Таким образом, медицинская помощь в США – это целая система учреждений.
В последние десятилетия системы оказания помощи трансформируется: если прежде она была представлена отдельными госпиталями и другими самостоятельными учреждениями, то сейчас формируются вертикально интегрированные укрупненные медицинские кластеры, объединяющие госпитали, дома сестринского ухода и другие учреждения здравоохранения. Организации в этой системе утрачивают былую самостоятельность, но одновременно с этим получают финансовую стабильность за счет перераспределения потоков пациентов, которым медицинская помощь оплачивается за счет различных программ.
Государственный контроль и надзор в США за сферой здравоохранения специфичен. В США нет единой централизованной государственной системы контроля и надзора. Соответствующие полномочия распределены между федеральными и иными органами власти. Каждый из таких органов имеет строго определенный функционал и полномочия, подкрепленные надлежащим финансовым обеспечением. Профильные федеральные министерства зачастую не могут непосредственно влиять на решения и действия медицинских учреждений, находящихся под юрисдикцией того или иного штата. Реальные полномочия сконцентрированы у контрольно-надзорных органов штатов и муниципалитетов.
Вопрос о полномочиях и обязанностях медицинских учреждений в США связан с актуальными тенденциями развития всей системы здравоохранения страны. Каждый вид медицинского учреждения должен качественно и в соответствии с установленными требованиями оказывать медицинскую помощь пациентам.
В то же время интеграция медицинских учреждений в сложные многосоставные системы из множества заведений и страховых компаний заставляет по-новому посмотреть на их права и обязанности. Сформировалась новая группа вертикальных отношений с участием данных учреждений. Кроме требований законодательства, больницы и иные лечебные учреждения подчиняются головным офисам соответствующих сетей, что не может не отражаться на содержании их правового статуса.
Глава 2Права и обязанности участников медицинских правоотношений в США
2.1. Права и обязанности пациентов
В американской системе здравоохранения за период законодательного развития этой отрасли сформировалась система прав и обязанностей пациентов, образующих их правовой статус. Соответствующие права и обязанности закреплены в различных по уровню нормативных правовых актах.
Права пациентов
Каждый пациент имеет право получить информацию о своих правах и обязанностях перед получением медицинской помощи. Перед поступлением в медицинское учреждение для оказания помощи медицинского характера пациент, если есть такая возможность, получает документ, содержащий информацию об имеющихся у него правах и обязанностях.
Пациент имеет право получить такой медицинский уход, который может быть охарактеризован как внимательный и уважительный. Для этого должны быть созданы условия для безопасного получения медицинской помощи. Указанные условия распространяются на всех без исключения пациентов в равной степени. Различия между пациентами в степени и уважительности ухода и помощи в зависимости от их возраста, пола, расовой принадлежности, гражданства, религиозных предпочтений, сексуальной ориентации и других дискриминационных признаков недопустимы.
Каждый пациент имеет право требовать адекватное и разумное удовлетворение заявляемых им просьб, касающихся лечения и услуг, связанных с получаемой им медицинской помощью. Реализация этого права зависит от существующих возможностей лечебного учреждения, а также положений действующего законодательства. Пациент имеет право знакомиться и получать копии любых нормативных правовых актов лечебного учреждения, которые касаются его прав и обязанностей и могут регламентировать его поведение при нахождении в стенах лечебного учреждения.
Каждый пациент в США имеет право на деликатное и уважительное отношение со стороны медицинского персонала. В это право входит обязательный учет медицинскими работниками различных особенностей и факторов, связанных с конкретным пациентом. В частности, они должны учитывать психосоциальные, духовные и культурные особенности пациента, которые могут повлиять на восприятие им болезни и оказываемой ему медицинской помощи.
Важнейшее право пациента в США – право на конфиденциальность при получении медицинской помощи. Лечебное учреждение обязано обеспечить такую конфиденциальность с учетом имеющихся у него возможностей. Больница и ее персонал не должны сообщать третьим лицам информацию, касающуюся факта обращения лица за медицинской помощью, установленных диагнозов, полученного лечения и исхода медицинских манипуляций[27]. Информация, содержащаяся в медицинских документах, предоставляется пациенту и его представителям в случаях и в порядке, предусмотренном законодательством.
Помимо права на получение пациентом информации, у него есть и право на получение анкетных данных и специализации того медицинского работника, который несет ответственность за его лечение или участвует в определении медицинских мероприятий и манипуляций, проводимых с пациентом. Другой аспект права на получение информации – право пациента запросить от больницы разъяснения относительно имеющихся у больницы и ее персонала отношений с другими медицинскими учреждениями и организациями в сфере здравоохранения. При этом разъяснения должны быть настолько подробными, насколько важно наличие и характер таких отношений для того, чтобы пациент получил необходимую медицинскую помощь.
У каждого пациента есть безусловное право отказаться от медицинского вмешательства и получения медицинской помощи. Однако в США это право имеет свои особенности. Так, пациент может отказаться не от медицинского вмешательства в целом, а от участия в медицинской помощи конкретного врача или учащихся медицинских образовательных организаций. Такой отказ не означает, что пациент отказался от медицинского обслуживания в целом. Больница при получении такого отказа не может отказать пациенту в медицинском обслуживании. Указанное право – своеобразная вариация права на выбор врача или иного медицинского персонала, который будет оказывать ему помощь.
Фундаментальное право каждого человека, находящегося на территории США, – право на получение скорой медицинской помощи в ситуациях, непосредственно угрожающих жизни и здоровью человека. Медицинским работникам нельзя дискриминировать пациентов в зависимости от того, есть у них страховка или нет, готовы ли они оплатить медицинские услуги. Не допускается задержка в оказании помощи, которая необходима для установления обстоятельств, касающихся финансирования оказываемой медицинской помощи. Любое экстренное и критическое для жизни состояние человека должно получить адекватное, своевременное лечение вне зависимости от статуса и финансовых возможностей человека.
Достаточно специфическое и интересное правом пациентов в США – это право отказаться от требования медицинского учреждения снимать одежду при нахождении на территории медицинской организации. Другое необычное право – право пациентов, у которых диагностирована злокачественная опухоль, на получение информации о существующих альтернативных вариантах лечения болезни. Это право является разновидностью общего права пациентов на получение информации.
Пациент имеет право отказаться от проведения с ним медицинских манипуляций, если они преимущественно не предоставляют ему медицинскую помощь, а связаны с проведением каких-либо научных и иных исследований. Пациент не может быть объектом исследований, если он не дал на это письменное согласие в установленной форме.
Другое специальное право пациентов – право на эффективное устранение боли – пациент может потребовать, чтобы медицинский персонал использовал такие методы и средства устранения боли, которые в сложившейся ситуации и с учетом его состояния здоровья будут наилучшим образом устранять или минимизировать боли у пациента[28].
Некоторые права пациентов в США имеют узконаправленный характер и касаются прав и законных интересов только отдельных категорий пациентов. К таким пациентам относятся беременные женщины. Так, при наблюдении и лечении в больнице в связи с будущими родами женщины имеют право получить от больницы информацию о количестве проведенных в этой больнице операций кесарева сечения, в том числе по годам. Другая специальная категорией пациентов, обладающая особыми правами, – жертвы сексуального насилия. Они имеют право потребовать от сотрудника лечебного учреждения информации об экстренных способах контрацепции. Более того, если в больницу попала женщина, ставшая жертвой сексуального насилия, то работники больницы обязаны предложить ей воспользоваться средствами экстренной контрацепции. Работники скорой медицинской помощи также обязаны предоставить изнасилованной женщине данные средства. Обязательное условие для реализации названных гарантий – поступление женщины именно в отделение неотложной помощи сразу же после совершения в отношении нее противоправных действий.
Пациенты и их представители обладают правом участвовать вместе со своим лечащим врачом в разработке и реализации плана лечения, плана выписки и иных документов, связанных с планированием оказания медицинской помощи. Указанное содействие может быть реализовано не только при получении пациентом помощи в условиях стационара, но и при амбулаторном лечении. Однако участие пациентов в данной деятельности не безгранично. Законодательство устанавливает определенные рамки, которые обеспечиваютнеобходимуюстепеньпрофессиональнойсамостоятельностиспециалиставрача и достижение выздоровления пациента как результата лечения.
Права пациентов в США образуют определенную систему. Для реализации какого-либо права обязательно должны быть соответствующие гарантии в виде иного права. Так, чтобы пациент и его представитель могли участвовать в определении плана лечения, должно существовать право на информацию с необходимой степенью детализации правомочий пациента. В частности, детализация данного права в том, что лечащий врач обязан предоставить пациенту информацию об установленном диагнозе, возможном прогнозе лечения, преимуществах и рисках тех или иных вариантов лечения. Только такая информированность позволяет пациенту принять обоснованное решение и назвать свои пожелания в дальнейшем лечении. Перед проведением медицинских манипуляций пациент имеет право получить информацию о том, кто конкретно из медицинского персонала будет работать с ним.
У пациентов также есть право на предварительное составление письменного распоряжения, содержащего согласие на получение медицинской помощи в будущем. В этом распоряжении должны содержаться данные о представителе пациента, который получит право дать согласие на медицинское вмешательство в случаях, когда / если сам пациент будет не в состоянии этого сделать. В то же время, если на момент необходимости оказания медицинской помощи пациент способен самостоятельно выразить свою волю, то наличие такого предварительного распоряжения не будет иметь обязательной силы[29].
В большинстве медицинских учреждений США есть специальная информационная служба, которая обрабатывает обращения пациентов насчет предоставления им необходимой информации. У пациентов есть самостоятельное право получить финансовые сведения об оказанной медицинской помощи и о возможности бесплатного оказания медицинских услуг. Каждый пациент имеет право получить от больницы детализированный счет об оказанных ему медицинских услугах, если такой счет был направлен любому третьему лицу или лечащему врачу. Другая важная гарантия защищенности пациентов в США – безусловное право каждого пациента получить документы и материалы, составленные на английском языке, в переводе на иностранный язык, или адаптированными с учетом индивидуальных особенностей пациента. Такие материалы и документы предоставляются больницей без взимания платы с пациента и в кратчайшие сроки, на которые способна медицинская организация.
Каждый пациент в США имеет право, по которому рядом с ним могут присутствовать его близкие при получении им медицинской помощи. Эти люди могут находиться при больном все время его нахождения в условиях стационара или прохождения амбулаторного лечения. Действие названного права может быть ограничено, если присутствие третьих лиц приводит к нарушению прав пациента или третьих лиц, представляет угрозу для их жизни или здоровья. Пациент может отказаться от посещений другими людьми в любое время. Также пациент имеет право попросить лечащего врача или другого медицинского работника уведомить его ближайших родственников или иных лиц о его госпитализации.
Обязанности пациентов
Помимо прав, пациенты имеют и определенные обязанности, с которыми их также знакомят в письменном виде перед оказанием медицинской помощи.
Пациент обязан по возможности предоставлять своему врачу точную и полную информацию об имеющихся у него симптомах, перенесенных заболеваниях, оказанной ранее медицинской помощи, проведенном лечении и иных вопросах, которые относятся к состоянию его здоровья и связаны с обращением в медицинское учреждение для получения помощи. После того, как пациент сообщит необходимые сведения медицинскому работнику, он должен довести до ответственных за его лечение лиц сведений о произошедшем изменении в его состоянии здоровья.
Пациент обязан понимать оказываемую ему медицинскую помощь: это означает, что если у пациента есть сомнения или неясности относительно его состояния здоровья или проводимых с ним медицинских манипуляций, то он должен обратиться к лечащему врачу или иному сотруднику больницы и выяснить волнующие его вопросы. Только если пациент тщательно выполняет данную обязанность, лечащий врач может надлежащим образом выполнить свою обязанность по оказанию медицинской помощи. В этой же группе обеспечительных обязанностей находится обязанность пациента строго следовать плану лечения, который был принят его лечащим врачом. И наоборот, пациент принимает на себя ответственность за риск наступления неблагоприятных последствий для его здоровья в случае отказа от лечения. Требования о компенсации к больнице со стороны пациента в случае возникновения проблем со здоровьем по причине отказа пациента от предложенного лечения, будут недопустимы.
Пациент в США обязан своевременно и полностью оплачивать выставленные медицинскими учреждениями счета, а также предоставлять при поступлении в больницу информацию об имеющемся у него медицинском страховом полисе.
Пациент, находящийся на стационарном лечении в больнице, должен соблюдать установленные в этом учреждении правила поведения. Пациенты обязаны уважать права и свободы других пациентов, а также персонала медицинского учреждения. Это выражается, например, в разумном контроле количества посещающих человека лиц, в его собственном поведении, в соблюдении прав других пациентов на личное пространство и тишину. Каждый пациент должен соблюдать имущественные права других пациентов и самой больницы. Недопустимо проявлять дискриминацию и неуважительно относиться к другим пациентам или работникам больницы в связи с какими-либо дискриминационными основаниями.
Таким образом, в США сложилась система прав и обязанностей пациентов, позволяющая эффективно реализовывать стоящие перед системой здравоохранения задачи по обеспечению прав и законных интересов граждан на получение эффективной медицинской помощи. Своеобразие правового статуса пациентов в США заключается в закреплении на нормативном уровне специфических прав, относящихся к достаточно узким категориям пациентов (таким как беременные женщины, лица, подвергшиеся сексуальному насилию и т. д.). Кроме того, возлагаемые на пациентов обязанности тесно связаны с обязанностями медицинских работников и направлены на содействие последним в достижении целей медицинского вмешательства.