ли эта диарея сама или прогрессирует в псевдомембранозный колит. Для развития антибиотик-ассоциированной диареи иногда достаточно одной таблетки любого антибиотика. И никто не знает, почему ААД развилась в данном конкретном случае. Известно, что есть факторы риска, например, пожилой возраст или перенесенная операция, но точно предсказать все равно нельзя.
Антибиотик-ассоциированная диарея — очень опасное заболевание. Оно может возникнуть вследствие приема антибиотиков. Если после терапии у вас появился жидкий стул — это повод исследовать токсины клостридии в кале.
При подозрении на ААД необходимо исследовать токсины клостридии в кале. Не посев кала, как часто ошибочно делают, а именно исследование на клостридиальные токсины. Это просто, даже экспресс-тесты полосками есть. Однако я по пальцам одной руки могу посчитать клиники, где их используют. С уверенностью сказать, что дело не в клостридии, можно, только получив четыре отрицательных анализа на токсин. В клиническом анализе кала будут признаки воспаления, особенно важно для диагноза обнаружение лейкоцитов. В запущенной стадии присоединятся симптомы, описанные в клинических примерах.
Риск ААД можно снизить, принимая вместе с антибиотиком особый вид лактобактерий, так называемые LGG лактобактерии и/или сахаромицеты (энтерол).
Главная профилактика антибиотико-ассоциированной диареи — не принимать антибиотики по пустякам.
Отечественная традиция лечить любой насморк или любой вирусный трахеобронхит антибиотиками — образец глупости. Основания для назначения антибиотика при ОРВИ должны быть гораздо весомее, чем «у меня температура уже пять дней», или «у меня зеленые сопли», или «у меня появилась желтая мокрота». Еще существенный фактор — отечественная традиция «профилактики осложнений антибиотиками» при операции и после нее. На самом деле такой курс антибиотиков приносит только вред. По международным рекомендациям, достаточно однократного введения антибиотика перед операцией. Курс антибиотиков оправдан, только если операция проводится по поводу гнойного процесса и в условиях сепсиса.
Лечение ААД существует, на ранних стадиях оно весьма эффективно. Палочка клостридия, устойчивая к большинству антибиотиков, гибнет от метронидазола (трихопол, метрогил) и ванкомицина. Оба препарата применяют в виде таблеток. Однако ванкомицин в таблетках в России не зарегистрирован, есть только формы для внутривенного введения. Такой порошок для внутривенного введения принимают через рот. Внутривенно он будет неэффективен, внутривенное назначение при ААД — распространенная ошибка. Кроме двух основных препаратов применяют вспомогательные — рифаксимин (альфа нормикс), энтерол, лактобактерии. Они применяются в основном для профилактики рецидивов, поскольку ААД, даже при удачном лечении, может возвращаться через какое-то время.
Помните, тяжелая форма антибиотико-ассоциированного колита достаточно часто заканчивается летально! Если понос не проходит больше недели и носит усугубляющийся характер, обязательно обратитесь к врачу!
При тяжелой ААД возможно применение пересадки кала (фекальной трансплантации) от донора в толстую кишку больного. Как бы странно это ни звучало, нередко это приносит желаемый результат.
В настоящее время метод фекальной трансплантации одобрен в США и Европе для лечения клостридиального колита, резистентного к стандартной терапии. Для лечения отбирают здорового донора, берут у него кал, готовят из него препарат, который вводят одним из следующих способов: в виде клизмы, через канал колоноскопа, через назоинтестинальный зонд (трубочка через нос идет в тонкую кишку) или в виде капсул. Количество побочных эффектов невелико, а эффективность высокая. Тем не менее метод этот пока не стал стандартным, отдаленные побочные эффекты и инфекционная безопасность изучаются.
Сегодня в мире стал применяться сравнительно новый способ лечения клостридиального колита — фекальная трансплантация. На основе кала донора готовят препарат и вводят его больному. Эффективность доказана.
Другие показания для фекальной трансплантации пока носят статус экспериментальных — есть попытки ее применения для лечения неспецифического язвенного колита, синдрома раздраженной толстой кишки и даже неврологических болезней (рассеянного склероза и болезни Паркинсона). О больших успехах в этих направлениях говорить пока нельзя.
Изучение фекальной трансплантации как метода лечения ожирения не показало его эффективности, но это не остановило желающих похудеть, и на черном рынке им предлагают фекальную трансплантацию. Это незаконно, неэффективно и на том методологическом уровне, который могут обеспечить полуподпольные доктора, просто опасно.
8.3. Панкреатическая стеаторея (диарея) и лечение ферментами
Нечастая причина хронической диареи — панкреатическая стеаторея. Это диарея, возникающая при плохой работе поджелудочной железы.
При стеаторее поджелудочная железа выделяет недостаточное количество ферментов, переваривающих прежде всего жиры. Невсосавшиеся жиры выделяются в виде жирного маслянистого кала. Диагностика стеатореи достаточно проста. В анализе кала определяют непереваренные жиры. Но это не самый точный анализ. Если кишечник работает очень быстро, например, при синдроме раздраженной толстой кишки, жиры могут не успевать перевариться даже при нормальном содержании панкреатических ферментов. Однако есть высокоточный неинвазивный тест, позволяющий установить недостаточность выделения ферментов поджелудочной железой, — это анализ кала на панкреатическую эластазу. Если эластазы мало, диагностируем панкреатическую недостаточность и стеаторею. Если ее достаточно, диагноз «панкреатит с внешнесекреторной недостаточностью» неправомерен. К сожалению, такой диагноз можно увидеть довольно часто и совсем незаслуженно — при нормальной эластазе или вовсе когда тестирование на нее не проводили.
Диагностировать панкреатическую диарею, то есть ту, причиной которой стала плохая работа поджелудочной железы, достаточно просто — надо провести анализ кала на панкреатическую эластазу.
Если панкреатическая стеаторея найдена, назначают заместительную терапию ферментными препаратами. Использовать нужно препараты микрокапсулированного панкреатина — креон, эрметаль, панцитрат, микрозим. Препараты панкреатина предыдущего поколения (панкреатин, фестал, мезим, панзинорм) содержат мало ферментов, и главное, ферменты из них, по большей части, гибнут в желудке и не работают.
При этом, если собственных ферментов достаточно, принимать эти препараты смысла не имеет, собственная поджелудочная производит их гораздо больше. Практика лечить чуть ли не любую проблему в животе ферментами не оправдана — это выброшенные деньги, хотя и большого вреда нет. С другой стороны, если препараты ферментов действительно показаны, принимать их можно безбоязненно длительный срок. Теория, что собственная поджелудочная железа при этом перестанет работать, не имеет под собой серьезной основы. Поджелудочная железа мониторирует содержание ферментов в просвете тонкой кишки, если их достаточно, сбавляет темп, если их становится меньше, производство возобновляется.
Системная энзимотерапия. Красиво звучит? Раз уж речь пошла о ферментах, расскажу и о ней. Это метод лечения практически всех болезней на свете ферментными препаратами вобэнзим и флогэнзим. По составу они мало отличаются от «старых» ферментных препаратов типа мезима. Но замечательны они не составом и фармакологическими свойствами, а удивительной по степени мистификации маркетинговой легендой. Фирма-производитель уверяет, что эти препараты при приеме внутрь попадают в кровь и обладают целительным действием при трех десятках заболеваний — от инфаркта миокарда до невынашивания беременности. Недавно ко мне в руки как раз попало свежее руководство — сборник протоколов лечения невынашивания. И там «ученые» из известного акушерско-гинекологического института рекомендовали вобэнзим и для рассасывания спаек, и для восстановления проходимости маточных труб, и даже для «разрушения иммунных комплексов на бактериях для обеспечения доступа к ним антибиотиков».
Вобэнзим и флогэнзим — это большая маркетинговая кампания почти бесполезных препаратов. Они способны помочь только при запорах. В остальных случаях абсолютно бесполезны.
Сказать обычное в таких случаях замечание, что эти утверждения ни на чем не основаны, не подкреплены исследованиями, будет мало. Здесь случай более тяжелый. Дело в том, что ферменты, попадая в кишечник, как и все другие белки, в кровь попадать не могут, они разрушаются до аминокислот. Малая их часть всасывается в неизменном виде через особые клетки — светлые энтероциты, но тоже не попадает в кровь, а передается клеткам иммунной системы для выработки к ним антител. Поскольку чужеродному белку в организме не место, иммунная система должна его уничтожить сразу при попытке проникновения. И это не новость. Это известно со времен И. П. Павлова. Это базовые фундаментальные знания, которые есть у хорошего школьника, а у студента первого курса мединститута и подавно. Так что же, авторы многочисленных статей и диссертаций по вобэнзиму не знают об этом? Не могу сказать, но явно у них большие проблемы либо с базовым образованием, либо с совестью.
Так что же, вобэнзим совсем бесполезен? Нет. Некоторая польза от него все же есть. Он действует как обычный мезим, он может помочь справиться с запором (хотя есть гораздо более надежные средства). И главное: это чудесный тест при приеме врачей — соискателей на работу. Я прошу соискателя обосновать применение вобэнзима при каком-либо заболевании. И если он мне начинает рассказывать про системную энзимотерапию и «разрушение тромбов и вредных антител в кровеносном русле», я понимаю, что первые два курса института он прогулял и дальнейший разговор не имеет смысла.
8.4. Дисбактериоз и пробиотики: какие «полезные бактерии» на самом деле работают
Врачам — приверженцам доказательной медицины многие годы пришлось бороться с ненаучно-фантастической концепцией дисбактериоза. И мы уже почти победили ее. Все чаще врач, диагностировавший дисбактериоз, выглядит нелепо в глазах пациента и коллег. Но прозревшие неофиты теперь могут видеть зло не только в диагнозе «дисбактериоз», но и в препаратах, которыми его лечили, — пробиотиках. Тем не менее последние находятся в сфере доказательной медицины и присутствуют в международных согласительных документах самого высокого уровня. Другое дело, что они у нас назначаются не по делу — при синдроме раздраженной кишки и других странных показаниях. И назначаются не те пробиотики, что в международных рекомендациях.
Пробиотики — важная часть лечения ряда гастроэнтерологических заболеваний. Важно правильно выбрать препарат.
Самый высокий уровень доказанной эффективности имеют лактобактерии LGG и сахаромицеты. Но их эффективность доказана в ограниченном числе ситуаций: они полезны для профилактики и лечения антибиотик-ассоциированной диареи и любого вида инфекционных диарей. Сахаромицеты на нашем рынке — это энтерол. LGG у нас в виде препаратов не зарегистрированы, к сожалению, мои пациенты покупают их за границей. В России LGG присутствуют только в виде пищевых добавок «бифиборм кидс» или «бифиформ комплекс», да и там не в чистом виде, а со всякими сомнительными витаминными составляющими.
8.5. Функциональная диарея. Синдром раздраженной толстой кишки
Весь долгий путь восьмой главы вел нас к этому разделу, потому что для диагноза синдром раздраженной кишки (СРК) и функциональная диарея необходимо исключить все, о чем писалось выше. Тем не менее СРК как причина диареи встречается в несколько раз чаще, чем все вышеперечисленные диагнозы, вместе взятые. Итак, мы не нашли органической причины диареи и диагностировали СРК. При СРК возможно различное сочетание симптомов. Есть варианты с преобладанием диареи и с преобладанием запоров. Болезнь может сопровождаться нелокализованной болью по всему животу или в подвздошных областях (внизу живота слева и справа). История СРК длится не менее трех месяцев, и симптомы возникают не реже раза в неделю. Диарея не будит пациента во сне, не сопровождается симптомами тревоги, о которых написано выше. И почти всегда сопровождается психологическими феноменами тревоги, депрессии, навязчивостей и др.
Если у вас длительные кишечные проблемы и многочисленные обследования ничего не находят, почти наверняка это синдром раздраженной кишки.
Все, что сказано выше о функциональной диспепсии, относится также к СРК, можно сказать, что это функциональная диспепсия на кишечном уровне.
Есть органные особенности: при синдроме раздраженного кишечника не играет роли кислота, симптомы связаны со спазмами толстой кишки, а также с участками ее перерастяжения выше мест спастического сужения.
Важность психологического компонента отмечу на кратком примере: пациент более 10 лет страдал диареей до 5 раз в день, иногда из-за нее не мог добраться до работы. Лечился разнообразными способами. А все прошло в тот день, когда он уволился с работы, где был начальник с агрессивным мизантропическим стилем управления.
Для лечения СРК используют спазмолитики (дюспаталин, дицетел, бускопан), опиоидный антидиарейный препарат лоперамид (имодиум, лопедиум). Существенную роль играют антидепрессанты, преимущественно группы СИОЗC — селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (паксил, аурорикс, ципралекс, ципрамил, бринтелликс). Некоторым пациентам помогает психотерапия.
Отмечу, что шестимесячный курс СИОЗC порой позволяет достигать улучшения и длительных ремиссий даже у пациентов, которые десятилетиями страдали диареей, болью или запорами.
Резюме главы 8:
• при длительно существующей диарее смотрим на наличие симптомов тревоги и факторов риска, принимаем решение о необходимости колоноскопии с биопсией, смотрим анализы кала на кальпротектин, скрытую кровь, клинический анализ кала. Если ничего подозрительного не нашли, речь идет о функциональной диарее, синдроме раздраженной толстой кишки;
• помним о возможности антибиотик-ассоциированной диареи, вплоть до псевдомембранозного колита. Недопустим прием антибиотиков по показаниям «ОРВИ», «ротавирусная инфекция» и т. д.;
• да, дисбактериоза не бывает. Но пробиотики — препараты с доказанной эффективностью при антибиотик-ассоциированной и инфекционной диарее;
• диарея при панкреатите с внешнесекреторной недостаточностью должна сопровождаться снижением панкреатической эластазы в кале.
Глава 9. Запор
Запор — это редкий стул с частотой менее трех раз в неделю, и/или когда кал бывает плотным, а дефекация происходит с натуживанием.
Иногда запор сопровождает органические заболевания кишечника, обсужденные в предыдущей главе. Внезапно возникший запор может быть симптомом органического заболевания, включая колоректальный рак. Нужно обратиться к врачу, и, возможно, потребуется колоноскопия.
У взрослых частая причина запора — синдром раздраженной толстой кишки. В этом случае мы исключаем органические заболевания, у лиц старше 50 лет делаем колоноскопию, а в младшей возрастной категории можно обойтись клиническим анализом кала, иммунохимическим анализом кала на скрытую кровь и анализом кала на кальпротектин. При форме СРК с преобладанием запоров они не постоянны, но доминируют. При этом возможны периоды нормального стула и даже поносов. СРК ассоциирован с тревогой, депрессией, но об этом мы уже писали.
Наиболее частая причина запора у взрослых людей — синдром раздраженной толстой кишки.
Самая частая ситуация — функциональный запор. Он может возникнуть в любом возрасте, но чаще бывает у пожилых людей, а его корни можно нередко проследить с детского возраста. Запор у детей и пожилых имеет свои особенности.
9.1. Запор у детей
Правильное лечение в этом случае — отсутствие лечения. На грудном вскармливании в норме стул может быть и несколько раз в день. Но молоко может настолько хорошо усваиваться, что стул появляется раз в неделю.
Критерием запора здесь будет плотный стул, который выделяется с болью, может вызывать надрывы анального отверстия и сопровождаться каплями крови. Если ребенок плачет, живот вздувается, малыш отстает от возрастной нормы прибавки веса, кал плотный или замазкообразный — лечение необходимо, и оптимальный выбор — макроголь (полиэтиленгликоль, форлакс). Макроголь — это полимер, вещество, которое обеспечивает удержание воды в просвете кишечника и размягчает стул, увеличивает его объем, чем стимулирует рефлекс кишки сокращаться при наполнении. Макроголь не вызывает привыкания, не всасывается и не попадает в кровь. В редких случаях при запоре у грудных детей и младенцев замазкообразный стул вызывает кишечную непроходимость. Макроголь способен предотвратить это осложнение, поэтому в европейских и британских рекомендациях по лечению запора у детей он находится на первом месте.
В легких случаях можно обойтись без препаратов, обеспечивая достаточный питьевой режим и присутствие в пище клетчатки (например, овощных пюре, фруктов, каш).
С течением времени запор у грудничков и младенцев часто проходит самостоятельно, по мере созревания нервного аппарата, участвующего в управлении кишечником.
У детей постарше — «тоддлеров» (1–3 года) — важное значение приобретает психологический фактор. Если ребенок на фоне запора при дефекации чувствовал боль, он может бояться дефекации и максимально избегать ее, задерживая каловые массы в себе. Это приводит к усугублению ситуации и закреплению патологического рефлекса, поддерживающего запор. Сопутствующая этому возрасту социализация тоже может внести свой негативный вклад. Дети иногда стесняются ходить в туалет вне дома, в детском саду и школе, такие отложенные дефекации — тоже путь к запору.
В возрасте 1—3 лет причиной запора может служить психологический фактор. Если ваш ребенок боится ходить в туалет в детском саду, стоит отложить на время эту форму социализации.
Если ребенок находится на грудном вскармливании, живот спокоен, а стул мягкий, но случается 1–3 раза в неделю, значит, молоко полностью усваивается. Проблем с запором у него нет!
Важный симптом запора у детей — выделение жидкой части стула между дефекациями с загрязнением белья. Ребенок не может контролировать этот процесс. Причина этого явления в том, что плотная часть каловых масс находится в прямой кишке в виде плотного комка, а жидкая часть кала обтекает его вокруг, как река вокруг острова. Это явление смущает ребенка и усугубляет психологические проблемы, особенно, если взрослые ругают его за испачканное белье.
Макроголь и в этом случае — базовое решение. Он делает стул мягким, регулярным и, главное, безболезненным, помогая преодолеть страх перед дефекацией.
Клизмы играют вспомогательную, эпизодическую роль. Делать их регулярно не следует, это ослабит моторику кишки и усилит запор.
Кроме макроголя (полиэтиленгликоля, форлакса) применяют препараты лактулозы, но их недостаток — провокация газообразования. Обычные стимулирующие слабительные, такие как лист сенны, могут быть применены однократно, но стратегически, для долговременного приема они непригодны.
Важную роль играет психологический комфорт ребенка, иногда требуется привлечение психолога или психотерапевта.
9.2. Запор у взрослых и пожилых людей
У взрослых пациентов нередко можно проследить историю функционального запора с детского возраста, механизмы его возникновения мы рассмотрели выше. Вторая частая причина запора — синдром раздраженной толстой кишки.
С возрастом тонус кишечника снижается и вероятность запора растет, особенно если пациент в результате каких-либо болезней стал малоподвижен.
Пожилые люди иногда из-за проблем с зубами или из-за общей слабости и недомогания делают выбор в сторону рафинированной пищи, которую несложно жевать. У меня был пациент, у которого в рационе остались только молоко, печенье и сахар. Родственники таких пациентов должны следить за качеством их питания. Например, есть фруктовые и овощные пюре им будет несложно, а пищевых волокон при этом они будут получать достаточно для нормализации работы кишечника.
Важную роль в нормальной работе кишечника играет присутствие в диете овощей, фруктов, некоторых круп (перловка, овсянка).
Следующая важная угроза для пожилых и хронически больных людей — обезвоживание. Оно подкрадывается исподволь и не всегда правильно оценивается не только больным и родственниками, но и врачами. Запор — одно из его проявлений. Пожилые и тяжело больные люди иногда не испытывают чувство жажды в должной мере и могут пить много меньше необходимого. У такого человека будет сухой язык, сухая кожа с замедленным расправлением кожной складки, если кожу немного щипнуть; может снижаться артериальное давление, а привычные лекарства от гипертонии вдруг начинают действовать слишком активно и избыточно. Когда мне говорят о пожилом человеке, который был активен, ходил в магазин и по другим делам, интересовался общественной жизнью и вдруг «слег», я в первую очередь подумаю об обезвоживании. Такого человека необходимо «отпаивать». Он не может самостоятельно следить за своим питьевым режимом, ему необходима помощь близких людей.
Обезвоживание — одна из основных причин запора. Пожилых и больных людей требуется «отпаивать» и четко следить за качеством их питания.
Еще одна важная проблема, особенно тяжело решаемая у пожилых, — злоупотребление стимулирующими слабительными. Это лист сенны и все его многочисленные препараты: бисакодил, гутталакс, регулакс и многие другие. Проще назвать препараты, к ним не относящиеся, — макроголь, лактулоза, семя подорожника (мукофальк), вазелиновое масло и незарегистрированный в России линаклотид. Стимулирующие слабительные при длительном постоянном применении требуют увеличения доз для поддержания эффекта. Встречаются пациенты, принимающие несколько упаковок (!!) бисакодила или сенны в день. Надо помнить об этой опасности и принимать стимулирующие слабительные нерегулярно. Если потребность в таком слабительном возникает раз в неделю, проблемы нет. Если они нужны каждый день — пора перейти к более подходящим для этого препаратам.
При длительном течении функционального запора, и особенно у пожилых, можно встретить пациента, который говорит: «Я испробовал все, мне ничего не помогает, стул удается получить только клизмой». На самом деле помочь можно почти всегда. Такой пациент накопил длительную историю борьбы с запором путем проб и ошибок. И ошибки обычно преобладают. К типичному сценарию относится частый, ежедневный прием стимулирующих слабительных в возрастающих дозах, короткие, недостаточные курсы приема макроголя или лактулозы, решение вопроса при помощи клизмы. У этого пациента кишка, с одной стороны, измождена стимуляторами, с другой — развращена клизмой. Такая кишка атонична и недеятельна, она утратила природный рефлекс к опорожнению.
Задача лечения — этот рефлекс восстановить. Работа эта длительная, требует настойчивости и от врача, и от пациента. Базовым препаратом опять же должен быть макроголь. Возможно использование лактулозы, но при ее применении может возникать избыточное газообразование. Часто пациенты, начав лечение макроголем, прекращают его из-за неэффективности. Дело в том, что осмотические слабительные, увеличивающие объем каловых масс, такие как макроголь, способствуют восстановлению нормальных кишечных рефлексов далеко не сразу. При их применении в условиях «уставшей», атоничной кишки часто поначалу мы не получаем ничего, кроме вздутия. Это не повод отказываться от макроголя, это повод на начальном этапе лечения комбинировать его с бисакодилом или гутталаксом. Фоновым стимулятором может быть прокинетик, например ганатон. Иногда требуется дополнительное лечение местными средствами — глицериновыми свечами и микроклизмами микролакс. При известной настойчивости успех практически гарантирован.
Бесконтрольный прием стимулирующих слабительных усугубляет проблему запора. Тем не менее, как бы долго вы ни «мучили» свой организм подобными препаратами, восстановить функцию кишки можно. Главное — терпение.
Еще один важный феномен, встречающийся обычно у пожилых, — это образование каловых камней. Чаще такой камень формируется в прямой кишке. При этом, как и у детей, кал может расслаиваться на жидкую и твердую фазы, жидкая часть вытекает из анального отверстия непроизвольно и пачкает белье. Сам же каловый камень, в силу анатомии прямой кишки, по диаметру значительно превышает диаметр анального отверстия при нормальной дефекации. И хотя анус способен к значительному растяжению, это растяжение весьма болезненно, и пациент иногда помогает выходу калового камня руками. Понятно, до таких ситуаций лучше не доводить. Лучшая профилактика — регулярный стул. Если каловый камень все же появился, разумно обратиться к врачу.
Не удаляйте каловый камень руками. Это может травмировать кишку. В случае частого образования каловых камней необходимо обратиться к специалисту.
Запор при синдроме раздраженного кишечника (СРК) имеет свои особенности. В отличие от функционального запора, в его основе лежит не снижение тонуса кишки, а дискоординация ее деятельности. Обычно часть толстой кишки спазмирована, а другая ее часть, выше по течению, перераздута и перерастянута. Понятно, что в такой ситуации раздражающие слабительные могут усугубить спазм. Для лечения запора при СРК используют спазмолитики (дюспаталин, дицетел, метеоспазмил) и осмотические (объем дающие) слабительные (макроголь, семя подорожника).
Резюме главы 9:
• запор у грудных детей — это не редкий, а плотный или замазкообразный болезненный стул, особенно в сочетании с отставанием от графика прибавки веса;
• у детей постарше главный механизм поддержания запора — боязнь болезненной дефекации;
• в любом возрасте запоры предупреждают достаточный водный режим и двигательная активность, присутствие в диете растительной клетчатки;
• стимулирующие слабительные пригодны для эпизодического лечения. Основной препарат длительного лечения запора — макроголь (полиэтиленгликоль); он присутствует в аптеках под десятками разных названий;
• если речь идет об СРК с запором, дополнительно могут потребоваться спазмолитики и антидепрессанты.