Чрезвычайно трудной для воспроизведения являлась проба на слухомоторные координации. Для облегчения возможности выполнения замедлялся темп предъявления, уменьшалась сложность ритмических структур. Вводилось также опосредование, проверялась возможность выполнения с помощью опор: на столе выкладывались палочки или давалось графическое изображение ритмической структуры.
Методика Кооса, направленная на исследование развития пространственной ориентировки, наглядного мышления, практически недоступна для детей, о которых мы говорим. Возможности такого ребенка проверялись с помощью методики перцептивного моделирования – составления целого из частей (предметного изображения, сюжетной картинки, геометрической фигуры). Сложность задания изменялась и зависела от количества частей, перцептивной сложности изображения, линии разреза, а также от возможности выполнения с опорой на образец, пространственную рамку. Постепенно может вводиться выполнение плоскостного варианта пробы Кооса, выполнение узоров из кубиков с одной расчерченной стороной.
Нейропсихологическое исследование детей, проводимое с помощью следящей диагностики, дополнялось данными обследования врача-невропатолога (Б. А. Архипов). Дело в том, что формирование высших форм организации психической деятельности зависит от низших, базисных. Их вычленение из патологической картины требует тесного взаимодействия нейропсихолога и невропатолога, поскольку именно невропатолог владеет арсеналом методов, позволяющих анализировать нижние уровни организации психомоторных процессов.
По данным обследования создавались индивидуализированные коррекционно-развивающие программы для отдельных детей. Программа нейропсихологического коррекционного обучения строилась на основании квалификации дефектов ребенка. Она включала системы методов, направленных на преодоление затруднений в наиболее нарушенных звеньях психической деятельности, и обязательно подразумевала широкое использование опор на наиболее развитые ее виды и компоненты. Нейропсихологические методы коррекции задействовали блоки методик, направленных на формирование зрительного восприятия, зрительно-пространственных представлений, деятельности планирования и контроля и др. Индивидуальное коррекционное обучение вводилось постепенно, по мере готовности ребенка к такому виду занятий. Занятия проводились с одним ребенком или в микрогруппах – с двумя-тремя детьми одновременно. Опыт работы показал, что при переходе детей на этап адаптации к школьному обучению стали доступными и эффективными и групповые занятия. Успехи детей стали более заметными, но они были подготовлены предыдущей – очень важной, но менее заметной – динамикой.
Рассмотрим в качестве примеров данные нейропсихологического исследования и направления коррекционно-развивающего обучения трех детей этой группы.
Случай 1Преимущественное отставание в развитии функций III блока (программирования и контроля)
Исследование началось, когда Нина (имена детей изменены) в возрасте 5 лет стала посещать группу для детей с задержкой психомоторного и речевого развития в Центре лечебной педагогики. Дефектолог А. Л. Рева выделила следующие особенности ребенка: выраженная умственная отсталость и последствия ДЦП. Когда девочка впервые пришла в группу, она была похожа на упрямого зверька, который не хотел смотреть никому в глаза. Очень инертная, подолгу «застревающая» в любой ситуации, она не умела ни играть, ни общаться, была совсем не готова к занятиям в группе.
На начальном этапе нашего наблюдения ребенок был малодоступен для обследования: на контакт практически не идет, в беседу не вступает, сидит, опустив голову, руки прячет за спину. С очень большим трудом при создании игровой ситуации и только в группе с другими детьми ее можно вовлечь в выполнение задания. Поначалу действиям предшествует большой латентный период. При возникновении затруднений происходит замена продуктивных действий манипулированием предметами. Очень инертна в игре – повторяет одни и те же действия с одной и той же игрушкой. Попытка педагога переключить ребенка на другой вид деятельности вызывает негативную реакцию, отказ. Преодоление этого возможно только при введении ребенка в группу других детей. Однако и в этом случае она может долгое время пассивно присутствовать, не включаясь в деятельность. Для выполнения заданий ребенок требует постоянной стимуляции, развернутых видов помощи, совместного выполнения. При выполнении, помимо трудностей включения, проявляются нарушения переключения, персеверации, инертность. В моторной сфере – замедленность, гиподинамия. Лицо гипомимично, тонкая моторика развита плохо, неловкость проявляется в обеих руках. Карандаш берет левой рукой. Как копирование, так и самостоятельный рисунок пока малодоступны. Более успешна девочка в простых видах конструирования. Но в этих заданиях, помимо общей замедленности, инертности, непродуктивных попыток выполнения способом проб и ошибок, выявляются и трудности пространственного расположения элементов.
Речь в словарном отношении бедная, малопродуктивная.
Наблюдения за ребенком на этом этапе позволили выдвинуть предположение о преимущественном отставании в развитий функций программирования, регуляции и контроля деятельности, что подтвердили данные более позднего полного нейропсихологического исследования.
Нейропсихологическое исследование, проведенное через год, показало, что девочка стала контактнее, доступнее обследованию. По-прежнему в статусе остаются общая замедленность, трудности включения и переключения, инертность. Девочка левша: пишет, рисует, показывает, ест левой рукой. Ведущие – левый глаз, левое ухо (в анамнезе – тетрапарез, но более паретичной была правая рука, имеется и семейное левшество).
Стало доступным выполнение реакции выбора, но латентное время значительно увеличено, при ломке стереотипа – отчетливая инертность. Очень замедлено выполнение пробы на реципрокную координацию. Оно носит поочередный характер с элементами правильного. Сбои больше в правой руке. Легче протекает при выполнении на весу. Страдает серийная организация движений и в пробе на динамический праксис, которую может выполнить правильно только совместно с педагогом при речевой регуляции. Появилась возможность к речевому опосредованию – начинает сама себе командовать в ходе выполнения. Стало доступно близкое к образцу выполнение графической пробы (забор). Однако быстро наступают упрощение структуры, грубая инертность, строку не держит (рис. 5.1.1).
Рис. 5.1.1. Примеры выполнения графической пробы: в 5 лет (две верхние кривые), в 6 и 7 лет (средняя и нижняя кривые)
Кроме того, у этого ребенка выражены: замедленность, инертность, импульсивный перебор поз, зеркальность выполнения в праксисе позы пальцев. Недостаточный предварительный анализ приводит к ошибочному выполнению по типу зеркальности в пробах Хэда. Здесь присоединяются и сомато-пространственные трудности. Зеркально, без попыток к перешифровке воспроизводит фигуры в конструктивном праксисе. В оральном праксисе – вялость, инертность, неловкость. Доступно воспроизведение простых ритмов по образцу и по инструкции, где ребенок подключает пересчет (речевое опосредование).
Одной из наиболее слабых функций остается сфера зрительного гнозиса, что связано с малой активностью, недостаточностью ориентировочно-исследовательской деятельности, инертностью. Это приводит к неадекватному опознанию изображений, сюжетных картинок, трудности составления целого из частей и т. д. Объем зрительной памяти сужен, девочка путает семантически близкие изображения, теряет часть элементов, смешивает группы. Еще более низкая продуктивность в слухоречевой памяти, где помимо инертности, повышенной тормозимости следов выступают и семантические и звуковые замены, побочные вплетения.
Речь остается недостаточно продуктивной, словарь обеднен, фраза короткая, нераспространенная. Отмечаются также сужение объема восприятия речевой информации, трудности в понимании логико-грамматических конструкций.
Таким образом, нейропсихологическое исследование показало, что на первый план на фоне слабости энергетического блока выступает недоразвитие функций блока программирования, регуляции и контроля деятельности (замедленность протекания психических процессов, трудности включения, переключения, грубая инертность, недостаточность ориентировочно-исследовательской деятельности, контроля), что обусловливает отставание развития практически всех психических процессов, замедление процесса присвоения нового опыта, усвоения знаний.
В комплекс коррекционных методов работы с данным ребенком была включена методика «Школа внимания» для формирования навыков программирования и контроля. Ранее уже не раз отмечалось, что эта методика может с успехом применяться в коррекционных занятиях с детьми, у которых трудности концентрации внимания, недостаточность планирования и контроля своих действий обусловлены несостоятельностью различных функциональных систем мозга и имеют различные клинические проявления.
У данного ребенка с выраженным отставанием в развитии программирования и контроля наблюдались значительное затруднение и замедление процесса усвоения знаний и умений. Поэтому нам часто приходилось отрабатывать одни и те же задания в разных формах. В том же виде задания на следующем занятии вводилась другая ситуация (например, после разведения солдат по постам развезти машины по гаражам, разложить куклы по коробкам и т. п.), которая использовала тот же способ составления и реализации программы действий.
В ходе отработки задания типа «Точки» большое внимание уделялось не только формированию навыков планирования и контроля, но и развитию целостного восприятия структур, обозначающих количество. Вместе с ребенком анализировали принцип построения структур, отрабатывали задания в графической сфере (обводили, раскрашивали, достраивали, копировали). На следующих занятиях копировали или самостоятельно строили по программе новую таблицу, например, «Снежинки» (рис. 5.1.2).