Помимо этого, потихоньку становилось понятным: успешное лечение – это не только золотые руки и головы специалистов. «Онкология – это горшки, – говорит профессор Карачунский, выключив скайп с Курском. – Да, горшки. И горшки, и швабры, и тряпки для этих швабр, и стены, и то, чем они окрашены. Успешное лечение онкологического заболевания – это и само лечение, и выхаживание пациента, лечение перенесшего. На понимание этой, казалось бы, очевидной системы взаимосвязей ушли годы. Теперь мы их важно называем годами становления мультицентра. Но вообще это было такое время, когда мы должны были всему научиться. В том числе совсем элементарным вещам». Тот первый международный опыт позволил детским онкологам 1990-х прийти к довольно важному для тех лет умозаключению: лечение – это и врачи, и препараты, и исследования, и обстановка, в которой всё это происходит. В первое время о важности так называемой «сопроводительной» (проводящейся в дополнение и в помощь к основной) терапии Карачунскому приходилось так часто беседовать и с медицинскими начальниками, и с коллегами, что в итоге профессор составил небольшую памятку о том, что должна обеспечить клиника, чтобы лечение было максимально эффективным.
Состояние отделения:
– «правильный» ремонт (моющиеся стены, пол «корытом», вентиляция…);
– загруженность, наличие отделения амбулаторной помощи внутри стационара;
– питание детей;
– прачечная, частота смены белья, жидкое мыло, одноразовые полотенца;
– гигиенические навыки родителей.
Оснащенность отделения:
– инфузионные насосы/перфузоры и расходные материалы к ним;
– мониторы (пульс, сатурация, давление).
Оснащенность клиники:
– диагностика осложнений (доступность УЗИ, рентгена, КТ/МРТ, микробиологическая лаборатория);
– доступность наркоза;
– пункт переливания крови.
Катетеры:
– «советский»/иностранный, способ и частота переклейки, навыки персонала в уходе за катетером.
Техника внутривенных уколов:
– периферические катетеры или бабочки, забор крови иглой от шприца и т. д.;
Расходные материалы.
«И ведь заработало, Катя! – радуется как ребенок Карачунский. – Врачи стали общаться между собой и, быть может, впервые в истории своих профессиональных карьер – с иностранными коллегами. Стали обмениваться данными, перестали стесняться спрашивать совета! Врачи поняли, что одному врачу – без команды из ординаторов, медицинских сестер, нянечек – не справиться. Это тоже очень важная часть, которая в Европе и Америке подразумевается как бы сама собой, а у нас такого просто никогда не было. Мы работали в тех же больницах, в которых родились и лечились сами. Эти больницы на нашей памяти всегда были такими. И надо было перейти на какую-то новую ступень развития, чтобы понять, что их тоже надо менять.
Когда мы проанализировали опыт, накопленный разными мультицентровыми группами в разных странах, мы поняли, что есть возможность создать свой протокол, адаптированный к условиям России. Так появился протокол «Москва – Берлин». Сначала мы его сравнивали со стандартным немецким протоколом «БФМ» в своем отделении Российской детской клинической больницы в Москве. А с 1995 года к нам присоединились клиники Екатеринбурга, Морозовская больница в Москве, отделение в Сочи, которое сейчас переехало в Краснодар, отделение из Нижнего Новгорода, Ульяновск, Новокузнецк, и с 2000 года – Курск, разговор с которым вы сейчас слушали».
Сообщество клиник назвали мультицентром «Москва – Берлин». Первые же результаты его деятельности позволили добиться того, что протокол, адаптированный для России, стал работать. Затем было организовано мультицентровое исследование «Москва – Берлин, 2002», вслед за ним «Москва – Берлин, 2008», «Москва – Берлин, 2014» и готовящееся к публикации «Москва – Берлин, 2020», включающее в себя на сегодняшний день несколько тысяч пациентов из клиник разных городов двух стран.
Благодаря тому, что у врачей была возможность работать с большим количеством пациентов и сравнивать результат, были пересмотрены распределения на группы риска, изменены дизайны химиотерапии, дизайны программ лечения. «Как врач, как ученый, я могу с гордостью заявить: мы отныне полностью соответствуем европейским стандартам, – говорит Карачунский. И видно, что он действительно этим гордится. – Есть, разумеется, необходимость подождать еще несколько лет, чтобы максимально корректно оценить ситуацию с поздними рецидивами, например. Но я могу сказать, что за последнее время, в том числе благодаря тому, что была построена клиника имени Дмитрия Рогачева, нам удалось преодолеть прежде непреодолимую препону: вплоть до 2012 года главной проблемой, от которой погибали наши пациенты, была токсичность – до 4–5 процентов больных. При современном уровне мировой медицины это очень большой процент. До сих пор по стране главной проблемой является потеря больных от инфекционно-токсического шока, потому что клиники не соответствуют требованиям. Но мы четко понимаем, к чему идти. И сейчас уже не такой огромный перепад в результатах лечения. Сейчас сражение идет за каждый процент, о чем всего 20 лет назад и речи быть не могло. Теперь для 50 процентов больных стандартной группы риска в России выживаемость составляет выше 90 процентов, практически так же, как на Западе».
Карачунский одним из первых в России постарался разъяснить коллегам и в Москве, и в регионах одну, казалось бы, несложную вещь: в мире лечение всех онкологических больных уже давным-давно идет по стандартным протоколам, но уровень клиник в маленьких и крупных городах, в столице или на периферии примерно одинаковый. А у нас, увы, не так. Профессор Карачунский одним из первых отправился в многодневные командировки по российским регионам, чтобы подключать к мультицентровой программе, образовывать и учить врачей.
Спрашиваю: «Чему вы хотели бы научить участкового доктора из небольшого российского города?» – «Как минимум тому, что вылечившийся пациент тоже заслуживает внимания. Вы не удивлены? А долгое время только клиники, входившие в «Москва – Берлин», в России отслеживали детей, которые лечились и уехали домой. Да, я понимаю, что врачи работают в самых разных и не всегда идеальных условиях. У этих врачей возникают проблемы самого разного свойства: от чисто бытовых до когнитивных. Мы стараемся с этими врачами быть постоянно на связи. Того, кого надо, подтягивать, доучивать, помогать. Мы постоянно собираемся в Москве, проводим детальный анализ всех ошибок, детальный анализ всех проблем. Это такое глобальное обучение, глобальное повышение уровня, глобальный скачок квалификации. Доктор, который испокон веков лечил пациентов препаратом А только потому, что не знал, что вместо этого или вместе с этим можно применять препарат Б, или не знал, как его применить, как получить право на его клинические испытания, да, в конце концов, просто не знал, что он существует, теперь полноправный участник исследования. И если в чем-то он сомневается, если требуется совет, какие-то дополнительные знания, то 24 часа в сутки все коллеги на связи. Это пять, десять, а то и больше звонков и видеоконференций со всей России. И возникает фантастическая история – все врачи со всей страны работают как одна команда. И в этом большое социальное значение исследования для России. Ведь оказалось, что уровень лечения, уровень сопроводительной терапии повышается не только для больных с острой лимфобластной лейкемией, а вообще для всех больных с другими злокачественными заболеваниями в этих клиниках. На мой взгляд, наше исследование, этот эксперимент (который только для России является экспериментом, а во всем мире проза жизни) является скелетом того, как система организации здравоохранения в нашей стране может выйти на единый мировой уровень».
А мировой уровень – то, к чему стремится медицина во всем мире, – это максимальное сокращение шага между изобретением препарата и реальной пользой от него реальным пациентам. На сегодняшний день этот шаг для России – 10–15 лет между первой фазой клинических испытаний и применением, согласно стандартному протоколу лечения. Но в США, например, согласно данным Национального института рака, за последние 10 лет шаг «из науки в люди» сократился до 6–7 лет. Это произошло во многом благодаря тому, что клиника и наука в буквальном смысле работают бок о бок.
Вот, например, клиника Института онкологии имени Розвелла Парка, Баффало, США. Холл, наполненный нежными арпеджио американца русского происхождения Миши, пересекает молодая женщина Люси M. Она первая в числе тех, кому предложено испытать на себе лекарство, придуманное в лабораториях этого института.
Через дорогу от клиники, в лаборатории, день и ночь сидят то у микроскопов, то перед пробирками, то с калькуляторами, то перед компьютером ученые Андрей Гудков и Катя Гурова, крестные родители «кураксинов», нового класса противораковых лекарств, которые обладают свойствами, позволяющими не только убивать опухолевую клетку, но и уничтожать клетки, находящиеся в предопухолевом состоянии, по крайней мере, определенный их класс.
Катя родом из Архангельска. Андрей из Москвы. Случаю было угодно их познакомить и привести сюда, в Институт онкологии имени Розвелла Парка, по всей видимости, для того, чтобы еще на один шаг приблизить человечество к мечте: возможности полной и окончательной победы над раком. Пока и для простого обывателя, и для пациентки-добровольца Люси М. эта мечта – набор сложных биологических терминов. Но ученые Гурова и Гудков умеют рассказывать о своем «ребенке» – кураксинах – так, что скучные и непонятные аббревиатуры оживают, превращаясь в инструментарий захватывающей борьбы против рака. «Еще до эмиграции, когда я работала в российском онкоцентре, меня поразило, что в нашем организме есть ген, который следит за тем, чтобы у нас не возникал рак (речь о гене р53. – К. Г.), – говорит Гурова. – И отчасти мое стремление попасть в лабораторию Гудкова объяснялось желанием работать именно в этом направлении. К этому моменту стало уже известно, что ген р53 мути