Это скорее ближе к кластерной головной боли и патологическому функционированию тройничного нерва. И отсюда – совсем другое лечение. А теперь возьмем книгу: «нет никакого спасения…», «яду мне, яду!», «Вспухшее веко приподнялось, подернутый дымкой страдания глаз уставился на арестованного». Я думаю, тут диагноз ясен! Доказать это можно было бы тестом с «Индометацином» (есть такой противовоспалительный нестероидный препарат). При пароксизмальной, или продолжающейся, гемикрании внутривенное введение «Индометацина» обрывает приступ прямо на игле!
Не всегда удается четко отличить головную боль напряжения от мигрени. У многих наличествуют и мигренозные боли, и головная боль напряжения. Иногда один вид боли провоцирует или усиливает другой. Но различать эти два состояния надо, так как лечат их по-разному. Для диагноза головной боли напряжения приняты следующие критерии: эпизоды боли, которые длятся от получаса до 7 дней (!):
1. Двухсторонние
2. Давящие по характеру (не пульсирующие)
3. Средней и умеренно сильной интенсивности
4. Не усиливаются при обычной физической нагрузке (ходьба, подъем по лестнице)
5. Как правило, не сопровождаются светобоязнью
6. Нет сильной тошноты и рвоты
По течению головная боль может быть эпизодическая, с редкими приступами (реже, чем раз в месяц, и это, строго говоря, не болезнь), с частыми приступами (2–14 раз в месяц), и хроническая – более 15 раз в месяц. Вот последний вариант имеет в своей подоплеке сниженный порог болевой чувствительности в сенсибилизированных центрах головного мозга и требует превентивного приема того самого «Амитриптилина». А то ведь что получается: пациенты, спасаясь от головной боли, практически ежедневно принимают обезболивающие препараты. И втягивают себя в порочный круг: чем больше пьют обезболивающих, тем более постоянной и интенсивной становится боль. Развивается так называемая «медикаментозная» головная боль. С ней тоже не все ясно. У кого-то она есть, у кого-то нет. Исследования на близнецах и родственниках показывают, что к этому должна быть генетическая предрасположенность, и она весьма распространена. Что для того, чтобы феномен медикаментозной головной боли развился, у пациента должна быть предшествующая головная боль. Поясню: люди, у которых головной боли не бывает, но которые горстями принимают обезболивающие по поводу, например, артрита – медикаментозную головную боль не развивают. Тут не побочное действие лекарства, а взаимодействие двух патогенетических механизмов на молекулярном уровне.
Раз такую большую роль в хронической головной боли имеет напряжение околочерепных тканей и мышц, а в части случаев и перенапряжение мышц шеи, то логично предположить, что мануальная терапия может облегчить состояние пациента. Действительно, в ряде случаев грамотный остеопат может принести облегчение. В сочетании с применением специальных воротников, разгружающих мышцы шеи, и иглорефлексотерапией. Однако по силе и продолжительности эти манипуляции не сравнятся с профилактическим приемом «Амитриптилина». Принимать «Амитриптилин» надо в возможно меньших дозах. Дали начальную дозу 10 мг на ночь, постепенно довели до эффективной и остановились. Для справки – максимальная суточная доза в этих случаях 100–120 мг. Длительность приема: 3–6 месяцев подряд. Если боль ушла – постепенно отменить препарат. Для профилактического приема используют также некоторые противосудорожные препараты (габапентин – «Нейронтин», тобирамад – «Топамакс»), а также миорелаксанты (тизанидин – «Занафлекс»). Также с переменным успехом пытаются применять инъекции ботокса.
Мануальная терапия, иглорефлексотерапия в сочетании с применением специальных воротников может облегчить хроническую головную боль. Однако более эффективен прием амитриптилина.
Логика его применения должна быть понятна: раз в основе боли напряжение мышцы, то после ботокса на полгода мышца парализована – и никакого напряжения! Но любая схема, как лечения, так и предупреждения хронической головной боли, начинается с первых трех пунктов, без которых эффект не будет достигнут:
1. Нормализация сна, регулярные физические нагрузки и здоровое питание (да-да, думали, все останется как есть, вот сейчас таблеточку волшебную придумают, и все?!)
2. Борьба со стрессами, умение расслабляться
3. Правильно понимать природу болезни. Вот этим мы сейчас и занимаемся!
Среди множества разновидностей головных болей есть и такая: головная боль – «будильник». Возникает исключительно ночью, как правило, в одно и то же время. Никогда днем. Резкая боль будит человека, после этого длится еще некоторое время. Болезнь исключительно лиц «второй половины жизни», скажем так. Диагноз исключения – надо не пропустить темпоральный артериит (упоминалось ранее), апноэ сна, мигрень. Снимается «Литием» – препаратом, широко применяемым в психиатрии. Синдром в своей основе имеет процессы, сходные с кластерной болью и патологической активностью тройничного нерва.
В заключение темы головной боли о всенародно любимом занятии – МРТ и КТ головы при хронической головной боли.
Все ведь делают! И что – нашли что-нибудь реальное? Кроме «умеренного застоя» или «нечетких очагов, видимо, сосудистого происхождения»?! Тратятся огромные деньги (и личные, и государственные), время, а при КТ – еще и облучение!
Да – облучение, например, при КТ всего тела организм человека получает дозу радиации, равную той, которую он бы получил, делая рентген легких по разу каждый день в течение года! И все зря, потому что к этим исследованиям существуют строго определенные показания. Мы их упоминали:
1. Наличие головной боли в сочетании с другой неврологической симптоматикой: онемение руки, нарушение речи, перекос лица и проч.
2. Появление головной боли впервые после 50 лет или у ребенка ранее 5 лет
3. Головная боль усиливается при кашле или перемене положения тела (хотя и в этом случае, как правило, диагностируется доброкачественное состояние под названием «первичная кашлевая форма головной боли»)
4. Приступ головной боли наивысшей интенсивности («самая сильная головная боль в моей жизни!»)
Во всех остальных случаях томография головы не нужна.
Когда я работал в Африке, многие пациенты приходили ко мне с просьбой сделать рентген. Причем не важно чего – они верили в целебную силу рентгена. Когда мы встречаемся с коллегами, прошедшими Африку, то всегда разговор выходит на сакраментальную фразу: «рентген не лечит!». И хохочем, вспоминая, по сколько раз на дню нам приходилось ее произносить!
В 1955 году был описан синдром необычной головной боли: «синдром Алисы в Стране чудес». Почему такое странное название? Алиса, рожденная воображением Льюиса Кэрролла (вы знаете, что это псевдоним?) за 90 лет до этого оказывалась в вымышленном мире, становясь то совсем маленькой, то резко увеличиваясь в размерах.
«Синдром Алисы» – своеобразная форма мигрени, когда кратковременно страдает кровоснабжение задней теменной доли. В ауру, предшествующую головной боли, больной вдруг ощущает себя совсем маленьким в гигантском мире, может видеть животных, не существующих в реальности. Иногда такие пациенты ощущают, что их тело меняется диспропорционально: например, левая половина туловища становится вдвое больше правой или ухо «раздувается» настолько, что занимает всю комнату! Жутковатое, наверно, ощущение!
2. Болит спина? Пойдите к стоматологу!
Очень часто причиной головных болей, в области лица, в шее и даже в спине может быть изменение геометрии сустава, в котором сочленяются нижняя и верхняя челюсти. Положите пальцы на лицо чуть впереди уха. Подвигайте челюстью. Чувствуете, где сустав? Называется височно-нижнечелюстной сустав (ВНЧС). Там сходятся несколько мышц и сухожилий, в том числе тех, что относятся к шее.
Вы, наверное, слышали, что гиены обладают мощными челюстями? Их побаивается даже сам Царь зверей! Во всяком случае лев предпочитает с гиенами не связываться. Как-то в Африке мы наткнулись на останки жирафа, задранного львами. Тушу эту львы уже обглодали, и над остатками трудились гиены. Меня они совершенно не испугались, и я подошел довольно близко, даже ближе разумного. Хруст стоял такой! На моих глазах гиена методично перекусывала берцовую кость жирафа толщиной в мою руку! Мне потом объяснили, что такую феноменальную силу челюстям гиены придает особенность ее анатомии. Дело в том, что в работе челюстей гиены участвуют мышцы шеи и спины! Вот и у человека рудименты подобной анатомии можно наблюдать в строении височно-нижнечелюстного сустава.
Вообще многие ли слышали, что с нарушениями правильного функционирования этого сустава может быть связано столько проблем – от упорной головной боли до ломоты в спине?! Ну да, это как шутил Задорнов: «В СССР был только один сорт сыра – СЫР!». У нас если болит голова – диагноз «головная боль», если спина – «остеохондроз». Всё, без вариантов! А вариантов множество, и каждый лечится по-разному! Вот и расстройство ВНЧС (височно-нижнечелюстного сустава), стоящее за множеством болевых синдромов, диагностируется в Америке очень и очень часто. Настолько, что организаторы здравоохранения посчитали, что потери дней нетрудоспособности от этой болезни составляет 17,8 миллиона рабочих дней в год по стране!!!! (Maixner W, Diatchenko L, Dubner R; J pain. 2011 nov;12). Британские врачи провели исследование с целью определить частоту этого заболевания среди взрослого населения Великобритании.
Оказалось, его проявления регистрировались у 26 % взрослого населения! (Macfarlan T, Blinkhorn A; Community Dent Oral Epidemiol. 2002 Feb.) Как вы понимаете, у нас в России распространенность проблемы никак не меньше! А о ней практически никто у нас и не слышал! Спросите своего врача – как вы думаете, что услышите в ответ?