Как подготовиться к приему аллерголога
Если вы заподозрили у себя или у ребенка аллергию и собираетесь обратиться к специалисту, важно правильно подготовиться к врачебному приему. Именно от подготовки зависит, насколько результативно пройдет консультация и придется ли вам приезжать повторно на сдачу анализов.
В день визита к врачу пациентам с бронхиальной астмой необходимо отказаться от применения бронхорасширяющих препаратов (сальбутамол, беродуал, формотерол и др.), в том числе и от комбинированных ингаляционных средств (ГКС + бронхолитик). Врач должен провести аускультацию (послушать легкие) и при необходимости спирометрию (пациент «дышит в трубочку»), но воздействие лекарства исказит результаты обследования.
Пациенты, планирующие сдачу кожных аллергопроб, должны отказаться от приема антигистаминных препаратов, снотворных и успокаивающих средств как минимум в течение трех-четырех дней до анализа. В противном случае пробы будут неинформативны. Если вы хотите сдать пробы на аллергию к своему домашнему питомцу, нужно вычесать животное и привезти клочок шерсти с собой к врачу. При анализе крови на специфические IgE-антитела к аллергенам отмена антигистаминных препаратов не требуется – они не влияют на результат данного исследования.
Пациентам с кожными высыпаниями и отеками следует делать фотоотчет в период обострения, чтобы зафиксировать симптоматику (особенно если к моменту приема у врача клинических проявлений уже нет). Также для аллерголога крайне значима информация о том, какими медицинскими препаратами вы лечились и через какое время симптомы проходили на фоне терапии.
Пациентам с лекарственной аллергией нужно составить список препаратов, на которые возникла аллергическая реакция, по возможности указав время, через которое проявились симптомы, их характер и интенсивность, а также то, как удалось от них избавиться. Если аллергическая реакция на медикамент произошла во время стационарного лечения, на руки пациенту должны выдать выписку: какая реакция была и какие препараты вводились. Кроме того, с собой обязательно должен быть список лекарств, предписанных в рамках терапии, безопасность применения которых вы хотите обсудить с аллергологом (см. раздел «Лекарственные препараты», глава 8).
Если у вас был случай анафилаксии и потребовался вызов скорой помощи, обязательно попросите, чтобы врачебная бригада выдала письменное заключение, где будут указаны симптомы и введенные препараты.
Перед приемом не нужно самостоятельно сдавать анализы – только врач-аллерголог после тщательного сбора анамнеза может определить объем обследования. Если за последний год вы проходили какие-либо обследования, возьмите результаты с собой.
Глава 3Ринит
Аллергический ринит (АР)
Воспаление слизистой оболочки полости носа, которое развивается под действием аллергенов. Встречается примерно у 25 % населения земного шара, то есть у каждого четвертого, в крупных городах распространенность АР выше.
• пыльца деревьев (март – май), луговых трав (июнь – июль), сорных трав (август – сентябрь);
• споры плесневых грибов (альтернария, кладоспориум, аспергилиус и др.);
• бытовые аллергены: домашняя пыль, пылевые клещи[7], тараканы;
• аллергены животных (шерсть, перхоть, моча, слюна, секрет потовых желез).
• сезонный (интерметирующий);
• круглогодичный (персистирующий).
Назальные:
• заложенность носа;
• обильные слизистые выделения;
• затруднение дыхания;
• зуд в полости носа;
• частое чихание;
• стекание слизи по задней стенке глотки.
Другие симптомы:
• зуд и покраснение глаз, светобоязнь, слезотечение, ощущение инородного тела;
• возможно развитие синусита[8], евстахиита[9], фарингита[10], ларингита[11];
• общее недомогание, головная боль, боль в ушах, снижение слуха, нарушение обоняния, носовые кровотечения, першение в горле, кашель.
Аллергическое воспаление часто не ограничивается носоглоткой, и, если вовремя не начать лечение, АР может перейти в астму. Выраженные симптомы АР заметно снижают качество жизни больного и становятся причиной:
• недосыпания, невозможности заснуть из-за заложенности носа;
• отсутствия бодрости после сна;
• утомляемости;
• снижения работоспособности;
• ухудшения концентрации внимания и результатов в учебе;
• нервозности и раздражительности;
• депрессии.
• Консультация специалиста, сбор истории болезни.
• Кожные аллергопробы или анализ крови на специфические IgE.
• Риноцитограмма, мазок из носа в фазу обострения (если есть сомнения в диагнозе) на клетки, которые содержатся в назальной слизи: при АР часто бывают повышены эозинофилы, клетки, отвечающие за аллергическое воспаление.
• Провокационные тесты[12] с аллергенами (если есть сомнения в диагнозе).
• При круглогодичных проявлениях аллергии обязательна консультация лор-врача (эндоскопическое исследование и/или компьютерная томография придаточных пазух носа) для исключения других заболеваний.
Своевременная диагностика и лечение очень важны, так как аллергия – это прогрессирующее заболевание. АР может быть только началом. Со временем симптомы усиливаются, и вероятность того, что ринит перерастет в астму, достигает 50–80 %. К сожалению, в среднем проходит более четырех лет до постановки правильного диагноза.
• Предотвращение или сокращение контакта с аллергенами и триггерами.
• Применение фармакотерапии.
• Проведение аллерген-специфической иммунотерапии (АСИТ).
• Обучение пациентов.
Основные группы лекарств и порядок лечения устанавливаются врачом. Препараты выбора для симптоматической терапии АР – антигистаминные средства второго поколения[13] (цетиризин, дезлоратадин, эбастин, левоцетиризин, рупатадин и др.) и назальные глюкокортикостероиды[14] (мометазон, будесонид, флутиказон и др.).
По достижении контроля необходимо выявить причинно-значимый аллерген и рассмотреть возможность проведения АСИТ, потому что данный метод лечения позволит предотвратить переход заболевания к более тяжелым формам и избавит пациента от симптомов аллергии на долгие годы. АСИТ возвращает баланс иммунной системы, и чем раньше пациент получит медицинскую помощь, тем более будет выражен эффект.
Распространенные ошибки в лечении АР:
• частое использование сосудосуживающих препаратов,
• хирургическое вмешательство,
• прием антибиотиков,
• физиотерапия.
• гормональный, (например, обусловленный беременностью или нарушением функции щитовидной железы);
• медикаментозный (при длительном использовании сосудосуживающих капель);
• неаллергический эозинофильный (воспалительное заболевание слизистой полости носа, часто бывает началом системного аутоиммунного процесса);
• пищевой ринит (триггерами являются определенные продукты питания);
• вазомоторный (нарушение тонуса кровеносных сосудов слизистой носа);
• полипозный[15];
• атрофический[16].
И это далеко не полный список. Еще существует особый тип АР – локальный. Для него характерны симптомы круглогодичного или сезонного АР (как правило, среднетяжелого/тяжелого течения), но отрицательные кожные пробы с аллергенами и отсутствие специфических IgE к аллергенам в сыворотке крови.
Диагностика локального АР проводится с помощью назальных провокационных тестов.
При появлении симптомов заболевания крайне важно обратиться к врачу и не заниматься самолечением.
Несмотря на то, что симптомы различных разновидностей ринита очень схожи, для каждого диагноза существует своя тактика лечения.
Полипы в носу
Полипозный риносинусит (ПРС) является хроническим заболеванием, его основное клиническое проявление – образование и повторяющийся рост полипов в полости носа и околоносовых пазухах. Распространенность ПРС составляет 1–5 %. На сегодняшний день в медицине не установлена конкретная причина[17] развития ПРС, хотя существует множество теорий. В основе данной патологии лежат сложные иммунные механизмы воспаления. Часто ПРС сочетается с бронхиальной астмой (у 45 % больных) и пищевой или лекарственной аллергией (у 32 % больных).
• стойкая заложенность носа;
• затрудненное дыхание;
• снижение или полное отсутствие обоняния;
• скудные густые выделения из носа (слизистые или слизисто-гнойные);
• гнусавость голоса;
• головная боль, распирание.
ПРС ухудшает качество жизни больного: вызывает нарушения сна, раздражительность, мешает трудовой и учебной деятельности. Наблюдаться пациенты с хроническим ПРС должны у двух специалистов: отоларинголога и аллерголога-иммунолога.
• Передняя и задняя риноскопия[18] информативна только при уже запущенных стадиях ПРС.
При начальных стадиях и для полной оценки картины проводят:
– эндоскопическое исследование[19];
– компьютерную томографию (данный метод гораздо информативнее для диагностики полипов в сравнении с рентгеном и МРТ).
• Обследование у аллерголога-иммунолога для диагностики астмы и аллергопатологии (пищевой, лекарственной и пр.).
• применение интраназальных глюкокортикостероидов (ИнГКС) – спреи в нос (мометазон, будесонид, флутиказон и др.) – длительными курсами, иногда пожизненно;
• при неэффективности ИнГКС или быстрых рецидивах используют короткие курсы системных глюкокортикостероидов (преднизолон, дексаметазон); подобные курсы проводят не чаще двух раз в год в связи с риском развития побочных эффектов;
• в качестве дополнения к ИнГКС иногда применяют антилейкотриеновые препараты[20] (монтелукаст) при наличии бронхиальной астмы.
Безусловно, рано или поздно требуется хирургическое лечение, но, к сожалению, у многих пациентов полипы рецидивируют, и довольно быстро. В 30 % случаев стандартная фармакотерапия и хирургическое вмешательство не приводят к контролю заболевания. У 35 % пациентов полипы появляются снова в течение шести месяцев после операции.
До недавнего времени иных методов лечения не предусматривалось. Сегодня активно развивается биологическая терапия (омализумаб, дупилумаб, меполизумаб, бенрализумаб)[21]. Некоторые из данных препаратов уже одобрены в США, Европе и России. Ведется большое количество исследований по оценке эффективности разных молекул при ПРС, и результаты ошеломляют. Назначается индивидуальная биологическая терапия только врачом-специалистом с учетом оценки показаний и противопоказаний. Биологические препараты – это светлое будущее для пациентов с ПСР.