Экспозиция – золотой стандарт терапии тревожных расстройств. Это душа и основное действующее вещество лекарства от хронической тревоги.
Если основной поддерживающий механизм тревоги – избегание, то противоположное избеганию действие – столкновение с пугающими ситуациями. Если регулярно с ними сталкиваться, то, что изначально пугало, перестает пугать. В этом магия экспозиции.
В изначальном, классическом варианте экспозиционной терапии считается, что основной магический ингредиент – механизм габитуации (от англ. habituate – «привыкать»), т. е. привыкание к стимулу и снижение реакции на него.
Пример такого привыкания: вы приезжаете к бабушке на дачу, а у нее там старый холодильник ЗИЛ. Он ужасно шумный, но через какое-то время этот шум становится фоном, и вы перестаете его замечать. Вы привыкли, т. е. произошла габитуация.
Если продолжить объяснение тревожного расстройства через метафору холодильника, то при этом виде расстройства человек не успевает привыкнуть к шуму холодильника. Как только он заходит на кухню и слышит этот дребезг, то выходит. И так каждый раз он прерывает контакт со стимулом до того, как успеет привыкнуть к нему. Экспозиция – это все равно что посидеть с холодильником подольше и дать себе привыкнуть к его звуку.
Согласно этой теории, страх постепенно угасает и, по идее, больше не возвращается.
Но в жизни часто происходит по-другому. Страх может пройти… а потом вернуться снова, причем довольно легко.
Еще проблема этого подхода в том, что, если страх угас не полностью, лечение считается незавершенным. В таком случае получается, мы поддерживаем идею, что тревога – это нечто очень плохое. А эта идея противоречит духу терапии, потому что мы, напротив, хотим перестать ориентироваться на тревогу.
Современный вариант экспозиции предполагает несколько другой механизм. Он называется ингибиторным научением, или научением подавлению. Его идея в том, что к одной ассоциации с условным стимулом, например «лифты = опасность», или «метро = опасность», или «сердцебиение (как в случае панического расстройства) = опасность», добавляется другая ассоциация: этот объект не опасен. И эти две ассоциации начинают соревноваться, какая из них первой будет извлечена из памяти. Поэтому этот тип научения называется научением подавлению – мозг учится подавлять старую ассоциацию (связанную со страхом) и использовать новую. Новая – «я могу проехать на лифте, даже если мне тревожно, и катастрофы не происходит».
Если экспозиция работает как обучение, то в применении такого механизма есть несколько моментов, которые делают его более эффективным.
Должно быть нарушение ожиданий. Мы лучше учимся, если удивляемся, поэтому перед экспозицией делаем прогноз. Например, я поприседаю, и у меня поднимется пульс – насколько он поднимется, как я думаю? Как долго он будет держаться? Насколько тревожно мне будет от 0 до 10? И как долго? И оцениваем потом в процессе по этим вопросам: а как на самом деле? А насколько точно я спрогнозировал(–а)?
Поэтому перед каждой экспозицией важно понимать, чего именно вы боитесь и какие мысли проверяете. А потом делать выводы: это случилось или нет?
Комбинация видов экспозиции
Научение будет более надежным, если совмещать разные виды экспозиций в одной.
Например, при паническом расстройстве совмещать поход в торговый центр с чашечкой кофе. Поход в ТЦ – пугающий стимул, потому что много людей и сложно уйти быстро, и чашечка кофе – пугающий стимул, потому что разгоняет сердцебиение. Совместим их! И получим более надежный результат.
Экспозицию нужно делать до донца жизни. Новые ассоциации, как выученные в школе стихи, забываются со временем, поэтому периодически в течение жизни нужно будет делать так называемые поддерживающие экспозиции.
Избавляться от скрытого избегания и охранительного поведения
Если мы носим с собой таблетки, двигаемся с осторожностью, спрашиваем других, все ли будет в порядке, выходим на улицу только с сопровождением и т. п., это не дает мозгу возможности научиться, что «того, чего я боюсь, не происходит». Потому что все время остается отговорка – этого не произошло, потому что я выпила таблеточку, или была не одна, или замедлилась. Нужно, чтобы в результате мозг научился мысли «это не опасно» без всяких отговорок.
Разнообразие
Мы лучше учимся, если делаем это в разных местах и в разных вариантах. Так и с экспозицией: чтобы мозг легче достал новую ассоциацию, она должна быть прописана у него в разных контекстах. Если в классическом варианте экспозиции делаются по четкому плану, от наименее пугающей ко все более страшным, то для лучшего обучения можно их делать хаотично.
Побудьте акыном[65] – описывайте и называйте эмоции и ощущения, которые испытываете в момент экспозиции.
Мы уже много говорили о том, что называние эмоций помогает снизить их остроту. В момент экспозиции применяйте техники описания эмоций[66].
Ограничения экспозиции
Экспозицию не делают при сопутствующей депрессии – сначала нужно вылечить или облегчить ее симптомы. Не делают при наличии суицидального риска. Экспозицию нельзя делать принудительно. Она не должна включать объективно опасные ситуации (например, высовываться из окна, стоять на краю моста и т. п.).
В целом экспозицию стоит как минимум начинать делать под присмотром квалифицированного психолога и по показаниям специалиста.
Научившись, вы сможете делать поддерживающие экспозиции самостоятельно.
Виды экспозиции
1. Экспозиция in vivo. Мы буквально идем и делаем то, что нам страшно. Например, едем на метро.
2. Экспозиция в воображении. Иногда сделать то, что страшно, невозможно или слишком сложно. Тогда мы можем попасть в эту ситуацию в воображении. Такой подход мы часто используем для страха полетов, например. Или при посттравматическом стрессовом расстройстве, когда пугающая ситуация – это прошлое.
3. VR/AR экспозиция. Виртуальная и дополненная реальность могут помогать нам создавать пугающие стимулы. Например, большая аудитория людей для выступления в виртуальной реальности или паук в дополненной реальности.
4. Интероцептивная экспозиция. Столкновение со своими внутренними ощущениями. Это тот вид экспозиции, который мы чаще всего применяем при паническом расстройстве.
При интероцептивной экспозиции можно никуда не ходить. Главное, попробовать вызвать или усилить ощущения, которые пугают, например сердцебиение, головокружение, покалывание в пальцах.
С интероцептивной экспозиции и начал Петя со своим психологом. Петя приседал, поднимался и спускался по лестнице, – важно было проследить повышение пульса и учащение сердцебиения. Затем он попробовал проехать по обычному маршруту без сопровождения своей девушки, постепенно увеличивая продолжительность маршрута.
Вот мы сформулировали мысли на этапе 3. Например: «Если у меня поднимается тревога, значит, я потеряю контроль».
Задали себе вопросы и нашли адаптивный ответ: «Если у меня поднимется тревога, скорее всего, я буду в гиперконтроле. Мне кажется, я теряю контроль, но это всего лишь временное ощущение, вызванное тревожностью. Оно пройдет, и я верну контроль».
Но как этот ответ проверить и поверить в него? Для нашего эмоционального мозга лучший аргумент – это собственный опыт. Чтобы получить такой опыт, мы проводим серию экспериментов, они же будут по совместительству экспозициями, так как их обычно страшновато делать.
Все описанные эксперименты лучше делать с психологом, специализирующимся на поведенческой терапии и тревожных расстройствах.
Упражнение «Бег на месте»
Катастрофическая оценка: «Если колотится сердце, это признак инфаркта, и я умру». Или: «Это признак надвигающейся панической атаки. Если она началась, то будет усиливаться, пока я не потеряю контроль или не сойду с ума».
Сформулируйте прогноз. Помните о принципах современной экспозиции? Нам нужны ожидания, и желательно увидеть, как они не оправдываются. Поэтому сформулируйте прогноз от вашей эмоциональной части. Скажем: «Мне будет очень тревожно, если я почувствую сердцебиение. Тревога поднимется до девяти-десяти и будет держаться так бесконечно. Мне станет плохо, и придется вызывать скорую».
Эксперимент: активно бежим на месте, имитируя физическое напряжение. Можно приседать, можно походить по лестнице. Во время эксперимента оценивайте ваш уровень тревоги по шкале от 0 до 10. Старайтесь не использовать охранительное поведение. Например, не замедляйтесь, если стало страшно. Такие способы снизить тревогу всегда оставят оговорку из серии «сердце не остановилось, потому что я не бежала слишком быстро».
Результат: сбылись ли прогнозы? Сколько по времени вы бежали? Остановилось ли сердце? Как вела себя тревога?
Выводы: что эти результаты означают для вас? Что они говорят о начальной мысли?
Вывод может быть примерно следующий: «Сердцебиение неприятно, но, похоже, мое сердце может выдержать активную работу. Тревога поднимается, но меньше, чем при панической атаке. Скорее всего, потому, что в этом случае я понимаю причину сердцебиения (я бегу). Когда у меня начинает стучать сердце как бы ни с чего, у этого тоже есть причина, просто она не так очевидна. Я могу выдерживать тревогу, не избегая и не теряя контроля при этом».
Результат: сделав это упражнение, человек может продемонстрировать, что он не теряет контроль и не падает в обморок, даже когда испытывает усиление физических ощущений, аналогичных тем, что возникают во время панической атаки.
Еще возможные примеры экспериментов / экспозиций при паническом расстройстве.
Гипервентиляция
Катастрофическая оценка: «Если я чувствую головокружение, то могу упасть, потерять сознание и контроль».