Крайне сложно представить рационально-эмоционально-поведенческий подход к консультированию по сексуальным вопросам в пределах небольшой главы. Этот подход настолько емок, что выходит за рамки техник, обычно используемых секс-терапевтами, приверженными другим школам, например, психоанализу, биоэнергетике и школе Райха или школе Мастерса и Джонсона. Данный подход не только включает в себя многие методы других школ, но и подводит под них теоретическую основу, используя их как часть интегрированной теории психотерапии. Он избегает некоторых популярных в секс- консультировании методов, например, психоаналитических и райховских процедур, считая их нетерапевтичными или вредными.
Поэтому в данной главе мы не будем пытаться рассказать обо всем, что происходит — или не происходит — в РЭПТ по сексуальным проблемам. Этой теме посвящен ряд других книг и статей (Ellis, 1958b, 1960,1976f, 1979b). Мы постараемся кратко упомянуть различные аспекты рационально-эмоциональной поведенческой терапии (РЭПТ), которые значительно пересекаются с другими видами секс-терапии, и выделим те аспекты, которые представляются достаточно уникальными для РЭПТ и родственных когнитивно-поведенческих практик.
С самого своего зарождения РЭПТ усиленно применялась в области сексуальных проблем, особенно в случаях импотенции и фригидности[14]. Фактически, если бы я (А. Э.) не практиковал широко по первому времени секс-терапию, я, возможно, никогда бы не разработал рационально-эмоциональные поведенческие методы, потому что сексуальные дисфункции больше, чем какие бы то ни было другие психологические проблемы у людей, практически требуют (как позднее выяснили Мастерс и Джонсон (Masters & Johnson, 1970)) использования эффективным терапевтом методов прямого обучения, тренинга и домашних заданий. Экспериментируя в этих вопросах, особенно после того как я обнаружил, что «глубинно-центрированные» техники психоанализа чаще вредили, чем помогали людям с сексуальными дисфункциями, я пришел к отказу от традиционной психотерапии и разработке РЭПТ-подхода.
Так или иначе, РЭПТ сексуальных проблем использует всеобъемлющий, объединенный когнитивно-эмоционально-поведенческий подход. Давайте обозначим некоторые из его основных элементов.
КОГНИТИВНАЯ СЕКС-ТЕРАПИЯ
Так же, как Мастерс и Джонсон (Masters & Johnson, 1970), а также Каплан (Kaplan, 1974) и другие терапевты, РЭПТ-терапевты преподносят клиентам с сексуальной тревожностью, агрессивностью или навязчивыми идеями большой объем коррективной информации, которой те в начале терапии в большинстве своем не располагают. В соответствии с теорией РЭПТ, эта информация служит главным образом для тою, чтобы разуверить их в некоторых дисфункциональных идеях — например, что они должны совершать традиционный коитус для того, чтобы иметь успешный и удовлетворяющий секс; что все нормальные мужчины и женщины непрерывно желают секса и могут легко прийти к возбуждению и удовлетворению; что во время хорошего секса у обоих партнеров происходит спонтанное возбуждение; что любящие партнеры автоматически и легко возбуждаются своей парой; что желание адюльтера противозаконно и аморально; что любовная игра, если она правильная, должна заканчиваться введением члена во влагалище и копуляцией; что любой сведущий человек может легко возбудить своего партнера и привести его к многократному оргазму (Ellis, 1979b, 1980).
РЭПТ-терапевты дают столько же приземляющей информации, как и другие секс-терапевты, а может быть, и больше. Делают они это не только для того, чтобы просветить сексуально необразованных индивидов, но и для тою, чтобы помочь им приобрести в целом открытую, экспериментирующую, индивидуалистическую и рациональную установку по отношению к любви, сексу и браку и помочь им оставить свои саморазрушительные и саботирующие пару мифы, предрассудки и догмы (Ellis, 1960,1979). Наконец, РЭПТ-терапевт также снабжает клиента новейшей информацией о безопасном сексе и о том, как взять от секса все без риска заразиться ВИЧ/СПИДом.
Имажинативные методы
Вкупе с когнициями, на которые ставится акцент, РЭПТ часто обращается к воображению, поэтому и в секс-терапии используется множество имажинативных методов. В частности, мужчин и женщин, испытывающих трудности с возбуждением и оргазмом, обучают использованию любою рода фантазий, которые помогут в их индивидуальном случае, не приводя к возникновению стыда или вины, даже если эти фантазии кажутся «странными» и социально неодобряемыми. Терапевт может помочь им использовать обычные сексуальные фантазии, разною рода «порнографические» образы, романтические видения, концентрацию на своих собственных ощущениях и реакциях партнера или фантазии, взаимно озвученные ими и их партнером. Если необходимо, в качестве вспомогательного средства можно рекомендовать письменный или иллюстративный материал.
Особая форма воображения, которая включает в себя действенные когнитивные, эмоциональные и поведенческие элементы и стоит в РЭПТ особняком, — это рационально-эмоциональное воображение (РЭВ), которое первоначально было разработано Молтсби младшим (Maultsby, Jr., 1971) и включено в РЭПТ в качестве одной из основных ее техник (Ellis, 1993а). Я эффективно использовал метод РЭВ в случае с Салли, который я представил в статье «Лечение сексуальных и любовных проблем у женщин» (Ellis, 1974b). Салли пришла ко мне на прием, потому что очень редко могла достичь оргазма, даже когда ее любовники массировали ей область клитора в течение 15 или 20 минут, и ко времени начала терапии она чувствовала такое безразличие к сексу, что ее практически ничто не возбуждало. На втором сеансе я рассказал ей о процедуре РЭВ:
«Закройте глаза, прямо сейчас, и представьте как можно более ярко, что вы занимаетесь сексом со своим любовником. Вы можете это сделать?»
«Да».
«Хорошо. Продолжайте представлять секс со своим любовником. Но представьте себе, что практически ничего не происходит. Вы не можете возбудиться, и вся ваша затея провалилась — он начинает раздражаться и выражать разочарованность вами, потому что у вас так ничего и не получается. Вернее, он открыто удивляется, что вам никогда не удается возбудиться, и говорит, что начинает подозревать, что вы сексуально несостоятельная женщина и вряд ли сможете когда-либо удовлетворить мркчину. Вообразите себе эту сцену как можно более драматично. Увидьте, что это реально происходит!»
«Я вижу это. Сейчас я ясно это вижу».
«Отлично. Что вы чувствуете? Положа руку на сердце, что вы действительно чувствуете, когда представляете себе такого рода сексуальную неудачу?»
«Я чувствую себя ужасно! Я подавлена!»
«Верно. Это обычная реакция на мысли о том, что происходит нечто подобное. Теперь уберите комок из горла и почувствуйте вместо этого только разочарование и расстроенность. Удерживайте в голове ту же сцену, в точности ту же фантазию, но чувствуйте только сожаление, разочарование и расстроенность. Не ужас, подавленность, а только разочарование. Вы можете это сделать?»
«С большим трудом. Это очень сложно!»
«Я знаю. Но я также знаю, что вы можете это сделать. Вы достаточно сильны, чтобы изменить свои чувства — хотя бы ненадолго. Попробуйте еще. Чувствуйте только расстроенность и разочарованность. Убедитесь, что вы можете это сделать».
(После паузы): «Все в порядке. Думаю, мне удалось».
«Удалось что?»
«Чувствовать только разочарование. Оно постоянно перерастает в депрессию. Но я могу его чувствовать, по крайней мере, какое-то время».
«Хорошо. Я знал, что вы можете. Теперь скажите, что вы делали, чтобы чувствовать себя таким образом?»
«Дайте подумать. Возможно, я думала: “Это не конец света. Мне действительно очень бы хотелось быть более отзывчивой и доставить Генри удовольствие. Но я не могу этого делать”».
«Так. Еще что-нибудь?»
«Да. Я думаю: "Я не буду последним человеком, даже если больше никогда не смогу стать сексуальной. Сексуальность — это только одна из моих черт, она не составляет меня целиком. Если я ее потеряю, у меня еще много чего останется”».
«Отлично. Вы можете возвращаться именно к этим мыслям, если хотите чувствовать разочарование, а не подавленность. Вы не станете абсолютным ничтожеством, если потеряете свою сексуальность. У вас есть гораздо больше, чем* это. Вы сможете радоваться жизни и иметь хорошие любовные отношения, далее если вы больше никогда не станете сексуальной».
«Да. Теперь я понимаю, что могу».
«Хорошо. Если вы будете практиковать эту технику рационально-эмоционального воображения каждый день в течение последующих нескольких недель, если вы действительно будете это делать, эта философия будет все больше и больше становиться частью вас самих. Вы поймете лучше, чем когда-либо, что у вас есть выбор, о чем думать перед лицом сексуальной неудачи, что вы можете выбрать чувствовать сожаление и разочарование — или ужас и депрессию. И вы привыкнете чувствовать первое, а не последнее, это станет почти автоматической частью ваших мыслей и чувств. До настоящего момента вы усиленно делали прямо противоположное — заставляли себя впадать в депрессию каждый раз, когда вы думали — а это случалось часто — что вы не возбуждаетесь и не способны достичь оргазма. Теперь вы можете заставить себя почувствовать совсем по-другому, и продолжать делать это до тех пор, пока вы не начнете чувствовать это "естественно”. Поэтому каждый день, в течение нескольких следующих недель практикуйте такого рода рационально-эмоциональное воображение, какое мы только что проделали, пока это не станет вашей "второй натурой”. Вы будете это делать?»
«Да, буду», — сказала Салли.
Она действительно практиковалась несколько последующих недель и затем сообщила, что, когда она занималась сексом со своим любовником и при мысли о неудаче начинала впадать в депрессию, она быстро и почти автоматически переключалась на солсаление и разочарование. Через несколько недель она с трудом могла ощущать уже депрессию! После этого она стала в состоянии легче и быстрее, чем раньше, практиковать интенсивное сексуальное воображение возбуждающею характера, возбуждать себя в значительной степени и достигать оргазма
Антидраматизация и антиабсолютизация
Рационально-эмоциональное воображение, как только что было продемонстрировано, обычно составляет технику антидраматизации и антиабсолютизации, поскольку оно позволяет индивиду, страдающему сексуальной дисфункцией, имажинативно, эмоционально и поведенчески практиковать другое мышление и поведение и заметно изменить свою драматизирующую и антиэмпирическую жизненную философию. Основная посылка, которой придерживается РЭПТ, гласит, что люди расстраивают себя и ведут дисфункционально в сексуально-любовной и других сферах, главным образом тогда, когда они изменяют практически любое желание, хотение или предпочтение на абсолютистские и перфекционистские «должен», «обязан», «надо», на приказы или требования (Ellis, 1962,1972b, 1973,1980d, 1994с; Ellis & Harper, 1961b, 1997; Hauck, 1973,1991; Knaus, 1974; Young, 1974). Необходимо подчеркнуть, что РЭПТ считает мастурбацию в значении «онанизм» безвредной и хорошей привычкой, а вот мастурбацию в значении «долженствование»[15] — вредной и ведущей к расстройствам. Следовательно, она учит людей выискивать свои иррациональные «долги» и постоянно и энергично изменять их обратно на «было бы лучше».
В РЭПТ мы учим большинство людей с сексуальными проблемами формуле эмоционального расстройства и помогаем им овладеть когнитивным (а также эмоциональным и поведенческим) инструментарием для значительного изменения этой формулы. Мы имеем дело (в отличие от Хэлен Каплан (Kaplan, 1974)) не только с конкретной сексуальной проблемой клиента, но и с ею общими тенденциями создавать себе эмоциональные проблемы в сферах жизни, не связанных с сексом.
Теперь я (А. Э.) проиллюстрирую РЭПТ-процедуру кратким описанием терапии 29-летнего мужчины с достаточно типичным случаем импотенции. Несмотря на то что у него были нормальные сексуальные отношения с его бывшей женой, на которой он был женат четыре года, с другими женщинами у него не наступала полноценная эрекция, как до, так и после их брака, за исключением проституток и женщин «низкою уровня» и «распутных», которые выглядели для него как путаны. Он обнаружил у себя якобы эдиповы чувства по отношению к своей матери (которая с самого раннего детства критиковала ею в сексуальном плане) и возможную их связь с его импотенцией, когда в течение пяти лет лечился у психоаналитика. Но за это время его импотенция только усилилась.
Я сразу показал клиенту: несмотря на то что ею неспособность к возбуждению частично может быть связана с его страхом перед сексом и боязнью иметь секс с «хорошей женщиной», которая может символизировать для него мать, главная и продолжающаяся причина заключается не в той дисфункциональной идее, что он будет грешником, если займется сексом с суррогатом матери, но имеет другой философский источник. В пункте «С», поведенческие Следствия (или невротический симптом), было то, что он был неспособен к эрекции с «хорошей женщиной». Дополнительным эмоциональным следствием было то, что он чувствовал себя крайне пристыженным из-за своей неудачи. В пункте «А», активирующее переживание или событие, он получал позволение от «хорошей женщины» заняться с ней сексом, шел в постель и пытался это сделать. Поскольку, в терминах РЭПТ, «С» следует за «А», но не является его прямым следствием (как допускают в психоанализе и некоторых других терапевтических системах), то искать и изменять нужно «В» — систему его взглядов. Что, другими словами, он продолжал иррационально думать или говорить себе в пункте «В»?
Как и во многих подобных случаях, я начинаю со второго «О клиента: его стыда по поводу своей импотенции.^ этом случае в модели РЭПТ «А» (Активирующее событие) представляло его сексуальную неудачу, а «С» (эмоциональное Следствие) — его чувство стыда, депрессии и самоуничижения по поводу «А». «В» (его система Взглядов) состояла из двух частей: Рациональных Взглядов и Иррациональных (РВ и ИВ). Его рациональная идея (с чем он вскоре согласился) была очевидной: «Мне бы очень хотелось быть успешным в сексе со всеми типами женщин, включая "хороших”, и поскольку мне не удалось это с данной женщиной, мне это кажется неприятным и неудобным. Жаль, что у меня не получилось! Мне бы хотелось, чтобы было наоборот. Надо подумать, что я могу сделать в следующий раз, когда я пойду с ней в постель, чтобы возбудиться, получить удовольствие самому и сексуально удовлетворить ее».
Этот набор рациональных убеждений, если бы клиент оставался только с ним, вызывал бы у него (в «С») здоровые чувства грусти, сожаления, разочарования, фрустрации и раздражения по поводу своей импотенции в «А». То есть он бы чувствовал здоровую грусть, сожаление или фрустрацию из-за своей импотенции Но поскольку мы (он и я) знали, что в «О он испытывал по этому поводу нездоровый стыд и неполноценность, мы серьезно подозревали, что у него имелись в «Б», кроме рациональных, еще и иррациональные убеждения. Начав искать эти иррациональные убеждения, мы вскоре обнаружили, что он постоянно говорил себе: «Как ужасно, что я импотент! Я не переживу подобных симптомов! Я не должен быть таким! Если я импотент, то я червяк, полный слюнтяй!» Эти глубокие убеждения и вызывали у него затем стыд и самоуничижение в «О.
Поскольку этот клиент хотел минимизировать или элиминировать свои нездоровые чувства в «С», я помог ему пойти дальше, к «Д» — дискутированию, оспариванию своих иррациональных взглядов. Для этого я научил его задавать себе четыре главных вопроса: (1) «Что ужасного (кошмарного, жуткого) в том, что я импотент?» (2) «Почему я не могу пережить подобных симптомов?» (3) «Предоставьте мне доказательства в пользу того, что я не должен их иметь» (4) «Если я импотент, как такое поведение делает меня червем и полным слюнтяем?»
После этого, в пункте «Э» (Эффективная новая философия) он начал себе отвечать:
1. «Нет ничего ужасного (кошмарного, жуткого) в том, что я импотент. Это неприятно и неудобно. Но это не ужасно и не кошмарно! “Ужасно” означает 100 % неприятность. А такая вряд ли существует. Кошмар исходит из моего убеждения в том, что ничего не должно быть неправильно. Ничего себе! Не важно, насколько неправильно или неудобно быть импотентом, это никогда не может быть чем-то большим».
2. «Я могу пережить импотенцию, хотя мне это никогда не понравится… Я также могу вынести любой симптом, который у меня есть. И мне лучше не стыдить себя за свою импотенцию, а только сожалеть о ней».
3. «Я не могу найти ни одного доказательства в поддержку того, что я не должен быть импотентом. Было бы очень желательно, чтобы у меня с потенцией все было в порядке, но это не значит, что так должно быть. Вряд ли я умру, если останусь импотентом. Более важно то, что я могу испытывать сексуальное удовольствие, удовлетворять свою партнершу и радоваться еще многому в жизни, не связанному с сексом, даже если я навсегда останусь импотентом».
4. «Моя импотенция определенно не превращает меня в червя или полного слюнтяя, но в худшем случае в человека с проблемой. Обладание плохой чертой еще не делает меня плохим человеком. Я полностью могу принять себя и оставаться исполненным решимости вести как можно более счастливую жизнь, даже несмотря на такой серьезный недостаток, как импотенция».
Помогая клиенту пройти через свои А — В—С-Д-Э таким образом, я сначала помог ему принять себя вместе со своей импотенцией и не чувствовать стыда по этому поводу. Когда он стал лучше чувствовать себя в этом отношении, он смог более адекватно работать с самой импотенцией. Здесь его А — В—С были следующими: Активирующее событие («А»): «Эта "хорошая женщина” хочет, чтобы я занялся с ней сексом». Рациональный Взгляд («РВ»): «Было бы неприятно, если бы у меня ничего не получилось с ней, особенно учитывая тот факт, что подобное случалось со мной в таких обстоятельствах и раньше». Иррациональный Взгляд («ИВ»): «Если у меня не получится — это будет ужасно! У меня должно получиться, иначе это только докажет, что я абсолютный слабак, а не мужчина!» Поведенческое Следствие («С»): неполноценная эрекция. Диспут по поводу иррациональной идеи («Д»): «Почему будет ужасно, если у меня не получится? Где доказательства в пользу того, что у меня должно получиться? Если ничего не получится, как это доказывает, что я абсолютный слабак, а не мужчина?» Эффект диспута («Э»): «Нет ничего действительно ужасного в том, что у меня не получится. Да, это все-таки будет неприятно, неудобно и проблематично. Но не больше! Нет никаких доказательств тому, что у меня все должно получиться, хотя это было бы крайне желательно. У меня не должно что- либо получаться. Я ничего не должен делать! Если у меня не получится, то я однозначно не Неудачник, не Слабак, не Слюнтяй. Я остаюсь человеком, мужчиной, у которого сейчас не получается, но в будущем может прекрасно получиться. Даже если у меня никогда больше не будет полноценной потенции, я из-за этого не стану плохим человеком. Слабым или плохим может быть только мое поведение, но не моя сущность».
Продолжая работать со своей формулой А — В—С, клиент все больше и больше обретал потенцию. После третьего сеанса он занимался любовью с «хорошей женщиной» и вполне преуспел в этом. Сразу после этого он, уверенный в себе, познакомился в автобусе с другой «хорошей женщиной» и провел с ней в постели «замечательный уик-энд». После этого у нею практически не было сексуальных проблем, какую бы партнершу он ни выбирал. Он также, сначала спонтанно, затем с моей помощью, начал бороться со своим чувством неполноценности в работе — он был бухгалтером — и еще через несколько месяцев добился успехов и в этом отношении. Как это обычно бывает, его сексуальные проблемы преодолеть было быстрее и легче, чем его общее чувство неполноценности. Но успешное преодоление первых помогло ему перейти к последней.
С этим клиентом я использовал и некоторые другие техники, упомянутые в данной главе, особенно полезными оказались такие, где он мог вообразить «хорошую женщину» «сексуальной» и оспорить свое чувство вины в отношении секса. Однако наиболее продуктивной оказалась для него работа с формулой А — В—С в отношении стыда по поводу импотенции и в отношении импотенции как таковой.
Преодоление вины в отношении секса
Как только что было замечено, мой клиент, страдающий импотенцией, нашел очень полезным избавление от чувства вины в отношении секса. При лечении людей с сексуальными проблемами часто очень ценной оказывается техника редукции чувства стыда и вины. Как я уже говорил в своих книгах (Ellis, 1958b, 1960,1976,1979b), даже в наш сравнительно просвещенный век миллионы людей все еще испытывают стыд и чувство вины за некоторые свои сексуальные акты. В то время как другие виды терапии — такие как гештальт-терапия (Peris, 1969), клиент-центрированная терапия (Rogers, 1961) и терапия Райха (Reich, 1942) — борются с этой проблемой по-своему, РЭПТ специализируется на минимизации чувства стыда и вины.
Если, например, человек чувствует себя виноватым (в пункте «С») за свои сексуальные действия (в пункте «А»), РЭПТ-терапевт немедленно ищет, какие Взгляды это вызвали (пункт «В»). В области секса существуют два таких главных убеждения: (1) сексуальное действие, которое я совершил, совершенно недопустимо, и (2) так как оно недопустимо, я не должен был его совершать, а сейчас я должен считать себя паршивым человеком. Обычно убеждение № 1 может быть рациональным, потому что люди совершенно очевидно могут совершать множество неправильных, ошибочных, глупых и неэтичных сексуальных действий (например, навязчивое подглядывание или изнасилование). Однако это убеждение может быть и нездоровым. Например, такие действия, как мастурбация, нонкоитальная сексуальная игра, ведущая к оргазму, и частое сексуальное фантазирование нарекаются «неправильными» или «порочными», тогда как не существует никаких доказательств их глупости или аморальности. Следовательно, люди часто стыдятся или чувствуют вину за совершенно безвредные, даже полезные сексуальные действия. И в РЭПТ мы помогаем им оспорить «ошибочность» подобных действий, а также спросить себя, на самом ли деле ошибочны их различные несексуальные действия (например, следование собственным, а не родительским правилам).
Во-вторых — и это важнее всего, — РЭПТ учит людей, что даже если они совершили несомненно неправильный, саморазрушительный или антисоциальный акт, им лучше не переходить к убеждению № 2: «Поэтому я низкий человек!» Согласно РЭПТ, не существует низких людей, есть только люди, совершающие недостойные поступки (Ellis, 1972b, 1973,1994с). Мы должны чувствовать ответственность за свои поступки, но не бичевать себя за них. РЭПТ-те- рапевты учат людей испытывать чувство вины за свои антисоциальные и недостойные действия и сожалеть и раскаиваться в них, но не стыдиться самих себя и не осуждать себя за эти поступки. Таким образом, они помогают людям с сексуальными проблемами освободиться от бессмысленного чувства вины и получать максимум удовольствия (Ellis, 1973,1976f, 1979b, 1988,1994с).
Дополнительные психолого-образовательные процедуры
В качестве составной части своей программы, РЭПТ широко задействует метод библиотерапии и аудио-видеотерапии. Эта образовательная модель использует все виды аудиовизуальных методов, включая брошюры, книги, записи, фильмы, беседы, семинары и компьютерные программы, например такие, как помеченные звездочкой в списке литературы, приведенном в конце книги.
Клиенты часто записывают на магнитофон собственные сеансы секс-терапии и прослушивают записи по нескольку раз между сеансами. Они заполняют РЭПТ-отчеты самопомощи (Siechel & Ellis, 1984) о своих успехах в процессе терапии и используют формы отчетов для идентификации своей формулы РЭПТ (А — В—С). Они участвуют в семинарах и лекциях, проводимых в институте. Они носят с собой карточки со своими девизами и пользуются играми, которые разработаны для освоения учения РЭПТ. Секс-терапия в институте включает в себя не только регулярные терапевтические сеансы, но также участие в больших и малых группах и использование различных дополнительных психолого-образовательных методов.