В истории семьи Коваленко ученых поразила и еще одна деталь: Вася заболел в 6 лет, Таня – в 19, а их дедушка и вовсе – в 78 лет. То есть одинаковая для всех поломка проявила себя с разницей в шестьдесят лет! По мнению онкологов, это служит доказательством того, что рак – цепь случайных событий. Поломка, дефект определенного гена может лишь увеличить вероятность злокачественной трансформации, для осуществления которой нужны и другие генетические изменения, – время их появления случайно, они могут произойти в любом возрасте: и в 4 года, и в 20 лет, и в 70, а могут и вообще не произойти.
В ходе генетических исследований семьи Коваленко выяснилось, что сын Таниной двоюродной сестры, Лены, унаследовал эту самую семейную генетическую поломку. 12-летний мальчик, носитель «семейной» поломки, ничего не знает о своей предрасположенности, и ему пока не рассказывают: семья не понимает, как рассказать ребенку о его дамокловом мече, как он отреагирует, что скажут одноклассники, что – их родители, как отнесутся к этой информации посторонние люди. И как это отношение изменит жизнь ребенка. Ведь многие люди в России до сих пор суеверно считают рак чем-то средним между проклятием, наказанием и неотвратимой судьбой. Именно поэтому фамилии всех участников этой детективной истории изменены, а имена и сама история – подлинные.
Я спрашиваю профессора Масчана: «Как вообще в обычной жизни люди – врачи или просто случайные знакомые, узнавшие тайну семьи Коваленко, должны себя вести?» Профессор не знает правильного ответа: «Эта ситуация и этически непростая, и профессионально, по-медицински. Единственно верной модели поведения в таком случае быть не может. Каждый врач вырабатывает эту модель вместе со своим необычным пациентом, а в Васином и Танином случае, пока что, – с его родственниками. Да, у меня есть информация, что у пациента предраковое состояние. Но он клинически здоров, он не имеет никаких проблем, он живет. Мало того, я как врач и как ученый понимаю, что он вообще может лейкозом не заболеть. Что я должен делать? Я не знаю».
Те несколько лет, что отделяют издание книги «Победить рак» от нынешнего, профессор Масчан находится в постоянном контакте с семьей, все родственники всех ветвей семьи проинформированы об «особых» рисках. Все знают о том, что есть наследственная предрасположенность и в случае с мальчиком, и в тех случаях, когда у кого-либо из семьи появятся дети. Но что, по сути, знает семья Коваленко? Что им нужно быть внимательными, что при появлении любых признаков любого нездоровья, помимо того, что они должны всегда обращаться к терапевту, а не заниматься самолечением, они должны сразу же ставить нас в курс дела? Да. И еще – что самый маленький мальчик Коваленко как минимум раз в год должен проходить полное обследование и сдавать расширенный анализ крови. Недавно мама с ребенком были на проверке. Всё хорошо. Пока в их состоянии нет никаких тревожных признаков. Вот и всё. На данном этапе развития науки для их семьи больше никто ничего не может сделать. В такой области, как онкология, черных дыр всё еще очень много. Постепенно они заполняются знанием. Которое, с определенной точки зрения, является преимуществом – знание о том, в каком месте у организма тонко, в каком может порваться. «Многие из нас носят гены предрасположения к раку и об этом не знают, – говорит профессор Алексей Масчан. – Но знать, что у тебя точно есть ген, который примерно в 30 % случаев приводит к развитию лейкоза, наверное, довольно тяжело. Хотя я считаю, что в данном случае для больных это большое благо, потому что они, по крайней мере, знают, с какой стороны их может подстерегать опасность».
По мнению заведующего отделением химиотерапии Московской городской онкологической больницы № 62 Даниила Строяковского, чрезмерные знания пациентов о вероятности прихода болезни и чрезмерные усилия медиков по поиску болезней, которые еще себя не проявили, вредны, как все чрезмерное. «С очень активной и модной теперь превентивной диагностикой большие сложности», – говорит мне Строяковский. Мы идем по длинному коридору вверенного ему отделения химиотерапии. В палатах по обе стороны – люди, которые лечатся от рака, в коридоре – онкологические больные, в очереди в столовую – тоже. Это настоящий раковый корпус. «Разница между этими людьми и теми, чьи риски мы просто знаем, огромна. Этих мы знаем, как лечить в большинстве случаев. Про тех, чей рак только в прогнозе, – большой вопрос: что с ними делать?» – разводит руками Строяковский.
Доктор прав: дело не в том, чтобы технически поставить сам диагноз, когда болезнь еще не случилась. Дело в том, что с этим диагнозом потом делать: «Это очень важный и очень большой вопрос. Вот, смотрите, простой пример. По сравнению с данными 1970-х годов сейчас заболеваемость раком щитовидной железы выросла в пять раз. Почему? Потому что вырос уровень диагностики. А вот уровень смертности от этого рака что в 1970 году, что в 2010 году одинаков. Вопрос, является ли это эпидемией болезни или является эпидемией диагнозов? Это, конечно, эпидемия диагнозов. Нужно ли нам ставить такое количество раков щитовидной железы? Влияет ли на жизнь больных такое количество поставленных раков щитовидной железы? Ответ – нет. Или рак молочной железы. У американцев заболеваемость в 1980 году была в 2,5 раза меньше, чем сейчас. Смертность по сравнению с 1980-м снизилась на 30 %. А количество запущенных случаев снизилось всего на 8 % по сравнению с тем, что было в 1980 году! Выходит, они загодя перелечили дикое количество людей с ранней диагностикой, получив фантастические цифры пятилетней выживаемости. А смысл-то в чем? Дело в том, что парадигма «рано выявил, не допустил запущенной стадии, значит, не допустил смерти» не работает линейно. Если бы оставалась точно такая же заболеваемость, но при этом стадии, которые тогда были запущены, стали бы все ранними, а смертность снизилась – тогда бы это работало. Но запущенных стадий стало всего на 8 % меньше, а количество выявленных в 2,5 раза больше. Выходит, что смертность снизилась за счет качественного лечения, а не за счет огромного количества поставленных диагнозов у женщин, у которых никогда и не реализовался бы этот рак молочной железы, они бы умерли от других причин. То есть все эти скрининги, поиски, то, что сейчас очень в моде, на самом деле, как мне кажется, несколько переоценены».
Та же самая проблема, по словам Строяковского, возникает и при скрининге рака предстательной железы, точнее, выявлении предраковой стадии по анализу крови. «Вот взяли кровь, и там – бах! – выявились раковые клетки. Но это даже не первая стадия. А просто есть клетки. Что тут делать? Лечить человека? От чего лечить? Подождите секундочку, клетки есть, а рака нет, – возмущается врач. – И такая ситуация сегодня более чем возможна. Сегодня есть возможность проанализировать ДНК и отыскать там раковые клетки. Сейчас вдруг выяснилось, что, оказывается, у каждого человека в принципе можно найти клетки, которые имеют транслокацию 22, как при хроническом миолейкозе, есть клетки, похожие на те, что отвечают за образование фолликулярной лимфомы. Но это не значит, что у всех, у кого есть эти клетки, в будущем случится лейкоз или фолликулярные лимфомы. А может иначе – человек пока не дожил до своей фолликулярной лимфомы. И что делать врачам? Уже сейчас, заранее, лечить или пока подождать? Также не до конца понятно, нужно ли всем женщинам определять наследственный рак молочной железы, как это было модно последние 20–30 лет? Я убежден, что нет. Потому что, если мы начнем всех женщин проверять и информировать, то знание того, что у нее есть наследственная мутация, приведет к тому, что она всю свою жизнь распланирует под это. Она будет жить не так, как ей Господом суждено. И многое может пойти наперекосяк. И вот я думаю, что не надо вторгаться в такую чрезвычайную материю. Никто не знает, к каким проблемам, в том числе и психологическим, это приведет у каких-то людей. Нам надо жить, как будто мы будем жить вечно. Не погружаться всё время в ипохондрию и ждать, что мы чем-нибудь заболеем и чем-то отравимся или что-то случится».
Иными словами, проверяться надо, причем регулярно, но именно проверяться по понятным, соответствующим полу и возрасту графикам (о них чуть ниже). Но проверяться – не значит выискивать болезнь, а тем более ее ждать. Ведь если ждать, что что-то случится, не надо ездить на машинах, летать на самолетах, плавать на кораблях и вообще выходить из дома, то есть – жить. «Помните, этот фокус попытался провернуть Майкл Джексон, – говорит Строяковский. – Но у него ничего, как вы знаете, не вышло. Он умер в своей идеальной барокамере в пятьдесят лет. По совершенно другой причине».
«Ко мне очень часто приходят пациенты, переполненные знаниями о том, какой рак в них «спит и вот-вот проснется». Они уже не спят и не едят, рак ищут. Они сетуют на повышенный онкомаркер, но они не знают, что он может быть повышен при очень разных процессах. И выходит, как у Виктора Степановича Черномырдина: «Хотели как лучше, а получилось как всегда», – рассказывает онколог Михаил Ласков. Мы сидим на подоконнике кабинета химиотерапии его новой клиники. Окна кабинета химиотерапии выходят на московский горнолыжный склон. Я перебиваю Ласкова: «Слушай, а как пациенты реагируют на то, что им во время химии приходится смотреть на всяких сноубордистов?» – «Я тоже не был уверен, но вышло отлично. В отличие от многих здоровых людей те, кто уже болеет, умеют ценить каждое живое мгновение», – отвечает Ласков. Но всё равно возвращается к теме превентивной диагностики и всеобщего на ней помешательства.
«Понимаешь, все вроде хотят, чтобы всё было просто и точно, но получают постоянный нервный стресс. Да, безусловно, есть случаи, когда в силу семейного анамнеза человек должен находиться под контролем врачей. Но таких случаев – один на миллион! И, как правило, вот этот один из миллиона уже знает обо всем, уже предупрежден и наблюдается. В остальном же, конечно, существуют программы скрининга, которые не включают в себя онкомаркеры, опросники и гадание на кофейной гуще, – это плохая идея, но предлагают пациентам четкую схему обследования. Есть ряд программ скрининга, позволяющих «поймать» на ранней стадии наиболее распространенные заболевания: рак кишечника, рак молочной железы и другие. Скрининги эти не умозрительные, а вполне конкретные: регулярная (по возрасту) маммография и колоноскопия, анализ стула на скрытую кровь, Pap test. Даже с этими скрининговыми тестами не все ясно, и споры вокруг них у специалистов продолжаются. Все остальные методы недостоверны, дают много ложноположительных результатов и сводят людей с ума. Я, например, знаю людей, которые раз в три месяца заставляют сдавать кровь своих маленьких детей, боясь рака. Но это же чистое безу