Теория СМН утверждает, что источник совести не в Эдиповом комплексе, а в целом множестве факторов: глубинное чувство неполноценности, требования со стороны семьи, общества и культуры и т. д. Жесткие команды сверх-Я должны показать самому человеку и окружающему миру, что он/она – достойный, хороший, добрый. Это Внутренний Святой. Однако внутри каждого скрывается и дьявол – тот самый капризный, сосредоточенный на себе Внутренний Ребенок, которого требования сверх-Я повергают в дикую ярость. Отсюда и слова Фрейда о том, что на бессознательном уровне мы одновременно и лучше, и хуже, чем осознаем.
Какой бы ни была природа сверх-Я, оно, без сомнения, играет роль сурового психического диктатора. Теория СМН утверждает, что это давление повергает «Я» в ярость, ведь оно гонится за сиюминутными удовольствиями и подчиняется инфантильным, безответственным порывам.
О языке навязчивого невроза Фрейд говорил: «Не требуется прыжок от ментального процесса к соматической иннервации – истерической конверсии, которую мы не в состоянии понять до конца» [19].
То, что Фрейд называет «прыжком», совсем иначе трактуется в модели СМН, согласно которой эмоции способны стимулировать всевозможные физические реакции, примерами которых являются симптомы фрейдовских пациентов с истерической конверсией, а также физическими процессами, которые мы причисляли к психосоматическим. Если Фрейд имел в виду, что неизвестно, как работает мозг («черный ящик»), то его утверждение относится ко всем ментальным и эмоциональным процессам. Однако теперь о физиологии мозга известно достаточно, чтобы связать лимбическую систему, гипоталамус, вегетативную и иммунную системы – значит, мы можем объяснить психогенные физические симптомы намного подробнее, а не останавливаться лишь на «черном ящике» [20].
Философ-аналитик Джонатан Лир говорил: «В действительности никакой прыжок и невозможен, но не из-за непреодолимой пропасти между разумом и телом, а потому, что на глубинном, древнем уровне тело и есть разум» [21].
Отпечаток этой архаики все еще прослеживается во взрослом. Хотя это не вся психика, это крайне важная ее часть. Тем не менее благодаря работе Кэндис Перт и ее коллег, обнаруживших информационную сеть между эмоциональными центрами мозга и телом, мы располагаем вескими доказательствами того, что «в прыжке нет необходимости, ведь никакой пропасти нет» [22].
Джордж Макнейл описал пациента с пограничным расстройством личности, у которого появилась лихорадка неизвестной природы. Он предположил, что психические процессы активировали нейронные пути между лимбической системой и гипоталамусом, что привело к вегетативному «сбою» и жару [23]. Это созвучно тому, что теория СМН говорит о болевых синдромах, описанных во второй части этой книги.
Практически вся литература по психосоматической медицине написана психоаналитиками. Если учесть, что СМН и похожие состояния – результат бессознательных процессов, то это вполне логично, ведь с бессознательным работают именно психотерапевты, обученные в традициях психоанализа. Однако здесь есть большое «но», так как эти специалисты не имеют доступа к пациентам со всеми видами психосоматических расстройств. Соответственно, их теории о природе психогенеза могут быть не точны.
Фрош [24] обратил внимание на то, что в XX веке основатель Чикагского института психоанализа Франц Александер и его коллеги Френч и Поллок сделали огромный вклад в развитие психосоматической медицины и практически добились того, чтобы классическая медицина признала ее теории [25]. Но увы.
Список психосоматических нарушений Александера включал множество заболеваний, однако ни он, ни его последователи не знали о самом распространенном проявлении этого типа – нейро-скелетно-мышечных нарушениях, которым посвящена эта книга.
Александер ввел понятие вегетативного невроза для описания психосоматических симптомов, которые в его книге противопоставляются конверсионным нарушениям. В его классификации к таковым относятся мигрень, гипертония, гипертиреоз, кардионевроз, ревматоидный артрит, парасимпатический сосудистый обморок, пептическая язва, язвенный колит, запор, диарея, утомляемость и астма. Он связывал конкретные бессознательные конфликты с определенными физическими расстройствами, но не проводил различие между психосоматическими и конверсионными симптомами, как предлагалось ранее во второй главе этой книги. Александер, как и я, отмечал, что Фрейд часто описывал явно психосоматические симптомы как конверсионные, возникающие в результате неосознаваемого конфликта.
Теория синдрома мионеврального напряжения полностью разделяет этот взгляд, хотя и иначе рассматривает природу бессознательного процесса, приводящего к физическим проявлениям, цель симптомов, а также принцип соотнесения бессознательных процессов и их физических выражений.
Идея СМН опирается на работы Фрейда и Александера, поэтому, несмотря на различия в деталях, между ними явно прослеживается преемственность. И в первую очередь их объединяет постулат о том, что физические симптомы – результат бессознательных процессов. Правда, некоторые современные теоретики и не разделяют эту точку зрения [26].
Очень любопытно сравнить наиболее важные убеждения Александера с положениями теории СМН:
1. Александер полагал, что качества личности, развившиеся на ранних этапах становления, играют огромную роль в образовании психосоматических симптомов. Теория СМН полностью поддерживает это мнение, тем более если речь идет о стремлении быть совершенным и хорошим.
2. Александер считал, что негативные переживания и события запускают в бессознательном эмоциональные процессы, которые порождают симптомы. И вновь полное согласие. Эти события приводят ко внутреннему гневу, так как давят на нарциссическое «Я».
3. Александер и его коллеги связывали выбор органа и симптома с так называемым «фактором X», который зависит от телосложения и личности конкретного человека.
Основываясь на эмпирических данных, собранных при работе с тысячами пациентов, теория СМН говорит о том, что один и тот же психологический стимул приводит к симптомам, способным перемещаться из одного органа или системы органов в другой без каких-либо признаков воздействия генетических, биохимических или физиологических факторов. Также существуют различные уровни опасности нарушения: СМН представляет наименьший, а аутоиммунные, сердечно-сосудистые нарушения и раковые опухоли – наивысший. Хотя эмоции, вероятно, играют роль в развитии более серьезных нарушений, ее только предстоит выяснить. Также чрезвычайно интересен и вопрос о том, по какому принципу мозг выбирает ту или иную часть тела и определенный симптом. Остается лишь гадать, как это происходит в случае с СМН и подобными ему синдромами.
Убедительную работу на эту тему написал историк медицины Эдвард Шортер: он пришел к выводу, что люди бессознательно выбирают модное нарушение, которое медицинское сообщество считает настоящим физическим расстройством [27]. Это можно назвать «социальным заражением». Я согласен с таким обоснованием выбора симптома.
Вот два удивительных «модных» нарушения, ответственных за значительную долю инвалидностей в США:
1. Всевозможные болевые синдромы в пояснице, шее, плечах и конечностях – СМН.
2. Травмы, вызванные монотонной работой. Также относятся к СМН.
Эти нарушения поражают огромное число людей, но никогда не диагностируются как психосоматические. Пациенты предпочитают «непсихологические», понятные диагнозы, основанные на структурных нарушениях, а целая армия практикующих специалистов из самых разных дисциплин только рада подыграть. Вот он, идеальный шторм для «эпидемии болевых синдромов».
Если симптом, например, язва желудка, устраняется сильнодействующими препаратами, психика попросту находит другое место. Это наблюдается крайне часто, и в большинстве случаев новая «жертва» проявления укладывается в рамки определенной категории. Например, вместо желудка начинает болеть спина, или боль в шее превращается в головные боли. Смены очага боли вообще часто встречается в рамках синдрома СМН: например, вместо спины начинает болеть шея, колено или плечо.
Полагаю, выбор категории – СМН или аутоиммунное заболевание, одно из серьезных сердечно-сосудистых нарушений или рак – может зависеть от серьезности и интенсивности эмоционального состояния. Вероятно, что более опасные эмоции вытесняются намного глубже, и это может влиять на выбор того или иного заболевания.
У многих моих пациентов сильные психосоматические проявления сменялись более легкими: например, на смену булимии или нервной анорексии приходила боль в спине. Предполагаю, их психическое состояние улучшилось, поэтому отпала необходимость в столь серьезной «дымовой завесе». Вновь интенсивность эмоций повлияла на выбор симптома.
Александер пошел дальше Фрейда и предположил, что проявления вегетативных нарушений – результат внутренних конфликтов, а следовательно, должны поддаваться психоаналитической терапии.
Теория СМН и практика его лечения полностью подтверждают эту мысль Александера – такие симптомы действительно поддаются лечению. Их причиной следует считать конфликт деспотического сверх-Я и нарциссического «Я».
Итак, шагнем в будущее и от Фрейда с Александером перейдем к видному психоаналитику Хайнцу Кохуту, который активно публиковался во второй половине XX века [28]. Положения его психологии самости во многом повлияли на концепции психогенеза и психосоматоза, основанные на работе с синдромом мионеврального напряжения.
С самого начала было очевидно, что определенные качества личности влияют на развитие психосоматических нарушений. Эти черты возникают в результате желания сверх-Я быть идеальным/хорошим. Но как эти свойства характера связаны с физическими симптомами? Ответом стала теория нарциссического гнева Кохута.