(дата и номер решения о выдаче сертификата)
Дата выдачи настоящего сертификата «__» ______ 20__ г.
Руководитель территориального органа Пенсионного фонда
М.П. Российской Федерации _________ (подпись) / ________ (расшифровка подписи)
___________ (штриховой код, содержащий сведения о владельце сертификата и сумме капитала)
Оборотная сторона
1. <*> ____________ (фамилия, имя, отчество владельца сертификата, данные документа, удостоверяющего личность владельца)
2. <*> _____________ (фамилия, имя, отчество владельца сертификата, данные документа, удостоверяющего личность владельца)
3. <*> _____________ (фамилия, имя, отчество владельца сертификата, данные документа, удостоверяющего личность владельца)
<*>Заполняется территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации в случае изменения фамилии, имени, отчества владельца сертификата, данных документа, удостоверяющего личность владельца сертификата.
Приложение 2.
к постановлению
Правления ПФР от 11 января 2007 г. № 3п
в редакции постановления Правления ПФР
от 13 марта 2007 № 54п
________________ ( наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)
от________ № _____
Уважаемая(ый) _____________ (фамилия, имя, отчество)
Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)
_______________ (наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)
рассмотрено Ваше заявление о выдаче государственного сертификата на материнский (семейный) капитал в соответствии с Федеральным законом от 29.12.2006 № 256-ФЗ «О дополнительных мерах государственной поддержки семей, имеющих детей» и приложенные к нему документы.
По результатам рассмотрения всех представленных документов вынесено решение от «___»______20__г. №___ о выдаче Вам государственного сертификата на материнский (семейный) капитал.
Для получения государственного сертификата на материнский (семейный) капитал Вам необходимо явиться_________ (наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации) «___» ______________ 20 __ г. (указать дату)
М.П.
Руководитель территориального органа ПФР ____________ (подпись)
Приложение 3.
к постановлению Правления ПФР
от 11.01.2007 № 3п
__________________ (наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)
от______________ № ___
________________ (наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)
рассмотрел заявление гр.________ (фамилия, имя, отчество)
и решил выдать ей (ему) государственный сертификата на материнский (семейный) капитал в связи с рождением (усыновлением) ___________ (нужное подчеркнуть) (указать очередность рождения (усыновления)) ребенка:
_____________ (фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка)
М.П.
Руководитель территориального органа ПФР ___________ (подпись)
Приложение 4.
к Правилам подачи заявления о выдаче государственного сертификата
на материнский (семейный) капитал
и выдачи государственного сертификата на материнский (семейный) капитал
___________ (наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)
___________ (фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество)
1. Статус ___________ (мать, отец, ребенок – указать нужное)
2. Пол ___________ (женский, мужской – указать нужное)
3. Дата рождения ___________ (число, месяц, год)
4. Место рождения ___________ (республика, край, область, населенный пункт)
5. Документ, удостоверяющий личность ___________ (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи)
6. Принадлежность к гражданству ___________ (гражданка(ин) Российской Федерации, иностранный гражданин, лицо без гражданства – указать нужное)
7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии) ___________
8. Адрес места жительства ___________ (почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания)
9. Сведения о законном представителе ___________ (фамилия, имя, отчество)
___________ (почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания, телефон)
10. Дата рождения ___________ (число, месяц, год)
11. Место рождения ___________ (республика, край, область, населенный пункт)
12. Документ, удостоверяющий личность законного представителя ___________ (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи)
13. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя ___________ (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи)
В том случае, если законным представителем является юридическое лицо, то дополнительно указываются реквизиты, в том числе банковские, юридического лица
14. Сведения о детях (по очередности рождаемости (усыновления)):
Прошу выдать мне государственный сертификат на материнский (семейный) капитал в связи с рождением (усыновлением) (нужное подчеркнуть) ___________ (указать очередность рождения (усыновления) ребенка) ребенка, ___________ (фамилия, имя, отчество, дата рождения (усыновления) ребенка)
Государственный сертификат на материнский (семейный) капитал ранее ___________ (не выдавался, выдавался – указать нужное)
Родительских прав в отношении ребенка (детей) ___________ (не лишалась(ся), лишалась(ся) – указать нужное)
Преступлений против жизни и здоровья своего ребенка (детей) не совершала (не совершал).
Об ответственности за достоверность представленных сведений предупреждена (предупрежден).
Даю согласие Пенсионному фонду Российской Федерации (далее – оператор) на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, а также иных данных, которые в соответствии с Федеральным законом “О дополнительных мерах государственной поддержки семей, имеющих детей” подлежат включению в федеральный регистр лиц, имеющих право на дополнительные меры государственной поддержки.
В целях реализации моих прав на материнский (семейный) капитал оператор вправе осуществлять сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование моих персональных данных в течение срока, необходимого для ведения федерального регистра лиц, имеющих право на дополнительные меры государственной поддержки.
Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным законом “О персональных данных”, осуществляется на основании заявления, поданного оператору.
К заявлению прилагаю следующие документы:
1.
2.
3.
4.
5.
___________ (дата) ___________ (подпись заявителя)
Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам ___________ (подпись специалиста)
Заявление и документы гражданки(на) зарегистрированы ___________ (регистрационный номер заявления)
Принял ___________ (дата приема заявления)
___________ (подпись специалиста)
(линия отреза) – – – – – – – – – – – – – -
Заявление и документы гражданки(на) ___________ (регистрационный номер заявления)
Принял ___________ (дата приема заявления) ___________ (подпись специалиста)