Атопический дерматит
АТОПИЧЕСКИЙ ДЕРМАТИТ (АТД) – аллергическое воспалительное заболевание кожи, возникающее, как правило, в раннем детском возрасте у лиц с наследственной предрасположенностью. Атопический дерматит имеет хроническое рецидивирующее течение с периодами обострения и ремиссии.
• интенсивный и постоянный кожный зуд;
• сухость и стянутость кожи;
• высыпания;
• покраснение;
• шелушение;
• нарушение сна и дневной активности;
• при распространенном кожном процессе могут присутствовать признаки общей интоксикации (повышение температуры тела, озноб, увеличение периферических лимфатических узлов).
• младенческий (до двух лет);
• детский (2–13 лет);
• подростковый и взрослый (от 13 лет).
Младенческий период: лицо, локтевые сгибы и подколенные ямки, наружная поверхность голеней, запястья, шея.
Детский период: локтевые и подколенные складки, задняя поверхность шеи, сгибательные поверхности голеностопных и лучезапястных суставов, заушные области.
Подростковый и взрослый период: верхняя половина тела, лицо, шея, верхние конечности.
Лечение атопического дерматита
• Уменьшение влияния провоцирующих факторов: потливость, стресс, резкие колебания температуры окружающей среды, одежда из грубых тканей, использование мыла, бытовой химии.
• Соблюдение гипоаллергенной диеты.
– При подтвержденном диагнозе «пищевая аллергия» (данные аллергообследования) необходимо исключить из рациона продукты, на которые есть реакция.
– Исключить гистаминолибераторы (алкоголь, острое, копченное, сладкое, цитрусовые и др.) – продукты, которые, попадая в большом количестве в организм человека, заставляют клетки вырабатывать вещество гистамин; у пациента с дерматитом он может усиливать проявления (актуально в период обострения, на непродолжительный срок).
• Ограничение причинно-значимых аллергенов, например:
– при аллергии на пыль ограничить контакт с домашней пылью и клещами домашней пыли, обустроить гипоаллергенный быт и проводить регулярную влажную уборку;
– больным с поллинозом уменьшить или исключить контакт с пыльцой растений;
– больным с аллергией на эпидермис животных ограничить контакт с животными;
– больным с контактным дерматитом избегать контакта с материалами и веществами, провоцирующими аллергическую реакцию (например, металлическими предметами).
• Осуществление грамотного ухода за кожей.
Правильный уход за кожей – это 50 % успеха в профилактике обострения атопического дерматита.
При атопическом дерматите нарушается целостность кожного барьера. Это, в свою очередь, приводит к потере внутрикожной влаги и провоцирует развитие сухости. Аллергены, микроорганизмы и химические раздражители легко проникают внутрь эпидермиса и запускают воспалительную реакцию.
Повреждение кожного барьера может быть обусловлено генетикой: значимую роль в развитии атопического дерматита играет мутация гена филаггрина (FLG). При этом заболевании мутация данного гена встречается практически у каждого второго. Филаггрин – один из важнейших белков в структуре эпидермиса, отвечающий за формирование защитного кожного барьера. Из-за мутации филаггрин вырабатывается в недостаточном количестве и плохо функционирует: нарушаются защитные свойства рогового слоя кожи, она становится сухой, появляются микротрещины (опять страдает эпидермальный барьер), через которые легко проникают аллергены и микроорганизмы.
Важно отметить, что выработка филаггрина может угнетаться при атопическом дерматите не только на фоне генных мутаций, но и даже при их отсутствии. Этому способствуют факторы внешней среды, сам воспалительный процесс в коже, применение некоторых лекарственных средств.
В качестве лечебного ежедневного ухода при атопическом дерматите применяют эмоленты. Это увлажняющие средства, по составу представляющие собой эмульсии, в основе которых лежат жиры и жироподобные вещества, способные создавать защитный липидный слой[34] на поверхности кожи. Структуру рогового слоя кожи можно сравнить с кирпичной стеной, где роль кирпичей выполняют насыщенные протеином роговые чешуйки, а цементного раствора – внеклеточные липиды. Когда «цемента» не хватает, спасают эмоленты.
Для ухода за кожей у аллергиков нужно использовать только аптечные серии косметических средств для очищения (гель, масло, мыло) и для увлажнения (кремы, лосьоны). Их использование позволяет уменьшить сухость кожи, улучшить микроциркуляцию, восстановить целостность кожного барьера, а также снизить потребность в гормональных мазях.
Я стараюсь использовать эмоленты для ухода за кожей дочери ежедневно, особенно зимой. Если пропускаем несколько дней, то сразу появляется сухость кожи, красные шелушащиеся высыпания и зуд.
Летом состояние кожи значительно лучше, поэтому периодически мы можем пропустить процедуру ухода (дочка не слишком ее любит).
Медикаментозное лечение атопического дерматита назначается только врачом.
Местная противовоспалительная терапия.
• Топические глюкокортикостероиды (ТГКС) – форма ГКС для местного применения. ТГКС являются препаратами первой линии, то есть наиболее назначаемыми для лечения неинфекционных воспалительных заболеваний кожи. В зависимости от силы противовоспалительного действия ТГКС подразделяются на группы: очень сильные, сильные, средней силы и слабые. Выбор препарата осуществляется врачом в зависимости от клинической ситуации (преднизолон, флуокортолон, мометазона фуорат, флутиказона пропионат и др.).
• Топические ингибиторы кальциневрина (ТИК) – группа нестероидных средств с противовоспалительным и иммуносупрессивным[35] действием. Представителями этого класса препаратов являются такролимус и пимекролимус. ТИК чаще применяются на чувствительных участках кожи, в том числе у детей.
В настоящее время, согласно международным клиническим рекомендациям, применяют проактивную терапию противовоспалительными местными средствами, способную предотвратить рецидивы заболевания: использование минимального количества препарата два раза в неделю в течение длительного времени. Лечение проводится строго под контролем врача.
Вышеперечисленные лекарственные средства при- меняются параллельно с эмолентами. Но есть определенные правила: эмоленты в форме крема используют за 15 минут до нанесения лекарственных средств, а в форме мази – через 15 минут после их нанесения.
Бывают формы атопического дерматита, осложненные микробной инфекцией. В таких ситуациях рекомендовано применение комбинированных наружных средств, содержащих антибиотик, эффективный в отношении стафилококка (фузидовая кислота, гентамицин, неомицин и др.), и противогрибковый компонент (клотримазол, натамицин и др.).
• Антигистаминные препараты (АГ). Нет убедительных данных об эффективности АГ препаратов для лечения кожного зуда при атопическом дерматите, но при наличии сопутствующей патологии (пищевая аллергия, ринит, конъюнктивит и др.) их применение возможно.
• Системные глюкокортикостероиды (преднизолон, дексаметазон и др.) применяются при тяжелых обострениях короткими курсами.
• В случае присоединения распространенной бактериальной или грибковой инфекции необходимо назначение антибиотиков, противогрибковых препаратов.
• Иммунобиологическая терапия (дупилумаб и др.) применяется в стационарах при тяжелом течении дерматита.
• Иммуносупрессивная терапия используется при тяжелом течении и неэффективности других видов терапии (циклоспорин А, азатиоприн, метотрексат и др.).
• Коррекция сопутствующей патологии (очаги хронической инфекции, патология желудочно-кишечного тракта, эндокринной системы и др.).
• АСИТ (лечение аллергеном). Все большее число клинических исследований свидетельствуют об эффективности поведения АСИТ у пациентов с атопическим дерматитом при доказанной чувствительности к тому или иному аллергену (особенно клещам домашней пыли) и четкой связи обострения дерматита и контакта с аллергеном.
Атопический дерматит – это хроническое рецидивирующее заболевание, требующее грамотной терапии и мер профилактики как со стороны врача, так и со стороны пациента. Важно не заниматься самолечением и вовремя обратиться к специалисту.
Дерматит и дезинфекция рук
Гигиена рук необходима всегда, но в условиях пандемии ей важно уделять особое внимание. Массовое использование антисептиков для рук, постоянное мытье с мылом нарушает целостность кожного защитного барьера и приводит к выраженной сухости кожи, а у пациентов с дерматитом – к обострению заболевания.
Меры гигиены для пациентов с дерматитом или экземой кистей рук.
Лучше отдать предпочтение мытью рук, а вот использование антисептиков следует ограничить, так как они обладают местнораздражающим и подсушивающим действием.
Для мытья рук рекомендуется использовать специальные гели, мыло только аптечных серий, серии по уходу за сухой атопической кожей.
Для похода в магазин или другие места массового скопления людей использовать резиновые перчатки.
Осуществлять регулярный профилактический уход за кожей специализированными аптечными кремами, лосьонами (эмолентами). Особенно важно использовать увлажняющие средства после мытья рук.
Глава 6Крапивница
Под термином «крапивница» понимается целая группа кожных заболеваний, сопровождающихся образованием на поверхности кожи и слизистых зудящих бледно-розовых волдырей, похожих на укус комара или ожог крапивы, и/или ангиоотеков[36]. Крапивница может выступать как самостоятельное заболевание, так и служить проявлением какой-либо другой патологии (эрозии, язвы желудочно-кишечного тракта, паразиты, онкология, очаги хронической инфекции и др.). Крапивница как хроническое заболевание имеет одно преимущество: она не инвалидизирует больного и не приводит к смерти.
Характерной особенностью высыпаний при крапивнице является время существования волдырей – оно не превышает 24 часов. Волдырей может появиться очень много, но каждый из них проживет не более суток.
Аллергическая крапивница встречается в 10 % случаев, имеет эпизодический характер и явную причинно-следственную связь с аллергеном. Как правило, пациент сам ставит себе диагноз: ест яблоки – на теле выступает сыпь, не ест яблоки – не выступает. Данная глава посвящена неаллергической крапивнице, которая встречается гораздо чаще.
По продолжительности:
• острая – менее шести недель (встречается раз в жизни практически у каждого);
• хроническая – более шести недель; встречается чаще у взрослых и детей старше 12 лет.
По типу:
• спонтанная – причины появления высыпаний неизвестны;
• индуцированная – высыпания появляются под действием провоцирующих факторов (холод, давление, солнце и др.).
Что не характерно для крапивницы:
• время жизни волдыря превышает 24 часа;
• кроме волдырей, есть другие высыпания: пузырьки, эрозии и пр.;
• точная локализация волдырей (возникают в одном и том же месте);
• после исчезновения волдыря остаются пятна гипер- или депигментации (темные или светлые участки на коже);
• преобладание болезненности и жжения вместо зуда;
• наличие общих симптомов: температуры, боли в суставах, мышцах и др.
Острая крапивница не требует обследования. В случае хронической формы проводится общеклиническое обследование, объем которого определяется врачом после сбора анамнеза.
• Гипоаллергенная диета на период обострения, но без фанатизма: не надо садиться на воду и гречку! (См. главу «Гипоаллергенные диеты».)
• Медикаментозная терапия:
– 1-я ступень. Назначение стандартных доз антигистаминных препаратов второго поколения (цетиризин, дезлоратадин и др.). Коррекция терапии проводится после оценки симптомов через 2–4 недели или ранее, если симптомы невыносимы;
– 2-я ступень (при отсутствии ответа на терапию 1-й ступени в течение 1–4 недель). Увеличение дозы антигистаминных в 2–4 раза (оценка симптомов через 2–4 недели или ранее, если симптомы ухудшились);
– 3-я ступень (при отсутствии ответа на терапию 2-й ступени в течение 1–4 недель). Назначение антигистаминных препаратов второго поколения и омализумаба (коррекция терапии через шесть месяцев или ранее, в зависимости от симптомов);
– 4-я ступень (при отсутствии ответа на терапию 3-й ступени в течение 1–4 недель). Назначение антигистаминных второго поколения и циклоспорина А (иммунодепрессант).
Зуд, высыпания и Новый год
Новый год, конечно, один из любимых всеми праздников, но в то же время это и колоссальный стресс для организма. Сбой режима, сильные погрешности питания (обилие острой, жирной пищи), бесконтрольное потребление сладостей[37], алкоголь, болеутоляющие во время похмелья и другие факторы могут повлечь за собой не только проблемы с желудочно-кишечным трактом, но и другие реакции вроде острой крапивницы. Это, как правило, НЕ пищевая аллергия.
Помощь при высыпаниях
• Соблюдение диеты. Сорбенты, дозы в соответствии с возрастом по инструкции в течение 1–2 дней. (Уточняю: эта рекомендация для взрослых, допустивших значительную погрешность в питании на праздниках.)
• Прием антигистаминных препаратов второго поколения: цетиризин, дезлоратадин, левоцетиризин, фексафенадин, рупатадин, биластин и др. – 1–2 раза в день.
При сохранении симптомов в течение 7 дней или выраженных высыпаниях и отеках необходима консультация аллерголога-иммунолога.