3. Знакомство с синдромом мионеврального напряжения
Проявления в пояснице и ногах
СМН поражает три вида тканей: мышцы, нервы и сухожилия. Из всех мышц целью становятся только так называемые постуральные (тонические): мышцы шеи, плеч и спины. Одни поражаются реже, другие чаще.
Вполне логично, что затрагиваются нервы внутри и вокруг мышц-мишеней. Например, если поражены поясничные или ягодичные мышцы, то могут пострадать поясничный и/или седалищный нервы. СМН непредсказуем: иногда в патологический процесс вовлекаются только мышцы, а иногда только нервы.
Жертвой СМН может стать любое сухожилие. Одни страдают чаще, другие реже. С распространением травм из-за постоянных повторяющихся нагрузок проблемы с ними учащаются.
Боли в пояснице и ногах
По статистике, СМН гораздо чаще встречается в пояснице. В то же время может быть поражена одна или обе ноги сразу. Боль может начаться резко, во время выполнения физического упражнения, или постепенно, безо всяких видимых причин. Часто пациенты говорят, что в такие моменты слышат хруст или щелчок, но мы не находили никаких структурных нарушений, которые могли бы вызвать какой-либо звук. Обычно это происходит, когда целью становятся в первую очередь поясничные мышцы. Человек может выполнять некое действие множество раз, но внезапная сильная боль убеждает его в том, что причина именно в движении и что он травмировался. Дискомфорт может ощущаться в мышцах поясничного отдела с одной или обеих сторон и/или ниже, включая верхнюю часть ягодиц, и иногда переходить в область бедра. Из-за этого в поясничных мышцах торс может быть развернут в одну сторону.
Боль в пояснице бывает мучительна и порой ощущается как сильнейший мышечный спазм. Практически каждый испытывал судороги в ногах, как правило, в икрах. Справиться с ними легко: нужно лишь растянуть мышцу. К сожалению, СМН не лечится растягиванием, поэтому люди, раз испытавшие его, с ужасом думают о повторении спазмов. Они могут исчезнуть через несколько часов, а могут продолжаться несколько дней, и дискомфорт удается облегчать только при помощи сильных обезболивающих препаратов. Когда спазм заканчивается, может остаться тупая, жгущая или давящая боль. Постоянная скованность относится к этому же синдрому и может продолжаться неделями или месяцами.
Недуг обычно затрагивает поясничные, паравертебральные[28] и ягодичные мышцы. Изредка целью СМН становятся мышцы, образующие дно таза, в промежности (область между половыми органами и анальным отверстием). Обычно такие проявления пугают пациентов и ставят врачей в тупик, но, по сути, они не являются причиной для беспокойства, так как представляют собой классическое проявление СМН.
Боль в ноге зачастую односторонняя, реже двусторонняя. Может начинаться на ягодице и по внешней стороне бедра распространяться до ступни, а может спускаться по задней части бедра, переходить на переднюю часть ноги и затрагивать верх ступни. В некоторых случаях она распространяется на паховую область и верхнюю переднюю часть бедра, а совсем редко – на половые органы. Встречаются самые разные комбинации: иногда незатронутым оказывается бедро или вся нога, а поражается только верхняя или нижняя часть ступни.
Cтоль высокая вариативность свойственна СМН и намного лучше объясняется теорией СМН, чем общепринятыми диагнозами.
Недомогание часто сопровождается онемением или покалыванием – такие ощущения пугают людей. Более того, крайнее беспокойство вызывают ощущения слабости в отдельных частях ноги. Иногда попадаются неопровержимые доказательства мышечной слабости – подкашиваются колени, трудно поднимать переднюю часть стопы (отвислая стопа) или вставать на носки. Все эти отклонения свойственны СМН и не представляют реальной опасности.
Боль в ноге может быть тупой, острой, ноющей или жгучей и, как правило, очень сильна. Некоторые пациенты сообщают, что чувствуют давление или скованность.
В то время как боль в пояснице или ягодицах возникает из-за поражения мышц, она же в ногах – результат того, что патологический процесс задел один или более нервов. Любое отклонение от нормы в тканях тела считают патологией, будь оно сильным или слабым, доброкачественным или злокачественным. В случае с СМН процесс неизменно доброкачественен, хотя симптомы бывают чрезвычайно тяжелы. СМН так распространен, а боль в некоторых случаях столь сильна, что было бы странно объяснять ее структурным нарушением, вроде межпозвоночной грыжи. Тем не менее это происходит сплошь и рядом.
Нервы и боли в пояснице и ногах
Нервную систему можно сравнить с особенной электрической сетью: от мозга отходят провода (нервные волокна), которые, проходя через спинной мозг, соединяются с другими проводами, идущими к мышцам (двигательные волокна), и передают сигналы для движения. Однако особенность нервной системы заключается в том, что от кожи, мышц, суставов и сухожилий к мозгу отходят другие нервные волокна и несут сенсорную информацию: боль, температура, положение частей тела и т. д. Так «главный компьютер» знает, что происходит с телом, и отдает нужные команды. Такие провода называются чувствительными нервными волокнами. На всем протяжении спинного мозга, от шеи до крестца (находится на конце копчика), находятся спинномозговые нервы, состоящие как из двигательных, так и из чувствительных волокон, и передают сигналы между ним и всеми частями тела.
Важно понять структурные отношения между межпозвоночными дисками и находящимися возле них спинномозговыми нервами. Диски снижают нагрузку и увеличивают гибкость позвоночника. Их называют в зависимости от того, между какими позвонками они располагаются: например, L4–L5 находится между четвертым и пятым позвонками поясничного отдела. Наш позвоночник состоит из семи позвонков шейного отдела, двенадцати грудного и пяти – поясничного. Рядом с каждым диском в обе стороны от спинного мозга отходят нервы. Пятая пара поясничных нервов проходит рядом с диском L4–L5. Первая пара крестцовых спинномозговых нервов проходит рядом с диском L5–S1, расположенным между последним позвонком поясничного отдела и крестцом.
Такое соседство – источник множества проблем. Если у пациента обнаружена грыжа диска L4–L5, а также боль в ноге, то ее причиной заведомо назовут межпозвоночную грыжу, хотя мой опыт говорит о том, что это бывает лишь в редких случаях. Такой диагноз приводит к огромному числу операций.
Если целью СМН стали поясничные мышцы, то могут быть вовлечены поясничные спинномозговые нервы. Предположим, СМН затронул поясничный нерв, уходящий к паховой складке. Доступ кислорода к нему несколько сократился. В нем нет двигательных волокон, пораженных СМН, однако чувствительные волокна сообщают мозгу о том, что происходит в области паха. Когда приток кислорода к чувствительным нервным волокнам снижается, возникает целый ряд симптомов: боль, жжение, ощущение давления, онемение или покалывание. Такие ощущения в области паха – или, реже, половых органов – указывают на то, что затронут спинномозговой нерв L1.
Спинномозговые нервы L2, L3 или L4 передают важные двигательные сигналы к четырехглавой мышце на внешней стороне бедра. Если оказывается затронут один или несколько из этих нервов, то ухудшается или пропадает сухожильный рефлекс в колене. Слабость может быть и в четырехглавой мышце. L4 и L5 также уходят к мышцам, отвечающим за поднятие стопы и пальцев, чтобы человек не запинался при ходьбе. Слабость этих мышц приводит к отвислой стопе. Частичное или полное отвисание стопы часто наблюдается при СМН.
Пары поясничных спинномозговых нервов со второй по пятую обеспечивают сенсорные функции для передней и боковых частей ног. Боль в них часто называют парестетической мералгией Бернгардта – Рота – выражение есть, но причины ее неизвестны. Хотя очевидно, что это проявление СМН.
Если у пациента обнаружена грыжа самого нижнего межпозвоночного диска L5–S1, что может повлиять на нерв S1, и у него есть боль или другие неприятные ощущения в передней части ноги, врач должен понимать, что патология диска не имеет отношения к боли, ведь S1 связан с задней частью ноги. Верно и обратное: боль в задней части ноги у пациентов с грыжей диска L4–L5, влияющей на пятый поясничный нерв, не имеет отношения к патологии диска, так как задняя часть ноги связана с нервами S1 и S2, а не L5. СМН часто затрагивает спинномозговые нервы и является причиной боли в подобных случаях.
Такие диагностические несовпадения впервые и подсказали мне, что причиной болей является не межпозвоночная грыжа. Время от времени выпячивание диска и симптомы совпадают. Скорее всего, это не банальная случайность, ведь умный мозг может знать о грыже и намеренно подбирает соответствующее место для болевых симптомов.
Седалищный нерв – еще один частый виновник боли при СМН. Термин «ишиалгия» известен многим. Хотя пациенты и врачи используют его в качестве диагноза, на самом деле он относится только к дискомфорту в ногах. Пациентам, как правило, говорят, что межпозвоночная грыжа давит на седалищный нерв, результатом чего и является боль. Но это невозможно с точки зрения анатомии. На самом же деле врач имеет в виду, что ткани поврежденного диска давят на один из спинномозговых нервов, корешки которых соединяются с седалищным нервом. С этим нервом соединяются пять спинномозговых: L3, L4, L5, S1 и S2. Нейрофизиологическая логика подсказывает, что хотя сдавление нерва на протяжении длительного времени действительно болезненно, вскоре наступает полная потеря ощущений из-за продолжительного защемления. Практика показала, что патологические процессы при СМН нередко захватывают сами поясничные и/или седалищный нервы, а также, что симптомы возникают не из-за компрессии, а вследствие кислородного голодания. Вот почему у людей с ишиалгией боль обнаруживается в самых разных частях ног, в столь различных комбинациях, а иногда она даже переходит из одной части в другую. Структурное нарушение, вроде грыжи диска, не может привести к подобной клинической картине. У многих пациентов с ишиалгией рентген и другие визуализирующие исследования вовсе не выявляют никаких структурных нарушений.
Откуда у меня такая уверенность в том, что причина боли кроется именно в СМН, а не в межпозвоночной грыже или других структурных нарушениях? За годы работы через меня прошли тысячи пациентов, у которых были структурные нарушения, в том числе дисков, и которым говорили, что причина их боли именно в этих патологических изменениях. Истории их болезни и осмотр указывали на диагноз «синдром мышечного напряжения». Они проходили соответствующее лечение и их состояние быстро улучшалось, причем зачастую уже через несколько недель или месяцев.
Условный рефлекс Павлова – кодирование
Одна из важнейших особенностей СМН – паттерны проявления боли: определенное время суток, в которое происходит приступ, вызывающие боль позы или занятия. Пациенты вынуждены отслеживать, что они могут, а что не могут делать.
Все это программируемые реакции. Они закрепляются автоматически и бессознательно при помощи ассоциаций – точно так же собаки Павлова учились ассоциировать звук колокольчика с едой. Стоило прозвучать звонку, как у животных начиналось слюноотделение. Люди также поддаются программированию. Одни реакции распространены, другие крайне специфичны. Например, поразительно, но у подавляющего большинства пациентов с поясничными болями в сидячем положении сильные боли начинаются уже через несколько минут. Некоторые могут сидеть только на определенных стульях. Большинство не могут сидеть в машине, особенно на водительском кресле.
Другой же пациент с болями в том же месте сообщит, что может сидеть нормально, но стоит встать и заняться делами, как уже через несколько минут начинается нестерпимый приступ. Как ни странно, на подобные симптомы может жаловаться пациент с недомоганием в верхней части поясницы, на которое не должно влиять сидение на стуле или в кресле. В общем, любая из этих проблем сильно портит жизнь человеку.
Годы практики показали, что развитие особенностей, свойственных больным с СМН, – пример классического павловского обусловливания или, пользуясь более современным словом, программирования. Не осознавая этого, мы очень быстро проводим параллели между занятиями, позами, временем суток и началом боли. В этом смысле мы ведем себя прямо как его знаменитые собаки.
Ниже представлены 12 распространенных паттернов.
1. Вы просыпаетесь бодрым и в хорошем настроении, но в течение дня боль постепенно усиливается. К вечеру вы уже двигаетесь с трудом.
2. По утрам вы чувствуете себя отвратительно. С трудом встаете с кровати. После горячего душа становится чуточку легче, а когда приходит время выходить на работу, вы уже двигаетесь более-менее свободно. В течение дня вам становится все лучше и лучше.
3. Днем вам вполне неплохо, но ночью начинается ад. Ворочаетесь, никак не можете найти удобное положение, встаете и ложитесь снова. Возможно, горстями забрасываете в себя болеутоляющие и снотворные таблетки.
4. Ночью вы спите как младенец, а днем вас одолевает боль.
5. Каждую ночь просыпаетесь ровно в три часа от жуткой боли. Она начинается в одно и то же время – хоть часы по ней сверяй.
6. Вы владелец грузовика и можете загружать и разгружать его хоть днями напролет, но стоит нагнуться над раковиной, чтобы побриться, как ваше тело пронизывает жуткая боль.
7. Недомогание начинается всякий раз, когда вы стоите на одном месте. Очереди к кассе в супермаркете – ваш личный кошмар.
8. Боль начинается каждый раз при выходе на теннисный корт. Даже мяч подбросить не успеваете.
9. Вы занимаетесь виндсерфингом, но не можете сидеть в мягком кресле.
10. Вы не в состоянии пройти больше одного квартала, зато спокойно играете партию в гольф в 18 лунок.
11. Вы отлично сидите на лошади, но не можете без проблем подняться по лестнице.
12. Вы с легкостью одолеваете двухчасовые маршруты по горам, но каждый шаг по асфальту отзывается болью.
Приведу отрывок из письма, который отлично описывает процесс программирования:
«Симптомы исчезли практически полностью через два месяца после того, как я прошел вашу программу. Но самое главное – пропал постоянный страх травмы. Пожалуй, момент, когда я понял, что исцелился, наступил, когда я набрался решимости и сел на велотренажер, годами пылившийся в углу спальни. Раньше, стоило позаниматься на нем хотя бы минуту, как начинала болеть спина. Порой боль отступала только через несколько дней, а иногда недель. Ни один хиропрактик или ортопед не мог объяснить, почему я мог кататься на своем десятискоростном велосипеде, когда спина особо не беспокоила, хотя и находился в согнутом положении, которого они советовали избегать. Но вы разъяснили, что реакция на велотренажер выученная: возможно, однажды я получил травму во время занятий и бессознательно ждал ее повтора.
В течение нескольких недель я ежедневно напоминал себе об этом и периодически поглядывал на коварную машину и однажды ощутил, что готов. Я был твердо убежден, что ничего плохого не случится и нужно только попробовать. Покрутил педали всего пять минут и понял, что кошмар позади. Так и получилось. Я довольно быстро увеличил время тренировок и скорость. Честно говоря, я так обрадовался вновь обретенной свободе, что какое-то время несся к тренажеру как одержимый».
Боль в спине окружена столькими заблуждениями, а страх инвалидности так силен, что нет ничего удивительного в том, что мы программируем сами себя и связываем недомогание с самыми разными событиями и ситуациями. Как и когда это происходит, до конца не ясно, но понятно одно: программирование запускается вскоре после того, как появляется боль. Настройка – реальный процесс и важная черта СМН. Знание о ней должно вселять надежду в пациентов с болями в спине, ведь способ ее проявления зависит от программирования, а не от патологии. Другими словами, боль не возникает из-за того, что вы подолгу сидите, хоть это и считается вредным для спины. Приступ начинается потому, что он запрограммирован. К счастью, это обратимый процесс. Мои пациенты «перенастраиваются» через несколько недель после начала терапевтической программы. Тех же, кто читает мои книги об СМН, «настраивает» знание о синдроме.
Вначале смотрим, как человек стоит и ходит. Слабость в ногах довольно распространена, поэтому пациент может сильнее опираться на одну из них. Иногда мышцы, отвечающие за поднятие стопы, настолько слабы, что это отражается на походке. Поворот туловища в одну или другую сторону при ходьбе говорит о том, что поражены паравертебральные мышцы в поясничном отделе. Все можно понять, если попросить пациента нагнуться, стоя на прямых ногах: многие выполняют эту просьбу неохотно из страха боли или из-за того, что им сказали, будто это вредно для спины. Многие из тех, кто соглашаются, говорят о том, что раньше были намного гибче. Хотя некоторые нагибаются нормально, без страха или боли, большинство сообщают, что при этом ощущают дискомфорт в спине или ноге.
Для проверки силы мышц колена и лодыжки пациент становится ровно. Рефлексы сухожилий колена и лодыжки проводятся в сидячем положении и позволяют оценить степень слабости в ноге.
Далее обследование проходит на смотровом столе. Чтобы определить степень кровообращения в ногах, нужно найти пульс на ступнях и лодыжках пациента. Делается это при помощи пальпации сухожилий вокруг колен и вдоль подвздошно-большеберцового тракта[29]. Боль в этом сухожилии обнаруживается примерно у 80 % пациентов с СМН, вне зависимости от основного очага боли (шея, плечи, спина или поясница). Так называемый «тест с подъемом прямой ноги» проводится только для того, чтобы выяснить возможности пациента и проверить, возникает ли дискомфорт. На мой взгляд, при постановке диагноза он бесполезен.
Далее ощупывается вся спина пациента, чтобы выявить так называемые «болевые точки». У 99 % пациентов с СМН при пальпации обнаруживается недомогание разной силы в боковых верхних частях обеих ягодиц, в глубине поясничных паравертебральных мышц и верхних частях трапециевидных (плечевые мышцы). Опять же, эти точки ни в коем случае не зависят от расположения основного очага боли. Это лишний раз доказывает, что приводящий к ней процесс зарождается в центральной нервной системе, в мозге.
Наконец, проводим дополнительные неврологические тесты, чтобы выявить, затронуты ли нервные структуры. Причем выявление нарушений в нервных волокнах нужно не для постановки диагноза, а для того, чтобы врач мог объективно и доходчиво разъяснить пациенту его симптомы.
Не стоит забывать, что любое структурное нарушение, обнаруженное у пациентов с СМН при помощи рентгена и визуализирующих исследований, традиционно объявляют причиной болей. Однако мой опыт говорит о том, что это касается лишь редких случаев. Диагнозы делятся на две большие группы:
1. Структурные нарушения позвоночника, как приобретенные, так и врожденные.
2. Другие диагнозы – болезненные ощущения в мышцах неизвестной природы.
ДЕГЕНЕРАТИВНЫЙ ОСТЕОАРТРИТ
Из этой группы наиболее часто встречаются изменения позвоночника, связанные с возрастом. Их называют «артрозом» или «дегенеративным остеоартритом позвоночника». Они могут формироваться уже после 20 лет и, как правило, развиваются быстрее в наиболее нагруженных отделах позвоночника: два последних поясничных позвонка и середина шеи. Сюда относится остеофит (шпора) – костный нарост в любой части позвоночника, так называемый «спондилез». Возрастные изменения позвоночника, известные как «фасеточный синдром», теперь считаются бессимптомными, хотя раньше многие годы рассматривались как отдельная нозологическая единица.
В 1976 году врачи больницы «Хадасса» в Иерусалиме сообщили, что не обнаружили никаких различий в случаях поясничной боли у пациентов с остеоартритом спины или без него.
Группа врачей из Копенгагенского университета сравнила рентгеновские снимки 238 пациентов с поясничными болями с 66 снимками пациентов, не имеющих истории таких болей. Они сообщили, что в снимках обеих групп не было различий, учитывая дегенерацию дисков и наличие спондилеза (костных шпор). Было отмечено, что число случаев подобных изменений возрастало с возрастом – что ожидаемо, ведь такие аномалии встречаются часто.
СПИНАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ
Одно из наиболее серьезных изменений позвоночника, связанных с возрастом, – спинальный стеноз, так как его часто лечат хирургическим путем. По мере взросления позвоночный канал – полость, где располагается спинной мозг и нервы, – сужается в области поясницы из-за увеличения числа костных шпор. Это происходит из-за постоянного механического воздействия. То есть идет неизбежный процесс изнашивания костной ткани. Если это заболевание обнаруживается у пациента с СМН, испытывающего сильные боли, рекомендуется операция, на которую отчаявшиеся пациенты соглашаются. Из всего огромного числа пациентов, прошедших через мои руки, в оперативном вмешательстве нуждался лишь один. Более того, когда такие пациенты проходят курс лечения от СМН, их боль уходит, несмотря на наличие стеноза.
Нейрохирург Х. Л. Росомофф сообщил, что большинство случаев стеноза возможно вылечить без оперативного вмешательства. Комментарий этого доктора особенно важен, так как он оперировал многие годы.
Первый опрос, проведенный среди пациентов, показал, что чаще всего с болями в спине к нам обращались люди в возрасте от 30 до 60 лет. Обращений от людей старше шестидесяти было значительно меньше. Если предположить, что возрастные изменения приводят к болям в спине, то больше всего у нас должно быть пациентов именно этой возрастной категории. Однако от болевых синдромов в основном страдают люди среднего возраста, самого напряженного периода жизни. Эти наблюдения наглядно показывают, что причиной болей являются не структурные изменения, а СМН.
ПАТОЛОГИЯ МЕЖПОЗВОНОЧНЫХ ДИСКОВ
По статистике, одни из самых распространенных и, без сомнения, самые проблемные возрастные изменения связаны с межпозвоночными дисками. Их задача – снижать нагрузку на позвонки, однако они начинают разрушаться уже в довольно раннем возрасте. У большинства людей диск между последним поясничным позвонком L5 и крестцом деградирует уже к двадцати годам. Под деградацией подразумевается сужение диска, в результате чего тела позвонков сближаются либо вытекает студенистое вещество из-за износа фиброзного кольца, в результате чего происходит протрузия или экструзия ядра диска. Это и называется межпозвоночной грыжей.
Мой опыт показывает, что даже очень выпуклые грыжи обычно не приводят к длительной боли, хотя первые этапы их образования крайне неприятны.
Долгое время меня беспокоил тот факт, что очаг боли у пациентов иногда совпадал с расположением поврежденного диска. Например, если грыжа располагалась вблизи первого крестцового нерва S1, то боль могла беспокоить ту часть ноги, с которой он связан. Нет ничего удивительного в том, что в боли обвиняли грыжу. Однако устойчивость симптомов (от недель до месяцев) указывала на то, что патология диска причиняет страдания в начале, но не имеет отношения к длительной боли.
Почему мозг выдает грыжу в качестве виновника? Чтобы ответить на этот вопрос, необходимо обратиться к стратегии, к которой мозг прибегает при развитии СМН. Часто симптомы появляются, когда человек занимается спортом или выполняет физическую работу. При этом чем больше нагрузка, тем проще обвинить в боли чрезмерную физическую активность. В действительности она лишь выполняет роль спускового механизма, а не является настоящей причиной боли. Это чрезвычайно важно, ведь большинство людей неспособны это понять и по-прежнему находятся в рабстве у боли и страха физической нагрузки.
Межпозвоночная грыжа – хитрый спусковой механизм СМН. Мозг знает об аномалии диска и выбирает соответствующее место для проявления симптомов. Правда, иногда он ошибается, и боль распространяется на большую часть ноги или переходит с одной стороны на другую, а в некоторых случаях боль изначально находится не на «своем месте».
Если эта идея кажется вам притянутой за уши, странной или ужасающей, вспомните, какую роль играет болевой синдром. Таким неподдающимся логике образом бессознательное реагирует на то, что считает опаснее боли.
Что о грыже поясничных межпозвоночных дисков говорится в медицинской литературе? Вот небольшая подборка.
Нейрохирург Х. Л. Росомофф обнаружил, что грыжа межпозвоночных дисков поясничного отдела является причиной болей в пояснице и ногах менее чем в 3 % случаев, и лечит своих пациентов без хирургического вмешательства.
Алф Начемсон, признанный во всем мире специалист по болям в пояснице, заявил, что в большинстве случаев ее причина неизвестна и что 98 % пациентов нуждаются в консервативном лечении.
Одна исследовательская группа сообщила об обнаружении грыж в поясничном отделе при обследовании 108 пациентов, которые не жаловались на боли в спине. Наблюдение их состояния показало, что в течение трех лет у 64 % из этих людей появились патологические изменения нервов. Исследователи посчитали, что это произошло из-за обнаруженных ранее грыж.
На мой взгляд, такое заключение неверно, и у этих пациентов развился СМН. Теорию позднего проявления симптомов опровергают исследования, проведенные группой врачей из университетов Рима и Л’Акуилы, которые сообщили, что повторное МРТ сканирование, проведенное через 6–15 месяцев после нехирургического лечения, показало уменьшение размера грыж поясничных межпозвоночных дисков у 63 % пациентов.
В 1984 году группа ученых из университета Джорджа Вашингтона опубликовала в журнале Spine любопытное исследование. Нейрорадиологи изучали компьютерные томограммы поясничной области пациентов, не испытывающих болей в нижней части спины. При этом специалисты не были ознакомлены с историями болезней пациентов. Они обнаружили патологические изменения дисков, стеноз и другие возрастные изменения у 35,4 % в группе из 52 человек и у 50 % в группе старше 40 лет. Такие изменения нормальны и в большинстве случаев не приводят к боли.
Ричард Дэйо, Джон Лоузер и Стэнли Бигос из Вашингтонского университета писали, что в операции нуждаются от 5 до 10 % пациентов с грыжами поясничных межпозвоночных дисков. Однако, по их мнению, операция необходима, если обнаруженная грыжа при КТ или МРТ сканировании сопровождается типичными болью и слабостью и в течение 6 недель не реагирует на консервативное лечение.
Я обнаружил, что такие критерии для оперативного вмешательства не надежны, так как СМН способен приводить к боли и неврологическим изменениям, а при неверной диагностике и лечении его симптомы проявляются в течение недель и месяцев.
Более актуальное исследование было опубликовано группой медиков под руководством Морин Дженсен в журнале New England Journal of Medicine. Были сделаны снимки МРТ поясничной области 98 пациентов, которые не испытывали болей в пояснице или ногах. У 36 % обнаружились нормальные диски во всем позвоночнике, у 52 % диски оказались вспученными в одной или нескольких областях, у 27 % были протрузии в одной или нескольких областях, а у 1 % – экструзии. Заключение: «Обнаружение вспучиваний или протрузий дисков у людей с болями в поясничном отделе зачастую может оказаться случайностью».
В 1987 году я провел опрос среди 109 пациентов с болями в спине предположительно из-за межпозвоночной грыжи. В каждом случае она была подтверждена КТ сканированием. Все эти пациенты проходили лечение с 1984 по 1986 год, до внедрения МРТ. На основании истории болезни и физического осмотра каждому пациенту был поставлен диагноз СМН, и это подразумевало, что причина боли не грыжа. Все они прошли образовательную программу, а опрос, проведенный через один-три года после лечения, показал: 96 человек (88 %) полностью или частично избавились от боли и вели нормальный образ жизни без всяких ограничений и страхов; состояние 11 (10 %) улучшилось, но у них все еще оставались физические ограничения и страхи; наконец, состояние двоих (2 %) не улучшилось.
В то время я не выяснял, согласны ли мои клиенты с идеей, что их боль – результат эмоциональных переживаний: то есть полностью диагноз принимали не все. Опыт показал, что пациенты, которые не признают психическую природу симптомов, не выздоравливают. Теперь же потенциальные участники проходят отбор, прежде чем попасть в нашу программу.
Медицина ищет подтверждения диагностических гипотез и разрабатывает новые методы лечения. Вот наилучшее доказательство верности диагноза «синдром мионеврального напряжения»: более 90 % пациентов, прошедших нашу программу, полностью избавляются от симптомов (а ведь зачастую они годами страдали от повторяющейся, ограничивающей движение боли). Не представляю доказательства убедительнее. Верный диагноз – решающий фактор, способный переломить ход любой эпидемии. До тех пор, пока медицинское сообщество будет отрицать диагноз СМН, ситуация не изменится.
Необходимо перечислить и другие структурные нарушения, ведь их регулярно обвиняют в болях в спине.
СКОЛИОЗ
Искривление позвоночника – давно известное нарушение. Его причина не известна до сих пор. Как правило, искривление начинается на втором десятке жизни и у подростков не сопровождается болью. Хотя если искривление достаточно сильно прогрессирует, это может привести к операции. Я изумляюсь, когда слышу заверения, что во взрослом возрасте сколиоз приводит к боли. Так как у врачей нет альтернативного объяснения, улетучивается и логика. Снова и снова боль при СМН приписывается каким-нибудь структурным нарушениям, физиологическим или механическим процессам, а все потому, что медицина не знает о существовании СМН.
Одну нашу пациентку мучили боли в спине – возможной причиной был назван сколиоз. Она уже перенесла две операции и лежала в больнице в ожидании третьей. На нее обратил внимание штатный психолог, знавший об СМН. Он высказал хирургу предположение о том, что причиной ее боли могут быть психические процессы. Вместо операции женщина приняла участие в нашей программе. Спустя несколько недель она полностью избавилась от боли и вернулась к нормальной жизни.
СПОНДИЛОЛИСТЕЗ
При этой аномалии поясничный позвонок смещается относительно нижнего, как правило, вперед. Случаи «соскальзывания» варьируются от легких до тяжелых. Истинные причины нарушения неизвестны, хотя по опыту я знаю, что оно не сопровождается болью. У меня есть целая серия рентгеновских снимков одной девушки, которая даже не подозревала о том, что у нее есть это нарушение, так как не испытывала никакой боли. Снимки были сделаны по другой причине, и о заболевании узнали случайно. Это не удивительно, ведь мне еще не встречался ни один пациент со спондилолистезом, который бы не имел СМН.
СИНДРОМ ГРУШЕВИДНОЙ МЫШЦЫ
Грушевидная мышца находится вблизи седалищного нерва и, проходя через большое седалищное отверстие, прикрепляется к вертелу большой бедренной кости. Не знаю, как и когда появился этот диагноз, но он основан на предположении, что боль в ягодице возникает из-за того, что грушевидная мышца сдавливает седалищный нерв. Научного объяснения причин и обстоятельств этого процесса нет. На мой взгляд, диагноз не обоснован и появился только из-за того, что не существовало более достоверного объяснения. Очевидно, что СМН намного лучше объясняет эти процессы. Синдром грушевидной мышцы – временное увлечение, постепенно выходящее из моды.
ОСТЕОАРТРИТ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
Еще одна структурная аномалия, которую незаслуженно обвиняют в болях в спине. Дегенеративные изменения в тазобедренном суставе столь же распространены, как и боль в ягодицах. Как и в случае с другими структурными изменениями, причиной боли объявляется тазобедренный сустав, и эндопротезирование назначается, даже если дегенеративные изменения носят легкий характер. Были случаи, когда я вмешивался перед операцией и успешно лечил боли нехирургическими методами. Более того, я видел тех, кто проходил операцию, но так и не избавился от боли.
Считается, что к болям в спине могут приводить три врожденные нарушения: расщепление позвоночника, спондилолиз и переходный позвонок. Первые два диагноза описывают случаи, когда в позвоночнике не хватает кости, а третий – когда появляется дополнительная кость.
Исследователи Александр Магора и Армин Шварц обнаружили, что такие нарушения встречаются одинаково часто у людей с болями в спине и у тех, кто их не испытывает. Мой опыт показывает, что они не приводят к дискомфорту.
ФИБРОМИАЛГИЯ
Нарушение, которое сейчас называют фибромиалгией (СФМ), – классический пример проявления СМН. Это один из множества терминов для описания болевого синдрома, впервые описанного сэром Уильямом Говерсом в 1904 году. Вот еще несколько терминов, которыми называли это и похожие на него нарушения: фиброз, миофиброз, фибромиозит, миофасциальная боль, миалгия, ревматический миозит, миогелоз.
Приведу критерии для постановки диагноза «фибромиалгия», выработанные Американской коллегией ревматологов:
1. История хронического заболевания мышечных тканей. В официальном определении перечислены конкретные части тела: практически все туловище (как спереди, так и сзади), части ног и рук.
2. Боль в 11 из 18 болевых точек при пальпации. Болевые точки располагаются билатерально (то есть с двух сторон) в следующих девяти местах:
– затылочный выступ;
– задняя сторона шеи;
– трапециевидные мышцы (верхняя часть плеч);
– надостная мышца (верхняя часть спины, возле лопатки);
– второе ребро (около середины груди, спереди);
– боковой надмыщелок (в районе локтя);
– верхняя внешняя часть ягодицы;
– большой вертел бедренной кости (на задней части бедра);
– колено (с внутренней стороны).
Неслучайно, что у 98 % пациентов с СМН, вне зависимости от расположения основного очага, при пальпации выявляется боль в билатеральных точках, расположенных в трех из девяти вышеупомянутых мест. Например, пациент жалуется на боль в шее и плече с одной стороны, но при осмотре болевые ощущения обнаруживаются на внешних сторонах обеих ягодиц, бедрах и верхней части плеча. Помимо этих распространенных точек у многих пациентов также часто выявляется боль в локтях, коленях, основании черепа и задней стороне шеи.
В четырех из девяти мест – основании черепа, области бедра, локте и колене – болью поражаются сухожилия. Вовлечение в процесс сухожилий – отличительная черта СМН.
Многие годы я относил фибромиалгию к острым формам проявления СМН. То, что мои находки сходятся с диагностическими критериями Американской коллегии ревматологов, подкрепляет верность установленного мной диагноза.
Фибромиалгия обычно сопровождается и психологическими симптомами: тревожностью, подавленностью, вялостью и нарушением сна. Так как фибромиалгия – разновидность СМН, я успешно лечил пациентов, которым ранее поставили этот диагноз. Несмотря на то что большинство из них не соответствовали всем необходимым критериям, установленным Американской коллегией ревматологов, им все же ставили диагноз «фибромиалгия».
В США соотношение заболеваемости фибромиалгией среди женщин и мужчин – 10 к 1. Миллионы американок мучаются от этого диагноза, ведь лечащие врачи сообщают им, что причины заболевания неизвестны, и советуют просто свыкнуться с болью. Одна из таких пациенток недавно прибегла к эвтаназии.
Врачи задаются вопросом, является ли фибромиалгия самостоятельным заболеванием. Мой ответ: она входит в состав СМН, а следовательно, является психосоматической. Разумеется, это объясняет, почему она до сих пор остается для докторов загадкой.
Перейдем к другим нарушениям из этой группы.
МИОФАСЦИАЛЬНЫЙ БОЛЕВОЙ СИНДРОМ И СИНДРОМ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА
В медицинской литературе фибромиалгия, миофасциальный болевой синдром (МФБС) и синдром височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) описываются вместе. Я считаю их различными проявлениями СМН. Они поражают разные части тела, различаются по эпидемиологии, клиническим проявлениям и тяжести. Благодаря сопоставлению фибромиалгии и МФБС можно увидеть картину полнее. Гендерное соотношение для фибромиалгии – десять женщин на одного мужчину, а для МФБС – два мужчины на одну женщину. Болевые точки при фибромиалгии наблюдаются по всему телу: передняя и задняя части туловища, руки и ноги. При МФБС они сосредоточены на спине. Пациенты с фибромиалгией напряжены, изнурены, как правило, тревожны, подавлены и плохо спят. К большинству людей с МФБС такие характеристики неприменимы. Состояние человека с фибромиалгией улучшается редко.
В то же время их объединяют боль, легкая форма кислородного голодания и, на более глубоком уровне, одна и та же психологическая характеристика: вытесненная ярость.
При синдроме ВНЧС наблюдается боль в челюстных мышцах, причиной которой большинство стоматологов считают нарушения в височно-нижнечелюстном суставе. Я обнаружил, что процессы в мышцах челюсти схожи с теми, которые происходят в спине. Нарушения же в челюстном суставе – скорее последствие, нежели причина симптомов. Очаг боли находится в мышцах.
Эти нарушения описаны лишь вкратце, ведь полный обзор выходит далеко за рамки этой книги. Тем не менее отметим следующее: все они имеют психогенную природу, запускаются эмоциональными феноменами. Фибромиалгия, МФБС и синдром ВНЧС входят в СМН. Многочисленные исследования, проводимые по всему миру, помогают подробно описать процессы и их последствия, но не позволяют понять причину. Пока что никто не пытался проверить гипотезу о психогенности этих заболеваний, хотя некоторые ученые и заглядываются на эту идею. Верный путь может указать успех, которого мы добились в лечении СМН, хотя даже изначальным диагнозом была фибромиалгия, МФБС или синдром ВНЧС. Но до тех пор медицинское сообщество будет бродить в темноте.
РЕФЛЕКТОРНАЯ СИМПАТИЧЕСКАЯ ДИСТРОФИЯ
Характеризуется острой болью, отеками, напряженной, блестящей кожей и костными аномалиями, заметными на рентгене. Дистрофия поражает одну или более конечностей и может привести к потере трудоспособности. Считается, что выявляемые симптомы и отклонения возникают из-за повышенной секреции симпатических нервов, в результате чего происходит масштабное снижение кровообращения и развивается кислородная недостаточность. Процессы похожи на те, которые протекают при СМН, только носят более тяжелую форму и затрагивают мышцы, нервы, сухожилия, кожу и кости. Проиллюстрирую примером из моей практики.
У 28-летней женщины на шестом месяце беременности начались боли в обоих плечах и руках. После родов они усилились настолько, что она практически не могла двигаться. Ей поставили диагноз «рефлекторная симпатическая дистрофия» и предписали стандартный курс лечения, состоящий из физиотерапии и стероидных препаратов. Однако состояние пациентки никак не улучшилось. В первый год после постановки диагноза она дважды в течение короткого времени посещала психотерапевта, но также безрезультатно. За семь месяцев до консультации со мной она посещала центр для людей с хроническими болями – заметных улучшений также не последовало.
Во время осмотра она жаловалась на сильные боли в плечах, руках и верхнем отделе спины. Также она сообщила о неимоверной слабости и скованности в пояснице, ягодицах и коленях. Даже самую легкую физическую активность она могла проявлять не дольше получаса, после чего требовался отдых на 30–45 минут. Она не могла в полной мере выполнять обязанности матери и домохозяйки. В подростковом возрасте она перенесла расстройство тонкой кишки, астму и сенную лихорадку.
Неврологический осмотр прошел нормально. В плечах диапазон движения оказался ограничен; пальпация выявила боль в верхней части обоих плеч, внешних сторонах обеих ягодиц и обеих ног (подвздошно-большеберцовый тракт).
История болезни и осмотр указывали на два возможных диагноза: СМН и психогенная местная боль (см. главу 2).
Она приняла участие в нашей обучающей программе и сразу же начала посещать индивидуальную и групповую психотерапию. Она довольно быстро приняла диагноз, но прогресс в психотерапии был медленным. Тем не менее через восемь месяцев после начала работы с нашей командой женщина смогла частично заботиться о ребенке. Через 12 месяцев программы она могла передвигаться и выполнять физическую работу в течение пяти часов, а через 16 – в течение половины дня. Медленное, но стабильное улучшение продолжалось, и она смогла полностью выполнять обязанности матери и домохозяйки. Более того, она вернулась к некогда оставленным занятиям теннисом и лыжами. Полностью восстановилось как психическое, так и физическое состояние, женщина готовилась завести второго ребенка.
Такой исход был бы невозможен без правильного диагноза и эффективной психотерапии – оба этих фактора сыграли ключевую роль. Мощные эмоциональные переживания способны запускать патологическую активность симпатических нервов. Ее симптомы носили явно психогенный характер.
ПОСТПОЛИОМИЕЛИТНЫЙ СИНДРОМ
В последние годы большое внимание уделялось нарушению под названием «постполиомиелитный синдром». Этим термином называют повторное нарастание мышечной слабости в ногах, которое сопровождается болью в ягодицах и ногах у людей, перенесших полиомиелит в детстве. Частое возвращение слабости у переболевших этим заболеванием было задокументировано много лет назад. Боль же была замечена недавно, поэтому и выделили новый отдельный синдром. У пациентов с этой проблемой, которых я осматривал, боль была вызвана СМН, без сомнения, порожденная страхом и отчаянием перед лицом возрастающей слабости. С полиомиелитом же боль не связана.
Вот еще один пример того, как из-за неспособности признать СМН появляется очередной самостоятельный диагноз. 30 лет назад я работал со множеством пациентов, перенесших полиомиелит, которые переживали нарастающую слабость. Тогда СМН еще был не в ходу, а у тех людей не было сопровождающих болей, поэтому никакого постполиомиелитного синдрома не существовало. Я старался помочь им приспособиться к потере силы иногда при помощи технических средств реабилитации, неизменно выказывал им поддержку и делился советами.
МИАЛГИЯ ОТ НАПРЯЖЕНИЯ
Этот диагноз был разработан и уже более 50 лет ставится в клинике Мейо. Он описывает боль в мышцах (миалгия). Слово «напряжение» относится здесь скорее к напряжению психическому, чем мышечному, поэтому название недуга может показаться довольно точным. Однако истинное положение вещей разъясняет выдержка из статьи Джеффри Томпсона, опубликованной в журнале Mayo Clinic Proceedings:
«Слово „напряжение“ подразумевает, что психологическое состояние или стресс могут играть роль. Когда диагноз подается в таком виде, пациенты с большей готовностью принимают возможность того, что на их мышечную боль могут влиять психологические факторы, и с большей вероятностью предпримут необходимые для их устранения шаги. В то же время врач дает понять, что психологическое состояние не является первопричиной».
На первый взгляд такой комментарий кажется противоречивым, но это не так. Автор статьи говорит, что психологические факторы усугубляют боль, но не приводят к ней, что затрагивает саму суть эпидемии боли, которая захлестнула Соединенные Штаты. Такими диагнозами, как фибромиалгия, миалгия от напряжения и им подобными, современная медицина может и признает, что психические факторы играют важную роль, однако не может допустить, что они являются причиной. По сути, подходящего диагноза так и нет, ведь в глазах медиков психологическое состояние всего лишь ухудшает проблему.
Еще одна любопытная деталь: Томпсон пишет: «Когда диагноз подается в таком виде, пациенты с большей готовностью принимают возможность того, что на их мышечную боль могут влиять психологические факторы, и с большей вероятностью предпримут необходимые для их устранения шаги».
Разобравшись с психологическими факторами, можно лишь смягчить их последствия, но основной очаг боли все равно останется, ибо ее причина так и не будет устранена.
С глубочайшей грустью я наблюдаю за разрозненными и безуспешными попытками медицины справиться с этими болевыми синдромами. Практикующие доктора и исследователи поглощены идеей о том, что «нарушение психического равновесия не является первопричиной». Но в действительности это не нарушение психического равновесия, а наше нормальное состояние. Реакция ответа физическими симптомами на внутренние конфликты заложена в каждом из нас. Неспособность признать это и приводит к плачевным последствиям, которые мы и видим сегодня.
Традиционные методы лечения болей в пояснице и ногах
Подходы к лечению несколько отличаются в зависимости от поставленного диагноза. Например, если компьютерная томография или МРТ выявили межпозвоночную грыжу, а пациент испытывает сильные боли, то зачастую операция будет рекомендована, даже если не обнаружатся неврологические изменения в ноге. Если же такие изменения находятся, то операция будет рекомендована почти наверняка. Такая же схема относится и к другим вышеописанным структурным патологиям.
Один мужчина писал мне:
«Как вы и говорили, моя отвислая стопа вернулась в норму, а ведь два известных хирурга настоятельно советовали операцию».
А вот отрывок из письма другого:
«Мне говорили, что от нее [боль в спине и ноге] не убежишь, без операции никак. Ну а я и не стал прятаться – вместо этого прослушал две ваши лекции, и с тех пор никакой боли» – это письмо я получил через семь лет после работы с этим человеком.
Если врачи и не порекомендуют операцию пациенту с сильной болью, то ему пропишут постельный режим и практически в каждом случае – противовоспалительный препарат, нестероидный либо стероидный (на основе кортизона). Последний может быть в форме эпидуральных инъекций, которые вводятся в нижнюю часть позвоночника. Если дискомфорт не ослабевает и после двух-трех недель постельного режима, обычно назначается курс физиотерапии, который может продолжаться от нескольких недель до нескольких месяцев.
Что происходит с этими пациентами три-четыре месяца спустя? Боли никуда не ушли, в людях крепнет страх, смятение, они полны беспокойства и все больше приближаются к депрессии. Зачастую они безрезультатно консультируются у самых разных врачей, представляющих традиционную медицину: ортопедов, неврологов, ревматологов, реабилитологов, специалистов по спортивной медицине.
Теперь они пробуют то, что классическая медицина называет «нетрадиционной», а другим известно как «холистическая» или «альтернативная» медицина. Они посещают хиропрактиков, остеопатов, акупунктуристов, массажистов, диетологов, натуропатов, специалистов по фитнесу и т. д. Все это может помочь, но до конца боль не отступает, а предостережение от занятий физической активностью вроде бега, тяжелой атлетики или других видов спорта только сильнее укрепляет в пациентах беспокойство, делает их несчастливыми и практически превращает в инвалидов.
Вне зависимости от конкретного диагноза, люди с хроническими болями в пояснице и ногах полны страхов и ограничены в движениях. Из-за боязни травмы они сами удерживают себя от множества физических занятий. Они боятся двигаться, поэтому пользуются корригирующими корсетами и поддерживающими подушками. Они боятся наклоняться, поднимать предметы, скрещивать ноги, лежать на животе, плавать брассом или кролем, ведь им сказали: прогиб в спине приводит к боли. Их убедили в том, что короткие ноги, плоскостопие и слабый брюшной пресс приводят к дискомфорту в спине. Сильные мышцы пресса предотвращают недуг, а бег вредит позвоночнику (будь это так, разве смог бы homo sapiens тысячи лет выживать в диких условиях?). Они верят, что спать лучше всего на жестком матрасе. Спина в буквальном смысле управляет их жизнью: они засыпают и просыпаются с болью. Они тонут в море ложной информации.
Поразительно, насколько часто пациенты говорят, что перепробовали все возможные способы лечения и потратили на это кучу денег. Многие честно признаются, что пришли ко мне потому, что не сработали другие способы лечения. По большей части я работаю со сложными случаями, когда боли настойчиво повторяются у пациента в течение 10, 20 или даже 30 лет. Может, раз в месяц мне и встретится человек, который еще не обращался к другому врачу, однако истории большинства связаны с годами мучений и постепенным разочарованием в опробованных методах лечения.
Мало-помалу медицина признает, что психосоциальные факторы играют значительную роль в волне болей в спине, захлестнувшей промышленно развитые страны. В исследовании, опубликованном Стэнли Бигосом и большой группой исследователей из Вашингтонского университета в 1991 году в журнале Spine, говорится, что при выявлении работников, которые с большой вероятностью получат производственную травму спины, более важны именно психологические, а не физические факторы.
Большая группа исследователей в Финляндии обнаружила, что, по статистике, у пациентов с дискомфортом в спине, которым советовали продолжать вести обычный образ жизни, боли были менее интенсивны и проходили быстрее. У них была выше гибкость и работоспособность, чем у тех, кому рекомендовали двухдневный постельный режим или прописывали укрепляющие упражнения для спины.
Традиционная медицина до сих пор не осознает природу психосоматического процесса, который приводит к болям в спине. Надеюсь, что эти исследования, граничащие с психологией, расширят кругозор медицинского сообщества и откроют путь для новых идей.
4. Проявления в верхнем отделе спины, шее, плечах и руках
Симптомы СМН в пояснице и/или ногах проявляются примерно у 60–65 % пациентов. Большинство из них сообщают, что у них есть или были боли в шее и плечах. И это не удивительно, так как шея и верхняя часть плеча – второе по распространенности место проявления боли, а у 20–25 % от всех пациентов с СМН – основной очаг и рассадник симптоматики. Синдром может проявляться в разных местах по всей спине – очаги боли перемещаются в течение одного обострения. Тем не менее, судя по всему, мозгу достаточно одного основного очага, поэтому он располагается или в пояснице, или в шее и плечах.
Чаще всего в этой области синдром затрагивает верхнюю трапециевидную мышцу, которая начинается на затылке, опускается на верхнюю часть плеча и оканчивается на костном выступе. Боль может ощущаться как в некоторых частях, так и во всей мышце. Как и в случаях с поясничной болью, люди нередко говорят о том, что недуг появлялся после выполнения тяжелой работы или упражнений. Во многих случаях он начинается постепенно или ощущается сразу после пробуждения. Боль ограничивает движения так же, как и в пояснице, особенно если сопровождается симптомами в руке или кисти. По словам пациентов, относительно легкий дискомфорт ощущается как напряжение в мышцах. Ощущения в области шеи часто ассоциируют с нервным напряжением. Интересно, но пациенты с поясничной болью такую параллель не проводят.
Другие мышцы в области лопаток страдают намного реже трапециевидной.
Шейный нерв
Как и в случае с поясницей, боль может переходить в руки и кисти и сопровождаться онемением, покалыванием и слабостью. Сухожильный рефлекс может быть ослаблен или отсутствовать, также может наблюдаться заметная мышечная слабость. Эти симптомы появляются, когда СМН затрагивает шейный нерв и/или плечевое нервное сплетение, образованное ветвями шейных нервов с C5 по C8 и грудным нервом T1.
Плечевое нервное сплетение разветвляется на периферийные нервы, такие как лучевой, срединный и локтевой, уходящие в руку и кисть. Оно находится глубоко под верхней трапециевидной мышцей. Его невозможно обнаружить при надавливании, однако когда трапециевидная становится целью СМН, в некоторых частях сплетения наблюдается небольшая кислородная недостаточность. Для СМН характерно частичное кислородное голодание в больших нервных структурах, вроде седалищного нерва или плечевого сплетения. Именно поэтому ишиалгия включает не один конкретный симптом. Могут болеть разные части ноги: задняя, передняя, боковые. Боль может смещаться с голени на бедро, с верхней части ступни на нижнюю. Это верно и для плечевого сплетения: иногда болит только область плеча и верхняя часть руки, а иногда только одна часть руки или запястья. Я видел самые разнообразные комбинации. Это было бы невозможно, если бы причина боли крылась в структурной патологии.
В редких случаях наблюдается слабость в мышце, удерживающей лопатку, из-за чего она отходит от грудной клетки (крыловидная лопатка). Эту мышцу иннервирует[30] длинный грудной нерв, ответвляющийся от спинномозговых C5 и C6. СМН может затронуть либо спинномозговые, либо длинный грудной нерв.
СМН и черепные нервы
Врачи годами бьются над двумя загадочными заболеваниями. Речь идет о параличе Белла и невралгии тройничного нерва. В обоих нарушениях задействованы два из двенадцати черепных нервов. Они начинаются в мозговом стволе, отделе, переходящем в спинной мозг, и иннервируют глаза, уши, рот и горло. Они передают от мозга двигательные команды и возвращают сенсорную информацию от органов чувств.
Пятый (тройничный) черепной – чувствительный нерв, который обеспечивает ощущения в лице и зубах. Многие годы его считали виновником жутчайшей лицевой и зубной боли – такое нарушение называется невралгией тройничного нерва, или тригеминальной невралгией. Истинные причины заболевания неизвестны до сих пор.
Сколько-то лет назад у меня ни с того ни с сего разболелся зубной нерв. Несколько мучительных месяцев спустя, когда мы вместе с пациентами изучали анатомические рисунки нервной системы, мое внимание привлекла особенно яркая и детальная схема нервов, подходящих к зубам, которые как раз ответвляются от пятого нерва. Тут же подумал: а может ли боль быть симптомом СМН тройничного нерва? Решил, что, скорее всего, так – и двух суток не прошло, как боль исчезла. Вот вам пример целебной силы осознанности, о которой мы еще поговорим в третьем разделе.
Я известен как специалист по болям в спине, поэтому с лицевой болью ко мне особо не обращаются. Тем не менее недавно в моей практике появился и такой случай. К счастью для пациента, его история была очень красноречива. Он проходил через бракоразводный процесс, превратившийся в кошмарную мыльную оперу. Для него это было особенно тяжело, так как он не выносил конфликты и всеми возможными способами избегал их. Его боль развилась после начала судебных разбирательств.
Ранее я описывал механизм программирования у людей с СМН: симптомы у них порой проявляются в странное время. Так вот, лицевая боль у того пациента появлялась, когда он лежал в определенных положениях или занимался делами, никак не связанными с работой пятого мозгового нерва.
К счастью, он довольно легко воспринял идею о том, что неприятные события вызвали в нем сильнейшую внутреннюю ярость, которая и запустила симптом. Вскоре боль прекратилась.
Два этих случая, разумеется, не являются однозначным доказательством психогенной природы этих нарушений. Однажды у нас появятся адекватные инструменты и методы, которые помогут выявить ограничение притока кислорода к пятому и седьмому нервам, которое, скорее всего, и приводит к этим загадочным нарушениям.
В отличие от пятого, седьмой черепной нерв – двигательный. Он иннервирует мышцы, расположенные по обеим сторонам лица. При нарушении его работы развивается паралич Белла, среди симптомов которого чрезмерное натяжение кожи на лбу, невозможность закрыть один глаз или провисание лицевых мышц на пострадавшей стороне.
Я никогда не работал с пациентами с параличом Белла, но в книге Грэма Тейлора по психосоматической медицине описывается один чрезвычайно интересный случай: у одной пациентки доктора Тейлора развился паралич Белла, когда он прекратил психотерапевтические сеансы. Полагаю, женщина пребывала в бессознательной ярости из-за того, что ее бросили, поэтому ее мозг и запустил физическое нарушение, чтобы гнев не прорвался в сознание. Паралич Белла – скорее всего, результат кислородной недостаточности седьмого черепного нерва. Позднее мы подробнее разберем этот случай.
Традиционные диагнозы
Если боль наблюдается только в мышцах шеи и плеч, ее можно отнести к перенапряжению. Если же симптомы распространяются на верхнюю или нижнюю часть руки, то на рентгене, КТ и МРТ неизменно выявляются структурные аномалии. Часто встречаются костные шпоры (остеофиты) – они сужают отверстия, через которые проходят спинномозговые нервы. Однако для того, чтобы возникли проблемы с нервом, такое отверстие должно быть закрыто полностью. Несмотря ни на что, врачи упорно приписывают боль в руке или кисти «зажатию» нерва. Как в случае с болями в пояснице и ногах, при физическом осмотре могут обнаружиться неврологические изменения, не соотносящиеся с расположением костной шпоры. И опять же, как и с ногами, причина симптомов кроется в СМН, а не в пресловутых костных наростах.
Медицинская же литература вновь подтверждает наблюдения, согласно которым структурные нарушения редко приводят к боли. В работе, опубликованной исследователями из Медицинского колледжа Висконсина в 1986 году, показано, что дегенеративные изменения (остеоартрит) в шее, включая формирование костных шпор, сужение дисков и склероз замыкательной пластинки, довольно распространены, особенно по мере взросления, и редко приводят к боли.
Как показывает мой опыт, в большинстве случаев к боли приводит СМН, а не структурные нарушения.
Еще одна проблема в этой области – так называемая хлыстовая травма. Один из распространенных сценариев: в вашу машину въезжают сзади, ваша голова дергается вперед и назад, а через несколько часов или дней у вас начинает болеть шея. Зачастую боль распространяется на одну или обе руки, спину или даже поясницу, и требуются недели или даже месяцы лечения. На рентгене не обнаруживается никаких структурных нарушений, а на устранение возможных растяжений или мышечного перенапряжения потребуется максимум несколько недель. Симптомы никуда не деваются потому, что под прикрытием легкой травмы мозг запустил СМН.
Вот какую картину я наблюдаю снова и снова: аварии, наподобие той, что описана выше, падения, тяжелая физическая работа, интенсивные занятия спортом или монотонная работа – все это ширмы для прикрытия СМН. Это лишь пусковые механизмы, а не причины, и относиться к ним нужно соответствующе. Человеческий организм обладает невероятно мощными восстановительными механизмами, эволюционировавшими на протяжении миллионов лет. Раны затягиваются, какими бы серьезными они ни были. Продолжительная же боль всегда сигнализирует о том, что запущен процесс СМН. Просто учтите, что после перелома бедренная кость, самая большая в теле, восстанавливается всего через шесть недель, причем в месте перелома она становится крепче, чем до травмы.
Убедительное подтверждение того, что хлыстовая травма – часть СМН, я нашел в статье, опубликованной в медицинском разделе газеты New York Times от 8 мая 1996 года. Тот материал назывался «В одной стране люди с хронической хлыстовой травмой не получают компенсации (а само заболевание неизвестно)».
Цитируя статью из медицинского журнала Lancet, журналист отметил, что хлыстовая травма неизвестна в Литве, в то время как в Норвегии она достигла поистине катастрофического размаха. Были приведены слова доктора Харальда Шрадера, невролога из университетской клинической больницы Тронхейма, руководителя исследовательской группы, который сообщил, что «в Норвегии произошел всплеск случаев хронической хлыстовой травмы», «в стране с населением в 4,2 миллиона человек зарегистрировано 70 000 случаев хлыстовой травмы. Эти люди полагают, что именно она привела к потере трудоспособности». Он даже назвал такое положение вещей «массовым психозом». Доктор Шрадер и его группа отправились в Литву и задокументировали то, что хлыстовая травма в этой стране не встречается.
Вот наглядное подтверждение психогенной природы хлыстовой травмы. Норвежские врачи не знают о существовании СМН, поэтому полагают, что пациенты стремятся получить компенсацию за травму, хотя сама травма присутствует не всегда. Это называют вторичной выгодой[31]. Положение усложняло то, что люди испытывали настоящие боли – они не выдумывали их ради денег. В действительности их одолевал СМН. Проблема в том, что ни их доктора, ни тем более они сами не знают истинную природу синдрома, поэтому врачи считают, что пациенты прикидываются или преувеличивают боль, а пациенты негодуют от таких предположений. В статье говорилось даже, что, когда результаты исследования были опубликованы в Норвегии, глава объединения пациентов с хлыстовой травмой грозил подать в суд на руководителя исследовательской группы. Ничего удивительного.
Эта заметка также наглядно показывает, насколько глубоко психосоматические нарушения проникли в рабочую среду. Люди бессознательно выбирают «модные» симптомы, которые врачи признают «настоящими заболеваниями». Именно поэтому в странах западного мира столь распространены боли в шее и спине.
Это серьезнейший вызов для системы здравоохранения, ведь ни медицинские работники, ни тем более пациенты не понимают природу этих расстройств. Это будет распространяться и дальше, пока классическая медицина не рассмотрит всерьез идею о том, что эмоции вызывают физические симптомы.
Грыжа межпозвоночного диска – один из самых распространенных диагнозов для шейного отдела. Хотя по сравнению с поясничным диском при выпячивании материал шейного намного ближе к спинному мозгу, согласно растущему объему данных, такие грыжи не опасны и лечатся классическим методом. Это не может не радовать, ведь мой опыт показывает, что как в поясничном, так и в шейном отделе СМН, а не грыжи приводит к боли или неврологическим симптомам в руках.
Доказательства того, что структурные нарушения в шейном отделе редко сопровождаются симптомами, появились более 40 лет назад. В 1956 году Дональд Макрей из Монреальского неврологического института опубликовал работу, в которой заявил, что у любого человека старше 30 лет может обнаружиться бессимптомная грыжа в шейном отделе позвоночника.
19 лет спустя Аллан Фокс и его коллеги из медицинского центра при Нью-Йоркском университете сообщили о крупных аномалиях в шейном отделе позвоночника (таких как опухоли), которые не сопровождались никакими симптомами. Основываясь на этих наблюдениях, они советовали не связывать боли с костными шпорами или межпозвоночными грыжами.
Относительно недавно Джоэл Саал и его коллеги сообщили об успешном нехирургическом лечении 24 пациентов с грыжами шейных межпозвоночных дисков, испытывавших боли в нижней части руки. Ни у одного из них не усугубились неврологические симптомы, а большинство вернулись к нормальной жизни. Схожие результаты в 1996 году были опубликованы Китом Бушем и его коллегами в Лондоне.
Мне очень давно известно о том, что межпозвоночные диски не являются источником проблем, в которых их обвиняют, но работу, в которой описывался процесс излечения 88 % из группы пациентов с СМН с поясничными межпозвоночными грыжами, отказались публиковать семь медицинских изданий. Я понял, что делиться наработками могу только в своих книгах.
Один из диагнозов, который иногда ставят пациентам с болями в плече или руке, – синдром верхней апертуры. Пространство, которое пересекает большой кровеносный сосуд, идущий в руку, называется грудным выходом (верхней апертурой). Оно может быть сужено из-за дополнительного ребра, но случается это довольно редко. Врачи предполагают, что боли в руке у пациентов с нормальным числом ребер возникают из-за того, что мышцы плеча пережимают кровеносный сосуд. Правда, доказательств такой гипотезы нет. Не следует путать этот диагноз с СМН, при котором снижается приток крови по тысячам крошечных артериол к области, содержащей мышечную и нервную ткани, в результате чего начинается легкое кислородное голодание. Когда это происходит в плече, возникают локальная мышечная боль и неврологические симптомы в верхней и нижней части руки – из-за того, что оказались затронуты нервы, идущие в руку или кисть. Этот процесс в корне отличается от того, что называют синдромом верхней апертуры.
Как и в случае с болями в пояснице из-за неверной информации и неадекватной диагностики, травмы из-за однообразных движений получили невероятное распространение. В 1993 году было подсчитано, что травмы из-за повторяющихся движений стоят американским работодателям 20 миллиардов долларов в год и составляют 56 % от всех заболеваний, полученных на рабочем месте. Синдром запястного канала, один из самых распространенных видов таких травм, привел к увеличению числа заявок на получение инвалидности в Соединенных Штатах на 467 % с 1989 по 1994 год. Аналитики прекрасно осознают, что эта проблема продолжает расти.
Как ясно из названия, симптомы возникают из-за повторяемых, монотонных движений, например, работы за компьютером. Во многих случаях не только страдают мышцы, нервы и сухожилия, но и появляются симптомы в шее, плечах, предплечьях и кистях (как правило, распространяются они на обе конечности). Пациенты жалуются на то, что рабочие задачи усугубляют боли, а порой становятся и их причиной. Зачастую «синдром запястного канала» – основной диагноз. Считается, что боль, онемение и покалывание в руке возникают из-за того, что удерживатель сгибателей (полоска соединительной ткани, расположенная на запястье) давит на срединный нерв. Однако один специалист в этой теме предположил, что эти нарушения возникают вследствие легких сосудистых отклонений, свойственных СМН.
Приведу несколько клинических историй пациентов.
– «Сильная боль в обеих руках. Иногда отступает, но полностью никогда не проходит, так что нормально работать невозможно. Все началось два года назад с боли в локтях, которая постепенно перешла на плечи, предплечья, запястья и шею. Мне сложно одеваться, причесываться и краситься. Меня мучает бессонница. Приходится подкладывать множество подушечек под руки. Сексом заниматься очень больно, так что даже желание пропало. По дому делать практически ничего не могу: ни готовить, ни мыть посуду, ни стирать, ни даже по магазинам пройтись. Вот такая вот у моего маленького сына расклеенная мама. Мое состояние влияет на все области жизни. Руки болят практически от каждого движения. Очень тяжко».
– «Побывал уже у десяти врачей. Практически все поставили мне синдром запястного канала. Год посещал физиотерапию, где мне делали уколы кортизона, от которых стало только хуже. Сейчас предлагают делать операцию».
– «Несколько дней назад стало так плохо, что я даже не могла поднять правую руку. Думала, никогда больше не смогу печатать. Больше всего пугает то, что от этого никто, кажется, не выздоравливает. Благодаря замечательному физиотерапевту мне чуточку легче, но о полном выздоровлении и речи нет. Теперь внимательно слежу за тем, сколько времени печатаю. Подолгу держу ладони во льде».
– «Кажется, предпосылки появились еще много лет назад. Помню по ночам онемение в пальцах и странную слабость в руках. Сейчас мне немного легче, но все же стараюсь не перерабатывать».
Без знания о СМН объяснить эти симптомы невозможно. Помню, как один пациент сказал: «Мой лечащий невролог сказал, что это ревматологическая проблема, а ревматолог, что неврологическая».
Любопытный читатель спросит: «Ну а как же поколения женщин (и иногда мужчин), которые годами работали за печатной машинкой и ни от каких синдромов не страдали?» В этом плане они похожи на миллионы мужчин и женщин, которые по многу лет занимались тяжелым физическим трудом и никогда не имели серьезных осложнений с шеей или спиной. У людей развиваются «популярные» психосоматические нарушения. 50 лет назад из-за ежедневного стресса появлялись проблемы с желудком и головные боли. Сегодня мы имеем в основном боли в спине, травмы из-за монотонной деятельности и хроническую усталость.
Было бы нелогично предполагать, что за миллионы лет эволюции, в результате которой люди стали доминирующей особью на планете, наши тела утратили функциональность. Или стали настолько хрупкими, что мы должны ограничивать себя в движении, не поднимать тяжестей и держаться подальше от повторяющихся действий. Извините, но ведь это совершенный вздор. Наши тела не вылеплены из папье-маше – они сильные и выносливые, быстро приспосабливаются к новым условиям и способны быстро исцелять собственные раны.
Музыканты – еще одна группа, которая страдала от последствий повторяющихся действий задолго до того, как эти симптомы выделились в отдельный синдром. А ведь игра на фортепиано или скрипке – это как раз повторяющиеся, мелкие движения и зачастую долгие, утомительные занятия. Как же хочется назвать причиной боли в шее, руках и кистях именно повторяющиеся движения, а не СМН.
Очень хорошо помню молодого виолончелиста, который изначально пришел ко мне из-за болей в пояснице. Когда мы успешно разобрались с этой проблемой, у него начались такие боли в разных частях плеч, предплечий и кистей, что его карьера оказалась под угрозой. К счастью, молодой человек буквально на лету схватил концепцию СМН, полностью выздоровел и с 1988 года живет счастливо, без болей.
Как и в случае с дискомфортом в пояснице, целая армия врачей подтверждает, что к травмам из-за повторяющихся действий приводят сугубо физические факторы, и предлагает множество методов лечения, основанных на избегании потенциально травматичных движений или поз. Интересно, пришел бы виолончелист ко мне, если бы у него сначала появились симптомы в руках и кистях, а не в пояснице? А ведь благодаря успешному опыту работы со спиной он быстро разоблачил попытку мозга перенести очаги боли в руки и кисти.
Традиционные методы лечения
Подходы к лечению синдромов в верхнем отделе спины, шее и руках практически ничем не отличаются от методов работы с поясничными болями и состоят из стероидных и нестероидных противовоспалительных препаратов, физиотерапии, массажа и других «физических» техник. Многие обращаются к хиропрактикам, ведь их убедили в том, что у них «сублюксация» – неполное смещение позвонков. Мой опыт свидетельствует о том, что оно происходит только из-за сильных травм, таких как автомобильная авария. Уверен, что облегчение после подобного лечения основано на эффекте плацебо.
Часто прописывается ношение воротников и растяжение шейного отдела. Первый метод фиксирует шейный столб, а второй призван увеличить расстояние между позвонками. В случаях, когда грыжа шейного позвонка сопровождается неврологическими изменениями в руке или кисти, часто проводится операция. Когда причиной симптомов определяется СМН, нужды в подобных методах нет, так как они основаны на структурных изменениях или воспалительных процессах неизвестной природы. Полное и долговременное избавление от боли возможно лишь при постановке адекватного диагноза.
5. Проявления в сухожилиях
Тендинит колена
Целью СМН может стать практически любое сухожилие, однако одни вовлекаются в патологический процесс чаще других.
Колено – одно из наиболее распространенных мест проявления СМН. Так как к этому суставу прикрепляется множество сухожилий, боль может ощущаться как спереди, так и сзади. Самое большое среди них – надколенное, содержит надколенник (коленную чашечку). Это сухожилие относится к четырехглавой мышце, которая удерживает колено при ходьбе и беге. Как правило, дискомфорт ощущается в одной части сухожилия – либо выше, либо ниже коленной чашечки. К коленному суставу прикрепляется и множество других сухожилий, таких как подколенное сухожилие и сухожилия мышц задней поверхности бедра. Околоколенные связки поддерживают колено – они также могут стать жертвой СМН. Захваченные синдромом ткани легко обнаруживаются при осмотре: сухожилия болят при нажатии. Страдает не сам сустав, а сухожилия, прикрепленные к образующим его костям. В коленной боли часто обвиняют процесс под названием хондромаляция – размягчение хряща на внутренней стороне коленной чашечки. Оно обнаруживается на рентгеновских снимках и, как показывает мой опыт, абсолютно безболезненно. Это очередной случай того, как аномалия на рентгеновском снимке назначается причиной боли просто потому, что врач не знает о существовании СМН.
В боли также обвиняют нестабильность надколенника или всем известный артрит. Иногда считают, что боль появляется в результате маленького надрыва мениска (хряща). Надрывы обычно заметны на визуализирующих исследованиях, часто безболезненны, но все равно называются причиной недомоганий, на самом деле вызванных тендинитом, к которому приводит СМН. Нередко таких пациентов направляют на артроскопическую операцию. Недавно один из них пришел ко мне на прием. Его боль не исчезла даже после процедуры, поэтому хирург провел еще одну операцию на том основании, что причина крылась в завернувшейся мышечной ткани. Недуг никуда не делся. Хотя изначально тот человек приходил ко мне из-за болей в спине, я рассказал ему об истинной причине его заболевания, и он избавился от обеих проблем одновременно.
Изредка тендинит колена сопровождается опухолью. Поначалу, когда я только узнал об этом, я с некоторой опаской говорил пациентам, что это часть СМН. Однако повторяющиеся успешные случаи убедили меня в верности такого диагноза.
Тендинит плеча
Плечо – частая цель СМН. Диагностика осложняется тем, что боль в этой области может возникать из-за того, что затронуто плечевое нервное сплетение, описанное в четвертой главе. Это часто связанно с тем, что человек занимается однообразной мелкой работой.
Очень любопытна история диагнозов болей в месте соединения плеча и руки. До появления МРТ, помогающей точно диагностировать разрыв вращательной манжеты[32], наиболее распространенными диагнозами были бурсит[33] и отложения кальция. Последний диагноз зачастую приводил к хирургическому вмешательству. Теперь же наиболее частый диагноз – разрыв вращательной манжеты.
Я не сомневался в том, что такое нарушение приводит к дискомфорту, вплоть до одного памятного случая. Мне позвонила женщина, которая несколько лет назад прошла успешное лечение от болей в спине. На тот момент ей было около 60 лет. Она рассказала, что у нее заболело плечо. Она проконсультировалась у нескольких лучших ортопедов в городе, и так как МРТ выявила надрыв вращательной манжеты, ей сделали операцию. Недуг исчез, но начало болеть другое плечо, поэтому женщина поинтересовалась, не может ли боль быть проявлением СМН. Я ответил, что это вероятно, и назначил дату консультации. Пациентка пришла несколько дней спустя и сообщила, что боль исчезла на следующий день после нашего разговора. При осмотре обнаружились только легкие неприятные ощущения при нажатии на одно из плечевых сухожилий.
Тот случай стал настоящей поворотной точкой. Без сомнений, порванные связки необходимо восстанавливать, особенно это актуально для спортсменов, например, питчеров в бейсболе, но здесь мы опять видим, как доктора лечат не пациентов, а рентгеновские снимки. Теперь, когда во время осмотра обнаруживается боль в сухожилии, я подхожу к ней так же, как и к другим симптомам СМН. Более того, в медицинской литературе можно найти предположения о том, что разрывы вращательной манжеты наряду с артритными изменениями в позвоночнике, которые почем зря обвиняют в болях, – обычные возрастные процессы.
Я часто говорю, что для людей с болевыми синдромами МРТ – одновременно и проклятие, и благословение. С одной стороны, эта процедура позволяет выявлять межпозвоночные грыжи, разрывы коленных менисков и вращательных манжет, но в то же время она приводит к тому, что врачи направо и налево из лучших побуждений отправляют пациентов на абсолютно ненужные операции.
«Локоть теннисиста»
Этим термином называют перенапряжение сухожилия, крепящегося к кости локтевого сустава. Такого, так сказать, давнего любимчика в последнее время затмили более серьезные проблемы с коленом и разрывы плечевых вращателей. Не будем забывать, что СМН требуется лишь один основной очаг боли. Следовательно, если боли в колене или плече встречаются чаще, поражения локтя становятся намного реже. Тем не менее симптомы в этом месте довольно распространены и, подобно поражениям других частей руки, нередко являются последствием повторяющихся движений. Как известно, «локоть теннисиста» часто встречается у людей, которые не занимаются этим видом спорта. Стандартное лечение: отдых и ограничение движения сустава. Часто применяются инъекции стероидных препаратов. В случае с «локтем теннисиста» образовательная программа столь же эффективна, как и при других формах проявления СМН – пациенту нужно лишь принять идею о том, что боль возникает из-за СМН.
Тендинит ступни
Стопа – еще одно важное место для СМН. Все, кто сталкивались с болями в ней, знают, насколько они портят жизнь. На верхней части стопы и вокруг лодыжки находится множество сухожилий, каждое из которых может стать целью СМН. Боль чаще встречается не на верхней, а на нижней части стопы. Дискомфорт в передней называется метатарзалгией Мортона и возникает из-за развития невромы (доброкачественной опухоли нервной ткани). Нередко ее лечат оперативным путем. Недомогание в своде ступни называется подошвенным фасцитом. В боли в пятке обычно обвиняют костную шпору, если ее обнаруживают на рентгене. Как правило, болевые симптомы в ступне сохраняются дольше, так как пациентам труднее верить в то, что она тоже является частью СМН. Часто в недуге ошибочно обвиняют плоскостопие.
«Расколотая голень»
Этот термин отлично известен спортсменам, тренерам и спортивным врачам. Он относится к боли в передней части ноги, между коленом и стопой. Как и в случае с многими другими болевыми синдромами, его природа – тайна, покрытая мраком.
Это «спортивное» нарушение – еще один пример тендинита, вызванного СМН. Конечно, во время недавних исследований на рентгеновских снимках были выявлены изменения в большеберцовой кости, но я все же склонен полагать, что боль возникает из-за СМН.
Большеберцовая кость расположена в передней части ноги, между коленом и стопой, и легко прощупывается, так как ее передний край находится сразу под кожей. Почти на всем протяжении к этой кости прикрепляется важная передняя большеберцовая мышца. На правой ноге ее можно найти справа от большеберцовой кости. Главная ее задача – поднимать ступню по время ходьбы или бега. Чтобы в этой мышце возникли болезненные ощущения и усталость, необходимо быстро ходить на протяжении минимум получаса. Люди с «расколотой голенью» ощущают боль в этой мышце при надавливании на нее. Сухожилие передней большеберцовой мышцы прикрепляется к большеберцовой кости по всей ее длине. Усталость и болезненные ощущения в мышце после физических нагрузок проходят через один-два дня. Если боль не отступает, а даже усиливается, значит, ее причина кроется в СМН.
Растяжение мышц задней поверхности бедра
Внезапная боль в задней части бедра во время занятий спортом встречается даже у самых тренированных и талантливых атлетов. Из-за внезапности ее появления в боли обвиняют мышцу.
Я пронаблюдал несколько случаев такого растяжения у профессиональных футболистов и проанализировал обстоятельства, при которых они произошли, а также относительно быстрый период восстановления игроков. В итоге я пришел к выводу, что у этих спортсменов развивался тендинит при СМН в острой форме. Особенно примечателен случай одного футболиста, который потянул мышцу во время игры. Он прошел курс интенсивного восстановления, чтобы принять участие в грядущей игре, и действительно вышел на поле уже на следующей неделе. Он отыграл почти всю игру, но в конце третьей четверти выбыл из-за растяжения мышцы на другой ноге. Когда репортер поинтересовался, из-за чего могла произойти травма, парень ответил, что, скорее всего, перенапряг ногу, потому что берег другую. Это просто смешно. Он не бегал медленнее, не было ни намека на хромоту. Я внимательно наблюдал за этим игроком и с уверенностью заявляю: для новой травмы не было никаких предпосылок, она возникла буквально на ровном месте. Это был очень вспыльчивый молодой человек, звезда команды, на которого возлагались огромные надежды. Подозреваю, что он ощущал непомерное давление. Поэтому нет ничего удивительного в том, что у него случались частые атаки СМН.
Кокцигодиния
К проявлениям СМН также относятся менее распространенные виды тендинита. При кокцигодинии страдают связки и сухожилия мышц, прикрепляющихся к различным костям таза, крестцу и копчику. Крестец и копчик часто считают продолжением поясничного отдела позвоночника. По сути копчик – это остаток хвоста у человека и высших приматов, таких как гориллы и орангутаны. Боль ощущается в глубине межъягодичной складки и является результатом того, что СМН поразил сухожилия скорее мышц крестца, чем копчика. Боль проявляется так же, как и в пояснице: порой возникает при самых неожиданных обстоятельствах, и при этом неизменно появляется в сидячем положении.
Намного реже патологический процесс затрагивает сухожилия мышц бедра, прикрепляющихся к тазовым костям, таких как мышцы задней поверхности бедра и приводящие бедра. В большинстве случаев в сухожилиях ощущается боль при надавливании. Например, у меня были пациенты с болями в паховой связке. В общем, целью СМН может стать любое сухожилие или связка.
Итак, мы познакомились с проявлениями СМН в мышцах, нервах и сухожилиях. Перейдем к одному из самых неприятных последствий этих болевых синдромов – хронической боли и одному из самых странных нарушений – болезни Лайма.
6. Хронические боли и болезнь Лайма
Хронические боли
До сих пор помню, как мы разрабатывали программу для лечения хронических болей в тогда еще институте восстановительной медицины медцентра Нью-Йоркского университета. Идея разработки подобной программы казалась многообещающей, ведь уже тогда я начинал догадываться, что большинство болей в спине вызываются психологическими факторами, а в профессиональной литературе высказывались предположения о том, что и хроническая боль – результат психологических факторов. Итак, мы следовали рекомендациям экспертов и создали многопрофильную группу, состоящую из физиотерапевта, реабилитолога, медсестры, психиатра, социального работника и врача, – и начали набирать пациентов. Мы работали с целым рядом структурных нарушений, таких как артрит позвоночника, межпозвоночные грыжи и фиброзит (который теперь называют фибромиалгией). Боли пациентов продолжались по меньшей мере шесть месяцев и не ослабевали, несмотря на лечение. Они были настолько сильными, что не давали людям вести полноценную профессиональную и социальную жизнь, приводили к огромному числу личных проблем. Большинство пациентов принимали лекарства в больших дозах.
Лечебная программа основывалась на идее о вторичной выгоде, то есть бессознательно пациенты оправдывали болью потребность в заботе, желание избавиться от ответственности/работы или получать денежное пособие. Большинство из них были тревожны, подавлены, плохо спали и ели, а также выглядели больными. В общем, они явно не прикидывались, а их стремление ко вторичной выгоде было бессознательным. Хроническую боль мы считали самостоятельным диагнозом. Итак, вот какой план программы мы разработали, исходя из этих наблюдений:
1. Психологическое тестирование при отборе.
2. Осмотр каждого участника всеми членами команды, чтобы определить вклад каждого специалиста.
3. Никаких обсуждений боли или поощрения болевого поведения.
4. Поощрение физической, профессиональной и социальной активности.
5. Выявление психологических и социальных проблем и работа с ними.
6. Создание «коктейля» из препаратов, которые принимал пациент, и постепенное уменьшение концентрации активных компонентов без ведома пациента.
Мы с рвением включились в работу. Нам выпала возможность продвинуть вперед восстановительную медицину, ведь мы регулярно имели дело с тяжелыми нарушениями. Вскоре появились подозрения, что в основу программы изначально заложены неверные психологические параметры. Исследования психического состояния пациентов указывали на то, что мощные психологические процессы действительно продлевают боль, но ко вторичной выгоде они не имеют никакого отношения. Ярким примером этого стал случай женщины, которая подвергалась в детстве жесточайшему сексуальному и эмоциональному насилию – мы не переставали удивляться, как она вообще выжила. Она была практически полностью парализована, настолько велик был ее вытесненный гнев.
Постепенно мы обсуждали с пациенткой боли, откуда они взялись и куда денутся, когда психологический яд выйдет наружу. Оказалось, что не нужно тайком уменьшать дозировку лекарств: со временем пациенты сами переставали их принимать. И, разумеется, было сформулировано физиологическое обоснование болей. Хроническая боль – одна из наиболее тяжелых форм СМН. Необходимость в отдельном диагнозе отпала.
Это было 20 лет назад, и время только подтвердило те догадки.
Как обстоят дела с диагностикой и лечением хронических болей сегодня? По всей территории Соединенных Штатов функционирует множество центров для людей с хроническими болями с лечебными программами, основанными на концепции вторичной выгоды. Эти программы одобрены врачами, а также официальными психологическими и психиатрическими ассоциациями. В «Диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам» болевые синдромы описываются как разновидность соматоформных расстройств, однако вытесненные чувства не причисляются к причинам боли. Слово «соматоформный» относит эти нарушения к физическим.
Некоторые специалисты придают эмоциям все же большее значение. В статье New York Times от 12 декабря 1992 года, озаглавленной «Хроническая боль подкашивает многих, но ее причины так и не объяснены», Элизабет Розенталь цитирует признанного исследователя проблем боли доктора Джона Лоузера из Вашингтонского университета: «Научные данные говорят о том, что в подавляющем числе случаев хроническая боль связана со стрессом, прямо как язва желудка. Только не ясно, какими зондами изучать боль».
В той же статье встречаем цитату другого специалиста: «Быть может, это не боль в чистом виде, а метафора для тревоги, подавленности или душевного страдания. Словом „боль“ описывают как мучения телесные, так и психические, и люди не всегда четко отличают первое от второго». Подобные статьи доказывают, что думающие люди в медицинском сообществе признают психическую природу хронических недугов. Тем не менее это только начало. Классической медицине еще только предстоит признать процесс, при котором сильные вытесненные эмоциональные переживания выражаются физически. Без этого понимания медицина так и будет пребывать в «диагностическом недоумении», а эпидемия болей не сдаст позиции.
Болезнь Лайма
Необходимо упомянуть еще одно расстройство, хотя оно и значительно отличается от уже перечисленных. В данном случае перед нами механизм заболевания, которому по ошибке приписывают огромное множество симптомов.
Болезнь Лайма – бактериальная инфекция, передающаяся через укус клеща. Она способна приводить к неврологическим и артритным симптомам. Если боли пациента не подпадают ни под один диагноз, а его анализ крови говорит о заражении, его симптомы спишут именно на болезнь Лайма. Иммунная система активируется при попадании в тело чужеродных организмов, таких как бактерии. Один из ее способов защиты – создание антител, которые прикрепляются к вредоносным бактериям и обезвреживают их. Против каждого вида бактерий вырабатываются свои антитела, которые постоянно находятся в крови человека. Их количество можно подсчитать в лабораторных условиях – оно измеряется в титрах. Тест на антитела показывает, есть ли в крови микроорганизмы против конкретного заболевания и в каком количестве. Я встречал множество людей с СМН, боли которых приписывались болезни Лайма просто из-за того, что в их крови обнаруживали антитела к ее возбудителю.
Среди подобных случаев особенно выделяется один мой пациент с СМН в острой форме. Он не принял мой диагноз, а позднее у него обнаружили антитела к болезни Лайма. Он обвинил лечащих неврологов в преступной халатности и подал на них в суд за то, что они не протестировали его на антитела. Его симптомы были обусловлены СМН, но так как этот диагноз не признан классической медициной, врачам было невероятно трудно защищаться.
7. Эквиваленты СМН
С физическими реакциями на эмоциональные переживания ежедневно встречается каждый. Вас подрезали на дороге, и ваше сердце начинает бешено колотиться. Вам предстоит выступить перед аудиторией: во рту пересыхает, в животе беспокойно носятся бабочки, а тело начинает неистово потеть, вы подавляете невесть откуда взявшуюся злость – и все эти реакции происходят одновременно.
Разве может быть иначе, ведь тело тесно связано с разумом, а особенно – с эмоциями.
Расстройства, которые я опишу ниже, несколько сложнее тех, о которых речь шла до этого, но, похоже, все они служат той же цели, что и СМН. Они призваны отвлекать человека от гнева, вытесненного в бессознательное.
Подобиями СМН являются многие нарушения. Как и болевой синдром, большинство из них, по сути, безвредны. Их можно поделить на семь категорий:
1. Нарушения пищеварительной системы.
2. Нарушения кровеносной системы.
3. Нарушения кожи.
4. Нарушения иммунной системы.
5. Нарушения мочеполовой системы.
6. Нарушения работы сердца.
7. Прочие нарушения.
Важно: Если у вас обнаружилось одно из них, обязательно проконсультируйтесь с лечащим врачом, чтобы исключить серьезное заболевание.
Нарушения пищеварительной системы
Многие годы расстройства этой группы были самыми распространенными физическими нарушениями, вызванными эмоциональными переживаниями.
Спазмы в пищеводе, расположенном в верхней части желудочно-кишечного тракта, могут ощущаться как ноющая боль под грудиной. Может казаться, что нижний конец пищевода сдавлен. При более серьезном нарушении зажимается нижний сфинктер, находящийся на входе в желудок. Еда не проходит в желудок и отрыгивается. Иногда требуется оперативное вмешательство. Такое нарушение не очень распространено.
Желудочные симптомы, напротив, встречаются часто. Самое распространенное – изжога – возникает из-за повышенной кислотности желудочного сока и может быть устранено при помощи противокислотных средств. Довольно часто остатки еды из желудка поднимаются по пищеводу. В легком дискомфорте в животе нередко обвиняют гастрит. Некоторые из этих симптомов связаны с грыжей пищеводного отверстия. Считается, что изжога и дискомфорт в верхнем отделе желудка в лежачем положении возникают из-за того, что небольшой участок желудка попадает в грудную полость. Это можно отследить при помощи рентгена. Традиционные методы лечения – препараты, понижающие кислотность желудочного сока, и поднятие изголовья кровати.
На мой взгляд, все нарушения верхних отделов ЖКТ могут быть эквивалентами СМН, то есть запускаться психологически. Так как грыжа пищеводного отверстия диафрагмы – структурное нарушение, нежелание связать ее с эмоциональными факторами вполне понятно. Однако замечу: процесс возникновения грыжи пищеводного отверстия до сих пор не объяснен. Ее же связь с изжогой и желудочно-пищеводным рефлюксом указывает на то, что она также подобна СМН.
Также серьезную проблему представляет хоть и не столь распространенная теперь язва желудка и двенадцатиперстной кишки. Огромный интерес вызвало открытие, что люди с язвой желудка часто являются носителями бактерии хеликобактер пилори. Сейчас эта бактерия считается причиной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Но чем объяснить язву у человека, в желудке которого этой бактерии нет? Недавно (7 августа 1997 года) New York Times сообщила: ученые предполагают, что хеликобактер пилори мирно проживала в кишечнике человека и его эволюционных предков на протяжении миллионов лет. Разве могла безвредная бактерия ни с того ни с сего стать болезнетворной? По-моему, нет. Ее присутствие в желудке не означает, что именно она привела к развитию заболевания. Вполне возможно, она участвует в не до конца раскрытом процессе образования язвы. Для меня очевидно, что запускают его именно эмоциональные факторы.
Готовность, с которой современная медицина признает бактериальную природу язвы, – еще один пример ее упорной веры в то, что эмоции не участвуют в образовании физических расстройств.
Перед тем, как заключить, что желудочные симптомы вызваны стрессом, необходимо удостовериться в отсутствии тяжелых заболеваний, таких как рак. Это относится ко всем болезненным нарушениям. К счастью, доброкачественные язвы желудка встречаются намного чаще недоброкачественных новообразований.
Кстати, вот прекрасный пример того, как эмоциональное состояние приводит к желудочным симптомам. На занятие, на котором я рассказывал о многочисленных вариациях СМН, пришла пациентка вместе с мужем (ему было под пятьдесят). Несколько недель спустя я получил от него письмо, в котором он рассказал, что желудочные симптомы, мучившие его последние 25 лет, исчезли. Он воспринял идею об эмоциональной природе физических нарушений, понял, что она подходит и к его случаю, и вылечился.
Боль в желудке также возникает при спазме «привратника» – особого сфинктера, который отделяет желудок от двенадцатиперстной кишки и регулирует подачу переработанной пищи. Это расстройство – тоже эквивалент СМН.
Диарея или частая дефекация очень давно ассоциируются с состоянием нервозности или «раздраженным желудком». Нерегулярная дефекация, боль в области живота, колики и чрезмерное газообразование нередко оканчиваются диагнозами вроде «слизистый колит», «колит» и «синдром раздраженной толстой кишки». Все эти нарушения, а также запор в основном имеют психологическую природу.
Как и СМН, нарушения желудочно-кишечного тракта возникают при посредничестве вегетативной нервной системы. Нарушения нормальной работы нижнего отдела ЖКТ приводят ко множеству симптомов. При повышении перистальтики получается частый жидкий стул, а при ее понижении – запор. Под перистальтической активностью подразумеваются мышечные сокращения кишечника, благодаря которым пища продвигается по ЖКТ. Если сокращения кишечника останавливаются полностью или происходит спазм, то появляется боль.
Все эти изменения – результат психологических процессов, описанных в первой главе.
Нарушения кровеносной системы
Головная боль напряжения (ГБН) и мигрень довольно распространены, и их иногда путают. Все потому, что односторонняя сильная боль, зачастую сопровождаемая тошнотой или рвотой, характерна для мигрени, но нередко появляется и при особенно сильной головной боли, вызванной нервным напряжением. Перед началом приступа пациенты с мигренью часто видят ауру. Этот эффект называют мерцательной скотомой – неровная мерцающая линия в периферическом поле зрения, которая пропадает примерно через 15 минут.
ГБН относят к нарушениям кровеносной системы, так как считается, что она возникает из-за местной ишемии перикраниальных мышц[34] (заметьте, к СМН тоже приводит местная ишемия тонических мышц, нервов и сухожилий).
Причиной же мигрени считается внезапный спазм всего одного кровеносного сосуда в мозге. Звучит угрожающе, но редко приводит к чему-то более серьезному, чем головная боль.
Мой собственный опыт с мигренью отчетливо показал ее связь с психологией. Я был молодым семейным врачом и сталкивался со стрессом и на работе, и в собственной семье. Около шести лет меня мучили мигрени. Коллега рассказал о статье, в которой говорилось, что этот недуг – результат подавленной злости. В то время я все больше убеждался в том, что психологические факторы играют огромную роль в развитии болезней, поэтому легко воспринял эту мысль. В следующий раз, когда появилась предшествующая головной боли аура, я сел и задумался о злости, которую подавляю. Годы спустя ответ для меня был очевиден, но тогда я ни до чего не додумался. Тем не менее, к моему величайшему удивлению, головная боль так и не началась. Более того, с тех пор не произошло ни единого приступа, хотя «пляшущие огоньки» иногда вижу и по сей день. Аура подсказывает, что я пытаюсь подавить злость, и тогда я размышляю о ее причине. Порой поиски требуют крайней сосредоточенности, но чаще всего ответ оказывается на поверхности.
Этот случай преподал мне очень важный урок, который относится к СМН и всем подобным состояниям: зачастую, чтобы остановить симптом, достаточно принять, что его вызвали эмоции. Я не осознавал, на что злюсь, но был готов согласиться с тем, что за головной болью стоят эмоции. И одного этого оказалось достаточно, чтобы мигрень исчезла навсегда.
С подобными случаями я начал встречаться, когда стал ставить диагноз СМН, хотя в то время и не связывал их со своей мигренью. Я говорил пациентам, что их боли в спине возникали из-за стресса и нервного напряжения, и те, кто с этим соглашался, шли на поправку. Последующие годы раз за разом подтверждали, что такой подход работает, хотя я и не понимал почему. Ответы вы найдете в первой и третьей частях этой книги. Сейчас же изложу саму суть этого важного наблюдения: физический симптом исчезает благодаря мысленному процессу. Никакого волшебства в этом нет. Это происходит, когда внимание с тела переводится внутрь, на психологическое состояние. Именно таким способом я распрощался с мигренью, сенной лихорадкой, синдромами ЖКТ и проблемами с кожей. О подобных случаях сообщают мои пациенты и их супруги.
Последнее нарушение системы кровообращения, так называемый феномен Рейно – это побеление или даже посинение конечностей, рук и ног, при встрече с низкими температурами. Это чрезмерная психологически вызванная реакция на нормальный ответ вегетативной системы на холод, призванный сократить приток крови к конечностям, чтобы сохранить тепло. Это еще один пример излишней активности вегетативной нервной системы, вызванной эмоциональными стимулами.
Кожные нарушения
Подозреваю, что многие кожные нарушения, такие как угревая сыпь, экзема, крапивница и псориаз, запускаются эмоциями. Эту идею моментально отвергнет большинство практикующих дерматологов.
Зато такое заявление поддерживают изыскания, проводимые в лабораториях. Исследователи из дерматологического отдела медицинского факультета Пенсильванского университета обнаружили доказательства возможной связи мозга и молекулярных воспалительных процессов, которые часто наблюдаются при целом ряде кожных расстройств. Вот небольшая цитата из их работы: «Подобная связь может иметь клиническую значимость для вызванных стрессом таких распространенных дерматозов, как псориаз и атопическое заболевание». Хотя прямая связь между эмоциональными состояниями и конкретными кожными нарушениями еще не обнаружена, такие исследования доказывают, что однажды это открытие будет сделано.
Эмоциональный стресс при подобных физических нарушениях не обязательно является результатом внешних обстоятельств – мой клинический опыт этот тезис подтверждает. Это внутренний процесс, вызывающий бурные эмоции, которые бессознательное считает опасными и, следовательно, подавляет. А как описано в первой части этой книги, физические симптомы играют непосредственную роль в подавлении.
Приведенное исследование невероятно важно, так как оно помогает преодолеть предубеждение о том, что разум и тело – два самостоятельных объекта.
Расстройства иммунной системы
Ученые постепенно приходят к заключению, что существуют важные связи между эмоциональными состояниями и эндокринной и иммунной системами организма. Особенно впечатляют работы тех, кто занимается нашим иммунитетом.
В статье, напечатанной в New England Journal of Medicine, сообщается: «Мы отследили методы воздействия центральной нервной системы на иммунную. Благодаря этому механизму эмоциональные состояния могут влиять на течение заболеваний, связанных с иммунитетом. Способны ли эмоциональные состояния влиять на течение аутоиммунных заболеваний, рака и инфекционных болезней – предмет будущих исследований».
Аутоиммунные заболевания и рак мы рассмотрим позже. Сейчас же взглянем на доброкачественные заболевания, демонстрирующие то, как эмоции влияют на иммунитет.
При встрече с чужеродным веществом (пыльца, пыль, плесень) иммунная система выдает всем знакомые реакции: зудящие глаза, чихание, насморк или заложенный нос. Схожие причины вызывают и астму, хотя здесь эмоции могут напрямую влиять на дыхательный механизм: сокращаются бронхиолы, отчего появляется свист и осложняется дыхание.
Аллергические реакции у младенцев – результат совсем другого процесса, его причины неизвестны.
Еще один пример повышенной чувствительности – крапивница (уртикария, или ангионевротический отек). В основном проявляется в виде сильно зудящих волдырей, а в более тяжелых случаях – отеков больших участков кожи и тканей под ней. Иногда крапивница возникает как часть анафилактической реакции, которая приводит к затруднению дыхания и сосудистому коллапсу. Считается, что она сама по себе или как составляющая анафилаксии возникает из-за реакции на еду, лекарства или укус насекомого. В медицинских учебниках указывается аллергическая природа этих реакций, но не говорится о том, что запускает болезнь.
Нежелательные реакции могут вызывать вещества, содержащиеся в инъекциях. В октябрьском номере журнала Medical World News 1975 года рентгенолог из Кливленда заявил, что аллергические реакции (тошнота, рвота, крапивница, а иногда угрожающая жизни анафилаксия) на краситель, вводимый пациентам при рентгенографии мочевыделительной системы, являются не аллергическими, а эмоциональными. И вызываются они страхом. По словам доктора Лалли, после того, как он развеивал опасения пациентов при помощи непринужденной, приятной беседы и демонстрации уверенности в себе, он с легкостью мог проводить неоднократные урографические исследования даже на пациентах, до этого демонстрировавших крайне негативные реакции. Свои наблюдения доктор Лалли описал в журнале Radiology.
Показателен мой личный опыт с крапивницей. В 1943 году меня призвали в армию, и я выбрал авиацию. Когда я учился в университете Алабамы и проходил десятичасовые курсы по управлению легкомоторным самолетом, я начал просыпаться по утрам с огромными волдырями на лице. Армейский врач обнаружил у меня аллергию на множество продуктов питания, которых я старательно избегал, но крапивница никуда не делась. Нас перевели на базу в Техасе для аттестации (пилот, штурман или бомбардир), где нам сообщили: командование решило остановить набор. Нас отослали назад – я вернулся на медицинскую кафедру. Сыпь как рукой сняло.
Вот вам наглядная иллюстрация двух сознаний, о которых мы говорили ранее. Мой рассудок рвался сражаться с нацистами. Бессознательное же говорило: «Разве ты не знаешь, что в бою и убить могут? С ума сошел?» Запустился ряд физиологических процессов, и в итоге у меня появилась сыпь.
Была ли в этом роль продуктов, на которые у меня выявилась аллергия? Такой же вопрос можно задать человеку с сильной аллергией на укус насекомого. Разумеется, связь есть, но укус или еда – не причина, а лишь часть беды. Реагировать иммунную систему на укус насекомого или пищу заставляет неосознаваемая эмоция.
Медицинская наука продолжает изучать аллергические реакции и работу иммунитета. Это крайне сложный механизм. Ни в коем случае нельзя путать хитросплетенные детали и процессы с тем, что заставляет его работать. Электрический двигатель крутится благодаря электричеству, а не его частям.
Современная наука изучает болезни во всех подробностях, но наотрез отказывается признавать неосознаваемые психические процессы их причинами. Когда же классическая медицина рассматривает вероятную роль психики в развитии заболевания, она обращается к осознаваемым эмоциям – тревоге или подавленности – и классифицирует людей на основе психологических профилей. К сожалению, осознаваемые эмоции и профили ничего не расскажут о жизни бессознательного.
Если бы во время обострения крапивницы мне предложили заполнить психологический опросник, он бы ничего не выявил. Я был обычным парнем: стремился на фронт, искренне любил летать и не испытывал ни тревоги, ни подавленности. А вот интересующийся психоанализом психиатр или психолог, подозревавший об эмоциональной природе сыпи, быстро бы во всем разобрался. Однако не каждому необходимо обращаться к психотерапевту, чтобы докопаться до глубинных причин своего СМН или любого другого похожего синдрома – для большинства людей достаточно просто знать правду. Каждый из нас носит в себе скрытые чувства. Иногда они настолько сильны и ужасны, что запускают физические симптомы.
Во вторую группу входят неадекватные или специфичные реакции иммунной системы на возбудителей инфекционных заболеваний. Частые простуды и заболевания мочеполовой системы, повторяющийся герпес, кандидоз, простатит и угревая сыпь – все это примеры неадекватного иммунного ответа при встрече с возбудителем.
Пожалуй, инфекции встречаются чаще аллергий, но их редко относят к психогенным, так как привычка рассматривать болезнь сугубо как последствие встречи организма с возбудителем слишком сильна. Простуда, грипп и масса других заболеваний развиваются из-за вирусов или бактерий. Боль в горле появляется из-за вируса или из-за стрептококка[35]. Менингит вызывает одна группа организмов, пневмонию – другая. Мы делаем все возможное, чтобы минимизировать контакт с вредоносными микроорганизмами, прививаемся от заразных болезней, постоянно ищем новые антибиотики. С медицинской точки зрения все правильно.
Однако, несмотря на все попытки искоренить болезни, мы ничего не делаем для того, чтобы усилить иммунную систему, которая борется с инфекциями с помощью антибиотиков или без них или предупреждает их развитие на первых этапах. А ведь это самое настоящее министерство обороны тела. В его распоряжении такие виды вооружения, как химические соединения – вещества, которые, соединяясь с вредоносным организмом, обезвреживают его, – и клетки, которые разрушают или попросту заглатывают нарушителя. Иммунная система воистину великолепна, хотя стоит ли удивляться ее эффективности? Все же она развивалась на протяжении примерно 570 миллионов лет.
Мой клинический опыт свидетельствует о том, что эмоции способны изменять, ослаблять или усиливать работу иммунной системы. Нам еще только предстоит разобраться во всех тонкостях, понять и описать эти сложнейшие процессы.
Синдром Эпштейна – Барр – это слабовыраженное расстройство, характеризующееся целым рядом болей. Свое название он получил из-за того, что у некоторых людей с этими симптомами обнаруживается повышенный титр антител к вирусу Эпштейна – Барр[36] (этот вирус вызывает инфекционный мононуклеоз, а антитела против него есть в крови почти каждого человека). Он обнаруживался у многих моих пациентов с СМН, и им говорили, что они страдают от синдрома Эпштейна – Барр.
Растущее число данных говорит о том, что на титр антител к вирусу Эпштейна – Барр влияют психологические процессы. В статье, опубликованной в 1994 году в Journal of Consulting and Clinical Psychology, сообщалось о снижении титров антител к этому вирусу у людей, которым предложили написать сочинение или рассказать о чувствах, которые они до этого подавляли. В другой работе сообщалось о том, что у людей, которые писали о своих чувствах по поводу стрессового события, возрастало количество лимфоцитов – одного из видов клеток, при помощи которых иммунная система борется с инфекциями. Эти исследования явно указывают на способность эмоций влиять на иммунитет.
Это наблюдение крайне важно для общественного здравоохранения. Между 1989 и 1994 годами количество заявок на инвалидность из-за синдрома Эпштейна – Барр выросло на 320 %. Похоже, синдром является сочетанием нарушения работы иммунной системы (из-за чего возрастает титр антител) и симптомами СМН. Причем обе эти составляющие связаны с эмоциональным процессом, описанным в первой части этой книги.
Нарушения мочеполовой системы
Пожалуй, самый распространенный вид этих нарушений – частое мочеиспускание, особенно ночью. Официальная медицина считает никтурию важным симптомом, который может указывать на диабет, заболевание сердца/почек или другие более редкие расстройства, поэтому обязательно посетите своего лечащего врача. В большинстве случаев никаких отклонений обнаружено не будет. Тогда можно предположить, что симптом запускается психическими процессами, особенно если у вас есть история других психогенных процессов, таких как СМН или расстройства ЖКТ.
Частые инфекции нижних мочевых путей упоминались в разделе об иммунной системе. При необходимости их лечат антибиотиками, но при добросовестном подходе следует обратить пристальное внимание и на психологические факторы, ведь, по сути, именно они и приводят к заболеванию – активность иммунитета снижается, болезнетворные организмы размножаются.
Нередко стресс приводит к простатиту. Для этого нарушения свойственны такие симптомы, как дискомфорт, боль или жжение во время мочеиспускания. При этом зачастую анализы не выявляют никакой инфекции. Урологи также знают, что психологические факторы способны приводить к потере либидо и различным видам импотенции. Следовательно, не стоит удивляться тому, что научные исследования зачастую не обнаруживают физиологических причин импотенции.
Нарушения работы сердца
Синдром мионеврального напряжения и подобные ему из этой категории связаны с отклонениями ритма и частоты сердцебиения.
Припадковая предсердная тахикардия характеризуется резким повышением частоты сердцебиения и, по моему опыту, провоцируется эмоциональным всплеском. Если скорость биения сердца не замедляется, требуется медицинское вмешательство.
Очень часто встречается экстрасистолия[37], которая, судя по моему опыту,– результат более тонких неосознаваемых эмоций. Необходимо пройти обследование, чтобы исключить кардиологическое заболевание. Перебои сердечного ритма чаще возникают в спокойном состоянии, но бывают и во время интенсивных физических занятий. Экстрасистолию у человека с пролапсом митрального клапана[38] ошибочно приписывают пролапсу. На самом же деле их объединяет лишь то, что и первое, и второе – последствие стресса. Позже мы еще вернемся к пролапсу митрального клапана.
Прочие нарушения
Гипогликемия (пониженное содержание сахара в крови) – еще одно отклонение, чью психогенную природу трудно доказать. Могу лишь высказать предположение, основанное на личном опыте: ее вызывают эмоции. Я испытываю ее время от времени, но она всегда проходит очень быстро, ведь я осознаю ее причину. Как и все психогенные симптомы, она крайне восприимчива к плацебо, поэтому отступает при смене диеты, которая даже не является методом лечения этого отклонения.
Хотя причиной этого недуга обычно называют инфекцию полукружных каналов, мой опыт говорит о том, что большинство случаев, включая вертиго, вызвано стрессом. Разумеется, при головокружении необходимо обратиться к профильным специалистам, однако если его источник так и остался невыясненным (а чаще всего так и бывает), истинная причина очевидна. К сожалению, из-за неспособности признать психогенную природу отклонения врачи нередко назначают лечение, которое скорее продлевает, а не снимает симптомы. Эти курсы сами по себе безвредны, но они укрепляют убеждение в том, что состояние вызвано инфекцией, благодаря чему мозг и дальше пользуется этим отвлекающим маневром. У некоторых из моих пациентов вертиго проходило вскоре после того, как они узнавали, что к этому состоянию приводят эмоции.
Этот неприятный симптом, сильно портящий жизнь, еще часто называют «звон в ушах». Он может говорить о серьезном нарушении слуха или неврологическом расстройстве и требует внимания соответствующих специалистов. Если никаких других причин не обнаружено, можно смело заключать, что он является подобным СМН. Многие мои пациенты отмечали, что раньше у них был тиннитус, но он пропадал, когда начинались боли в спине. Само собой напрашивается предположение: этот симптом служит той же психологической цели, что и СМН.
Медицинское сообщество до сих пор ломает голову над этим расстройством, не в силах ни описать его, ни определить его причину. Врачам остается лишь разводить руками, так как не удается выявить конкретные физиологические признаки расстройства, помимо усталости, неспецифических болей и ломоты да хронических инфекций. У людей с СХУ часто обнаруживаются рассеянность внимания, резкие смены настроения и депрессия, однако занимающиеся проблемой специалисты разочарованно отмечают, что в DSM отсутствует конкретный диагноз для людей с СХУ, что исключает его из ряда психических расстройств.
Идею психогенности отрицает как медицинское, так и психиатрическое сообщество. Так что медицина не считает, что неосознаваемые чувства и эмоции приводят к физическим нарушениям. Исключение составляют разве что конверсионные симптомы. Таким образом, практикующие врачи вынуждены закрывать глаза на причину таких заболеваний, как СХУ и синдром Эпштейна – Барр. Неспроста исследователи обнаружили сходства СХУ, фибромиалгии и миофасциального болевого синдрома – причина возникновения этих нарушений одна и та же.
В октябре 1996 года группа исследователей из трех Королевских коллегий – терапевтов, психиатров и врачей общего профиля – опубликовала всесторонний обзор всех аспектов СХУ. Опираясь на уже имеющиеся данные и личный клинический опыт, специалисты рассмотрели определение синдрома хронической усталости, высказали предположения о возможных причинах его возникновения, описали диагностику и методы его лечения.
Авторы не смогли определить причину заболевания (инфекция, рак, и т. д), зато установили, что более чем половине людей с СХУ свойственна одна или несколько черт: депрессия, нарушение сна, рассеянность внимания, тревожное возбуждение, чувства собственной бесполезности и вины, мысли о самоубийстве, изменение аппетита или веса. Еще 25 % страдают от повышенной тревожности и расстройств, которые исследователи назвали «соматизированными» – физические симптомы, связанные с тревогой и депрессией.
В отчете особо подчеркивается, что практикующим врачам следует воспринимать симптомы пациентов с синдромом хронической усталости как настоящие, а не плод воображения или последствие ипохондрии. Среди наиболее эффективных методов лечения назывались умеренное увеличение физических нагрузок и когнитивно-поведенческая психотерапия. Это форма терапии, направленная на то, чтобы пациент занял более активную жизненную позицию, пересмотрел свое отношение к болезни, обрел уверенность в себе, преодолел подавленность и тревогу, разглядел мысли и убеждения, которые усиливают ощущение беспомощности и подпитывают болезнь.
Эта работа чрезвычайно важна, несмотря на то что в ней есть некоторые неточности. Она указывает на решающую роль психологии не только в развитии СХУ, но и его лечении. Практикующим врачам следует признать, что результатом сильных подавленных чувств могут быть симптомы как психологические, так и физические. Боль, усталость, тревожность и подавленность – все это в равной степени важные симптомы. При работе с синдромом необходим когнитивно-аналитический подход. Невозможно просто «победить» тревожность и депрессию: необходимо найти их причины. Ведь симптомы пропадают, только когда пациенты соприкасаются с подавленными чувствами, ставшими их причиной.
Гипотонусная дисфония (ранее спастическая) – нарушение речи, возникающее из-за ларингоспазма, то есть спазма голосовых связок. Многие годы считалось, что это нарушение психологического происхождения, однако современные исследователи полагают, что, как и многие другие, в большинстве случаев оно является нейрогенным, то есть последствием сбоя в работе головного мозга. Тем не менее при диагностике одни случаи все же относят к психогенным, а в других причина заболевания и вовсе остается неизвестной.
Различают два основных типа гипотонусной дисфонии (ГД): аддуктивный, при котором голосовые связки по большей части сжаты, отчего голос становится прерывистым, зажатым, и абдукционного, при котором связки открыты, отчего в голосе появляется придыхание или он периодически пропадает.
Судя по моим немногочисленным пациентам с болями в спине, страдавшим и от ГД, я предположил, что большинство случаев гипотонусной дисфонии психогенны, но при диагностике их не относят к таковым, ведь пациент не демонстрирует никаких психических отклонений. И не удивительно, ведь бурлящие чувства вытеснены в бессознательное.
Проблема изучения таких нарушений, как СМН и ГД, заключается в том, что психометрические тесты не выявляют подавленные эмоции. Разумеется, самые болезненные и нежелательные чувства будут вытеснены в наиболее глубокие слои бессознательного.
Наглядно демонстрирует эту проблему замечательное исследование, напечатанное в Journal of Communication Disorders. Его автор обнаружил, что у десяти из восемнадцати пациентов с ГД имелась тревожность или депрессия, а у пяти из десяти – и то, и другое. Вдобавок люди с ГД жаловались на физические симптомы чаще участников контрольной группы, подобранных по возрасту, полу и право- или леворукости.
На мой взгляд, это исследование не обнаружило психологических причин ГД, потому что не были выявлены чувства, скрытые в бессознательном. Очевидно, что тревожность и депрессия, выявленные у десяти пациентов, – отражение изначальной проблемы, породившей эти состояния.
Ориентированных на психоанализ психологов и психиатров критикуют за то, что они не подкрепляют свои теории о психосоматических расстройствах объективными данными. К сожалению, для этой задачи большинство психометрических методов непригодны, так как они попросту не измеряют необходимые параметры. Вывести на свет мощные, разрушительные чувства способен только искусный психотерапевт. Не представляю, чтобы такую задачу решил тест. Хотя уверен, он принесет огромную пользу, если когда-нибудь будет разработан.
Помимо описанных здесь физических расстройств, вызванных психическими факторами, существует множество менее распространенных, но тяжелых заболеваний. Например, недиагностированные офтальмологические нарушения, синдром сухости во рту, идиопатический ларингит – психогенные расстройства. Полагаю, психические факторы способны влиять на каждый орган или даже систему органов. Ни в коем случае нельзя делать ошибочное умозаключение, что раз эмоции могут быть причиной болезни, значит, люди сами портят свое здоровье. Это столь же логично, как и винить себя за то, что в ваш организм прокралась бактерия. Люди с психогенными заболеваниями не притворяются и не ухудшают свое состояние намеренно. Мы наблюдаем сложное переплетение физиологических и психических факторов, неподвластных воле. В создании конечного продукта под названием «личность» участвуют как окружающая среда, так и генетические факторы. Мы только-только начинаем понимать этот сложнейший процесс. Винить себя за заболевания, вызванные эмоциями, глупо и нелогично. К счастью, понимание собственных эмоций и того, как они приводят к физическим нарушениям, обладает целительной силой. Этот важный урок я извлек из работы с СМН и подобными ему состояниями.
СМН и ему подобные синдромы, без сомнения, составляют значительную долю болезней, от которых страдает западный мир. Следовательно, корректная работа с ними сделает счастливее миллиарды людей и снизит стоимость современного здравоохранения.
8. Расстройства, в которых эмоции могут играть роль
Хотя отношения между эмоциями и СМН очевидны, есть лишь осторожные предположения о том, что неосознанные чувства могут играть роль в развитии заболеваний, которые мы обсудим ниже. Так как эти расстройства намного тяжелее и зачастую летальны, теория о том, что эмоции могут иметь большое влияние на их этиологию[39], требует серьезных научных изысканий. Полагаю, что многочисленные исследования этих заболеваний несовершенны, так как в них не учитывается то, что эмоции вносят вклад в их этиологию. Последние результаты не позволяют сомневаться в том, что мозг участвует в работе систем организма, которые раньше считались независимыми. Тем не менее ученые рассматривают чувства только как фактор, влияющий на ход аутоиммунных заболеваний, рака или инфекции, но не относят их к причинам нарушений.
Аутоиммунные нарушения
В отличие от СМН и подобных ему состояний, аутоиммунные расстройства характеризуют более серьезные, порой необратимые патологические изменения тканей. Это особенно печально, так как разрушительные процессы запускаются непосредственно телом человека – отсюда корень «ауто». Аутоиммунные заболевания – примеры сбоев иммунной системы.
В эту группу входят: ревматоидный артрит, рассеянный склероз, диабет, базедова болезнь (заболевание Грейвса), узелковый периартериит, системная красная волчанка, тяжелая миастения, гемолитическая анемия, тромбоцитопеническая пурпура, пернициозная анемия, идиопатическая болезнь Аддисона, гломерулонефрит, синдром Шегрена, синдром Гийена – Барре, некоторые случаи бесплодия и, возможно, целый ряд других заболеваний. Описание этих нарушений в задачу этой книги не входит.
Благодаря многочисленным исследованиям были выявлены различные способы, при помощи которых мозг влияет на иммунную систему. Например, ряд гормонов, вырабатываемых гипофизом, которые воздействуют на иммунитет прямо или косвенно, контролируются гипоталамусом. Он, в свою очередь, подчиняется более высоким мозговым структурам, связанным с мыслительной деятельностью и эмоциями.
В книге «Анатомия болезни с точки зрения пациента» Норман Казинс описал свою борьбу с ревматоидным артритом – классическим примером аутоиммунных расстройств[40]. Его состояние стабильно ухудшалось, и вот он решил вмешаться в процесс, так сказать, в собственных интересах. Он вспомнил работы Уолтера Б. Кеннона о мудрости человеческого организма, и в особенности наблюдения Ганса Селье, который заметил, что такие эмоции, как уныние и подавленный гнев, приводят к дефициту надпочечников, что, как мы знаем благодаря современным исследованиям, значительно ухудшает иммунитет. Казинс победил болезнь при помощи «позитивных эмоций», которые, по его мнению, противостояли влиянию «негативных». Он также считал, что выздоровлению помогли большие дозы витамина C, однако признавал, что это мог быть эффект плацебо.
Книга и статья, написанная им для New England Journal of Medicine, сильно впечатлили и простых читателей, и врачей. В то время люди уже интересовались альтернативными методами лечения. Вообще, во все времена было множество врачей, осознававших силу разума. Только получается, распинался он зря, ибо в большинстве своем медицинское сообщество продолжило следовать механистическому подходу к диагностике и лечению, который Казинс столь красноречиво обличал. Официальная медицина и по сей день не осознала, что разворот общества в сторону нетрадиционной медицины в Соединенных Штатах отражает неспособность классической эффективно бороться с целым рядом заболеваний, наиболее ярким примером которых являются болевые синдромы.
Робкую надежду вселяет статья и редакционная колонка, опубликованные в апрельском номере Journal of the American Medical Association 1999 года о пользе описывания переживаний из-за стрессового события для пациентов с ревматоидным артритом и астмой. Это исследование похоже на описанное здесь ранее, в котором обнаружилось, что изложение на бумаге неприятных ситуаций и переживаний по их поводу понижает титр антител к синдрому Эпштейна – Барр. Согласно нашей классификации, астма относится к подобным СМН, а вот ревматоидный артрит, являющийся аутоиммунным расстройством, – нет. Это еще одно доказательство того, что эмоциональные факторы играют роль в этиологии аутоиммунных заболеваний. То, что работа, озаглавленная «Выражение эмоций и исход болезни», удостоилась редакторской колонки, вселяет осторожную веру в то, что американская медицина начинает осознавать связь между эмоциями и физическими нарушениями.
Сердечно-сосудистые нарушения
Хотя у нескольких моих пациентов, успешно избавившихся от болей, поднималось кровяное давление, этот симптом по ряду причин не включен в список показателей СМН.
Во-первых, это бессимптомное нарушение. Только в редких случаях люди знают о своей гипертензии – это выясняется при регулярном измерении давления. Итак, это нарушение не переводит на себя внимание человека и явно не является стратегией избегания.
Во-вторых, гипертония может говорить о таких серьезных заболеваниях, как атеросклероз (затвердевание стенок артерий) и увеличение объема сердца, что не позволяет включить его в категорию СМН и ему подобных.
Наконец, в-третьих, специалисты считают некоторые случаи гипертонии генетическими, что ни в коем случае не относится к СМН и ему подобным синдромам. К другим же приводят такие нарушения, как болезнь почек или адреналовая опухоль, называемая также феохромоцитомой.
Хотя она и не относится к группе СМН, некоторые данные указывают на то, что иногда гипертония может иметь психогенную природу. Сэмюэл Дж. Мэнн, врач-терапевт из сердечно-сосудистого центра Нью-Йоркской больницы Корнельского медколледжа, заключил, что во многих случаях в развитии гипертонии первостепенную роль играют подавленные эмоции, а не «ощущаемый стресс». Поистине воодушевляющее наблюдение! Это безусловно прорыв в области «физической» медицины. В конечном итоге врачи, практикующие «физические» методы лечения, такие как доктор Мэнн и я, должны признать психогенную природу физических расстройств, ибо их лечим именно мы, а не психиатры. Последние работают лишь с малой долей пациентов с психосоматическими расстройствами, хотя возникает ощущение, что к таким относятся вообще все.
Другая группа исследователей во главе с доктором Питером Шналлом из того же центра продемонстрировала, что гипертония связана с «производственной нагрузкой», и выделила недостаток контроля как особенно важный фактор. Нетрудно предположить, что бессилие приводит человека в ярость, которую по очевидным причинам нельзя выразить – следовательно, она вытесняется в бессознательное.
Гипертония кажется мне нарушением более серьезным, чем СМН и подобные ему синдромы, но не настолько опасным, как другие сердечно-сосудистые, аутоиммунные заболевания и рак. Можно предположить, что психологическая потребность в физической патологии у людей с повышенным артериальным давлением выше, чем у людей с СМН. Но она не настолько высокая, как у людей с более серьезными нарушениями. Особо подчеркну, что это может быть связано с силой гнева и степенью его подавления. Чем глубже вытеснена ярость, тем выше вероятность развития серьезного заболевания. Разумеется, эта идея – всего лишь гипотеза.
Все эти названия описывают накопление на стенках холестериновых отложений (бляшек), что приводит к сужению сосудов и их закупорке. В мозге такой процесс может привести к инсульту, а в сердце – к ряду последствий, включая инфаркт миокарда. Этот процесс затрагивает артерии по всему телу, что приводит к самым разным проблемам: нарушению кровоснабжения в ногах, болезням почек, слепоте.
Скорость развития артериосклероза зависит от множества факторов: генетика, предрасположенность, диета, наличие диабета, занимается ли человек спортом и эмоциональный фон.
Доктора Мейер Фридман и Рэй Розенман в книге «Поведение типа А и ваше сердце»[41] предположили, что эмоции могут играть роль в развитии атеросклероза коронарных артерий. Термин «поведение типа А», можно сказать, ушел в народ. В книге говорится о том, что люди с чертами типа А – стремление к успеху, трудоголизм, агрессивность, соревновательность, враждебность – более предрасположены к атеросклерозу коронарных артерий. Дальнейшие исследования показали, что наиболее важной из этих черт личности оказалась враждебность. Так как она может оказаться внешним выражением вытесненного гнева, логично, что именно он является главным фактором. Черты поведения типа А схожи с теми, которые приводят к СМН и подобным синдромам.
Опубликованное в 1990 году исследование подтвердило важность эмоциональных факторов при развитии атеросклероза коронарных артерий. Дин Орниш со своими коллегами из медицинского института Калифорнийского университета продемонстрировал, что в течение нескольких месяцев холестериновые бляшки в коронарных артериях могут рассасываться, если пациенты придерживаются особой программы: специальная диета; техники по работе со стрессом (медитация, релаксация, визуализация и дыхательные практики); умеренные занятия аэробикой; групповые обсуждения для психологической поддержки. У пациентов из контрольной группы атеросклероз постепенно прогрессировал, а вот у пациентов из исследуемой группы наблюдалось снижение случаев стенокардии (болей в сердце) и повышение эластичности артерий. На мой взгляд, ключевой фактор при уменьшении атеросклероза – внимание к психологическим аспектам.
Следовательно, раз эмоциональные факторы играют ключевую роль в развитии атеросклероза коронарных артерий, они также важны и при атеросклерозе в других частях тела.
Это очень любопытное и загадочное структурное нарушение одного из сердечных клапанов. Оно кажется безобидным, так как не мешает нормальной работе сердца. Число его случаев меняется от года к году, а у некоторых людей это нарушение и вовсе пропадает.
Исследования говорят о том, что, скорее всего, пролапс митрального клапана (ПМК), подобно СМН и похожим состояниям – результат работы вегетативной системы. В неозаглавленной статье в журнале Lancet за 3 октября 1987 года с обзором медицинской литературы о связи симпатической нервной системы с ПМК отмечалось, что подобные сбои в работе вегетативной нервной системы обнаруживаются у людей с тревожностью. На мой взгляд, химические изменения, сопровождающие и тревожность, и ПМК, возникают из-за воздействия неосознанных эмоций. А подавленный гнев может быть общей чертой для таких вроде бы непохожих друг на друга отклонений. Заметьте – вновь психология меняет химию, а не наоборот.
Другое исследование обнаружило большое количество случаев ПМК среди людей, страдающих от фибромиалгии, что тоже примечательно.
Мой опыт показывает, что, вопреки распространенному мнению, ПМК не является причиной сбоя частоты сердечных сокращений. Оба эти отклонения – психосоматические и могут сопутствовать друг другу. Люди с ПМК могут долгое время жить без аритмии, хотя пролапс клапана никуда не девается.
Рак
О возможной роли эмоций в этиологии и патологии рака написано много. Всем заинтересованным советую изучить работы Лоуренса Лешана, Кеннета Пеллатиера, Карла Симонтона, Стивена Лоука и Лидии Темошок. Отличный обзор работ, проделанных в этой области, есть в книге Стивена Лоука «Целитель внутри нас»[42] (написанной в соавторстве с Дугласом Коллиганом).
Многочисленные данные указывают на то, что некоторую роль в появлении и развитии рака играют психологические факторы. Пока что не решен главный вопрос: какую именно?
В организме каждого из нас постоянно появляются новообразования, но иммунная система признает их нежелательными и быстро уничтожает. Участвуют ли эмоции в этой самой ранней стадии возникновения рака, когда недоброкачественные опухоли состоят всего из нескольких клеток? Вот на какой вопрос предстоит ответить онкологам.
Если иммунитет не справляется с этой задачей, то раковые клетки размножаются и опухоль растет. Участвуют ли эмоции в этой второй фазе? В книге «Целитель внутри нас» Лоук и Коллиган в главе о связи рака и разума описывают исследования пациентов со злокачественной меланомой, проведенные Лидией Темошок. Она и ее коллеги обнаружили, что большинство этих людей стремились быть хорошими. Они никогда не выражали злость, страх или грусть и заботились скорее о близких, чем о себе. Они отказывали себе в «плохих» чувствах. «Как любопытно», – подумал я. Ведь многим пациентам с СМН свойственны схожие черты. Так почему у них СМН, а не злокачественная меланома?
Вот моя теория: у некоторых онкобольных под маской благовидности кроется невероятно мощный гнев, который одновременно и результат потребности быть хорошим, и источник этой потребности. Как уже говорилось в первой части, стремление угождать ввергает нарциссическое «Я» в ярость, но в то же время Внутренний Родитель говорит: «Ты ужасный, злой человек. Будь хорошим, не вздумай этого показывать». Необходимо смириться с тем, что наш разум наполнен зачастую противоречивыми мыслями и чувствами. Вопреки нашим желаниям, в нем не царят стерильный порядок и логика.
С образованием онкологии связаны и другие психологические факторы. Многие годы психологи связывали это заболевание с меланхолией и депрессией. Нередко перед появлением опухоли человек переживает травмирующее событие. Некоторые пациенты чрезвычайно сдержанны в проявлениях чувств, другие потеряли надежду и ощущают беспомощность, у многих плохие отношения с родителями. Все эти качества встречаются и у людей с СМН и подобными синдромами. Но опять же, почему вместо рака у них развивается, по сути, безобидная патология?
Теория СМН отталкивается от того, что в бессознательном скапливается гнев на многочисленные неприятные ситуации. Например, посмотрите на треугольник «перфекционизм» – «хорошесть» – «ярость». Неприятные жизненные ситуации ввергают бессознательное в ярость, а гнев из-за тяжелого детства порой не утихает никогда.
По теории СМН, приведет ли накопившийся гнев к синдрому или похожим физическим состояниям, сердечно-сосудистой патологии, аутоиммунному заболеванию или раку, зависит от силы ярости и степени ее подавленности. Трагедии, такие как утрата близкого, с которым у человека сложилась сильная эмоциональная связь (родитель, супруг/супруга), порой вызывают сильнейший гнев, последствием которого может стать рак. Многочисленные психологические факторы связывают с образованием рака потому, что все они сводятся ко внутреннему гневу. На мой взгляд, это приводит к широкому спектру психосоматических реакций, как доброкачественных, так и злокачественных. Очевидно, что при психотерапии для лечения психосоматического расстройства необходимо работать не с гневом, а с его источниками.
Изучение и лечение СМН позволили мне глубже понять взаимоотношения тела и разума. Я успешно работаю с нарушением, к которому в большинстве случаев приводит вытесненный гнев. Мой главный инструмент – просвещение, и при необходимости к процессу подключается психотерапия. Как вы увидите в третьей части, от 85 до 90 % пациентов выздоравливают без психотерапии. Поможет ли моя программа людям с аутоиммунными, сердечно-сосудистыми нарушениями и онкологией, еще предстоит выяснить. Полагаю, что основной ее принцип применим, хотя с более серьезными заболеваниями процесс исцеления потребует больших усилий.
Здесь вспоминается относительно недавняя история удивительного исцеления от рака, изначально опубликованная в журнале Vogue. У Элис Эпштейн обнаружили крайне агрессивный рак почки. По словам врачей, жить ей оставалось недолго. Она не согласилась с таким прогнозом, стала пересматривать свою жизнь и начала курс психотерапии. Женщина победила рак и написала об этом книгу. Об излечении тяжелых заболеваний через работу с разумом писал и Норман Казинс, а также многие другие.
В психосоматической медицине пока еще много белых пятен. Например, от чего зависит, выберет ли мозг рак, сердечно-сосудистое или аутоиммунное заболевание, если скопившаяся ярость вытеснена особенно глубоко? Будет намного проще выявить патофизиологические процессы, протекающие в каждом случае, чем понять, почему выбор пал именно на ревматоидный артрит или заболевание коронарной артерии.
Человек разумный – венец эволюции, по крайней мере в этой солнечной системе. Именно разум, без сомнения, все еще эволюционирующий, отличает наш вид от других организмов на планете. Речь и творческое мышление – лишь две из его многочисленных возможностей – устроены столь сложно, что мы до сих пор толком не понимаем, как устроен их механизм.
Изучение эмоций также находится в зачаточном состоянии – многие ученые даже не знают о том, что они влияют на работу тела. Цель этой книги – привлечь внимание к этой связи.