Кохут создал психологию самости. Она строится вокруг идеи о том, что эмоциональный рост зависит от реакций матери на младенца (в психологии самости важные для человека люди называются объектами самости). В идеале самость («Я») ребенка чувствует, что его любят, им восхищаются, принимают и ценят, – это называется отзеркаливанием. Чувство защищенности, возникающее при слиянии с сильной родительской фигурой, а также успокаивающее и в то же время придающее силы чувство похожести на мать вносят огромный вклад в развитие здорового «Я».
По мнению Кохута, психические отклонения возникают из-за «дефекта структуры, искажения самости или ее слабости», которые развиваются из-за разъединения ребенка с матерью. Это происходит, если у матери есть психические отклонения, или из-за того, что она уступает требованиям культуры или социума. Способность ребенка идентифицироваться с матерью предположительно зависит от генетических факторов.
Если психологические нужды вовремя не удовлетворяются, у человека появляются отклонения, известные как нарциссическое расстройство личности, характеризующееся нарциссическим гневом.
Хайнц Кохут отошел от классической теории влечений и предположил, что гнев возникает из-за дефицитов самости. Следовательно, по Кохуту, терапия должна исцелять нарциссические раны, а не разворачивать пациента в сторону происходящего в бессознательном: личности необходимо исцеление, а не столкновение с конфликтом.
Как это отражается на Внутреннем Взрослом? А главное: как это относится к СМН?
Кохут считал, что когда «Я» ребенка в нужное время получает необходимую заботу, то развивается, так сказать, здоровый нарциссизм: человек умеренно самовлюблен, уверен в себе, его «Я» устойчивое, зрелое и здоровое. Патология возникает, когда самость чрезвычайно ранима, а следовательно, находится в постоянной ярости. Психология самости называет гнев «продуктом распада» после нарциссической травмы, а симптомы – физическим выражением гнева.
Для теории СМН гнев – нормальная реакция Внутреннего Ребенка на нарциссическую рану. Мы стараемся найти логическое объяснение ярости, ведь столь беспощадный и примитивный ответ на рану кажется рассудку чрезмерным. Необходимо признать, что для Внутреннего Ребенка ярость – нормальный ответ.
С помощью концепции нарциссического гнева теория СМН, наконец, смогла объяснить психосоматические расстройства. Однако модель психосоматозов СМН идет дальше и предполагает, что нарциссизм и нарциссический гнев свойственны всем. Это предположение основано на наблюдении, что психосоматические проявления встречаются у всех нормальных людей всех возрастов и обоих полов. Здесь мы идем, так сказать, от противного: от тела к психике. Если психосоматические симптомы призваны отвлекать внимание от вытесненного гнева и такие симптомы есть у каждого, то и вытесненный гнев в той или иной мере есть у каждого. Мы полагаем, что незнание этого факта усугубляет распространение болей и других нарушений, захлестнувших развитые страны.
Я в долгу перед Стэнли Коэном, психоаналитиком из Колумбии, за его предположение о том, что симптомы СМН – не эквиваленты тревоги, а проявление процесса избегания. Эта мысль и была кусочком мозаики, без которого диагноз СМН никак не складывался в целостную картину. Ведь она одновременно объяснила цель физической симптоматики, с одной стороны, а с другой, позволила понять, почему пациенты «исцеляются» после курса когнитивно-аналитической терапии. Физические симптомы переводят внимание пациента с психики на тело, тем самым помогают процессу вытеснения удержать нежеланный гнев в границах бессознательного. Моя же программа лишала эту секретную операцию прикрытия и дальнейшего смысла. Когда пациенты узнают о вытесненном гневе, им больше не нужна «дымовая завеса». И тут мы подходим к следующему вопросу.
Довольно важный вопрос. Он имеет отношение не только к физиологии психосоматических нарушений, но и к выбору терапевтической стратегии.
В книге «Психосоматическая медицина и современный психо-анализ»[47] канадский психоаналитик Грэм Тейлор писал: «Есть и клинические доказательства того, что сны – продукт не только бессознательного. Будь это так, то по мере того, как во время курса психоанализа или психоаналитической терапии бессознательное переходило бы в сознание, у человека становилось бы меньше снов. Однако же озарение не приводит к уменьшению числа снов» [29].
Тут есть важная ошибка. Озарение не переводит бессознательное в сознание: человек всего-навсего узнает о своих вытесненных эмоциях. За годы диагностики и лечения психосоматического нарушения, вызываемого вытесненным гневом, мне попался лишь один пациент, чьи чувства вырвались из бессознательного в сознание (см. первую главу). Психотерапевты, которые работают со мной, тоже говорят, что встречаются с таким очень редко. Но это ни в коем случае не значит, что у человека перестанут появляться чувства и он не будет их вытеснять. Сильные, пугающие чувства появляются всегда: они неизбежно изгоняются в бессознательное и накапливаются.
Естественно, при озарении снов не становится меньше, потому что оно не переводит бессознательное в сознательное. Вытеснение – крайне эффективный процесс, поэтому аффективные и психосоматические симптомы могут появиться у каждого. Это своеобразный знак того, что опасные и нежелательные чувства надежно запрятаны в бессознательном.
Вытесненные эмоции постоянно стремятся в сознание. Это главная движущая сила психосоматических процессов. Чувства стремятся наружу, а угроза того, что тайное станет явным, будет осознано, получит выражение, столь ужасна, что требуется отвлекающий маневр: физический или аффективный симптом.
Лир описывал это стремление как «жажду выражения» или «слияние мысли и чувства» [30]. По его мнению, этот процесс сильно отличается от того, что Фрейд и Брейер называли катарсисом. Он считал, что выздоровление происходит благодаря признанию чувств, а не их разрядке. Именно это мы и наблюдали у большинства пациентов, победивших СМН.
Чтобы избавиться от симптомов, большинству пациентов с СМН достаточно просто узнать о том, что они имеют психологическую природу, и ознакомиться с наиболее важными факторами. Они не переживают «опыт катарсиса», а получают знания. Как говорилось ранее, пережить глубоко вытесненные чувства получается только у редких людей. Аналитическая психотерапия позволяет соприкоснуться и пережить предыдущие вытесненные эмоции, но порой для этого необходимо преодолеть несколько уровней защитных механизмов.
Не самое подходящее место для подробного обсуждения альтернативных теорий психосоматоза, однако все же следует коснуться одной из них, тем более что она имеет отношение к теории СМН.
Тейлор кратко сформулировал теоретическое обоснование теории СМН: «Традиционная модель психосоматических заболеваний предполагает, что негативные внешние обстоятельства и/или интрапсихические конфликты[48] порождают определенные состояния разума, приводящие к изменению физиологии, а в дальнейшем и к патологическим изменениям работы тела и его структуры. В этой линейной модели физиологические и психологические реакции на жизненные обстоятельства неким образом связаны и запускают одни и те же нервные процессы» [31]. Далее он говорит о ее несостоятельности и предлагает новую.
СМН следует как раз линейной модели. Новая попросту не нужна. Постоянный успех нашей программы, основанной на образовании и в некоторой степени сопереживании и заботе, повторяет успех Фрейда с его пациентами, больными истерией. Поэтому мы не видим нужды в альтернативных теориях.
Судя по всему, новая модель основана на предположении, что психосоциальные феномены и внешние стимулы способны влиять на тело напрямую, без исключительного посредничества сознания. На этой основной мысли выстроена сложная структура, включающая положения общей теории систем, концепций биологической обратной связи, саморегуляции и дисрегуляции, призванных объяснить состояние в норме и во время болезни.
В качестве примера Тейлор приводит исследование, показывавшее, что среди мужчин, перенесших инфаркт миокарда, те, кто поддерживают крепкие социальные связи, живут значительно дольше тех, кто ведут одинокий образ жизни [32].
Правда, не ясно, как этот пример иллюстрирует новую модель. Действительно, старая парадигма не показывает в деталях то, как негативные или позитивные события влияют на работу организма, но ведь этот момент не проработан и в новой. Теория СМН и практика его лечения наглядно демонстрируют, как возникает одна категория психосоматических расстройств и при этом не опирается на концепции психобиологической дисрегуляции.
Новые теории предполагают работу парных процессов: феномены психологической природы воздействуют на разум и тело одновременно, то есть люди, чья психика не развилась в детстве, во взрослом возрасте будут иметь не только психологические проблемы, но и признаки физической «дисрегуляции». Вот как объясняется то, что психосоматические проявления – результат влияния непосредственно на конкретные органы, в обход мозга.
Будь это так, то объяснить успешные результаты лечения СМН было бы невозможно. Ведь в этом случае симптомы исчезают именно после непосредственного воздействия на мозг. Человек осознает правду – боль прекращается.
Поэтому особенно показателен случай пациентки самого Тейлора: разведенной женщины 42 лет с целым букетом психосоматических симптомов. Она поддерживала себя, ухаживала за пожилой матерью, с которой у нее были натянутые отношения, и практически не имела друзей. Тейлор начал с ней курс поведенческой терапии и высказал предположение, что симптомы возникли из-за ситуации с ее матерью. Он описывал себя как объект самости, исполняющий регулирующую функцию. Когда он решил завершить курс, у клиентки развился паралич Белла.