упить необходимый препарат всем нуждающимся, у самих пациентов и у фонда AdVita нет: в некоторых случаях показан пожизненный прием, в некоторых – несколько курсов, стоимость каждого сотни тысяч рублей.
«Скольким сможете помочь?» – спрашиваю я Грачеву. «Тридцати пациентам», – отвечает она, опустив глаза. – «Что сказали остальным?» – «Сказали как есть. Долго разбирались с каждым случаем. Сначала врачи написали, кого можно вовсе снять с препарата, так как эффект получен, кого перевести на другую терапию, кому-то дозировку снизить. Потом мы со своей стороны смотрели, у кого какие родственники работают, кто хотя бы кредит взять сможет, кому помогут работодатели. Но необходимость такого выбора – абсолютно разрушительная вещь и для врачей, и для нас».
Как правило, после того как безвредность и эффективность препарата доказана у взрослых, исследования проводятся среди пациентов-детей. В этом случае информированное согласие подписывают родители (до 9 лет) или и дети, и родители – после 9 лет. В России таких исследований единицы. Профессор Ольга Желудкова – одна из немногих российских врачей, регулярно и активно участвующих в международных клинических программах.
Одним из первых пациентов Желудковой был Сережа Ч., с которым я была знакома, его история болезни пришлась на историю моего волонтерства в детской больнице. Сереже 13 лет. А это значит, что для участия в клиническом исследовании он должен сам подписать специально разработанную для детей форму информированного согласия. Она начинается словами: «Дорогой друг! Тебе предлагается принять участие в научном исследовании…» Более подробную, взрослую форму подписывает Сережина мама Татьяна. Она рассказывает о Сереже, о болезни, о последнем шансе – вот этом клиническом исследовании. Татьяна принимает единственно возможное в их жизни решение, но принимает его не за себя – за сына. Опухоль, которая у Сережи в голове, такая большая, что очень давит на зрительный нерв. Эту опухоль оперировали, потом дважды облучали, потом – несколько курсов химиотерапии. Но победить до конца, выкарабкаться из болезни Сереже так и не удалось. Таня говорит еле слышно: «В других клиниках нам просто сказали: «Вашему ребенку уже ничего не поможет. То есть мы вам никакого лечения предложить не можем. Езжайте домой… умирать». Как я должна это рассказать Сереже? Как я могу это объяснить себе?»
В то, что в биографии ее сына может быть поставлена такая точка, Татьяна не верит. Старается не верить. Эта хрупкая женщина отчетливо понимает: у нее нет другого выхода – если есть хотя бы один шанс на спасение, он должен быть у Сережи. Так Таня с сыном оказались на приеме у профессора Желудковой. Так мы познакомились.
«Когда есть два варианта: либо не лечиться, либо лечиться препаратом, который в России пока не апробирован, но уже достаточно широко применяется в исследованиях, например, в Германии, какой может быть выбор у мамы? Какой у меня есть выбор? Только один: решаться и пробовать. Ольга Григорьевна ни к чему нас не подталкивала, не заставляла. Она сказала: есть призрачная возможность, что это поможет. Я несколько раз говорила с Сережей. Мы решили попробовать», – тихо говорит Таня.
На медицинском языке это значит: принять участие в исследовании. Мне требовалось врачебное объяснение этой решимости Сережиной мамы, я попросила Ольгу Григорьевну об интервью. Она сказала: «Только не по телефону, приезжайте, поговорим у меня в кабинете».
В коридоре к профессору Желудковой огромная очередь из мам и детей. В их глазах сразу и страх, и усталость от страха, и надежда, что там, за дверью кабинета, Ольга Григорьевна предложит им что-то необыкновенное, спасительное, что убьет этот страх и позволит жить без страха и без болезни. Жду в этой очереди больше часа: как она справляется с таким грузом возложенных надежд и ожиданий, как она потом выходит с работы, идет, например, в магазин, едет в метро, приходит домой, смотрит телевизор, спит? Мне кажется, что спать после того, как посмотришь в глаза каждому из этой очереди, очень трудно.
Но этот вопрос я профессору Желудковой так и не задала. Я спросила, как мы и договаривались, о том, каким маленьким пациентам может быть предложено экспериментальное лечение. Этот вопрос тоже оказался из разряда тяжелых. И Ольга Григорьевна, врач с сорокалетним стажем, долго и аккуратно выбирает слова: «Клинические исследования предусматривают проведения исследований… у тех пациентов, которые не могут быть излечены с помощью других… стандартных программ. Катя, я не знаю, как вам по-другому сказать, скажу как есть: такие исследования… они проводятся, наверное, у самых смертельно больных пациентов. У тех, для которых другого шанса нет, ну не придумано еще вообще никакого лечения. Речь идет об инкурабильных больных, в общем-то, в терминальной стадии».
В кабинете становится очень тихо. Я жду, что она продолжит, скажет что-то бодрое, обнадеживающее, подводящее под разговором позитивную черту. Но она просто встает и показывает стеллаж, в котором целая секция посвящена идущему сейчас клиническому исследованию. На центральном месте – объемный чемодан. В нем за семью замками результаты исследования только одного препарата. Чемодан весит восемь килограммов. Где-то в этом чемодане папка с данными о том, как идет исследование с участием Сережи Ч. Но ни рассказывать о том, что там написано, ни называть сам препарат доктор не имеет права. «Детская популяция всегда считалась крайне закрытой для клинических исследований, я бы даже сказала, запрещенной, – говорит Желудкова. – Всегда говорили так: эксперименты на детях проводить нельзя. И лечащий врач пациента всегда вступал в конфликт с исследователем, который предлагал те или иные новые препараты. Лечащий врач раньше всегда был противником чего-то нового и опасался, что это новое может принести какие-то серьезные проблемы в лечении этого пациента. Вот изучена какая-то стандартная схема, ты ее применяешь, и ты изучил ее, тебе это легко проводить. А новое может повлечь за собой какие-то дополнительные осложнения, дополнительные вопросы. По законодательству, исследования у детей могут проводиться только после исследований у взрослых. Но прекрасно известно, что есть ряд заболеваний, которыми не болеют взрослые. И это касается, конечно, онкологии. Есть отдельные виды рака, которые встречаются только в детской популяции. Более того, встречаются только у детей младшего возраста. В этом случае, я считаю, оправдано проведение клинических исследований у детей. А что еще делать? Сколько ждать? Чего ждать?»
Когда-то профессор Желудкова была в числе первых врачей из России, боровшихся за право проводить клинические испытания второй фазы с участием маленьких россиян. Теперь перед ней сидят мама Сережи Татьяна и сам Сережа. И Ольга Григорьевна объясняет им все возможные плюсы и минусы их положительного решения об участии в клиническом исследовании нового противоракового препарата.
В течение нескольких недель у Сережи появятся улучшения. Я стану приезжать в больницу, спрашивать: «Как ты себя чувствуешь?» Сережа будет смущенно пожимать плечами: «То лучше, то хуже, но в целом не очень. Вы же знаете, я болею». В глазах мамы появится надежда. Ей захочется подмечать все положительное, что происходит с Сережиным самочувствием. А все отрицательное – не замечать. Врачи по-прежнему не возьмутся ничего гарантировать, отмечая то положительную, то отрицательную динамику. И наблюдать за всем этим будет очень неспокойно: какое же мужество надо иметь, чтобы составлять все эти многотомные сухие отчеты, когда речь идет об этой одной, Сережиной жизни! Но лекарство, которым врачи пытаются лечить Сережу сейчас, возможно, в будущем (и уже наверняка безо всякой сослагательности) спасет кого-то другого.
«Конечно, мы преследуем, в первую очередь, научную цель, – говорит Желудкова, когда мы идем с ней по больничному коридору от Сережиной палаты к кабинету. – И она касается как улучшения результатов для пациента, который получает это лечение, но также и для будущего поколения, для будущих пациентов. Да, конечно, первые исследования всегда проводятся у пациентов, прошедших первичную стандартную клиническую терапию, которая оказалась неуспешной. Первый клинический опыт всегда связан с лечением больных в рецидиве заболевания. И когда у таких «безнадежных» больных достигнут эффект, положительный результат, тогда стоит вопрос о применении этого препарата у тех, кто только что заболел впервые. Взрослые всегда являются первыми, на ком проводят клинические исследования. И дети уже проходят клинические испытания, как правило, с известным эффектом этого препарата. Чрезвычайно редко, только при тех заболеваниях, которые касаются только детей, испытания начинаются в детской популяции. Обычно все-таки начинают со взрослых. И потом уже мы проводим исследования с теми препаратами, в которых наблюдался положительный эффект, у взрослых, у терминальной группы детей. А значит, в следующей группе мы тоже имеем шанс на положительный ответ. Но не во всех 100 процентах, разумеется». Она останавливается, смотрит на меня: понимаю ли я, о чем она говорит? Я стою, окаменев, не в состоянии произнести ни звука. По больничному коридору бегают или ходят привязанные тонкой трубкой к капельнице дети. Вдоль коридора сидят, ходят, маются их мамы. На стене висит и что-то рапортует телевизор. На стеллаже в кабинете у Желудковой чемодан, в котором, возможно, спрятано средство, могущее спасти всех этих детей. А может, это совсем не оно. Или оно, но никакое не спасительное. Как с этим всем знанием жить? Как продолжать верить, работать, спасать, как отыскать слова, которые сказать Сережиной маме? Мы ведь сегодня будем говорить с Сережиной мамой по телефону.
Ольга Григорьевна трогает меня за рукав: «Могу вам сказать, Катя, почему с одним и тем же заболеванием у больных на один и тот же препарат разный эффект. Значит, разная опухоль. Значит, несмотря на то, что она имеет один гистологический вариант, в ней есть какие-то другие молекулярные маркеры, которые определяют ее чувствительность к химиотерапии. С одним и тем же диагнозом не все 100 процентов положительно отвечают на лечение… Но это мы с вами уже заглядываем в далекое будущее. Пока же речь идет о конкретном исследовании конкретного пациента. И я уже сейчас могу сказать – оно принесет пользу не только этому конкретному больному. Но и для других пациентов это тоже возможная польза в лечении, шансы на которую одновременно и большие, и маленькие».