Для индивидуальной РЭПТ характерно следующее: терапевт имеет дело только с одним клиентом и он стремится подогнать работу в РЭПТ к данному клиенту, не заботясь о том, что его стиль взаимодействия (и использование индивидуально подобранной терапевтической программы) может иметь обратный эффект для других клиентов (как, например, в супружеской, семейной или групповой терапии). Так, как уже было показано в главе 2, терапевт может модифицировать стиль участия в индивидуальной терапии в соответствии со структурой личности конкретного клиента для того, чтобы максимизировать обучение клиента и минимизировать возможность непроизвольного подкрепления его проблем. Особенно это касается индивидуализации РЭПТ в области связей (т. е. межличностных отношений терапевта и клиента) в терапевтическом альянсе (Bordin, 1979). Терапевтические связи в РЭПТ меняются со временем в зависимости от степени улучшения клиента и от того, на какие связи клиент лучше всего реагирует.
В отношении последнего терапевт с самого начала может попробовать оценить, какого рода связь будет наиболее продуктивной с данным клиентом. Так, терапевт может узнать у клиента (либо посредством биографической формы, либо лично) чем, на его взгляд, характеризуется успешный терапевт и неуспешный. Терапевт может также расспросить клиента о его предшествующем опыте получения помощи — формальном или неформальном — и выяснить, какие аспекты поведения другого ему помогли больше всего, а какие — меньше. Однако важно воспринимать эту информацию критически: то, что клиенту помогло в короткий срок, может не сработать при долгосрочной терапии. Так, например, терапевт может облегчить состояние клиента на короткий срок, не изменяя его в долгосрочной перспективе (Ellis, 1972а, 1994с, 1996а). Несмотря на то, что полученная от клиента информация о возможных эффективных способах взаимодействия с ним может оказаться полезной, РЭПТ-терапевт поступит мудро, если ответит на вопрос, какого рода связь будет наиболее продуктивна для данного клиента в данное время, посредством экспериментирования. Так, терапевт может испробовать те или иные способы взаимодействия с различными клиентами и пронаблюдать, как они реагируют на разные формы терапевтической интеракции.
Другой способ индивидуализации РЭПТ — привести в соответствие цели клиента и цели терапии. Неэффективной РЭПТ часто становится тогда, когда клиент хочет достичь одной цели, а терапевт работает над тем, чтобы помочь ему достичь другой. Однако мы не призываем терапевта некритично принимать цели своих клиентов как святыню. В действительности хороший РЭПТ-терапевт иногда уделяет некоторое время обсуждению с клиентом тех целей^ осуществление которых сам клиент считает полезным, а терапевт вредным для благополучия клиента в долгосрочной перспективе. Эффективная РЭПТ, таким образом, предполагает значительную долю соглашения между терапевтом И клиентом относительно целей клиента. Важно, чтобы терапевт не настаивал догматично на том, чтобы клиент оставил свои нереалистические или деструктивные цели, поскольку такая настойчивость может добавить клиенту проблем!
Цели клиента могут изменяться — и меняются — со временем, и терапевт должен быть чувствителен к изменчивой природе целей клиента и пытаться прослеживать эти изменения в его высказываниях. Особенно важно, чтобы РЭПТ-терапевт понимал (и помогал клиенту понять), что лежит в основе таких перемен в терапевтических целях. Помните о том, что начальные цели клиента зачастую окрашены характером ею (клиента) расстройства и терапевту будет выгодно призвать клиента не торопиться с фиксацией на определенных целях до тех пор, пока им не будет достигнут более или менее значительный успех в преодолении своих эмоциональных и/ или поведенческих нарушений. Когда это происходит, РЭПТ-терапевты помогают клиенту — ив этом их отличительная черта — достичь его собственных индивидуализированных целей, потому что они считают, что конкретный клиент не обязан достигать удовлетворения определенным образом. Так, клиента побуждают актуализировать свой потенциал собственным индивидуалистическим способом (предпочтительно после значительного освобождения от эмоциональною или поведенческою расстройства). Таким образом, в целом РЭПТ-терапевт побуждает клиента сначала работать над целью преодоления своего эмоционального и/или поведенческого расстройства, а затем осуществлять свои индивидуалистические цели, которые сделают его счастливым.
Кроме связей и целей, еще одним аспектом терапевтическою альянса, где РЭПТ может индивидуализироваться, является область задач. Бордин (Bordin, 1979) подчеркивал, что каждая терапевтическая система предпочитает свои конкретные задачи для терапевта и клиента, которые затем внедряются в практику данною подхода к терапии. В главе 2 мы рассмотрели эти задачи в разделе, посвященном терапевтическим стратегиям и главным терапевтическим техникам. РЭПТ может принять индивидуализированный характер, если терапевт побуждает клиента выполнять задачи, наиболее подходящие для данного клиента и наиболее способствующие достижению им терапевтических целей. РЭПТ может считаться продуктивной, если практикуется именно таким образом (Ellis, 1980d).
Некоторые клиенты получают больше пользы, работая с техниками, по своей сути когнитивными, в то время как другие выигрывают больше от выполнения задач эмоциональных (есть и такие, которым больше подходят поведенческие задачи). Мы уже указывали на то, что каждая терапевтическая техника затрагивает все три: модальности, однако правда и то, что одна из модальностей может доминировать. Нет строгих правил определения того, какая из терапевтических техник больше других подойдет данному клиенту. Однако может оказаться полезным исследовать вместе с клиентом, как он добивался продуктивных изменений в прошлом, обращая внимание на то, какой модальностью он спонтанно воспользовался сам или его подтолкнули воспользоваться. Другими словами, РЭПТ- терапевту будет полезно обратить внимание на стиль обучения своего клиента в прошлом и в соответствии с ним модифицировать практику РЭПТ. Еще раз оговоримся, что, возможно, самым лучшим способом определения, какая техника будет наиболее эффективной для клиента, является экспериментирование. Какие бы задачи ни выполнял клиент, РЭПТ-терапевт помогает ему (1) понять, как выполнение этих задач соотносится с достижением поставленных целей; (2) преодолевать любые препятствия на пути к успешному выполнению этих задач; (3) уточнить, когда и в каких условиях можно Решать эти задачи. Методы когнитивной и поведенческой репетиции, которые могут применяться в рамках сеансов, иногда оказываются в этом отношении особенно полезными.
Часто к проблемам в сфере задач можно отнести и сопротивление клиента терапии. Так, мною (У. Д.) замечено, что сопротивление может возникнуть, когда (1) клиент не понимает, каковы его задачи и поэтому от него трудно ожидать их выполнения; (2) клиент понимает свои задачи, но не понимает, как их выполнение может способствовать достижению его целей; (3) клиент понимает свои задачи, но не верит, что в состоянии их выполнить; (4) клиент понимает свои задачи и верит в свою способность их осуществить, но не считает, что должен серьезно поработать в целях изменения…; (5) клиент не понимает задач своего терапевта и/или не может увидеть связи между своими задачами и целями и задачами терапевта; (6) клиент может быть действительно не в состоянии осуществить свои задачи (например, некоторые клиенты недостаточно умны, чтобы проводить сократическое оспаривание); (7) терапевт не подготовил соответствующим образом клиента для понимания и исполнения последующих задач; (8) терапевт плохо справляется со своими задачами (например, если он недостаточно подготовлен к применению техник РЭПТ); (9) терапевт принудительно выносит ограниченное количество задач (например, часто использует когнитивные методы и редко — поведенческие), и (10) некоторые задачи не в достаточной мере способствуют осуществлению целей клиента (например, оспаривание иррациональных идей без выхода на улицу вряд ли поможет страдающим агорафобией клиентам (Emmelkamp, Kuipers, & Eggeraat, 1978)). (Dryden, 1985a, p. XI)
Типичный сеанс индивидуальной РЭПТ
Как мы уже показали, проведение индивидуальной РЭПТ может в некоторой степени варьироваться, в зависимости от того, на какой стадии терапии — начальной, промежуточной или заключительной — находится клиент. Нам бы хотелось, тем не менее, дать читателю представление о том, как проводится «типичный» сеанс. В этих целях мы решили привести пример начальной стадии терапии. Важно отметить, что наше описание не является строгими рамками, это, скорее, гибкое руководство к действию.
Во-первых, если клиент на предшествующем сеансе согласился выполнить домашнее задание, необходимо посвятить некоторое время обсуждению того, насколько это ему удалось. Если задание было выполнено успешно, важно проверить, был ли этот успех обусловлен изменением иррациональных оценок-долженствований или искаженных выводов клиента, или же он был достигнут благодаря изменению активирующего события или поведения клиента. Если клиент не модифицировал свои определения долженствования, то терапевту необходимо помочь ему это осознать и понять, насколько важно при выполнении очередного задания прийти к такому изменению в философии. Если возникают какие-либо проблемы с выполнением домашних заданий, необходимо уделить некоторое время^ улаживанию этих проблем. В частности, терапевт может помочь клиенту осознать существование каких-либо иррациональных убеждений, препятствующих выполнению задания. Если таковые имеются, то терапевт уделяет некоторое время оспариванию этих убеждений и просит повторить задание (если это уместно).
Если проблема клиента, затронутая на прошедшей неделе, в достаточной мере проработана, можно переходить к обсуждению другой проблемы. Если проблема недостаточно проработана, на нее отводится дополнительное время. Если допускается, что проблема проработана, то терапевт спрашивает, какая наиболее серьезная из основных проблем клиента еще не рассматривалась. Терапевт просит клиента кратко описать суть проблемы и использует любую возможность, чтобы помочь клиенту оценить ее в терминах формулы А — В—С, раскрытой в главе 1.
Используя метод образования цепочки умозаключений, терапевт помогает клиенту идентифицировать наиболее релевантное в контексте его эмоциональной и/или поведенческой проблемы заключение. Терапевт просит клиента на время представить, что это заключение верно. Перед тем как перейти на стадию Диспута, терапевт проверяет наличие у клиента вторичных проблем, обусловленных его основными проблемами (например, депрессия из-за депрессии или тревога по поводу тревоги). Если вторичные проблемы действительно имеются, терапевт убедительно доказывает, почему так важно еще до работы с основной проблемой посвятить некоторое терапевтическое время им. Если вторичных проблем нет, терапевт может повторить проблему в форме А — В—С и продолжать помогать клиенту увидеть связи между факторами «А», факторами «В» и факторами «С», особое внимание обращая на связи между «В» и «С». Эта же схема может использоваться при работе терапевта над вторичной проблемой клиента. Таким образом, терапевт помогает клиенту понять, что для ослабления проблемы, сначала нужно некоторое время уделить Дискутированию своих иррациональных убеждений. Затем терапевт оспаривает основные дисфункциональные Взгляды, спрашивая, существуют ли какие- либо доказательства в их пользу, например: «Где доказательства того, что…?» Терапевт помогает клиенту увидеть, что любое «доказательство», которое он приводит, фактически всегда подтверждает его Рациональные Взгляды, а не Иррациональные. Например, существуют доказательства того, что для клиента было бы предпочтительнее быть успешным и одобряемым, но не того, что он поэтому «должен» добиваться успеха и одобрения.
Терапевт проводит этот процесс до тех пор, пока клиент не осознает, что доказательства можно привести только в пользу рациональных убеждений, но никак не в пользу иррациональных. После этого терапевт помогает клиенту увидеть отношение между Рациональными Взглядами и конструктивными и желательными эмоциональными и поведенческими изменениями. Терапевт подчеркивает, насколько важно клиенту продолжать оспаривать свои дисфункциональные Взгляды в условиях, обозначенных «А», и других релевантных ситуациях.
После того как это было проделано, терапевт договаривается с клиентом о домашнем задании, которое даст ему возможность опровергнуть Иррациональное убеждение и вести Себя в соответствии с новыми Рациональными Взглядами. Как отмечалось выше, терапевт работает осмотрительно, убеждаясь, что клиент понимает смысл выполнения задания, и помогает ему преодолеть любые сомнения, которые у него могут возникнуть в отношении выполнения задания. Терапевт просит клиента быть конкретным в определении тою, где и когда будет выполняться задание, и в целом сглаживает возможные трудности выполнения каждого задания до того, как оно будет сделано. Если уместно, терапевт организует в рамках сеанса практику (например, ролевую игру), во время которой клиент может отрепетировать задание, используя воображение и симулирующие упражнения.
Если позволяет время и если уместно, терапевт помогает клиенту идентифицировать и исправить любое искаженное умозаключение, которое считалось верным, когда анализ А — В—С проводился в первый раз. Кроме того, опять-таки если позволяет время, терапевт может привлечь клиента к тренингу конструктивных умений, если ему не хватает таковых и если это относится к рассматриваемой проблеме. Приведенная выше схема ясно показывает, что типичный сеанс РЭПТ последовательно структурирован. Важно повторить, что крайне желательным является понимание клиентом этой структуры и ею согласие активно участвовать в ней.
Везде, где это возможно, терапевт стремится индивидуализировать сеансы терапии, используя терапевтические стратегии и техники, которые предположительно могут принести наибольшую пользу данному клиенту в данный период времени. Если предлагается тот или иной аудиоматериал или письменное домашнее задание, оно должно отвечать терапевтическим требованиям клиента. Так, например, клиентам, которые не часто читают книги и не извлекают из них большого прока, терапевт может посоветовать прослушать аудиозаписи. Если клиент часто читает, но не привык к сложному материалу, терапевт может посоветовать популярные издания (типа A Rational Counseling Primer, Young, 1974) вместо книг посложнее (A Guide to Rational Living, Ellis & Harper, 1997).