еньшего сопротивления. В данном случае малярам хотелось избежать беспрерывного отсоединения и подсоединения шлангов.
Каждую покрасочную камеру обслуживали три маляра. После того как первый маляр окрашивал очередную деталь, его коллеги, которые продолжали окраску, видели цвет (и ассортимент) поступающих к ним деталей. Предположим, заданная последовательность предполагала, что за белой деталью следовала красная, потом снова белая и т. д. Когда маляр видел, что белый цвет вот-вот понадобится вновь, он не возвращал шланг с белой краской на место (т. е. не подсоединял его к быстроразъемному соединению на стене). Иногда маляр, не соблюдая правил, оставлял не подсоединенными сразу несколько шлангов, а потом ошибочно подсоединял один шланг к быстроразъемному соединению другого. В результате в системе подвода краски смешивались два цвета, что выливалось в серьезную проблему. Подобные ошибки совершались несколько раз в год, и общие потери времени и материалов при ликвидации последствий превышали $80 ООО в год, не считая издержек потребителя (сборочной линии).
Линия покраски простаивала, пока лидеры команд вручную смешивали краску в баках для каждого маляра, и лишь после того как краска была готова, работа линии возобновлялась. Остановка линии часто вела к нехватке деталей на сборке, что тоже было весьма острой проблемой. Предшествующие попытки предупредить совершение ошибок породили следующие «решения»:
1. Довести до сведения маляров, что стандартизированная работа предписывает отсоединять не более одного шланга за раз и они должны соблюдать стандартную процедуру. Как и следовало ожидать, эффективность такого подхода к предупреждению ошибок — напомнить работникам, что они должны следовать предписанному методу, — была невысока.
2. Повесить плакат с надписью: «Не отсоединять больше одного шланга». Такой прием при попытках предупредить ошибки — вывесить^напоминание о необходимости соблюдать правила или следовать заданному методу — широко распространен, но малоэффективен. Большинство людей считает, что вывешенный на видном месте плакат позволяет предупредить ошибки. Это кажется им логичным. Однако люди по большей части нарушают правила не по злому умыслу и при этом часто рассуждают следующим образом: «Думаю, мне удастся избежать ошибки, а значит, ничего страшного, если я нарушу правило».
3. Снабдить шланги маркировкой. Но нанесенные обозначения скоро скрылись под брызгами краски и стали нечитаемыми.
4. Над быстроразъемным соединением для шланга с белой краской установили откидной козырек, и чтобы присоединить шланг, маляр должен был приподнять этот козырек. Эта мера была связана с тем, что большая часть аварийных ситуаций в прошлом была связана со смешиванием белой краски с какой-либо другой. Сорок процентов всех автомобилей были белого цвета, и вероятность того, что поток деталей будет включать значительное количество белых деталей, была достаточно высока. Козырек над быстроразъемным соединением предназначался для того, чтобы оператор «задумался», прежде чем вернуть шланг с белой краской на место (что-то вроде метода ёси). Это «решение» тоже не возымело действия, поскольку оно не препятствовало ошибочному подсоединению шлангов. Оно лишь усложняло работу (в 40% случаев требовалось поднять козырек).
Эти четыре попытки предупреждения ошибок представлены в иерархическом порядке — указание на ошибки, вывешивание плакатов, маркировка и попытка обеспечить самопроверку. Меры такого рода могут сократить число ошибок, но не позволяют избавиться от них полностью.
После того как все эти попытки потерпели неудачу, было предложено использовать устройство, позволяющее переключать окрасочный пистолет с одного цвета на другой и избавляющее от необходимости отсоединять шланги. Такое устройство обеспечивало эффективное предотвращение ошибок, однако имело свои недостатки. Примерно на фунт увеличивался вес окрасочного пистолета, а значит, ухудшались его эргономические качества. К тому же такое решение обошлось бы недешево — чтобы оснастить подобными устройствами окрасочный участок, требовалось более $10 ООО.
Наблюдения показали, что операторы отклоняются от предписанного метода не по злому умыслу. Они нарушали правила, руководствуясь естественным стремлением сделать работу менее трудоемкой, пребывая в уверенности, что никогда не совершат ошибку. В данном случае требовался метод предупреждения ошибок, который не допускал бы возможности сознательного выбора (при соблюдении правил). Нужно было попросту исключить альтернативный образ действий.
Наблюдателю, который смотрел, как маляры подсоединяют и отсоединяют шланги, пришло в голову, что это напоминает процесс открывания замка дверным ключом. Так родилась идея. Что, если сделать для каждого шланга отдельный тип соединения? Как будто быстроразъемное соединение — это замок, а шланг — ключ. Слесарь изготовил опытный образец такого приспособления. Оно представляло собой кусок стального листа толщиной в четверть дюйма, закрепленный перед быстроразъемными соединениями. В листе были выполнены отверстия для шлангов. Для разъема каждого цвета была сделана особая комбинация прорезей (рис. 8-10), а наконечник каждого шланга был снабжен соответствующей комбинацией штырей, которые входили в прорези, как ключ в замок. Опытный образец приспособления был установлен на одном из окрасочных участков для тестирования. После внесения в конструкцию ряда поправок подобными приспособлениями были оснащены все окрасочные участки (на всех участках конфигурация соединений типа ключ-замок была идентичной).
Разумеется, данный метод не позволяет исключить ошибки полностью. В сущности, можно найти уязвимые места в любом методе (вспомните компьютерных хакеров, которые взламывают системы безопасности). В данном случае, если штыри сломаются, приспособление станет неэффективным. Чтобы не допустить такой возможности, лидер команды включил осмотр штырей в перечень ежедневных проверочных мероприятий перед началом смены.
Внедрение этого несложного решения обошлось всего в $200, включая материал и работу, при этом вес шлангов для краски возрос всего на несколько унций, т. е. решение практически не отразилось на эргономических характеристиках. Созданное приспособление позволило свести повторное возникновение проблемы к нулю.
Существует ряд ключевых моментов, которые способствуют успешному предупреждению ошибок. Определяющий фактор успеха — ваш образ мышления. Приемы и инструменты предупреждения ошибок просты, их несложно внедрить. Самое трудное — найти первопричину и творчески подойти к ее устранению.
Существует определенная иерархия мер по предупреждению ошибок. Высший уровень — полное предотвращение повторения ошибки. Однако это не всегда осуществимо и целесообразно. При желании можно обойти любую систему или устройство. Если использование устройства предупреждения ошибок сопряжено с трудностями и неудобствами, люди будут стараться «идти в обход». Если предложенное вами лекарство хуже самой болезни, люди будут уклоняться от лечения.
Если исключить ошибки полностью невозможно (а в большинстве случаев это именно так), постарайтесь, чтобы дефекты выявлялись по мере их
появления. Устройства и методы обнаружения дефектов (к этой категории относятся и устройства дзидока) распространены шире, чем средства их предупреждения. Такое устройство может выявлять поломку инструмента или давать сигнал оператору в случае отсутствия детали. Хотя они не предотвращают поломку или повреждение деталей, проблема быстро выявляется и оперативно устраняется.
Не переборщите с пока-ёкэ
К сожалению, даже в благих делах нужно знать меру. Мы замечаем склонность применять все больше устройств предупреждения ошибок. Зачастую такие устройства создаются инженерами без участия рабочих, выполняющих операцию. Устройства становятся все более замысловатыми и повышают сложность работы. Нам приходилось видеть операции, на выполнение которых требовалось 15 секунд, и при этом еще 25 секунд или более тратилось на работу с устройством предупреждения ошибок! Примером может служить ситуация, когда на литую деталь устанавливали несколько скоб и направляющих, а затем закрепляли ее в устройстве для предупреждения ошибок. Для этого изделие помещали в зажимное приспособление и поворачивали, чтобы убедиться, что были использованы именно те детали, какие нужно. После того как цикл завершался, изделие освобождали из зажима и извлекали из устройства. На такую проверку уходило чуть ли не в два раза больше времени, чем на саму работу! Как ни прискорбно, после столь сложного процесса испытаний изделие могло упасть на пол, а значит, потребитель мог, несмотря на все принятые меры, получить дефектную продукцию! Сложность подобных устройств создает множество неудобств. Старайтесь, чтобы методы предупреждения ошибок были простыми и эффективными.
В любом случае главное, чтобы дефекты (или ошибки) не отразились на потребителе. Это актуально даже при использовании эффективного устройства предупреждения ошибок. Следует обязательно предусматривать межпроцессные проверки, которые помогут оградить потребителя от какого бы то ни было риска. Ранее уже говорилось о том, что такие проверки осуществляет каждый работник, контролируя собственную работу и ключевые параметры работы других. Чем больше таких промежуточных проверок (шлагбаумов), тем меньше вероятность того, что дефект попадет к потребителю.
Ниже мы приводим список причин ошибок и упущений. Хотя он не исчерпывает всех причин, самые основные присутствуют.
1. Отклонение от заданного метода работы (работа должна быть стандартизирована до применения пока-ёкэ):
а) пропущенные этапы;
б) нарушение последовательности этапов.
2. Отсутствующие детали (или составляющие работы).
3. Неподходящая деталь (будьте особенно внимательны с взаимозаменяемыми деталями).