Что стоит помнить о психосоматических расстройствах и их лечении?
СМН и многочисленные подобные синдромы изначально безвредны, хотя порой их симптомы приносят такие страдания, что поверить в это трудно.
Психосоматические нарушения встречаются во всех развитых странах. Они не свидетельствуют о психическом заболевании.
Мы намного сильнее, чем себе кажемся, и способны влиять на протекающие в теле процессы. Нужно лишь научиться это делать.
При лечении психосоматических расстройств, описанных в этой книге, ключевое значение имеет знание процесса, а особенно понимание его эмоциональных источников.
Самые лютые враги – страх и дезинформация. Ни в коем случае нельзя судить бессознательное, исходя из правил и логических суждений, свойственных сознанию.
Разум и тело нераздельны и находятся в постоянном взаимодействии. Они образуют невероятный, бесконечно сложный организм, наполненный бесчисленными тайнами.
Приложение: теоретические вопросы
Этот раздел адресован тем, кто более глубоко интересуется психосоматической медициной, а следовательно, в нем содержится некоторое количество специальных терминов. Он будет особенно полезен психологам и психиатрам, которые следят за литературой по психосоматической медицине.
Теория СМН прочно стоит на фундаменте психоанализа, так как считает, что синдром зарождается в бессознательном для осуществления неосознаваемой цели. Особенно важна Фрейдовская концепция бессознательного, так как она позволяет понять роль вытеснения – основополагающего процесса для теории СМН. Собственно, без Фрейда мы бы до сих пор искали ответы на множество вопросов из мира психологии и психиатрии. Поэтому сравнение и противопоставление теории СМН с некоторыми идеями этого исследователя сделаны с огромным уважением к его фигуре и новаторским концепциям.
Далее следует анализ сходств и отличий теории СМН от старой и новой теории психоанализа.
Фрейд различал конверсионные истерические симптомы и так называемое подобие тревоги. Поначалу он утверждал, что такие «органические» симптомы, как аритмия, диарея, головокружение, мышечные судороги и парестезия, не лечатся психоанализом, так как не являются результатом внутренних конфликтов. Он полагал, что они возникают из-за соматического сексуального возбуждения, которое не выражалось физически, а потому проявлялось другими способами. Отсюда и возникновение тревоги либо ее физического заменителя. Позднее он относил тревогу к сигналам опасности [1].
Работа с СМН показала, что психогенные местные (конверсионные) и психосоматические симптомы служат одной психической цели, ведь порой проявляются у пациента одновременно. Более того, тревога, по всей вероятности, – эквивалент физических симптомов, так как зачастую появляется после их исчезновения.
На одинаковую психологическую природу психогенных местных и психосоматических симптомов указывает то, что у многих истерических пациентов Фрейда были явно вегетативные симптомы. Дора[45] страдала от «нервной астмы» и приступов рвоты. Оба этих расстройства отражают физиологические изменения, которые в корне отличаются от таких истерических симптомов, как паралич и потеря чувствительности, возникающих исключительно из-за мозговых процессов [2].
Насколько мне известно, Фрейд никогда ничего не говорил о нейрофизиологии истерических или психосоматических симптомов. Впрочем, это совпадает с его взглядами, ведь он считал себя психологом, а не физиологом.
По ранней переписке Фрейда видно, что он боготворил Флисса [3]. Было ли это в некоторой степени результатом того, что Флисс был видным физиологом, а в то время, как и сейчас, физиология и анатомия считались главнейшими медицинскими дисциплинами? Возможно, в начале карьеры Фрейд чувствовал себя ущемленным. Хотя ему было суждено создать новую психологию, он все равно считал ее менее значимой ветвью науки. Так ли он нуждался в поддержке и одобрении Флисса или же причиной его одиночества и подавленности отчасти было то, что его не пускали в общество «настоящих ученых»?
Исследователи психосоматической медицины (равно как и психоанализа) всегда страдали от комплекса неполноценности, без сомнения, из-за неспособности вести и описывать свою работу согласно правилам, регулирующим точную науку. Психосоматическая медицина не вписывается в жесткие рамки, так как не рассматривает функции организма сугубо с точки зрения физиологии или химии. Для традиционной медицинской науки болезнь или нарушение – результат физического или химического сбоя. Они требуют механического либо химического вмешательства. Судя по всему, современная наука, включая и психиатрию, действует исходя именно из этих положений.
Как же тогда объяснить, что описанный в этой книге механизм познания приводит к полному избавлению от болевого синдрома (конверсионного или физиологического)?
Здесь явно действуют законы науки, о которой мы знаем крайне мало. Ее можно назвать наукой о разуме или воспользоваться интерпретацией работ Фрейда Бруно Беттельгеймом, который окрестил ее «наукой о душе или духе» [4]. Методы точных наук к ней не применимы. Так как на данный момент добыть объективные данные об этом плане человеческого опыта невозможно, мы вынуждены опираться на эмпирические знания.
Фрейд был не без основания горд, даже заносчив, ибо он понял, что обнаружил крайне важный ключ к разгадке того, как устроен человек. То, что его теории со временем видоизменялись, ни в коем случае не умаляет их колоссального значения для науки. Будучи истинным ученым, он верил своим наблюдениям, хотя их и нельзя было изложить в терминах физики или химии.
Сейчас доподлинно известно, что мыслительные и эмоциональные феномены стимулируют активность нейронов мозга, в результате чего запускаются физические процессы и химические реакции, порождающие аффективные или физические симптомы [5]. В этом случае не химия мозга ответственна за нарушения – химия подчиняется психике. При психосоматических процессах физико-химическую машину приводят в движение эмоции, а не наоборот. Кстати, слово «психика» образовано от греческого «душа».
Фрейд, как и многие другие, говорил, что невроз и появление симптомов определяют болезнь. Он полагал, что физические симптомы имеют множество значений и одновременно обозначают несколько бессознательных психических процессов [6].
Согласно модели СМН, процесс формирования психогенных симптомов универсален: различие лишь в их опасности, интенсивности и том, какой конкретно симптом бессознательно выберет человек. Эта напасть свойственна всем людям и не является болезнью. Цель физических симптомов (и некоторых аффективных) – отвлекать внимание человека от гнева или других невыносимых эмоций, возникающих из-за целого ряда внешних проблем.
Фрейд говорил: «Без сомнения, цель болезни – получение выгоды». Он видел в «болезни» способ разрешения психологического конфликта, то есть первичную или «паранозную» выгоду. Но, похоже, большим значением он наделял вторичную, «эпинозную». Например, внимание, сочувствие и возможность избежать ответственности или работы [7].
Однако наблюдения при диагностике и лечении СМН значительно отличаются от положений традиционного психоанализа.
Если в психогенном симптоме, в данном случае СМН, и есть выгода, то это бессознательное желание избежать открытого выражения гнева или другого неприятного чувства. Без сомнения, есть и вторичная выгода (также бессознательная), но она менее значима, чем первичная, о которой сказано выше.
В действительности этот вопрос выходит далеко за рамки сравнения теории СМН с традиционным психоанализом, так как на концепции вторичной выгоды основаны диагностика и программы лечения хронической боли в центрах, функционирующих на всей территории США. Согласно этой теории, существуют подспудные причины болей, возникающих в результате структурных нарушений или мышечных дефектов, а их интенсивность и продолжительность – последствие бессознательного стремления ко вторичной выгоде [8].
Мой опыт работы с СМН показал, что у хронической боли та же патофизиология, что и у острой боли. Хронический характер и сила зависят от психологического состояния, для сокрытия которого и потребовалась боль. Основывать лечение на концепции вторичной выгоды ошибочно по двум причинам:
1. Она не позволяет открыть настоящую этиологию боли, а следовательно, приводит к продлению расстройства, а не победе над ним.
2. Также она не учитывает психологическую важность симптома, а значит, не позволяет подобрать адекватное решение. Более того, пациентов оскорбляет мнение, будто они получают выгоду благодаря болезни.
Энтони Уилер, невролог из центра по лечению позвоночника, изучил проблему болей в пояснице и выделил нейрофизиологические и психологические факторы, влияющие на этиологию и продолжительность нарушений [9]. Опираясь на многочисленные работы, он перечислил ряд психосоциальных факторов, которые ухудшают течение физического расстройства: депрессия, расстройства личности, повышенная тревожность, употребление алкоголя и наркотиков, перенесенное в детстве сексуальное насилие, злость/враждебность и страх.
Как показывает опыт, подобные психологические факторы влияют на неосознаваемые процессы или же являются их результатом. Эти процессы порождают физические проявления, характерные для СМН, который и приводит к продолжительной боли.
Фрейд заключил: «Истерический симптом формируется лишь там, где в одном выражении сливаются два противоположных желания, зародившихся в разных психических системах» [10].
Далее он проясняет свою позицию на примере женщины, страдавшей от истерической рвоты. (замечу: рвота – физиологический, а не истерический процесс). Фрейд полагал, что ее желанию быть постоянно беременной (от разных мужчин), проистекающему из бессознательного, противостоит посыл из предсознания, наказывающий ее за это, – отсюда и возникает рвота, так как она может лишить женщину привлекательности. Ранее он заявлял, что психоневротические симптомы следует считать выражением желаний бессознательного.