«В дурные часы Атоса – а эти часы случались нередко – всё светлое, что было в нём, потухало, и его блестящие черты скрывались, словно окутанные глубоким мраком.
Полубог исчезал, едва оставался человек. Опустив голову, с трудом выговаривая отдельные фразы, Атос долгими часами смотрел угасшим взором то на бутылку и стакан, то на Гримо, который привык повиноваться каждому его знаку и, читая в безжизненном взгляде своего господина малейшие его желания, немедленно исполнял их. Если сборище четырёх друзей происходило в одну из таких минут, то два-три слова, произнесённые с величайшим усилием, – такова была доля Атоса в общей беседе. Зато он один пил за четверых, и это никак не отражалось на нём, – разве только он хмурил брови да становился ещё грустнее, чем обычно». Уже в зрелом возрасте узнал истинную историю мушкетеров. Портос был сослуживцем д’Артаньяна во время службы в гвардейском полку господина Дезессара и носил имя Исаак. Арамиса звали Генрихом, он был дальним родственником де Тревиля и действительно служил в мушкетерах. Как и Адриан д’Атос. Он никогда не был графом, но действительно водил дружбу с остальными тремя мушкетерами (тем более что они все были земляки из Гаскони). Но эта дружба длилась недолго – когда лейтенанта мушкетеров д’Артаньяна уличные бретёры прижали к решетке Люксембургского сада и тот, отбиваясь от превосходящего противника, позвал на помощь, Атос прибежал первым (от улицы Феру, где он жил, там всего 100 метров!) и был в той злополучной неравной дуэли убит в возрасте 25 лет! Так что все остальные тома великой книги касательно этого персонажа – увы, вымысел! Шарль да Баац д’Артаньян и правда стал капитаном королевских мушкетёров, последние годы жил напротив Лувра на rue de Bac номер 1 – там и сейчас висит мемориальная доска. Погиб в возрасте 45 лет при осаде Маастрихта – там сегодня стоит ему памятник. В реальной жизни всех пережил Исаак Портос, он умер в возрасте 95 лет!
Врачей общей практики учат активно выявлять депрессию у пациентов с наличием сочетания факторов риска с соответствующим поведением. Эти факторы риска лежат в области генетики, состояния здоровья, социально-экономической области:
1. Наличие предыдущих депрессивных эпизодов
2. Семейная история депрессии
3. Принадлежность в женскому полу
4. История послеродовой депрессии
5. Психологические (и не только) травмы в детстве
6.Наличие избыточных стрессов
7. Наличие серьезных заболеваний
8. Плохая социальная поддержка
9. Вредные привычки (злоупотребление алкоголем, наркотиками)
Врач не должен ожидать, что пациент начнет ему жаловаться на подавленное настроение и черные мысли. Статистика показывает, что так поступает лишь незначительное меньшинство больных. Врач общей практики или терапевт должен проводить активный скрининг на выявление депрессии. Для этого он должен задать пациенту всего 2 вопроса:
1. Было ли у Вас подавленное настроение, чувство безнадежности в течении последнего месяца?
2. Потеряли ли Вы интерес к тому, что делаете, перестали ли получать удовольствие от жизни в течение последнего месяца?
Если пациент ответил «да» хоть один раз – на 83 % у него депрессия и он должен быть направлен к специалистам!
(Kroenke K, Spitzer RL, Gen Hosp Psychiatry. 2010)
Человек попадает в психиатрическую клинику и спрашивает на ресепшн:
– Тут никто не носит халатов, как отличить врача от пациента?
– Врач – это тот, кто без бахил!
Это, конечно, анекдот, но критерии нормы и патологии в психиатрии иногда кажутся настолько зыбкими!
На самом деле при депрессии, как и при других психиатрических заболеваниях, происходит изменение в количестве так называемых нейротрансмиссеров, исследователи проследили, как меняется их концентрация, как перераспределяется активность различных областей головного мозга. Более того, доказано, что один из участков головного мозга – гиппокампус, при депрессии уменьшается в размерах. Так что за психиатрическими симптомами стоят совершенно конкретные патофизиологические процессы.
Из перечисленных факторов риска давайте остановимся на роли различных заболеваний в развитии депрессии. Не появление угнетенного настроения как реакции на вновь выявленную или уже существующую серьёзную болезнь, а именно развитие депрессии, как составляющей части клинической картины конкретного патологического процесса.
1. В первую очередь, это различные неврологические заболевания – нарушения мозгового кровообращения, как острые, так и хронические, эпилепсия, болезнь Паркинсона, рассеянный склероз, опухоли мозга. Особую роль играют травмы головы. Так, травма головы в возрасте между 11 и 15 годами очень часто ведет к последующему развитию депрессии.
2. Инфекции: нейросифилис, СПИД
3. Эндокринологические заболевания и метаболические нарушения. Классически – это нарушение функции щитовидной железы – гипотиреоз, далее диабет, витаминная недостаточность. Особенно явственно это видно при недостатке витамина D, его низкий уровень напрямую связан с развитием депрессивных состояний.
4. Сердечные болезни – атеросклероз сосудов сердца, инфаркты, кардиомиопатии, сердечная недостаточность.
5. Воспалительные процессы – ревматологические заболевания, воспалительные заболевания кишечника, суставов.
6. Медикаменты. Родственники и друзья пациентов, которые лечат хронический вирусный гепатит специальными лекарствами – интерферонами, хорошо знают, как меняется их настроение. Интерфероны, стероидные гормоны, некоторые обезболивающие могут провоцировать депрессию. Хорошо известные лекарства для лечения гипертонии – бета-блокаторы («Атенолол», «Конкор», «Беталок» и др.) – также могут быть причиной депрессивных состояний.
Пару лет назад с рынка было отозвано очень многообещающее лекарство для борьбы с ожирением и никотиновой зависимостью – «Римонобант». Ему предсказывали повторение коммерческого успеха «Виагры». Но все рухнуло, когда оказалось, что «Римонобант» вызывает депрессию и даже увеличивает число самоубийств!
Самоубийства – отдельная история! Депрессия, шизофрения, другие психиатрические состояния, «пограничные» персональные расстройства стоят за попытками самоубийства в 90 % случаев! Я думаю, вы удивитесь, познакомившись со следующими цифрами: от самоубийств на планете ежегодно погибает 1 миллион человек! И еще от 10 до 20 миллионов делают попытки себя убить! Что делает самоубийства серьезной медицинской проблемой!
Самоубийства, от которых ежегодно в мире погибает 1 млн (!) человек, в 90 % случаев связаны с депрессией, шизофренией, другими психическими состояниями и «пограничными» персональными расстройствами».
От СПИДА ежегодно умирают полтора миллиона человек, от туберкулеза – тоже полтора. Рак легкого уносит те же полтора миллиона жизней в год. Но это состояния, которые у всех на слуху, все о них знают и боятся заболеть, медики проводят скриннинг и профилактику этих заболеваний, а тут 1 миллион потерянных жизней в год – и тишина!
Самоубийства среди взрослого населения являются одной из лидирующих причин смерти! В Австралии – это причина номер 4, в Восточной Европе – номер три (лидирует Венгрия), в Западной Европе – номер 7, как и в Америке, Индия – номер 9. Россия занимает по числу самоубийств 4-е место в мире.
Но это взрослые. Среди подростков все еще хуже, у них самоубийства, как причина смерти, устойчиво занимают «призовые места» в разных странах, деля их с травмами и инфекционными заболеваниями. По данным ЮНИСЕФ (Международный фонд помощи детям при ООН), в России 45 % девочек и 27 % мальчиков хоть однажды, но всерьез задумывались о самоубийстве. Об этой печальной статистике надо помнить и нам – врачам общей практики, терапевтам. Исследования показывают, что больше 75 % тех, кто пытался совершить самоубийство, и почти половина лиц, у которых эта попытка удалась, в течение нескольких месяцев до этого посещали врача общей практики или терапевта. Не психиатра – к ним обращаются в разы реже, а терапевта! И учитывая, что за попытками самоубийства часто стоит депрессия и другие психические заболевания, не стесняйтесь задавать пациенту вопросы, которые могут выявить его душевное состояние, ведь он за этим к вам и пришел!
В Сибири есть прочное поверье, что если разорить припасы бурундука, которые он с таким трудом собирал все лето на зиму, то это маленькое милое полосатое животное покончит жизнь самоубийством! Я сам видел тельца несчастных бурундучков с шеей, зажатой в развилке ветки.
Многие, правда, утверждают, что умысла тут нет и это случайность (или так коршуны на них охотятся и заготавливают таким образом – в Африке подобное делают леопарды, затаскивая жертву на дерево). Не знаю, но многие добытчики кедрового ореха никогда не тронут запасов бурундука, хоть в их «кладовых» очищенные и самые отборные орехи!
В проблеме с самоубийствами отдельно стоят антидепрессанты. Казалось бы, кому их назначать, как не больному с депрессиями? Да, но… Дело в том, что антидепрессанты в первые недели применения резко повышают число самоубийств у лиц, их принимающих, особенно молодого возраста! Это настолько очевидно, что в Америке на упаковках антидепрессантов в законодательном порядке наклеивают предупреждение:
«Осторожно! Могут провоцировать попытки самоубийства у лиц 18–24 лет!».
Вот интересно – сколько у нас врачей, выписывающих вам всем антидепрессанты, об этом знают? Конечно, антидепрессанты нужны, но далеко не всякие и приниматься должны под особым контролем!
Ну вот вам еще пример: депрессия может существовать сама по себе, а может быть частью биполярного расстройства, маниакально-депрессивного синдрома. Когда периоды депрессии сменяются периодами повышенной активности, возбуждения. Человек проявляет бешеную активность, будто это не он совсем недавно сидел часами, уставившись в одну точку, и ничего больше от жизни не хотел, мало спит, успевает делать несколько дел сразу. Проходит какое-то время, и депрессия наваливается опять. Так вот, если больному с маниакально-депрессивным расстройством дать антидепрессант, то ему станет только хуже! А ведь маниакально-депрессивное состояние далеко не всегда очевидно, часто период повышенной (маниакальной) активности отсутствует, и диагноз ставит только профессионал-психиатр.