В этом параграфе мы очертим начальную, промежуточную и финальную фазы индивидуальной РЭПТ.
Начальная фаза индивидуальной РЭПТ
Когда клиент приходит на индивидуальную РЭПТ, скорее всего он мало или практически ничего не знает о сути данного терапевтического подхода. Поэтому основной задачей индивидуального терапевта является введение клиента в РЭПТ, облегчение понимания сути подхода и того, как в нем рассматривается вопрос участия терапевта и клиента. Как отмечалось в главе 2, некоторые РЭПТ-терапевты пытаются ввести клиента в РЭПТ, вовлекая их в ознакомительную дотерапевтическую деятельность. Даже если используются данные методы, в ходе начальной фазы РЭПТ важно проверить понимание клиентом РЭПТ и исправить те заблуждения, которые у него еще могут оставаться. Конечно, если никакие ознакомительные дотерапевтические методы не использовались, это становится основной задачей терапевта в начальной фазе индивидуальной РЭПТ.
Некоторые РЭПТ-терапевты предлагают своим клиентам заполнить форму, которая предоставляет основную биографическую информацию, касающуюся текущих проблем клиента. В Приложении 5 представлена форма биографических данных, которой обычно пользуются терапевты в Институте РЭПТ в Нью-Йорке.
Кроме этого терапевты Института обычно просят клиента заполнить форму личностных данных, представленную в Приложении 2. Эта форма дает терапевту информацию относительно иррациональных убеждений, которые, вероятно, лежат в основе проблем клиента. Эти формы, однако, разработаны в качестве дополнения* а не замены тщательной оценки терапевтом проблем клиента.
Большинство РЭПТ-терапевтов предпочитают структурировать терапевтический процесс с самого начала, чтобы подчеркнуть то, что терапия будет сфокусирована на проблеме. Например, такие вопросы, как «Что вас больше всего беспокоит?» или «В чем Ваша главная проблема в настоящее время?», задаются, чтобы побудить клиента сфокусироваться на решении проблемы. На практике я (А. Э.) обычно зачитываю вслух пункт 23 формы биографической информации и прошу его/ее начать рассказывать о том, что из перечисленных проблем беспокоит больше всего.
Перед тем как перейти к стадии оценки РЭПТ, терапевт часто договаривается с клиентом о том, с какой проблемой они начнут", работать. Когда согласие достигнуто, терапевт помогает клиенту понять свою проблему в рамках формулы А — В—С, рассмотренной в главе 1. В этот момент терапевт одновременно стремится понять проблему в соответствии с формулой А — В—С и рассказать клиенту о модели А — В—С эмоциональных расстройств. В ходе этого процесса терапевт исправляет заблуждения, которые могут иметься у клиента относительно терапии. Так, терапевт старается показать клиенту, что РЭПТ — это форма терапии, сконцентрированная на проблеме и по своей сути обучающая, в которой терапевт часто занимает активную и директивную позицию. Терапевт также помогает клиенту осознать, что его или ее начальная задача состоит в том, чтобы научиться сосредотачиваться на когнитивных детерминантах своей проблемы.
Другие задачи, которые РЭПТ-терапевт стремится решить на начальной стадии индивидуальной РЭПТ, включают в себя следующие: (1) помочь клиенту понять, что в РЭПТ терапевт обычно заинтересован в решении клиентом прежде всего своих эмоциональных и поведенческих проблем и лишь потом — проблем, связанных с карьерой и окружением (Griger & Boyd, 1980); (2) создать доверительную обстановку и помочь клиенту прояснить свои затруднения и прийти к инсайту относительно своей проблемы при помощи вопросов и структурирующих утверждений и (3) искать понимания в вопросе о том,* какое действие симптомы клиента оказывают на его/ее собственное функционирование и отношения с другими. Эта последняя задача ставится с целью определения, насколько оправданным будет привлечение значимых других на более поздних стадиях терапии. Если это будет необходимо, вопрос о переходе к более подходящей терапевтической модальности должен иметься в виду для последующего обсуждения.
Оценка. Мы уже рассматривали тему оценки в главе 2. Однако при обсуждении практики индивидуальной РЭПТ уместным будет более подробная проработка этого вопроса. Мы уже говорили о том, что РЭПТ-терапевт начинает с самой угнетающей клиента проблемы. Альтернативный подход заключается в работе с наиболее легко решаемой проблемой. Это делается с целью повышения доверия к терапевту и чтобы вселить надежду. Какого подхода будет придерживаться терапевт — «решения самой волнующей проблемы» или «решения самой легкой проблемы» — зависит от того, какая тактика полнее вовлечет клиента в процесс терапии.
В процессе оценки терапевт ориентирован на то, чтобы помочь клиенту осознать связь между «А», «В» и «С» и особенно роль переменной «В». Кроме того, терапевт обращает особое внимание на возможное существование «проблем по поводу проблем» (которые описаны в главе 1). Если эти проблемы второю порядка определяются, для терапевта важно сделать так, чтобы клиент понял, почему проблемы подобною рода оцениваются и намечаются на отработку до решения основных его проблем. Так, клиенту показывают, что если он, к примеру, испытывает чувство вины за свой гнев, ему труднее будет работать с гневом и преодолеть его, если он не справится с виной. Однако случается, что клиент, вопреки объяснениям терапевта, не принимает это рациональное предложение. В таком случае руководящее правило для терапевта — работать на уровне, который будет принят клиентом.
Терапевтическое вмешательство. После того как терапевту удалось рассмотреть проблему клиента в рамках формулы А — В— С и клиент понял и принял эту формулу, можно переходить к стадии Дискутирования и использовать некоторые из методик, обсуждавшихся в главе 2. Исходная цель Дискуссии — помочь клиенту понять негативные последствия его/ее иррациональных определений долженствования и позитивные результаты их рациональной альтернативы. Когда это достигнуто, клиент находится на той стадии, когда ему можно предложить домашнее задание для усиления его рациональных и ослабления иррациональных убеждений. Как говорилось в главе 2; домашнее задание может быть преимущественно когнитивным, эмоциональным и/или поведенческим по своей сути, а выбор подходящего домашнего задания будет диктоваться природой проблем клиента и, его учебными способностями на текущий момент. В качестве дополнения к домашнему заданию (или в качестве отдельного задания) многие РЭПТ-терапевты часто предлагают клиенту прочитать ряд книг по РЭПТ; знакомство с этой литературой помогает клиентам быстрее и глубже осознать роль дисфункциональных оценок-долженствований в своих проблемах и важность замены этих Иррациональных Взглядов на более функциональную альтернативу. С этой целью многие терапевты в Институте выдают своим клиентам пакет памяток и предлагают им прочитать начальные главы моей книги (A Guide to Rational Living, Ellis & Harper, 1997). Эта книга, однако, может показаться некоторым клиентам слишком сложной, в таком случае им можно рекомендовать другие (A Rational Counseling Primer, Young, 1974a; A Guide to Personal Happiness, Ellis & Becker, 1982; How to Stubbornly Refuse to Make Yourself Miserable About Anything — Yes, Anything, Ellis, 1988; Hold Your Head Up High, Hauck, 1991 и другие работы Пола Хока).
К концу начальной фазы РЭПТ у терапевта должно сложиться понимание основных эмоциональных и поведенческих проблем клиента, и он, при содействии клиента, должен начать расставлять приоритеты, чтобы придать терапевтической практике индивидуальной РЭПТ некоторую структуру. В идеале на данной стадии как терапевт, так и клиент имеют представление и согласие относительно того, в каком порядке они будут работать с проблемами клиента.
В главе 2 нами были рассмотрены некоторые из основных препятствий успеху терапии. Но на пути к терапевтическому прогрессу
есть множество и других подводных камней. Было замечено (Grieger & Boyd, 1980), что общей ошибкой терапевтов на начальной стадии индивидуальной РЭПТ является недостаточная концептуальная ясность относительно проблем клиента. Это может произойти, если терапевт не отводит достаточное количество времени на анализ каждой из проблем клиента, а быстро переходит от одной к другой. Другой подводный камень может возникнуть, когда терапевт либо излишне сосредотачивается на исторических детерминантах проблем клиента, либо стремится составить полную картину прошлою, настоящею и будущего клиента еще до начала терапевтического вмешательства Кроме этою, терапевт может допустить ошибку, уделяя слишком большое внимание терапевтическим отношениям на начальной стадии РЭПТ. Хотя мы признаем, что создание отношений сотрудничества между терапевтом и клиентом важно для РЭПТ, мы утверждаем, что лучше всего это было бы осуществлять, подходя к проблемам клиента по-деловому, производя корректную оценку этих проблем и помогая клиенту без промедления приступать к их преодолению. Мы утверждаем, что сосредоточение на создании отношений самих по себе, без постановки перечисленных задач, менее действенно и эффективно.
Мы уже говорили о том, что РЭПТ — терапия образовательная, и поэтому терапевту важно помогать клиенту учиться в ею собственном (клиента) темпе. Если этою не сделать, то на начальной стадии РЭПТ может появиться еще один камень преткновения. Здесь терапевт может стать чрезмерно нетерпеливым и требовать от клиента кооперации на стадии, когда было бы лучше проверить степень понимания клиентом того, чему ею обучали. Нетерпеливость, ведущая к принятию излишне лекционною стиля, нередко проявляется на данной стадии. Мы рекомендуем РЭПТ-терапевтам придерживаться установки терпимости по отношению к учебным возможностям клиента и экспериментировать с различными способами коммуникации.
Как уже подчеркивалось, успешное введение клиента в процесс РЭПТ очень важно, и основная часть этой работы зачастую проводится на начальной стадии терапии. Клиенты могут приходить на РЭПТ, ожидая совсем не того, что мы намерены им предложить. Так, они могут считать, исходя из своего прошлого опыта или предыдущих знаний, что терапия должна фокусироваться на прошедших событиях или вызывать драматичное выражение подавленных эмоций или что она включает близкие экзистенциальные отношения между терапевтом и клиентом. Если не определить, не исправить, не проработать данные ошибочные ожидания, то может случиться досрочный выход клиента из терапии или возникнуть ненужная сопротивляемость клиента в ходе терапевтического процесса. Когда же такие ожидания обнаруживаются, имеет смысл спросить у клиента, какие факторы, по его мнению, могут оказаться полезными в решении его проблем Этот начальный вопрос часто приводит к продуктивному обсуждению роли клиента в терапии.
Во время этого обсуждения терапевт может воспользоваться возможностью показать клиенту, что в процессе РЭПТ ему, клиенту, нужно будет решать более подходящие задачи. Если ожидания и предпочтения клиента существенно расходятся с получаемым им в ходе индивидуальной РЭПТ опытом, терапевт может продолжать настаивать на том, чтобы клиент отказался от них (тем самым идя на риск досрочного выхода клиента из терапии), попытаться как можно более близко подогнать РЭПТ к предпочтениям клиента без того, чтобы предлагать ему тот вид терапии, который кажется терапевту неэффективным, или направить клиента к терапевту, который будет больше соответствовать ожиданиям и предпочтениям клиента.
Еще одно препятствие прогрессу клиента может встретиться на данной стадии, если клиент сосредоточен либо на Активирующих событиях или несчастье («А»), либо на своих чувствах или поведенческих проблемах и симптомах («С»). Здесь терапевту целесообразно спросить клиента, как обсуждение «А» или «С» может реально помочь решить его проблемы («С»). Этот подход используется и для того, чтобы инициировать плодотворную дискуссию о том, решение каких задач соответствует клиенту и терапевту в процессе РЭПТ. И последний камень преткновения на данной стадии — вера клиентов в то, что понимания и согласия с тем фактом, что их эмоциональные и поведенческие проблемы обязаны своим происхождением их дисфункциональным убеждениям, достаточно для устойчивого изменения проблем в пункте «С». Как обсуждалось в главе 2, терапевту важно помочь клиентам осознать, что этот инсайт очень редко является достаточным и что если они хотят надолго избавиться от своих проблем, им скорее всего будет необходимо очень основательно проработать свои Иррациональные Взгляды.
Промежуточная фаза индивидуальной РЭПТ
Промежуточная фаза РЭПТ характеризуется работой терапевта и клиента над закреплением Рациональных и ослаблением дисфункциональных Взглядов. Кроме того, терапевт определяет препятствия улучшениям у клиента в этом отношении и помогает ему их преодолеть. Особое внимание уделяется тому, чему клиент научился из домашних заданий и как это можно использовать в будущем. Также нужно обратить внимание на то, чему клиент не научился из домашних заданий, а также на блоки в процессе обучения, которые необходимо найти и преодолеть.
Проводя РЭПТ, терапевт может фокусироваться в начале каждого сеанса на том, что беспокоило клиента больше всего на предшествующей неделе, но мы считаем это не самым эффективным образом работы. Мы скорее призываем терапевта привносить в терапевтический процесс некоторый порядок. Это достигается, когда ^терапевт помогает клиенту проработать определенную проблему, прежде чем переходить к другой. Поэтому более предпочтительна некоторая преемственность от сеанса к сеансу в отношении проблемы, с которой проводится работа.
По мере совместной работы терапевта и клиента над определенной проблемой, терапевт старается помочь клиенту интернализовать следующий процесс. Во-первых, клиент определяет беспокоящие его эмоции и поступки, связывает их с Активирующими событиями и затем определяет свои основные дисфункциональные Взгляды. Затем клиент Дискутирует по поводу этих Взглядов и практикует альтернативные рациональные убеждения, выполняя соответствующие задания. Итак; в промежуточной фазе РЭПТ терапевт заинтересован не только в том, чтобы помочь клиенту разрешить свои эмоциональные и поведенческие проблемы, но и в том, чтобы помочь ему интернализовать специфические РЭПТ-методы идентификации и преодоления проблем.
По мере того как клиент с успехом продвигается к преодолению той или иной проблемы, степень директивности терапевта нередко снижается, поскольку он побуждает клиента практиковать самотерапию. Помимо этого терапевт стремится показать клиенту, что последний может справиться с подобными проблемами, которые могут возникнуть в ином контексте. Так, терапевты зачастую планируют терапевтическую генерализацию у клиента различных ситуаций и работают над ней. Нельзя считать, что этот процесс происходит естественным образом. Так, клиент, который считал, что «Я должен отлично сдавать экзамены» и успешно опроверг это убеждение, действуя в соответствии с альтернативными рациональными взглядами, может не справиться с оспариванием похожих убеждений в области любовных отношений.
Таким образом, в промежуточной фазе РЭПТ терапевт побуждает клиента увидеть связи между проблемами, особенно теми, которые характеризуются общими дисфункциональными Взглядами. Когда клиент достиг значительных успехов в определенной проблеме, РЭПТ-терапевт переходит к работе с новой проблемой и может стать фактически еще более директивным, помогая клиенту идентифицировать, оспорить и изменить Иррациональные Взгляды, лежащие в основе этой новой проблемы. Однако терапевт постоянно ищет возможности подтолкнуть клиента к использованию умений, которые он или она успешно продемонстрировал^) при решении проблемы № 1 и которые можно было бы использовать для решения проблемы № 2.
В то время как в начальной фазе РЭПТ терапевт обычно отвечает за предложения относительно домашних заданий, в промежуточной фазе РЭПТ он призывает клиента самому придумывать себе домашние задания, а также учит его тому, что должно включать в себя эффективное домашнее задание.
В промежуточной фазе РЭПТ еще одной основной задачей терапевта является адекватная оценка причин терапевтического изменения и помощь клиенту в их осознании и извлечении из них урока. Как отмечалось в главе 2, клиенты могут делать успехи в решении своих эмоциональных и поведенческих проблем по самым разным причинам. Так, клиент может демонстрировать терапевтический прогресс, потому что он успешно изменил «А» или осуществил изменение выводов или поведения, либо, что является идеальным в РЭПТ, изменил лежащую в основе проблемы философию (т. е. клиент успешно опроверг свои дисфункциональные оценки-долженствования и заменил их рациональными оценками-предпочтениями). Предполагая, что клиент демонстрирует терапевтический прогресс благодаря философским изменениям, терапевт может с успехом перейти к другой проблеме. Однако если изменения можно приписать одной или нескольким причинам, упомянутым выше, терапевт использует эту информацию, чтобы показать клиенту, что центральная эмоциональная или поведенческая проблема не была успешно разрешена.
Григер и Бойд (Grieger & Boyd, 1980) считают, что промежуточная фаза РЭПТ характеризуется тем, что терапевт помогает клиенту проработать свои эмоциональные или поведенческие проблемы и пройти РЭПТ-переобучение. Для того чтобы помочь клиентам сохранить приобретенное и предотвратить рецидивы, им выдаются брошюры-памятки (типа приведенной в Приложении 1 данной книги). Мы уже указывали на некоторые источники сопротивления, которое может возникнуть в этих двух измерениях, но в данной фазе могут встречаться еще и другие причины. Сначала рассмотрим помехи со стороны терапевта. Помимо того, что терапевт не идентифицирует неудачные попытки клиента выполнить домашнее задание и не разбирается с ними (обычная ошибка, особенно среди терапевтов-новичков), он может принять излишне лекторский или философствующий подход — чего необходимо избегать на данной фаз#. Такая позиция в целом не способствует интернализации клиентом методов РЭПТ по идентификации и решению проблем, как указывалось ранее.
Терапевт может препятствовать прогрессу клиента также и тем, что не помогает ему закрыть ту или иную проблему. Если терапевт постоянно спрашивает клиента в начале сеанса: «Что вас больше всего беспокоило на этой неделе?», это может закончиться тем, что они будут работать йад мириадами различных проблем клиента от недели к неделе, не доведя ни одной из них до удовлетворительного завершения. Ошибка терапевта может заключаться и в некритичном принятии сообщения клиента о его успехах, когда терапевт не проверяет, действительно ли улучшения клиента можно отнести к изменению его философии. Кроме того, некоторые РЭПТ-терапевты недостаточно настойчивы на данной стадии терапии и не повторяют то, что уже пройдено. В данном случае терапевт допускает, что сообщение клиента о прогрессе на предыдущем сеансе необходимо означает долговременное изменение. В ответ на вопросы своего супервизора на данную тему терапевты-новички часто говорят: «Я разобрался с этим на прошлом сеансе». Эти терапевты заблуждаются, думая, что, однажды разобравшись с тем или иным вопросом, клиент хорошо усвоил то, что он должен был усвоить.
Как отмечалось выше, одной из основных задач клиента на промежуточной фазе РЭПТ является усиление своих рациональных и ослабление иррациональных Взглядов. Это зачастую подразумевает серьезную работу по постоянному опровержению дисфункциональных взглядов и выполнению когнитивных, эмоциональных и поведенческих заданий, чтобы осуществить данные изменения. Само по себе изменение, как показал Молтсби (Maultsby, 1984), может быть неприятным опытом. Молтсби указывает на процесс, называемый когнитивно-эмоциональным диссонансом, когда клиенты чувствуют ют себя «странно» в ходе работы по закреплению своих рациональных убеждений. Григер и Бойд (Grieger & Boyd, 1980) отмечали, что это состояние может принимать самые разные формы, например, форму синдрома «Это буду не я» или «Я стану роботом». Клиенты, которым не помогли принять негативные чувства как естественную составляющую переобучения, скорее всею не будут настойчивыми в изменении своих дисфункциональных идей.
Основная причина того, что клиенты не настойчивы в осуществлении процесса изменения, может скрываться и в философии низкой толерантности к фрустрации, когда клиенты верят, что «изменяться слишком тяжело» или «изменение должно быть легким». Терапевту важно знать о существовании подобной философии у своих клиентов и должным образом помочь им определить, опровергнуть и изменить ее. Клиенты, которые интернализовали теорию РЭПТ как сумму знаний, а не как метод работы, часто демонстрируют сопротивление изменениям. Такие клиенты часто достаточно осведомлены в теории РЭПТ и могут цитировать целые отрывки из различных книг, иногда почти дословно, но не обязательно ведут себя в соответствии с этим знанием. Им часто свойственна философия низкой толерантности к фрустрации и/или вера в то, что знания теории достаточно для того, чтобы прийти к долговременный эмоциональным или поведенческим изменениям.
Заключительная фаза индивидуальной РЭПТ
Основная цель заключительной фазы индивидуальной РЭПТ сводится к подготовке клиента к тому, чтобы в будущем стать своим собственным терапевтом В заключительной фазе индивидуальной РЭПТ терапевт стремится к тому, чтобы перестать быть необходимым клиенту. Индивидуальная РЭПТ заканчивается не тогда, когда клиент решил все свои проблемы, но тогда, когда он чувствует себя готовым справиться с оставшимися проблемами самостоятельно и уверен в своей способности разобраться с любым затруднением в будущем. Терапевт может подходить к завершению, либо со временем делая сеансы более редкими, либо определив конкретную дату окончания терапии. В обоих случаях большинство РЭПТ-терапевтов договариваются о последующих сеансах для тою, чтобы проконтролировать улучшения клиента. В преддверии завершения терапевт может продуктивно использовать время сеанса, помогая клиенту предугадать, с какими проблемами тот может столкнуться в будущем, и представить, как он мог бы эффективно справиться с ними, используя умения РЭПТ, которые, предположительно, были интернализованы им к настоящему моменту.
Кроме того, терапевт должен определить и устранить любую склонность к зависимости, которая может появиться у клиента из- за окончания терапии. Некоторые клиенты, добившись существенных успехов, все же верят, что для поддержания результатов им и дальше необходима помощь терапевта. Подобная проблема может проявить себя, когда клиент, добившийся улучшения, отказывается установить дату окончания терапии или сделать встречи более редкими. Однако есть клиенты с достаточно серьезными нарушениями, их очень мало, которым, по-видимому, действительно тяжело справляться со своими проблемами самостоятельно, и в таких случаях терапевт может установить для них нечастые повторные сеансы.
Некоторые терапевты не торопятся завершить терапию с клиентами, которые демонстрируют значительный прогресс. Такие терапевты могут считать, что им нужно более длительное доказательство прогресса клиента, чтобы убедиться в своей компетентности и, следовательно, ценности. Нет необходимости говорить, что для таких терапевтов крайне желательным было бы определить и опровергнуть эту потребность в компетентности, используя методы, описанные в данной книге.