Бронхиальная астма
Несмотря на все усилия, предпринимаемые для достижения контроля над бронхиальной астмой (БА), ее распространенность во всем мире растет, особенно среди детей. По данным ВОЗ, более 340 млн человек в мире страдают бронхиальной астмой. К 2025 году число больных, по прогнозам, увеличится до 400 млн. Ежегодно от астмы умирает 250 тысяч человек. В России около 6 млн человек с диагнозом БА (а сколько еще не диагностированных!).
БА – это хроническое неинфекционное заболевание, обусловленное сужением дыхательных путей (бронхов) из-за возникшего в них воспаления. Огромную роль в развитии патологии играет наследственность, образ жизни и загрязнение окружающей среды. В крупных городах с плохим качеством воздуха заболеваемость астмой значительно выше.
• удушье;
• кашель (сухой или с трудно отделяемой мокротой);
• одышка;
• свистящее дыхание;
• затруднение выдоха;
• заложенность в груди.
Как правило, симптомы усиливаются ночью и в предутренние часы.
Единой классификации не существует, но общепринято разделять БА:
• на аллергическую (атопическую), при которой выявляется гиперчувствительность к аллергенам (пыль, пыльца, эпидермис животных и др.);
• неаллергическую (эндогенную);
• смешанную, при которой в развитии заболевания участвуют несколько механизмов.
БА по степени тяжести:
• легкая,
• среднетяжелая,
• тяжелая.
Фазы течения:
• обострение,
• ремиссия.
Распространенные заблуждения, связанные с астмой
• «Это детская болезнь, с возрастом само пройдет».
• «Астма заразна».
• «Людям, страдающим астмой, нельзя заниматься спортом».
• «Астму можно контролировать только с помощью высоких доз гормонов».
• «Гормоны – это страшно и вредно».
Что в действительности?
• Астма может возникнуть в любом возрасте (у детей, подростков, взрослых и пожилых людей).
• Астма не заразна. Вирусные инфекции могут вызывать ее обострение.
• Когда астма хорошо контролируется, люди могут абсолютно спокойно заниматься спортом.
• Астма чаще всего поддается контролю с помощью ингаляционных (выпускаются в форме ингалятора) гормонов в низких дозах, которые безопасны для пациентов, даже для детей. Ингаляционные препараты не оказывают общего отрицательного действия на организм, так как работают локально: лечат воспаление слизистой бронхов, тем самым позволяя больному дышать полной грудью.
Как заподозрить астму у ребенка?
Критерии, позволяющие заподозрить бронхиальную астму (БА) у детей в возрасте пяти лет и младше.
• Кашель.
Повторяющийся или стойкий непродуктивный кашель (сухой, без мокроты), который может обостряться в ночное время или сопровождаться свистящими хрипами или затруднением дыхания. Кашель, возникающий при физической нагрузке, смехе, плаче, у пациентов с аллергией при контакте с аллергенами (домашняя пыль, пыльца, животные и др.), при вирусной инфекции, воздействии табачного дыма, холодного воздуха.
• Свистящие хрипы.
Повторяющиеся свистящие хрипы, в том числе возникающие во сне или при воздействии провоцирующих факторов (физическая активность, смех, плач), или контакте с аллергенами, табачным дымом, холодным воздухом и пр.
• Затрудненное/тяжелое дыхание или одышка.
Возникают при физической нагрузке, смехе или плаче и при воздействии других, отмеченных выше триггеров (табачный дым, холодный воздух, вирусные инфекции и др.).
• Снижение активности.
Ребенок бегает, играет и смеется с меньшей интенсивностью, чем другие дети; быстрее устает при прогулке (просится на руки).
• Наличие других аллергических заболеваний (атопический дерматит, аллергический ринит и др.).
• Наличие ба у ближайших родственников.
Если вы отметили какие-то из перечисленных признаков, необходимо обратиться к специалисту для проведения обследования: чем раньше поставлен диагноз и назначено правильное лечение, тем меньше риск развития осложнений и лучше качество жизни вашего ребенка.
БА не приговор, на сегодняшний день это заболевание можно полностью контролировать и жить обычной жизнью без ограничений.
Факторы, влияющие на развитие и проявления БА
• генетическая предрасположенность к атопии[22] и бронхиальной гиперреактивности[23];
• пол (в детском возрасте бронхиальная астма чаще развивается у мальчиков, в подростковом и взрослом – у девочек и женщин);
• ожирение.
• аллергены (пылевые клещи, аллергены домашних животных, тараканов, пыльца растений, грибковые аллергены);
инфекционные агенты (преимущественно вирусы);
• профессиональные факторы (специфические вещества, род деятельности или производственные процессы);
• аэрополлютанты (загрязнители воздуха): озон, диоксиды серы и азота, продукты сгорания дизельного топлива, табачный дым (активное и пассивное курение);
• повышенное потребление продуктов высокой степени обработки, увеличенное поступление омега-6 полиненасыщенных жирных кислот и сниженное – антиоксидантов (в виде фруктов и овощей) и омега-3 полиненасыщенных жирных кислот (в составе жирных сортов рыбы).
• консультация специалиста (аллерголог, пульмонолог[24]): сбор жалоб, общий осмотр и аускультация легких[25];
• спирометрия (исследование функции легких), иногда с проведением специфических тестов;
• кожные аллергопробы и/или анализ крови на аллергены;
• дополнительное обследование по решению врача, в зависимости от сопутствующих заболеваний.
Спирометрия («подышать в трубочку»)
Спирометрия – метод исследования функции легочного (внешнего) дыхания (газообмен между воздухом окружающей среды и кровью легочных капилляров), включающий в себя оценку объемных и скоростных показателей дыхания. Спирометрия является одним из основных методов диагностики бронхиальной астмы. Применяется с пяти лет, до этого возраста ребенку сложно следовать инструкции проведения манипуляции.
В целях диагностики астмы специалист оценивает следующие показатели, выявленные в ходе спирометрии:
• Жизненная емкость легких (ЖЕЛ, VC).
Объем воздуха, который могут вместить в себя легкие при максимальном наполнении.
• Форсированная жизненная емкость (ФЖЕЛвыд, FVC).
Объем воздуха, выходящий из легких при максимально быстром и сильном выдохе. Он должен составлять ≥ 80 % от измеренной ЖЕЛ.
• Объем форсированного выдоха за одну секунду (ОФВ1 или FEV1).
Объем воздуха, выдохнутого в течение первой секунды с максимальной скоростью выдоха. Наиболее важный показатель для диагностики астмы. Норма составляет ≥ 75–80 %.
• Индекс Тиффно – отношение ОФВ1 к ЖЕЛ. В норме ≥ 0,7.
Для диагностики бронхиальной астмы используют тест с препаратом, расширяющим бронхи. Сначала проводят спирометрию до приема препарата и через 15 минут после приема. Если после действия лекарства показатели увеличиваются более чем на 15 %, тест оценивается как положительный и врач подтверждает диагноз. Помните: если у вас запланировано посещение врача и спирометрия, для получения более достоверного результата необходимо отказаться от утренней дозы ингаляторов.
Лечение астмы
Бронхиальная астма – гетерогенное (многофакторное) заболевание. Терапия пациентов с БА зависит от множества разнонаправленных факторов, таких как фенотип болезни, степень тяжести, наличие сопутствующих заболеваний, ответ на проводимую терапию.
Для начала рассмотрим меры немедикаментозной терапии.
1. Исключить контакт с аллергеном, если это возможно (домашняя пыль, пыльца растений, животные, грибковые споры и др.).
2. Отказаться от приема бета-адреноблокаторов[26].
3. Избегать влияния неспецифических раздражителей: курения (активное и пассивное), профессиональных факторов, резких запахов, загрязненного воздуха.
4. При необходимости следует ограничить физическую и психоэмоциональную нагрузку. Лечебная физкультура должна быть подобрана для каждого пациента индивидуально.
5. Регулярно выполнять дыхательную гимнастику.
6. По возможности пройти климатотерапию (санаторно-курортное лечение). Наилучший климат для астматиков – на высоте 900–1000 метров над уровнем моря, с мягким теплым сухим климатом, без резкой смены погодных условий, а также на приморских курортах с низким уровнем влажности (Анапа, Крым, Франция, Италия, Греция, Кипр, Израиль, Черногорье).
Мой папа родился в 1944 году в Ленинграде. Все прекрасно знают, что собой представляет петербургский климат, далеко не самый идеальный для астматика. С раннего детства у папы развилась астма, приступы были очень частые. В тот момент врачи еще не знали, что такое астма, как ее лечить, и пациенты умирали от этого заболевания. Доктора посоветовали матери папы, моей бабушке, переехать с сыном в город с более мягким климатом. Они переселились в Керчь, что, по сути, спасло моему папе жизнь. Самочувствие его значительно улучшилось, приступы стали редкими.
Сегодня мы знаем, как безопасно и эффективно контролировать астму, поэтому папа ежедневно использует ингаляторы и не испытывает ограничений из-за астмы.
Астма, спорт, дыхательная гимнастика
Часто спрашивают, как я отношусь к дыхательной гимнастике и занятиям спортом, если пациент страдает астмой. Положительно, но подобные меры не являются заменой медикаментозной терапии – они могут лишь дополнять лечение.
Дыхательная гимнастика, как и любая другая, полезна для общего тонуса, укрепления мышц дыхательной системы и профилактики приступов.
Противопоказания к выполнению дыхательной гимнастики:
• обострение астмы;
• душное помещение, повышенная влажность;
• плохое самочувствие по причине обострения других хронических заболеваний или острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ).
Занятия спортом не противопоказаны пациентам с бронхиальной астмой в стадии ремиссии. Поэтому сначала вместе с аллергологом добиваемся контроля над заболеванием, а потом занимаемся любым видом спорта с удовольствием! Астма не приговор, с этим диагнозом можно жить полноценной жизнью.
Диафрагмальное дыхание
Исходное положение – лежа на спине. На счет «три» мощный, длительный, предельной глубины выдох силой мышц брюшного пресса (живот сильно втянуть), на счет «четыре» – диафрагмальный вдох, предельно выпячивая живот. Затем глухо, мгновенным сокращением мышц брюшного пресса кашлянуть.
Освоив технику, упражнение на диафрагмальное дыхание можно выполнять сидя, лежа, стоя и без кашля. Необходимо научиться диафрагмальному дыханию во время бега и ходьбы. Сочетание бега и ходьбы очень важно для полноценного дренажа бронхов. Диафрагмальное дыхание показано проводить и после других дыхательных упражнений.
Выжимание лежа
На счет «один» плотно подтянуть бедра к груди, обхватив руками голени, одновременно начать мощный выдох и завершить на его пределе, затем вернуться в исходное положение диафрагмальным вдохом, максимально выпячивая живот, глухо кашлянуть силой брюшного пресса.
1. Исходное положение – стоя, ноги на ширине плеч, руки разведены в стороны на уровне плеч ладонями вперед, лопатки максимально сведены, пальцы широко врозь. На счет «один» быстро скрестить руки перед грудью, локти подняты под подбородок так, что кистями рук можно ударить сзади по лопаткам с одновременным громким мощным выдохом.
2. Исходное положение – стоя на носках, прогнувшись, ноги на ширине плеч, руки отведены в стороны и вверх. На счет «один» опуститься на стопы, наклониться вперед, округлив спину, руки взмахом через стороны скрестить перед грудью, хлестнуть кистями по лопаткам, сделать громкий мощный выдох. Затем развести руки в стороны, снова скрестить перед грудью, два-три раза ударить по лопаткам, продолжая выдох, вернуться в исходное положение диафрагмальным вдохом.
3. Исходное положение – стоя на носках, слегка нагнувшись вперед, ноги на ширине плеч, руки вверх и назад, пальцы сплетены (как бы держат топор). На счет «один» опуститься на стопы, быстро наклониться вперед, округлив спину, совершить мощный движение руками вперед – вниз – назад (словно удар топором), сделать громкий мощный выдох. На счет «два» плавно вернуться в исходное положение.
4. Исходное положение – стоя на носках, слегка нагнуться вперед, ноги на ширине бедер, руки вперед, кисти будто сжимают лыжные палки. На счет «один», опускаясь на стопы, присесть и наклониться вперед до касания животом бедер, руки вниз – назад до отказа, кисти полураскрыты. Мощный выдох, на счет «два – три», оставаясь в наклоне, пружинить ногами и завершить выдох. Вернуться в исходное положение диафрагмальным вдохом.
5. Исходное положение – стоя на носках, ноги на ширине плеч, руки подняты вверх ладонями наружу, кисти сжаты, как для гребка. На каждый счет опускаться на стопы, руки отводить назад – в стороны – вниз к бедрам (мощный выдох). Подняться на носки, вернуться в исходное положение диафрагмальным вдохом.
Желательно выполнять указанные упражнения утром и вечером по 15–20 минут.
Медикаментозная терапия астмы
Медикаментозная терапия делится на базисную (ежедневную), симптоматическую (купирование приступа) и направленную на причину заболевания (АСИТ при атопической астме).
Базисная терапия, нацеленная на лечение воспаления в бронхах и поддержание контроля астмы, предполагает применение следующих препаратов.
• Ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС): будесонид, флутиказон и др. – являются основой лекарственной терапии БА. Их эффективность доказана десятилетиями клинической практики и не вызывает сомнений.
• Антилейкотриеновые препараты (АЛР) – монтелукаст – могут применятся в рамках монотерапии или в комбинации с другими препаратами. Необходимо помнить, что у части пациентов могут проявляться побочные психоневрологические эффекты (повышение тревожности, нарушения сна), которые требуют медицинского наблюдения. В редких случаях прием препарата отменяют (если у пациента отмечается развитие перевозбуждения, депрессии, агрессии и др.).
• Комбинация ИГКС и бронхолитика (расширяют бронхи и лечат воспаление). Например, будесонид + формотерол, флутиказон + сальметерол и др.
• Моноклональные антитела (омализумаб, дупилумаб, меполизумаб, бенрализумаб) – новейшие препараты для контроля тяжелой БА. Биологическая терапия назначается только тщательно отобранным пациентам.
• Системные глюкокортикостероиды (ГКС) – преднизолон, дексаметазон – терапия отчаяния тяжелой астмы.
Терапия для купирования острых симптомов применяется с целью облегчить состояние пациента в период приступа.
• Бронхолитики: агонисты[27] β2-адренорецепторов[28] короткого (сальбутамол) и длительного (формотерол) действия. Также существуют комбинированные бронхорасширяющие препараты: например, беродуал (холинолитик + β2-агонист). Бронхолитики просто расширяют бронхи, но не лечат.
• Комбинированный препарат с противовоспалительным и бронхолитическим действием (будесонид + формотерол). Международные клинические исследования показывают, что сочетание ИГКС с бронхолитиками эффективнее снижают число тяжелых обострений (реже на 64 %) и их интенсивность. В настоящее время применение ингаляционных комбинированных препаратов служит терапией выбора для пациентов с 12 лет в целях купирования приступов (даже если они происходят редко) при легком течении астмы[29].
• Системные глюкокортикостероиды: преднизолон, дексаметазон назначаются коротким курсом для быстрого выхода из фазы обострения.
• Теофиллин[30] (редко).
• Часто для снятия обострения используют небулайзерную терапию – метод ингаляционной терапии, основанный на эффекте преобразования жидких форм лекарственных препаратов в мелкодисперсную фракцию. Используется комбинация бронхолитика (беродуал, сальбутамол) и ГКС (будесонид), чтобы быстрее купировать тяжелые симптомы. Ингаляция через небулайзер позволяет действующим веществам глубже проникнуть в дыхательные пути, чем при использовании ингаляторов. Данный вид терапии также является предпочтительным для детей младшего возраста в период обострения.
Любой медицинский препарат должен назначаться исключительно лечащим врачом. Не занимайтесь самолечением!
Грозовая астма
Это астматический приступ (удушье, свистящее дыхание, одышка, кашель), возникший во время грозы. Во время сезона пыления растений или полета спор грибов, сильный дождь и ветер могут провоцировать обострение аллергической астмы. Термин «грозовая астма» появился не так давно, с 1980-х годов, когда в различных странах стали регистрировать все больше случаев обращения за медицинской помощью в связи с приступами астмы во время грозы[31].
Почему так происходит? Во время грозы пыльца или споры грибов поднимаются в воздух, где, вобрав в себя слишком много влаги, распадаются на мельчайшие частицы (такой процесс разрушения клеток называется осмотическим шоком) и разносятся ветром на большие расстояния. В результате количество аллергенов в воздухе резко возрастает, а крошечные частицы беспрепятственно попадают в легкие, так как не оседают на слизистой носа, и провоцируют тяжелые приступы астмы у людей, чувствительных к пыльце или спорам. Последняя зафиксированная вспышка грозовой астмы произошла в Мельбурне 21 ноября 2016 года: около 9 тысяч человек были госпитализированы с тяжелыми приступами, 10 человек скончались.
Людям с аллергией на пыльцу не рекомендуется находиться на открытом воздухе во время грозы или сразу после – необходимо подождать несколько часов, прежде чем выходить на улицу.
Астматическая триада
Астматическая триада (АТ), или аспириновая бронхиальная астма, – это сочетание нескольких заболеваний: астмы, полипозного риносинусита (ПРС) и непереносимости нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), в том числе и аспирина. Могут также встречаться варианты, когда есть комбинация из двух заболеваний.
АТ тяжело контролируется и требует постоянного наблюдения врача.
• Подбор базисной терапии бронхиальной астмы (см. выше).
• Исключение контакта с НПВП, природными и промышленными салицилатами[32].
• Консервативное лечение ПРС: гормональные спреи в нос.
• Хирургическое лечение ПРС.
• Использование иммунобиологических биопрепаратов – моноклональных антител.
• Десенситизация[33] аспирином: пациент строго под контролем врача, в стационаре, в маленьких дозах принимает аспирин. Десенситизацию проводят больным при необходимости назначения НПВП при других состояниях (ишемическая болезнь сердца, ревматические болезни). Схему терапии подбирают индивидуально.
Запрещенные фармакологические препараты при АТ
Пациентам с астматической триадой противопоказан прием большинства болеутоляющих и жаропонижающих средств:
• препаратов пиразолонового ряда (анальгин, амидопирин, реопирин, спазмалгон, темпалгин, баралгин, теофедрин и др.);
• ацетилсалициловой кислоты и препаратов, ее содержащих (плидол, томапирин, цитрамон и др.);
• других нестероидных противовоспалительных препаратов и средств, имеющих их в своем составе (диклофенак, индометацин, ибупрофен, сулиндак, пироксикам, напроксен и др.);
• кеторолака (долак, кетанов, кеторал, торадол и др.);
• лекарств, содержащих в оболочке краситель тартразин желтый – Е102 (аминофиллин, ампициллин, кефлекс, анузол свечи, аскорбиновая кислота, витамины группы В, бактрим, дульколакс, кодеин, колхицин, метотрексат, налкром, нистатин, преднизолон, тетрациклин, трентал и др.).
Диета при АТ
Пациентам с АТ следует исключить из рациона продукты, содержащие красители (тартразин) и консерванты (сульфиты, бензоаты и др.), применяемые в пищевой промышленности. Тартразин (Е102) – желтый краситель, используемый для приготовления кексов, тортов, пирожных, кремов, фруктовых и слабоалкогольных напитков, конфет, мармелада и драже; также может быть в составе маргарина, сливочного масла.
Также противопоказаны продукты, в составе которых присутствуют промышленные или природные салицилаты, так как данные вещества подобны по химической структуре аспирину и могут вызвать у человека с АТ приступ удушья. Промышленные салицилаты содержатся в консервах (в том числе фруктовых, иногда присутствуют даже в домашних заготовках), мясных изделиях (колбаса, ветчина, буженина и т. д.). Природные салицилаты обнаруживаются во фруктах и ягодах (абрикосы, апельсины, яблоки, персики, виноград, сливы, изюм, дыня, чернослив, клубника, малина, ежевика, черная смородина, вишня) и овощах (огурцы, картофель, сладкий и горький перец, помидоры, кабачки).
Данные ограничения относятся только к людям, страдающим АТ.