Мировое табу на талидомид длилось почти 30 лет. Но в 1992-м Роберт Д’Амато, профессор-офтальмолог Гарвардского университета, опираясь на предположение своего научного руководителя Джуда Фолкмана о том, что «для остановки развития злокачественной опухоли в организме необходимо прежде всего подавить ее кровоснабжение», подумал о том, что тератогенность талидомида может быть связана с его антиангиогенными, то есть останавливающими кровоснабжение, свойствами. В ходе испытаний на цыплятах и кроликах талидомид именно так себя и проявил. А Роберт Д’Амато опубликовал в университетском научном журнале большую статью, в каком-то смысле реабилитирующую талидомид. Главным читателем этой статьи стал американский профессор Барлоги, убедивший в 1997 году руководство Арканзасской клиники миеломной болезни дать добро на экспериментальное применение талидомида у пациентов, которым не помогла ни стандартная химиотерапия, ни пересадка костного мозга. «У меня было 169 пациентов, – рассказывает профессор Барлоги. – И представьте себе, через 18 месяцев большинство из них не просто были живы, но узнали о том, что их опухоли существенно уменьшились».
В 1999 году в интервью японскому телевидению профессор Барт Барлоги сделал официальное заявление о том, что после двухлетнего изучения препарата можно констатировать: «Талидомид способен помочь даже тем больным множественной миеломой, на которых не действуют стандартные методы лечения». С тех пор в Арканзассе, где работал профессор, такая химиотерапия была признана одним из допустимых и действенных способов лечения миеломной болезни: именно по такому протоколу лечилась Евгения Панина. Ответить на вопрос о том, почему разработанный им метод не пользуется популярностью у коллег в других странах, профессор затруднился: «Вообще говоря, никаких ограничений в получении знаний в XXI веке нет и быть не может. Едва что-то мало-мальски похожее на крошечный шажок вперед случилось в какой-нибудь лаборатории на Северном полюсе, у всех заинтересованных лиц на Южном полюсе уже будет вся доступная информация: что открыли, кто открыл, кто собирается это развивать, а кто в итоге уже нацелился выкупить формулу и заработать деньги на новом лекарстве. Ну, конечно, проблем в получении и распространении информации нет! Есть другая проблема: желание и возможность применять новые препараты, новые протоколы в повседневной устоявшейся практике. Понимаете, ведь дело не в том, что какой-то хороший, добрый и умный врач прочел заметку в журнале Science, что-то там вычитал, прибежал к себе в отделение и немедленно стал выписывать то, о чем прочел, своим пациентам. Так не получится! Медицина – это системная командная работа. Для того чтобы какой-то новый препарат или новый протокол был действительно внедрен и применялся с успехом, необходима кооперация всех врачей направления в одной клинике, кооперация нескольких клиник, кооперация, наконец, научно-исследовательской жизни клиники с практической. Будущее лечения онкологических пациентов, в том смысле, как я его себе представляю, будет связано с узкой специализацией больших клиник. Вот у нас в Литтл Рок была клиника, где лечили исключительно множественную миелому. То есть все лучшие специалисты мира были там собраны, там же велись исследования, результаты которых были легко доступны практикующим докторам и их пациентам, там велся регистр, благодаря которому можно было соображать, как долго, как полноценно и вообще как живут наши пациенты после лечения. И делать из этого соответствующие выводы. Мне кажется, будущее онкологии не в клиниках, которые будут лечить абстрактный рак, а именно в клиниках, специализирующихся на определенных видах рака. Эти клиники, вне зависимости от языка и географии, должны быть связаны между собой. Должны делиться информаций: результатами лечения, медианой выживаемости, любыми сведениями о качестве жизни излеченных пациентов. В идеальном мире, о котором я мечтаю, всё должно быть устроено таким образом, чтобы человек, столкнувшийся с болезнью, выбирал, до какой профильной клиники ему просто-напросто легче и быстрее добраться, а качество лечения и его результативность везде были бы одинаковыми. Я не слишком размечтался, как думаете?»
В реальном мире ситуация обстоит следующим образом: еженедельно в профессиональной медицинской литературе выходит порядка 45 000 статей, претендующих на то, чтобы обнаружить и описать новые подходы, новые методы или новые препараты в медицине. По оценкам NCI, некий идеальный (то есть в реальности невозможный) врач-онколог может прочесть и осмыслить в неделю только шесть научных статей. То есть все остальные останутся непрочитанными, а информация в них для данного конкретного врача – бесполезной, а значит – неприменимой к его пациенту.
У этого избытка информации есть еще одна сторона: на сегодняшний день в мире зарегистрированы около 16 000 различных препаратов для самых разных болезней, у каждого есть описанный спектр действия и список заболеваний, при которых препарат рекомендовано применять. Дальнейшая судьба препарата зависит от страны, в которой происходит дело: например, в США любой врач может использовать любое лекарство для лечения заболеваний, не описанных в инструкции по применению, однако в дозе, не превышающей разрешенную, то есть существует некоторая свобода решений. В других странах – строже. Но это не отменяет исходной идеи о том, что мы не до конца представляем себе возможности использования уже существующих лекарств, отличные от их основного назначения. Область изучения неизвестных или дополнительных возможностей известных лекарств называется репозиционированием. Ее адепты убеждены: человечество уже потратило достаточно много денег и изобрело в избытке лекарств, но мало знает о них – например, о талидомиде. Кроме того, создание и вывод на рынок нового лекарственного препарата оценивается сегодня примерно в миллиард долларов, траты на репозиционирование в десять раз меньше. Одна из теорий развития медицины будущего, страстным сторонником которой является профессор Барлоги, заключается как раз в том, чтобы расширить спектр применения уже существующих препаратов и попробовать применять их индивидуально. Но этот разговор пока всерьез нигде и никем не ведется. Репозиционирование, как и многое другое, остается одной из нескольких десятков, если не тысяч, возможных линий развития онкологической мысли. Какая из этих линий станет магистральной, предположить трудно, почти невозможно. Возможно, никакая из тех, про которые нам известно, а возможно – сразу несколько. Наша задача до этого торжества над раком – дожить.
Глава 37Вместо послесловия
Готовясь к новому изданию книги, я думала поправить и дополнить некоторые истории. В итоге пришлось практически заново переписывать всю книгу. Всего – или целых! – шесть лет, что разделяют первое и второе издания, оказались огромным промежутком для науки и медицины, сражающихся со страшной болезнью.
Да, какие-то надежды, о которых я с энтузиазмом писала в предыдущем издании, оказались ложными. Возможно, та же участь постигнет некоторые методы, принципы, предположения из описанных в этой книге.
Но перемены, происходящие в количестве и качестве знаний о природе и свойствах онкологических болезней, очевидны. А научный прогресс неумолим.
Я уверена, что медицина – это новая религия. И если спор о возможности и способах спасения души будет длиться бесконечно, то вопрос о спасении, сохранении и поддержании в рабочем состоянии тела кажется гораздо более решаемым. Мы верим в медицину потому, что своими глазами видим ее развитие. Очевидно, что какие-то прежде непобедимые болезни поддались, перестали быть смертельной угрозой, уступили место новым, раздвинув границы человеческого возраста и продуктивности на десятки лет.
В последней главе этой книги я бы хотела поговорить о том, какие из новейших научных открытий кажутся мне наиболее перспективными, а также суммировать советы уважаемых экспертов #победитьрак, касающиеся использования всех накопленных человечеством знаний для того, чтобы по возможности предупредить или победить болезнь.
Одно из важнейших на сегодняшний момент знаний состоит в том, что человечество в состоянии секвенировать, то есть разобрать на составные части и вычислить последовательность генов, которые отвечают за развитие многих из существующих сегодня опухолей. Это дает шанс когда-нибудь найти то, что именно у конкретного человека стало его индивидуальным «несчастным случаем» и спровоцировало рак: то есть возможно, еще один, пока неизвестный, ген, который и запустил «злополучную» последовательность.
Возможно, в недалеком будущем будет найден механизм определения пусковой точки будущей болезни. Вслед за этим открытием логически может последовать появление соответствующей терапии, позволяющей упредить болезнь: воздействовать на сигнальные пути в молекулах и процесс «запуска несчастного случая» остановить.
Другое направление развития научной антираковой мысли балансирует на грани между «очень впечатляющим» и «научно-фантастическим» и касается стимуляции выработки собственного иммунитета человека против рака. Речь не только об иммунотерапии во время болезни, о которой в этой книге было рассказано довольно подробно и которая совершила революцию в снижении токсичности и травматичности лечения от рака. Речь о возможном появлении превентивной иммунотерапии, той, которая позволит организму самостоятельно предупредить фатальную поломку. Это очень ожидаемые шаги на пути к победе над раком.
Вопрос в том, какого размера будут эти шаги, а также, сколько шагов в ошибочном направлении успеет сделать человечество до тех пор, пока не поймет ошибку и не начнет шагать в другую сторону, сколько сил и средств решат потратить страны-лидеры на противоопухолевую борьбу и насколько упорными будут фармгиганты в своем желании сохранять статус-кво по всем позициям. Всё это – вопросы.
Уверенность же состоит в следующем: вся новая противоопухолевая терапия основана на том, что врачи стараются бить точно в цель – в пораженную клетку. Именно это направление будет развиваться.