[53].
Так, наш Петя не перестал ездить на работу и не перестал пользоваться общественным транспортом. Хотя иногда, когда чувствует себя утром тревожно, все-таки едет на работу на такси, что, правда, влетает ему в копеечку. Но у Пети всегда с собой есть успокаивающие таблетки на случай, если ему станет плохо, и он стал избегать нагрузки – не ходит по лестнице, чтобы не учащалось сердцебиение, не пьет кофе. Петя также завел привычку мерить пульс и давление, чтобы «держать их под контролем». Все эти действия немного успокаивают его в моменте, но при этом поддерживают идею «я слабый, с моим организмом что-то не так».
Как охранительное поведение влияет на восприятие опасности, видно в следующем эксперименте с участием студентов.
Перед началом эксперимента зададим им два вопроса:
1. Насколько важно перед уходом из дома проверять, выключена ли плита?
2. Насколько опасно оставлять плиту невыключенной?
Дальше участников рандомно распределим на три группы.
Первая группа будет экспериментальная – ее участникам мы даем задание проверять, выключили ли они плиту, каждый раз перед выходом из дома определенное число раз (много).
Вторая группа сравнения – эти студенты просто отслеживают, проверяли ли они, выключена ли плита.
Третья группа контрольная – они страдают меньше всего, им никаких заданий не даем.
Потом отпускаем студентов на неделю с этими тремя типами заданий. Через неделю задаем те же два вопроса.
Каков результат?
Первая группа: убежденность в том, что нужно проверять плиту перед выходом, у них повысилась. Также у них значительно усилилось восприятие опасности не проверить плиту.
Вторая группа: убежденность в необходимости проверки плиты и опасности не проверять понизились.
Третья группа: ничего не изменилось.
Вывод: из-за того что студенты просто изменили свое поведение, изменились и их представления о мире. Если бы можно было представить, что мозг думает что-то сам по себе, он бы думал примерно следующее: «Если я проверяю плиту, значит, это действительно нужно делать и опасно не проверить!»
Чувствовать себя глупо неприятно никому, а мозгу и подавно. «Я проверяю плиту непонятно зачем», – когнитивный диссонанс, это плохо, неприятно. «Я проверяю плиту, значит, это зачем-то нужно», – спасательный круг мозга к приятному когнитивному соответствию.
Как это все влияет на тревогу? У студентов первой группы, которые вели себя так, будто кухонные плиты – источник повышенной опасности, однозначно повысилась тревога. То есть студентам дали установку на охранительное поведение, и из-за этого у них повысилось восприятие опасности[54].
После таких открытий терапевты стали стараться искоренить все виды избегания у клиентов. А клиенты в процессе терапии стали чувствовать стыд и вину, если им не удавалось испытать полноценную тревогу и отменить все виды избегания.
Однако дальнейшие исследования показали, что не все так просто с избеганием и иногда оно может быть полезным.
Избегание может быть нормальной реакцией, когда человек сталкивается с пугающей ситуацией и при этом эмоционально дистанцируется. Например, когда страдающий аэрофобией летит в самолете и при этом использует свои способы переключить внимание.
Второй вариант – избегание может быть полезным, когда оно добавляет ощущение контроля за ситуацией. Например, у человека арахнофобия. Мы начинаем уменьшать избегание и делаем экспозицию (про нее ниже) с пауком. Если человек может сам отдалить и приблизить паука в этом случае, это дает чувство контроля над ситуацией и помогает, а не мешает избавиться от страха[55], [56].
Если атаки происходят эпизодически, на фоне какой-то стрессовой ситуации, это может считаться нормой в рамках реакции на стресс.
Если у вас недавно начались панические атаки, как не довести их до панического расстройства?
• Как всегда, стоит начать с наблюдения за собой и изучения вопроса. В каких ситуациях возникают приступы? Что я в этот момент думаю / чего я боюсь? Какие именно симптомы меня пугают? Что я делаю, чтобы успокоиться / избежать воображаемой катастрофы? Например, вы заметили, что в метро сердце у вас стучит как-то сильнее обычного, и интерпретируете это следующим образом: «Мне сейчас станет плохо, и никто не поможет!» Эту часть можно сделать самому, следующие три – проще с психотерапевтом.
• Пересмотреть свое отношение к пугающим симптомам. Например: «Если я замечаю сердцебиение, это говорит о моей тревоге. Я раньше не падал в обморок в метро, и мало шансов, что упаду сейчас, так как тревога активирует мой организм, а не наоборот».
• Пересмотреть свое отношение к страху как таковому: «Страх – это неприятно, но не опасно, я могу позволить этим симптомам и ощущениям существовать и не пытаться избавиться от них. Тогда через какое-то время они пройдут сами». Техника осознанности здесь может быть в помощь[57].
• Не избегать мест, ситуаций и активности, которые вас пугают, а, наоборот, постепенно намеренно ходить в эти места и заниматься пугающими делами. Этот шаг требует подготовки и понимания того, что происходит. Здесь проще с психотерапевтом.
Если состояние дошло до пределов расстройства, то лучше обратиться к психо- или фармакотерапии.
Когнитивно-поведенческая терапия – наиболее широко изученный и подтвержденный метод психотерапии для лечения панического расстройства. Она может быть эффективной как в индивидуальной, так и в групповой форме. Два больших метаанализа сообщают о значительных показателях эффективности в 1,55 (реакция составляет 63 %) и 0,90. КПТ для панического расстройства также эффективна при сопутствующих состояниях и может улучшить исход сопутствующих состояний[58].
Легко ли лечится паническое расстройство?
Тревожные расстройства изучены достаточно хорошо. Основной компонент терапии при паническом и других тревожных расстройствах – метод экспозиции[59].
Экспозиционная терапия – это эффективный метод. Но эффективный не значит стопроцентный.
Давайте разбираться, что значит «эффективно».
По данным лонгитюдных исследований можно сказать, что примерно треть пациентов с ПР вылечиваются, треть получают облегчение симптомов, треть признаются резистентными к терапии[60], [61].
Свежий метаанализ эффективности терапии тревожных расстройств у подростков показал, что после психотерапии ремиссии достигает примерно треть клиентов (36 %)[62]. Правда, это психотерапия в целом, почему-то КПТ использовалось только в одном исследовании из семнадцати.
Чем дольше и сильнее расстройство, чем раньше оно началось, тем хуже прогноз.
Вывод: лучше не тянуть и не ждать, «пока само пройдет».
Если у вас тревожное расстройство, шанс получить облегчение довольно высок, но с оговорками и не на сто процентов. Так что, если вы давно страдаете от тревожного расстройства и не вылечиваетесь, дело может быть не в вас и даже не в терапии, а в наличии отягощающих факторов.
Когнитивно-поведенческая терапия vs фармакотерапия
По рекомендациям NICE (National Institute of Clinical Exellence) и общества клинических психологов (Div12), предлагается два вида лечения для панического расстройства:
• когнитивно-поведенческая терапия;
• фармакотерапия (антидепрессанты)[63], [64].
Рассмотрим основные техники когнитивно-поведенческой терапии.
Если расстройство началось недавно и выражено несильно, можно попробовать применить их самостоятельно. В иных случаях лучше использовать это описание как дополнение к психотерапии.
Прошел год после начала панических атак у Пети. Его отношения с девушкой еще сильнее ухудшились. Но Пете трудно было расстаться с ней еще и потому, что ездить в какие-то публичные места он мог только в ее компании. Сил на работу стало меньше, но он еще как-то заставлял себя работать, хотя иногда брал больничные из-за тревоги. Петя обошел всех возможных врачей, но диагноз, который объяснял бы происходящее, ему так и не поставили. Ему ставили вегето-сосудистую дистонию, но что это такое, Петя толком не понял. Врачи давали разные рекомендации вроде «поменьше нервничать», «больше отдыхать» и «заниматься спортом». Но проблема в том, что, когда Петя пробовал заниматься спортом, он немедленно начинал нервничать. Как-то Петр наткнулся на статью о паническом расстройстве в интернете и заподозрил у себя этот диагноз. Петя сходил к врачу-психиатру, тот прописал ему антидепрессант и рекомендовал когнитивно-поведенческую психотерапию. Так Петя попал к психологу.
Этап 1. Формулирование
КПТ в любом виде вы начнете с формулирования. Формулирование, или концептуализация, – выстраивание гипотез о том, какие процессы и за счет каких механизмов поддерживают расстройство. Часто мы делаем концептуализацию симптомов в графическом виде из кружочков и стрелочек.
Распишите ваше расстройство по пунктам.
Первая паническая атака.
Что ей предшествовало? Какая была жизненная ситуация тогда?
С каких симптомов она началась?
Какие были мысли?
Что вы сделали? Каково было ваше поведение?
Типичная паническая атака сейчас.