Актуальные проблемы правового регулирования организации здравоохранения в США
3.1. Обеспечение возмещения вреда, причиненного пациентам вследствие оказания ненадлежащей медицинской помощи и услуг
Возмещение вреда: компенсации и врачебные ошибки
За совершение врачебной ошибки, которая причинила вред пациенту, в США несут ответственность врачебный персонал и медицинские организации. Законодательное регулирование этого вопроса направлено на достижение двух основных целей: компенсация причиненного потерпевшим ущерба, полученного вследствие неправильных и непрофессиональных действий врачей и другого медицинского персонала; профилактика будущих нарушений прав пациентов и причинения им вреда.
Существующая в США система возмещения вреда, причиненного пациентам при получении ими медицинской помощи, далека от совершенства. Государство тратит на нее значительные денежные средства. Нередки случаи, когда действительно пострадавшие от халатности врачей люди длительное время не могут получить компенсацию. Напротив, встречаются случаи, когда денежные компенсации получают люди, вовсе не пострадавшие от некачественных медицинских услуг. В США сложилась так называемая «перестраховочная медицина» – врачи прибегают к неэффективным с экономической точки зрения процедурам и медицинским манипуляциям, единственная цель которых – снизить риск быть в будущем привлеченным к ответственности за халатность[39].
На протяжении длительного времени среди научного и профессионального сообщества США обсуждается низкая эффективность системы ответственности медицинских работников за причинение вреда пациентам и высокая стоимость медицинских услуг. В центре внимания специалистов два основных вопроса:
– достаточно ли эффективно действующая система правового регулирования устанавливает ответственность за ненадлежащее оказание медицинских услуг;
– действительно ли важна проблема существования и широкого распространения «перестраховочной медицины» и можно ли снизить расходы на здравоохранение при помощи реформ, затрагивающих правовое регулирование по вопросам ответственности медицинского персонала.
По оценкам специалистов, государство тратит в среднем около 1 % в год от всех расходов на здравоохранение, выплачивая пациентам компенсации причиненного им вреда вследствие ненадлежащего оказания медицинских услуг. В свою очередь, на мероприятия «перестраховочной медицины» государство вынуждено тратить в несколько раз больше средств. Причина этого в освобождении от финансовых затрат пациентов и врачей при оказании медицинской помощи. Из-за риска быть привлеченным к ответственности за врачебную ошибку медицинский персонал назначает пациентам дополнительное лечение, чаще всего является чрезмерным. В то же время такие дополнительные манипуляции всегда связаны с повышенными дополнительными расходами[40].
Именно из-за финансового аспекта правительства ряда штатов США корректируют законодательство в части ответственности врачей за ненадлежащее оказание медицинских услуг. Ответственность медицинского персонала снижалась. Так, в некоторых штатах на законодательном уровне были введены ограничения максимального размера выплат морального вреда в тех случаях, когда врачебная ошибка привела не к имущественным потерям пациента, а только к нравственным или физическим страданиям.
Например, по законодательству штата Иллинойс максимальный размер компенсации морального вреда составляет 500 000 долларов США, если иск предъявлен к гражданину, и 1 млн долларов США, если иск предъявлен к юридическому лицу. По законодательству Аляски предельный размер компенсации вне зависимости от статуса ответчика ограничен суммой в 250 000 долларов США. Только в случае смерти пациента вследствие ненадлежащего оказания медицинских услуг истец может потребовать 500 000 долларов США. В остальных штатах, которые на законодательном уровне ограничили величину денежной компенсации неимущественного вреда, причиненного пациентам, порядок сумм компенсации является аналогичным. Эти меры значительно снизили государственные расходы на содержание системы здравоохранения и одновременно сохранили стандарты оказания медицинской помощи.
В последние десятилетия значение системы возмещения вреда очень возросло. Тенденции развития современной системы здравоохранения – одновременное увеличение среднего количества врачебных ошибок в перерасчете на одного врача и увеличение сумм компенсаций, которые присуждаются в пользу пациентов, которым был причинен вред. По оценкам исследователей, наибольший рост количества споров по делам рассматриваемой категории пришелся на 60–80-е годы ХХ века. С этого времени число дел в перерасчете на количество врачей почти не меняется и составляет в среднем 15 дел на 100 врачей ежегодно. Растет только средняя сумма компенсаций по выигранным пациентами делам[41].
Один из способов снижения рисков имущественных потерь для врачей – заключение ими договоров страхования своей ответственности перед пациентами. Взыскание с врача компенсации за ненадлежащее оказание медицинской помощи, а равно иных сопутствующих расходов признается страховым случаем.
Стоимость страховки ответственности медицинских работников зависит от большого числа факторов, главным образом, от сферы медицинской деятельности, в которой работает врач, и места оказания медицинских услуг. По величине страховой премии можно косвенно судить о количестве претензий в адрес врачей в тех или иных штатах, о сферах медицинской деятельности, в которых чаще всего врачами допускаются ошибки, а также о размере компенсаций, выплачиваемых в пользу потерпевших. Так, по статистическим данным, в одно и то же время страховая премия на территории Нью-Йорка составляла около 180 000 долларов США, а в штате Колорадо была выше практически на 30 %[42].
Рассмотрение дел. Правило о халатности и перестраховочная медицина
В соответствии с американским законодательством, дела о взыскании компенсации вследствие ненадлежащего оказания медицинских услуг рассматриваются судами штатов в соответствии с законодательством штата. Для удовлетворения заявленного искового требования должны быть соблюдены следующие базовые условия:
1. факт причинения вреда пациенту в результате определенных событий, которые были неблагоприятными для него;
2. негативное для пациента событие произошло вследствие действия или бездействия лица, оказавшего медицинские услуги;
3. проявлена халатность со стороны медицинского работника. Под этим термином понимается недостаточная забота и профессионализм со стороны медицинского работника в конкретной ситуации по сравнению с усредненным специалистом этой же специальности и хорошей репутацией.
Перечисленные выше условия образуют так называемое «правило о халатности». При его соблюдении иск о ненадлежащем оказании медицинских услуг признается обоснованным и подлежит удовлетворению. Благодаря такому формализованному подходу у пациентов есть ориентир для выстраивания процессуальной позиции и представления доказательств. Кроме того, поскольку медицинский персонал осведомлен о тех факторах, при наличии которых суды удовлетворяют требования пациентов, врачи могут своевременно принимать меры предосторожности при осуществлении профессиональной деятельности.
«Правило о халатности» не всегда приводит к победе пациентов в суде. Как показали исследования, из пятнадцати пациентов, которые в действительности пострадали от некачественных медицинских услуг, только один пациент получает компенсацию. Напротив, подавляющее большинство дел, где требования пациента о компенсации были удовлетворены, не содержат никаких доказательств неправильного поведения врачей и их непрофессионализма. Даже при положительном решении суда о взыскании компенсации пациенты длительное время не могут получить денежные средства. В среднем один спор по таким делам длится около четырех лет. При этом около половины из взысканных денежных средств идет на погашение судебных издержек и иных сопутствующих расходов[43].
Представляется проблематичным достоверно оценить влияние существующего в США правового регулирования ответственности медицинских работников за ненадлежащее оказание медицинских услуг. Можно предположить, что законодательство очень слабо влияет на количество и распространенность медицинских ошибок: несмотря на растущее количество дел и притязаний пациентов на взыскание денежных компенсаций, количество фактов некачественного оказания медицинской помощи все равно остается значительным. Так, в соответствии с данными исследований на материалах штата Нью-Йорк, около 4 % всех обращений за медицинской помощью в связи с госпитализацией заканчиваются судебным разбирательством. Из них около 25 % требований признавались судами обоснованными. Аналогичные показатели подтверждаются и другими исследованиями, проведенными в различных штатах США[44].
Приведенная выше статистика свидетельствует, что значительная часть пациентов, получившая травмы или осложнения при оказании медицинской помощи, попросту не требует денежной компенсации в связи с ненадлежащим оказанием им медицинской помощи. Из-за этого медицинский персонал пренебрегает экономической эффективностью мер предосторожности и лечения, которое проводится пациенту. Но имеет место и обратная ситуация, связанная с формированием «перестраховочной медицины». Врачи принимают избыточные меры предосторожности и проводят излишние медицинские манипуляции, чтобы минимизировать риск судебного разбирательства и удовлетворить требования пациентов.
Распространению «перестраховочной медицины» способствует также и нематериальный аспект. Конечно, имущественные потери и риски врачей застрахованы. Однако важна и неимущественная составляющая рассматриваемой категории дел. Ведь судебное разбирательство по требованию пациентов к врачам всегда сопряжено с временными, энергетическими, репутационными затратами. Для многих врачей эти нематериальные аспекты подчас более важны, чем потеря денежных средств. Помимо данных факторов, из-за которых медицинский персонал прибегает к избыточным медицинским вмешательствам, свою роль играют и стандарты оказания медицинской помощи. Зачастую они не определены точно и не дают четкого ориентира медицинскому персоналу относительно необходимых и оправданных действий.
Судебная практика
В основе судебной практики по привлечению медицинского персонала к гражданско-правовой ответственности за ненадлежащее оказание медицинских услуг лежат судебные прецеденты. Из-за сходства правовых систем США и Великобритании при выстраивании судебной практики США по рассматриваемой категории споров использовались прецеденты из практики английских судов. Очень важное значение имело дело 1957 года Болам против Фрайернской больницы[45], которое рассматривалось английскими судами. В этом деле был изложен ключевой принцип ответственности за врачебную ошибку, который стал стандартом при разрешении схожих дел в американских и английских судах. Содержание принципа таково:
– профессионализм врача должен быть средним;
– оценивать правильность действий врача в спорной ситуации нужно на основании практики, которая принята в определенной местности или сфере медицинской деятельности.
Американские суды еще раньше формулировали правовые позиции, сходные по своему содержанию и значению приведенному выше принципу.
Например, еще в начале ХХ века Нью-Йоркский апелляционный суд в деле Пика указал на обязанность врача проявлять разумную заботу и внимание к пациенту. В этом деле суд также указал, что врач обязан действовать при оказании медицинской помощи как специалист средней квалификации. Помимо этого, апелляционный суд предусмотрел общее правило, согласно которому достигнутое между врачом и пациентом соглашение в любом случае не предполагает обязательное наступление благоприятных последствий в результате лечения.
В США приоритетной и наиболее распространенной формой ответственности медицинских работников за допущенные врачебные ошибки является гражданско-правовая ответственность – обязательство выплатить деньги в пользу пациента. Денежная компенсация призвана вернуть пациента в первоначальное состояние, в котором он находился до нарушения своих прав врачами.
Литература указывает, что пациент обязан при обращении в суд доказать факт причинения ему вреда в результате халатных действий медицинского персонала. В случае смерти пациента подать иск имеют право члены его семьи.
Нужно обязательно доказать следующие положения:
1. на враче лежала юридическая обязанность действовать разумно и осторожно при оказании медицинских услуг;
2. врач не исполнил эту обязанность, при этом это нарушение сопровождалось нарушениями стандартов оказания медицинской помощи – профессиональной халатностью;
3. был причинен вред здоровью или жизни пациента;
4. существует прямая причинно-следственная связь между причиненным потерпевшему вредом здоровью или жизни, с одной стороны, и профессиональной халатностью медицинского работника – с другой[46].
Если пациент доказал все эти факты и обстоятельства, то суд с большой долей вероятности удовлетворит заявленные требования и присудит компенсацию.
Денежная компенсация, присужденная пациенту решением суда, состоит из нескольких частей, каждая из которых имеет собственное основание:
– понесенные и будущие затраты потерпевшего на лечение в связи с причиненным вредом;
– упущенная выгода;
– неполученный доход за период нетрудоспособности;
– компенсация морального вреда;
– компенсация за разрыв социальных связей или их трансформацию, которая выплачивается родственникам погибшего или пострадавшего пациента.
В сравнении с другими странами мира, в США размеры денежной компенсации пациентам часто составляют достаточно внушительную сумму. В величину компенсации включается также карательный элемент в отношении ответчика, коим может быть медицинское учреждение или врач. Так, в деле Карен Тейлор Багери против Ассоциации семейного здравоохранения Юго-Западной Вирджинии от 2017 года[47]в пользу истца взыскали сумму в размере 2 млн 750 000 долларов США. Судебный иск был предъявлен, потому что сотрудники ответчика установили неправильный медицинский диагноз истцу.
Таким образом, особенность законодательства и судебной практики США по делам, рассматривающим требования пациентов о компенсации причиненного им вреда в результате ненадлежащего оказания медицинской помощи, – высокий размер компенсаций. Денежная форма господствует среди иных форм возмещения вреда пациентам, которым были оказаны некачественные медицинские услуги. Врачи в США широко пользуются институтом страхования своей гражданской ответственности перед пациентами.
Другая особенность возмещения вреда пациентам – особое правило, выработанное в результате прецедентной практики судов, состоящее из перечня обстоятельств, которые должны быть доказаны истцом для удовлетворения его требований к врачу.