Джейн приходила ко мне в течение 9 месяцев, сначала раз в неделю на индивидуальные РЭПТ-консультации, а затем, главным образом, на групповые занятия. Ко времени окончания терапии она была в состоянии свободно разговаривать с мужчинами, которых она находила привлекательными; готовилась к учительской работе, которую она до тех пор избегала; спокойно могла возражать продавцам, когда ходила по магазинам; могла сменить неподходящего партнера через несколько месяцев и даже недель и участвовала в группе публичных выступлений, называемой «Мастера тостов», и так хорошо себя там зарекомендовала, что ее сделали ассистентом.
Джейн больше не приходит на терапию, но она часто посещает мои семинары по пятницам по проблемам повседневной жизни и нередко активно в них участвует, задавая вопросы и предлагая рациональные решения волонтерам, с которыми я провожу открытый демонстрационный сеанс РЭПТ. Она остается на чаепитие, которое мы организуем для участников семинаров, и свободно общается с людьми. Она с благодарностью отзывается о своем опыте РЭПТ и направляет своих друзей и коллег ко мне и другим нашим терапевтам в Институте рационально-эмоциональной поведенческой терапии.
Случай Джейн не совсем типичный для клиентов, страдающих социальной тревожностью, потому что она работала в РЭПТ больше и усерднее, чем многие другие клиенты, и поэтому ее успехи были более скорыми и прочными, чем обычно бывает в подобных случаях всеохватывающей тревоги. Но эти успехи действительно показывают, что даже самые тревожные люди могут существенно помочь себе за относительно короткий период времени, если они примут и будут постоянно использовать некоторые положения и техники РЭПТ.
Индивидуальная терапия[3]
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЕ ЗАМЕЧАНИЯ
Прохаска и Норкросс (Prochaska &; Norcross, 1983) провели исследование деятельности 410 психологов, принадлежащих 29-му подразделению Американской психологической ассоциации (психотерапия), и сообщили о схожем исследовании (Prochaska & Norcross, 1982) репрезентативной выборки психологов, являющихся членами 12-го подразделения АП А (клиническая психология). Результаты этих исследований указывают на то, что члены обоих подразделений большую часть своего рабочего времени посвящают индивидуальной терапии (63,3 % — члены 29-го подразделения и 63,5 % — 12-го). Несмотря на отсутствие данных о распределении рабочего времени терапевтов различных ориентаций, вряд ли можно предполагать, что у РЭПТ-терапевтов будет иное соотношение.
Драйден (Dryden, 1984d) утверждает, что выбор терапевтом и клиентом модальности их совместной работы зависит от ряда факторов. Во-первых, на терапевта влияют условия, в которых он работает. Иногда условия и нормы деятельности терапевта благоприятствуют проведению терапии в определенной (например, индивидуальной) модальности, налагая практические ограничения на другие формы работы. Терапевты, занимающиеся частной практикой, обычно считают, что крайности такого стиля работы означают, что индивидуальная терапия составляет основную часть их рабочей нагрузки. Второе, что влияет на терапевтов, — это их
способ объяснения причин нарушений клиента. Поскольку РЭПТ- модель психологических расстройств подчеркивает роль индивидуальной системы взглядов в возникновении психологических проблем, это может побудить практикующих терапевтов чаще работать в модальности индивидуальной терапии, нежели в других модальностях. В-третьих, большое значение здесь имеют предпочтения клиента, что* часто существенно влияет на выбор терапевтической модальности. '
С учетом этого, мною (А. Э.) было замечено: «Я обычно учитываю желания всех своих клиентов относительно проведения индивидуальной, супружеской, семейной или групповой психотерапии. И лишь в относительно редких случаях я настаиваю на той форме терапии, которая им сначала не по душе» (Dryden, 1984а, р. 15). Необходимо исследовать то, как влияют на работу терапевта предпочтения клиента относительно модальности до терапии. У нас до сих пор нет никаких данных относительно (1) распределения терапевтами рабочего времени по различным терапевтическим модальностям, (2) факторов, которые определяют подобные решения, и (3) принципов делегирования ответственности за принятие таких решений, поэтому наши рассуждения по поводу того, когда нужно (а когда — нет) работать в режиме индивидуальной терапии, в большей мере определены собственным клиническим опытом.
Показания к индивидуальной терапии
1. Индивидуальная РЭПТ по своей сути гарантирует клиентам полную конфиденциальность. Поэтому она показана, когда для клиента валено иметь возможность раскрыться без страха, что информация может быть использована против него. Некоторые клиенты особенно обеспокоены тем, как другие (например, в условиях групповой терапии) отреагируют на их откровенность, а это препятствует продуктивной работе в данной модальности. Также клиентам, которые не могут открыть «секретную» информацию никаким другим образом, лучше всего пройти индивидуальную РЭПТ. Что касается иных ситуаций, переход к другой модальности может быть рекомендован позже, когда такие клиенты будут более способны и/ или настроены раскрыться перед окружающими.
2. Индивидуальная терапия по своей диадической природе дает возможность создания более близких отношений между терапевтом и клиентом, чем в присутствии других людей (например, ко- терапевта или других клиентов). Этот фактор может иметь значение для тех людей, которым не удалось создать в своей жизни близких отношений со значимыми людьми, и для тех, кому групповая терапия, например, может казаться слишком пугающей.
3. Индивидуальная РЭПТ может подстраиваться под темп обучения данного клиента. Это особенно подходит для клиентов, которые в силу текущего состояния или скорости обучения нуждаются в полном и безраздельном внимании терапевта. Особенно это важно для клиентов, находящихся в состоянии замешательства, которых сложные взаимодействия, имеющие место в других модальностях, будут только отвлекать.
4. Индивидуальная РЭПТ особенно показана в случаях, когда основная проблема клиента связана с его самоотношением, а не с отношениями с другими людьми.
5. Индивидуальная терапия может быть показана тем клиентам, которые желают дифференцироваться от других (например тем, кто решил порвать отношения и хочет разобраться с индивидуальными проблемами, сопровождающими это решение). Здесь, однако, могут оказаться полезными несколько совместных занятий с партнером, особенно если есть надежда на примирение.
6. В главе 2 мы говорили о том, что терапевту лучше менять свой терапевтический стиль с клиентами, чтобы минимизировать риск закрепления проблемы клиента неподходящим стилем интеракции. Индивидуальная РЭПТ предоставляет терапевтам возможность варьировать свой интерактивный стиль без опасения, что это может навредить другим присутствующим клиентам, как это бывает при работе в других терапевтических модальностях.
7. Индивидуальная терапия особенно показана клиентам, которые с трудом могут разделять терапевтическое время с другими клиентами.
8. Показания к индивидуальной терапии могут иметь негативные основания. Так, клиента могут направить на индивидуальную терапию, если работа в других терапевтических модальностях не приносит ему пользы. Клиентам, которые монополизируют терапевтическую группу или отчуждаются настолько, что вряд ли могут получить от нее какую-либо пользу, или тем, которые кажутся слишком уязвимыми для семейной терапии, часто рекомендуется индивидуальная РЭПТ.
Противопоказания к индивидуальной терапии
1. Индивидуальная терапия противопоказана клиентам, которые склонны впадать в излишнюю зависимость от терапевта, особенно если эта зависимость становится настолько сильной, что может привести к ухудшениям.
2. Индивидуальная РЭПТ в целом не поощряет близкие межличностные отношения между терапевтом и клиентом, но все же между ними в ходе терапии могут сложиться тесные взаимоотношения, и поэтому клиентам, которым такая степень интимности или ее перспектива кажется крайне пугающей, вряд ли можно рекомендовать индивидуальную РЭПТ.
3. Индивидуальная РЭПТ может быть противопоказана клиентам, которые находят данную модальность слишком комфортной. Опираясь на идею о том, что личностные изменения быстрее происходят в ситуации оптимального уровня возбуждения, можно полагать, что индивидуальная терапия не вызовет у таких клиентов необходимого напряжения. Рэвид (Ravid, 1969) обнаружил, что предложение индивидуальной терапии клиентам, имеющим богатый опыт индивидуальной терапии, но все еще нуждающимся в терапевтической помощи, может оказаться непродуктивным.
4. Индивидуальная терапия может не подойти клиентам, которые считают другие модальности более терапевтичными. Например, крайне застенчивые, пугливые клиенты, которые боятся взять на себя риск, получат больше пользы от групповой терапии (если их возможно убедить поучаствовать в ней), чем от менее рискованной ситуации индивидуальной терапии. Аналогичным образом партнеры, которые могут продуктивно использовать ситуацию совместной работы в супружеской терапии, часто больше выигрывают от РЭПТ этой, а не индивидуальной модальности. Это особенно верно для тех случаев, когда партнерам удалось по большей части преодолеть собственные патологические чувства по поводу своих непродуктивных отношений, и они решают вопрос повышения удовлетворенности отношениями — ситуация, в которой без совместного участия не обойтись (см. главу 5).
Дополнительные замечания
Как только терапевт и клиент выбрали, в какой модальности они будут работать, важно обратить внимание клиента, что это решение может быть пересмотрено. Клиенты могут переходить от одной модальности к другой, и поэтому в данном контексте индивидуальную терапию лучше всего было бы рассматривать как часть всесторонней терапевтической стратегии. Переход может случаться как по позитивным, так и по негативным причинам. Продуктивное движение к индивидуальной терапии и от нее может происходить, когда клиент получил какую-либо пользу в одной модальности, но может получить еще больше, перейдя, к другой. Негативное движение к индивидуальной терапии и от нее происходит, когда клиенту не становится лучше от работы в определенной терапевтической модальности.
Несмотря на то что мы привели здесь показания и противопоказания для индивидуальной терапии, в заключение хотелось бы подчеркнуть, что состояние терапевтического искусства по данному вопросу еще далеко от полноценной разработанности. Поэтому мы бы мог^и посоветовать РЭПТ-терапевтам работать с клиентами в той модальности, которая им кажется наиболее продуктивной, но признавать эго решение пробным и по большей мере экспериментальным. Возможно, самым лучшим способом определить, получит ли клиент пользу от индивидуальной терапии, фактически является работа с ним в данной модальности и отслеживание реакции на нее.